MONITORIZACIÓN ANESTÉSICA

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1 MONITORIZACIÓN ANESTÉSICA José Ignacio Redondo García Dpto. Medicina y Cirugía Animal Facultad de Veterinaria Universidad CEU Cardenal Herrera nacho@uch.ceu.es INTRODUCCIÓN La anestesia produce una alteración de los parámetros fisiológicos en el paciente, incluso en los animales sanos. Además, sus efectos pueden exacerbarse por procesos fisiopatológicos subyacentes, ya que los pacientes enfermos pueden tener muy poca o nula capacidad para tolerar el estrés. La Anestesiología ha experimentado un gran avance en la última década, haciendo que la práctica anestésica sea hoy en día más segura que hace unos años. En la actualidad, se pueden realizar tratamientos quirúrgicos en pacientes cada vez más viejos y más enfermos. Esta mejora de la morbilidad y de la mortalidad se debe tanto a la utilización de fármacos y técnicas anestésicas cada vez más seguras como a un perfeccionamiento de la monitorización del paciente quirúrgico. El anestesista es responsable no sólo de la administración de la anestesia, sino también del mantenimiento de la vida durante el procedimiento anestésico. La integración de la información que proporcionan tanto la exploración clínica como los monitores que registran diversas variables fisiológicas le permiten valorar correctamente el status del paciente durante la anestesia. La monitorización del paciente es fundamental en cirugía, ya que las enfermedades, los traumatismos, la anestesia y la cirugía en sí afectan a la capacidad del enfermo de mantener la homeostasis. La monitorización de diversas funciones orgánicas importantes permite conocer el estado de la homeostasis, y así poder responder a los cambios adversos que se produzcan y prevenir los fallos en los mecanismos compensatorios. VARIABLES GENERALES En un sentido amplio, la monitorización abarca casi cualquier acción repetitiva que se realice para valorar a un paciente. Nosotros nos vamos a ceñir al estudio de las evaluaciones más comunes que se hacen durante la intervención y en la fase inicial del postoperatorio. La monitorización incluye la medida, registro y evaluación de diferentes variables fisiológicas. Diversos estudios han señalado el papel crítico de la función cardiopulmonar con respecto a la supervivencia y mortalidad durante la intervención quirúrgica y el postoperatorio. Además, en el paciente tienen lugar cambios en el balance hidroelectrolítico y ácido-básico que también afectan a la supervivencia o muerte de éste. Por ello la monitorización debe incluir la valoración de las funciones cardiovascular y pulmonar y del estado de los fluidos en los compartimentos corporales. La medida de esas variables puede hacerse directamente por la observación específica o indirectamente por el estudio de las variables que estén muy influenciadas por una de interés. Así, por ejemplo, la medida de la temperatura corporal es una observación directa,

2 mientras que la medida del volumen de orina producido se utiliza a menudo como reflejo de la perfusión tisular. Estado general El estado general del paciente se usa como un parámetro no específico para la determinación del estado de salud. Es la suma de los efectos de muchas funciones corporales y es una parte valorable de cualquier protocolo de monitorización. La observación detecta una desviación de la normalidad, y aunque la información que proporciona no tiene especificidad ni objetividad, puede ser evaluada si la relacionamos con el significado de los cambios de otras variables. El estado general del paciente incluye diversas variables, como la alerta, el tono muscular, la postura, el apetito y el patrón de respiración. La alerta (es decir, el interés por el medio ambiente), está muy relacionada con el estado mental, que a su vez depende de la oxigenación del cerebro, de la acción de muchos fármacos, del dolor, y de otros cambios fisiológicos y fisiopatológicos que pueden acompañar a la enfermedad y a la lesión. La postura y el tono muscular están relacionados y dependen de la perfusión muscular, del dolor, fármacos y el medio interno corporal. Aunque muchos factores influyen en el apetito, en general un buen apetito es un signo de un buen estado general y de un medio interno relativamente normal. El patrón respiratorio es una variable que puede observarse fácilmente; está influida por la función pulmonar, el consumo de oxígeno, el dolor, el estado neurológico, el estado ácido-base, por fármacos y por la temperatura corporal. Temperatura corporal El hipotálamo controla la temperatura corporal. El metabolismo y la actividad muscular producen el calor del organismo, mientras que los sistemas cardiovascular y respiratorio se encargan de su conservación o de su disipación. La temperatura corporal de los animales homeotermos debe permanecer en un rango estrecho para que los procesos metabólicos puedan desarrollarse de forma óptima en los tejidos y órganos. En los pacientes quirúrgicos, la temperatura corporal está influida por la anestesia, los fármacos, el daño tisular, la exposición al medio ambiente y la infección. Los gatos y los perros de talla pequeña son más susceptibles de padecer hipotermia que los animales más grandes. Los anestésicos deprimen el centro termorregulador, lo que hace que la exposición al medio ambiente provoque pérdida de calor durante la cirugía y la recuperación. Durante las intervenciones en las que se abren las cavidades corporales, la hipotermia por la evaporación puede ser muy importante; esto sucede sobre todo en los animales pequeños, ya que en ellos la superficie es muy grande en relación con la masa corporal. Hay que evitar la hipotermia, ya que desciende la tasa metabólica y enlentece la biotransformación de los fármacos y anestésicos, prolongando su efecto. Así, sería necesaria una menor dosis de gas anestésico para mantener un mismo nivel de anestesia. Una temperatura corporal baja durante la recuperación eleva los niveles de epinefrina y genera temblores, lo que aumenta el consumo de oxígeno al haber una actividad muscular mayor; esto hace que el sistema cardiovascular trabaje más en un momento en el que ya está muy agotado. También se ha observado que la hipotermia se asocia a hipokalemia, acidosis metabólica e hiperglicemia. Por otra parte, una elevación de la temperatura corporal durante la anestesia puede ser un signo de hipertermia maligna o puede producirse al situar al paciente sobre mantas o superficies demasiado calientes. Los enfermos que se mantienen en cámaras oxigenadas

3 o incubadoras, o bajo lámparas de calor o con mantas también pueden sufrir elevaciones en la temperatura. Además, el aumento en las primeras 24 horas después de la cirugía se debe generalmente a daño en los tejidos. Además de la medición de la temperatura central, la temperatura de la piel puede ser muy útil en la monitorización durante el postoperatorio. El riego sanguíneo lleva a las extremidades el calor, y éste está bajo el control del sistema nervioso simpático. La medida de la temperatura de una zona distal de la piel de una extremidad puede informar sobre la perfusión periférica de los tejidos. Si la temperatura ambiente de 20 a 23ºC, un perro con un tono simpático, un gasto cardiaco y un flujo local normales, tiene una temperatura tomada entre los dedos tercero y cuarto de una extremidad posterior de 2 a 5ºC menor que la temperatura rectal. Cuando la diferencia de la temperatura cutánea y la rectal es mayor de 6ºC, se considera que la perfusión periférica está reducida, y que hay vasoconstricción y descenso en el flujo sanguíneo. Si la diferencia de temperatura es mayor de 20ºC, la vasoconstricción es extrema y se asocia a shock severo. La monitorización intraoperatoria puede hacerse usando un termómetro electrónico y una sonda. La medición de la temperatura puede realizarse en el esófago, en el recto y en el conducto auditivo. La temperatura medida en el esófago (caudalmente al cuarto espacio intercostal) proporciona una temperatura central precisa, ya que el sensor se sitúa cerca del hígado y próximo a los grandes vasos y el corazón, evitando el enfriamiento que produce el aire inspirado. Una sonda rectal o esofágica no refleja exactamente la temperatura central si la cavidad abdominal o torácica, respectivamente, están abiertas durante la cirugía. La temperatura central puede obtenerse midiendo la temperatura en el esófago o la faringe mientras que la rectal se puede medir con un termómetro de mercurio o electrónico. La temperatura cutánea se mide con un termómetro que tenga una escala de 20 a 40ºC. VARIABLES CARDIOVASCULARES El sistema cardiovascular aporta de una forma continua oxígeno a todos los tejidos orgánicos, y retira sus productos de desecho, entre los que se incluye el dióxido de carbono. Como todos los fármacos anestésicos virtualmente afectan al sistema cardiovascular en algún grado, durante la anestesia existe potencialmente un compromiso en el aporte de oxígeno a los órganos vitales y tejidos periféricos. Las consecuencias de una oxigenación inadecuada y de la eliminación de CO2 son serias, incluso si sólo hay pequeños descensos en la presión parcial de oxígeno. Frecuencia cardiaca El gasto cardiaco depende de la frecuencia cardiaca y del volumen latido. La frecuencia, aunque es importante para determinar el gasto, no está correlacionada directamente con él. Por otra parte, una frecuencia cardiaca anormalmente alta o baja puede suponer una reducción del gasto cardiaco. Aunque el número de latidos por minuto no describe la función del corazón, los cambios en la frecuencia pueden reflejar algunos cambios en la función. Una frecuencia cardiaca alta o que tiende a aumentar progresivamente indica hipoxemia, una función miocárdica deteriorada o hipovolemia. En seres humanos con septicemia, se ha comprobado que la frecuencia cardiaca es un indicador fiable de supervivencia en las primeras 24 horas de tratamiento. Una frecuencia elevada de forma continua se asocia a la muerte. Por otra parte, la bradicardia se produce generalmente por

4 una estimulación vagal durante la cirugía, un plano profundo de anestesia o por hipotermia. La bradicardia puede reducir el transporte de O2 y predisponer a que aparezcan arritmias. El ritmo cardiaco influye en la frecuencia y en el gasto cardiaco. Las arritmias ventriculares pueden elevar la frecuencia cardiaca y producir un descenso en el gasto cardiaco. La frecuencia cardiaca puede medirse por auscultación, por la palpación del ápex cardiaco o del pulso arterial; además, puede ser registrada con los sistemas Doppler, oscilométrico, electrocardiografía, pulso-oximetría o pletismografía. Todos estos métodos tienen ventajas y desventajas. La palpación del ápex o del pulso arterial detecta la actividad cardiaca, pero puede no ser fiable en pacientes obesos o en estado de shock. La palpación puede ayudar en la detección de algunas arritmias, pero puede ser ineficaz en el diagnóstico de otras. La auscultación precordial o esofágica permite una estimación exacta de la frecuencia cardiaca, y, además proporciona información sobre la fuerza de la actividad cardiaca, porque el volumen audible de los sonidos cardiacos se correlacionan con la fuerza de la contracción y el volumen de eyección. Existen amplificadores comerciales que pueden conectarse al estetoscopio para facilitar la monitorización. Los medidores de la frecuencia cardiaca que detectan la onda R pueden usarse en la monitorización continua. Su utilidad es limitada porque no facilitan información sobre la actividad mecánica del corazón. Las sondas ultrasónicas Doppler pueden conectarse a amplificadores que transmitan sonidos audibles, y simultáneamente proporcionan la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Este método tiene la desventaja de que el sensor es sensible a la posición y al movimiento. Por otra parte, la recogida directa de la presión arterial es una medida muy fiable de la frecuencia cardiaca. Además, es muy interesante en pacientes en estado crítico, en los que la determinación de la función cardiaca latido a latido es muy importante, ya que proporciona información sobre la presión y el volumen latido y puede detectar arritmias. Presión arterial La presión arterial es el resultado del gasto cardiaco, de la capacidad de los vasos, de la resistencia vascular y del volumen sanguíneo. El desequilibrio de uno de estos factores normalmente se compensa con los demás para mantener una presión arterial adecuada, lo que es especialmente importante en la perfusión cerebral y coronaria. Si el desequilibrio subyacente es severo, o si los mecanismos de compensación están disminuidos o debilitados, aparece la hipotensión. Los valores normales de la presión arterial media son de 80 a 110 mm Hg, de 110 a 160 para la sistólica y de 70 a 90 para la diastólica. Se considera que la presión arterial media no debe bajar de mm Hg para asegurar una adecuada perfusión cerebral y coronaria. Las causas más frecuentes de hipotensión son la hipovolemia, la vasodilatación periférica o la disminución del gasto cardiaco. Por otra parte, y aunque la hipertensión arterial aparece más raramente en los animales que en la especie humana, es un estado que debe evitarse por las complicaciones que desencadena a nivel ocular, cardiaco, renal y neurológico. El criterio para diagnosticar la hipertensión es obtener una lectura superior a 180/100 mm Hg (obtenido por un método oscilométrico o por medición directa).

5 Desde el punto de vista clínico, el conocimiento de la presión arterial sirve para establecer la profundidad anestésica a través de los cambios que se originan en ella a lo largo de las diferentes etapas de la anestesia, y así prevenir la isquemia de los tejidos periféricos, lo que permite la instauración de la fluidoterapia adecuada. La presión arterial puede ser estimada por la palpación del pulso o medida de forma directa o indirecta. En todos los casos, y si lo que queremos es obtener un valor basal, el animal debe estar relajado y sin sujetar ni sedar. Además, la frecuencia cardiaca debería estar en los límites normales para la especie, a menos que haya insuficiencia cardiaca, ya que una frecuencia elevada produce un aumento en medición de la presión diastólica. El paciente debería explorarse en una sala con una temperatura cálida, sin vasoconstricción periférica detectable. La presión arterial medida en una arteria periférica puede no reflejar exactamente la presión aórtica, ya que una resistencia vascular periférica significativa y los reflejos de las ondas de presión provocan un aumento en la presión sistólica. Métodos directos La medición directa se realiza con un dispositivo que consta de un catéter lleno de solución salina y heparina, un transductor, un ordenador que procesa la señal y un registro. Este método proporciona unas presiones sistólica y diastólica exactas y la onda de pulso, permitiendo el registro de las variables para un estudio posterior. Alternativamente, la presión puede ser medida directamente usando un manómetro aneroide o de mercurio conectado a un tubo con una columna de aire en el segmento proximal para impedir que sangre o fluidos entren en el manómetro. La señal obtenida de este modo es poco sensible, y sólo el valor medio es fiable. Este método no es tan sensible, exacto y versátil como el que utiliza un transductor. La medida directa de la presión arterial es exacta y permite la vigilancia continua de diversas alteraciones, como la hipotensión arterial sistémica, que adquieren una importancia fundamental a la hora de determinar la existencia de una adecuada perfusión tisular. Además, tiene la ventaja de permitir el acceso a la sangre arterial para el análisis de los gases sanguíneos. Sin embargo, tiene varias desventajas como consecuencia de la punción arterial, como trombosis, embolización, hemorragias e infección. Además, requiere un gran cuidado por parte del personal auxiliar y el equipo electrónico es caro y requiere mantenimiento minucioso. La arteria femoral es la que se usa más frecuentemente en la medición directa de la presión arterial, tanto por cateterización percutánea como por disección quirúrgica. Si se elige la disección, la utilización de la arteria safena craneal puede ser más útil, porque es más superficial que la arteria femoral y tiene una localización más distal en la extremidad, haciendo más fácil y segura la colocación del catéter. Métodos indirectos La presión arterial puede ser medida de forma indirecta usando dos tipos de transductores ultrasónicos: el Doppler y el oscilométrico. El sistema Doppler se basa en un sensor de flujo que detecta los movimientos de las células sanguíneas. Consiste en la observación de los sonidos de Korotkoff producidos por los cambios en la velocidad del

6 flujo sanguíneo que se generan en los vasos sanguíneos constreñidos parcialmente. Por tanto, proporcionan datos sobre la presión sistólica y diastólica, e indica la vitalidad cardiaca, la eficiencia funcional y el estado de la circulación. Este sistema ha sido utilizado con éxito en el perro y el gato para la determinación de la presión arterial. El sistema oscilométrico detecta los movimientos de la pared arterial que se producen durante la onda de pulso. Los sensores están unidos a un manguito neumático que ocluye el flujo. Estos sensores son exactos y tienen una buena correlación con la medida directa de la presión arterial si se usa el manguito del ancho adecuado, que debe ser del 40% de la circunferencia del lugar de lectura. Los lugares elegidos para colocar el manguito son la cola, con el sensor situado sobre la arteria coccígea, la extremidad posterior, con el sensor sobre la arteria tibial anterior y la extremidad anterior, sobre la arteria cubital. Los nuevos sistemas registran la presión arterial y la frecuencia cardiaca automáticamente. Los errores más frecuentes que se producen si se utiliza un manguito del ancho incorrecto son: - en lecturas bajas (por ejemplo, por aumento en la resistencia): - manguito demasiado grande situado en una extremidad delgada. - manguito demasiado tirante. - en lecturas elevadas (por ejemplo, por eficiencia disminuida en la presión transmitida por el manguito): - manguito demasiado pequeño. - manguito flojo. - el manguito no ocluye la arteria. Otros métodos de monitorización indirecta de la presión arterial son la esfigmomanometría con auscultación y la electrónica. La primera consiste en la oclusión temporal de una arteria con un manguito hinchable, lo que produce la detención del flujo sanguíneo distal a la obstrucción a medida que se reduce la presión. Tiene el problema del tamaño del manguito (muy variable, según la talla del animal), el grosor de la piel (con abundancia de pelo) y los vasos pequeños. No se emplea debido a los problemas de colocación (sobre extremidades de forma cónica, lo que favorece el movimiento) y la dificultad de obtener registros por debajo de los mm Hg. La esfigmomanometría electrónica tiene el mismo fundamento y los mismos problemas, excepto que no necesita auscultación, pues un indicador señala la presión sistólica y diastólica. Las dos desventajas de la medición indirecta son que la medida puede no ser exacta con una presión baja, y a baja presión, puede ser difícil encontrar una arteria periférica para situar el sensor. Un estudio en pacientes pediátricos encontró que las lecturas oscilométricas tenían un 3% de error en más del 50% de las medidas y un error del 10% en alrededor del 10% de las medidas. Además, la posición del sensor es crítica y se afecta mucho con los movimientos del paciente. De todas formas, la medición indirecta de la presión arterial e relativamente barata, fácil, no invasiva y segura.

7 Tabla. Métodos de medida de la presión arterial. Método Tipo Fundamento Fiabilidad Especies Punción arterial Auscultatorio I Visual Doppler Oscilométrico I D D: Directo. I: Indirecto. I I Tiempo de relleno capilar Canulación de la arteria femoral Se considera el estándar. Perro con una conexión llena de El aparato está calibrado Gato solución salina unida a un con un manómetro de traductor mercurio Manguito inflable conectado Las aristas de la parte Perro manualmente con un proximal de la extremidad manómetro. Un estetoscopio hace difícil conseguir la situado sobre la arteria y distal oclusión con el manguito. al manguito detecta los sonidos Los sonidos de Korotkoff no de Korotkoff asociados con la se pueden auscultar en la sístole y la diástole parte distal de la extremidad. Dificultoso y poco fiable en los animales domésticos M a n g u i t o s h i n c h a b l e s y Tosco. Más preciso si se Perro evaluación del color de la piel u t i l i z a n t r a n s d u c t o r e s distal al manguito, para fotoeléctricos determinar la presión sanguínea Manguito hinchable con un Buena correlación con la Perro transductor de ultra-sonidos medida directa de la Gato sobre una arteria palpable. presión arterial Tanto los movimientos de la pared arterial dentro del manguito como el flujo de sangre distal a éste producen un cambio en los ultrasonidos que llegan al transductor, que puede ser correlacionado con la presión arterial media, sistólica y diastólica Manguito inflable; en su interior Buena correlación con la Perro los cambios de presión presión arterial directa, y producen cambios en el menor factor de corrección diámetro de la arteria señalado. Es menos fiable subyacente, que son en animales muy pequeños detectados y procesados, obteniéndose las presiones arteriales sistólica, media y diastólica El tiempo de relleno capilar es un método muy simple que ayuda a determinar la perfusión tisular. Refleja el tono vasomotor local, y en menor medida, la presión sanguínea sistémica. Cuando hay vasoconstricción arterial o arteriolar, o cuando la presión arterial está disminuida, la perfusión del lecho capilar está disminuida y es más lenta de lo normal. Por ello, si un área de una mucosa palidece por la presión, el flujo sanguíneo y por lo tanto, la vuelta del color es más lenta que en circunstancias normales. El tiempo de relleno capilar puede determinarse usando la mucosa oral no pigmentada. Se aplica presión con el dedo durante un corto tiempo (1 ó 2 segundos) y se retira rápidamente. El tiempo necesario para que vuelva la coloración sonrosada a la zona pálida es el tiempo de relleno capilar, que se puede medir usando un cronómetro. El relleno es clasificado generalmente como normal o anormal por la observación simple.

8 Deben tenerse en cuenta el hematocrito del paciente y la luz a la hora de evaluar esta variable. Presión venosa central La presión venosa en la vena cava craneal y en la porción intratorácica de la vena cava caudal depende de la presión intratorácica, del tono de los vasos, de la volemia, del retorno venoso y de la función del ventrículo derecho. La presión venosa central se usa clínicamente en la monitorización del volumen de fluidos que se infunden, ya que están relacionada indirectamente con el volumen sanguíneo. Cuando la función del ventrículo derecho es adecuada, el tono de los vasos y la presión torácica controlan la presión venosa central. Sólo cuando el volumen de sangre es mayor o menor que los límites de la compensación, la presión venosa central se altera. La capacidad del tono de los vasos venosos para compensar los cambios en el volumen hace que la monitorización de esta variable durante la fluidoterapia una medida sea muy interesante, más que la toma aislada de registros. Sin embargo, la presión venosa central no refleja la presión venosa pulmonar o del atrio izquierdo, y, además, no puede identificar de forma exacta las circunstancias que conducen al edema pulmonar. La presión venosa central se mide utilizando un catéter largo que se inserta en la vena cava cerca del atrio derecho. El catéter se conecta normalmente a un manómetro relleno de solución salina; así, la presión venosa central se mide en centímetros de solución salina. Las presiones medidas son muy bajas, por lo que los aspectos técnicos de la monitorización de esta variable son cruciales. La posición del catéter y la calibración a cero son críticas y deberían ser verificadas antes de hacer las medidas. La radiografía es la forma más fiable de determinar la posición del catéter, pero es más conveniente determinar su colocación exacta observando las fluctuaciones de la presión, que corresponden a los cambios de presión respiratoria en la cavidad pleural. El punto de referencia de la medida debe estar al nivel del atrio derecho. El sistema se irriga y se deben eliminar todas las burbujas de aire. La posición de la punta del catéter y del punto de referencia debe ser verificada antes de cada lectura. Las lecturas deben hacerse durante varios ciclos respiratorios para asegurar la exactitud. La forma más sencilla de medir la presión venosa central es usar un transductor conectado a un dispositivo electrónico. Gasto cardiaco El gasto cardiaco se define como el volumen de sangre que es bombeado por el corazón por minuto en la unidad de tiempo. Es el producto de la frecuencia cardiaca y del volumen latido, y, además, es importante a la hora de determinar el transporte de oxígeno. El retorno venoso, la resistencia periférica, el volumen sanguíneo, la frecuencia cardiaca, el volumen latido y la contractilidad cardiaca influyen en el gasto cardiaco. En reposo y en condiciones normales, el gasto cardiaco es aproximadamente igual a la volemia, pero varía mucho para proporcionar una oxigenación adecuada a los tejidos. Después de un estrés quirúrgico de moderado a intenso, el gasto en reposo puede aumentar de un 5 a un 30%. Además, la monitorización del gasto cardiaco se relaciona con los valores de saturación en la sangre arterial y venosa, para calcular los parámetros de transporte de oxígeno y su consumo. Estos parámetros son unos indicadores excelentes de la perfusión tisular y del

9 metabolismo celular. El gasto cardiaco dividido por la superficie corporal del paciente (en m 2 ) proporciona el índice cardiaco, que permite la comparación entre pacientes. El gasto cardiaco puede ser calculado usando métodos que miden el consumo de oxígeno o empleando el método del indicador y la dilución. El método más utilizado clínicamente es la termodilución, ya que es rápido, fiable, seguro, sencillo y repetible. Puede usarse en pacientes de talla pequeña, ya que no requiere la toma de muestras de sangre y por ello es útil en medicina veterinaria. Sin embargo, el equipamiento es caro, lo que limita su utilización. El gasto cardiaco puede ser estimado midiendo la frecuencia cardiaca y la calidad del pulso o la presión arterial, junto con los parámetros de perfusión tisular. Estas variables pueden evaluarse en relación con el flujo sanguíneo, y el gasto cardiaco es clasificado como adecuado o inadecuado. Por ejemplo, se dice que un paciente tiene un gasto cardiaco adecuado cuando su frecuencia cardiaca, presión sanguínea y producción de orina son normales. Aunque la estimación clínica no puede predecir las presiones de llenado cardiaco, el juicio clínico es adecuado para predecir el gasto cardiaco y la resistencia vascular sistémica. VARIABLES RESPIRATORIAS La mayoría de las técnicas anestésicas alteran la ventilación. En muchos casos puede ser necesario realizar una ventilación asistida, bien manualmente o con un ventilador mecánico. El objetivo de la monitorización del aparato respiratorio es asegurar que la ventilación del paciente se mantenga adecuadamente. Las consecuencias de la dificultad del intercambio gaseoso son muy serias, ya que se alteran la oxigenación y la eliminación del dióxido de carbono. Patrón respiratorio Muchas circunstancias patológicas y una amplia gama de reflejos influyen en la frecuencia respiratoria. Esta variable no está relacionada directamente con la demanda de oxígeno o con la eficiencia de la ventilación, ya que por sí sola no informa adecuadamente sobre la efectividad de la ventilación. Sin embargo, el estudio de esta variable, de sus características, del volumen y de los sonidos respiratorios sí son unos indicadores importantes de la demanda de oxígeno y la efectividad de la respiración. Muchas circunstancias provocan cambios en la frecuencia respiratoria. Durante la cirugía, la taquipnea puede indicar un aligeramiento del plano anestésico, dolor, o, si se está usando un circuito anestésico cerrado, saturación del absorbente del dióxido de carbono o malfunción en el sistema que proporciona oxígeno. La bradipnea puede deberse a un plano anestésico demasiado profundo, estimulación del nervio vago, alcalosis e hipocapnia. En el postoperatorio, la taquipnea puede ser señal de hemorragia, neumotórax, edema pulmonar, neumonía o hipertermia. Diversos cambios en el patrón respiratorio pueden señalar anomalías pulmonares o torácicas. La respiración es profunda y aparecen signos de esfuerzo respiratorio aumentado (por ejemplo, retracción de los músculos intercostales o de la entrada del pecho) si hay restricción a la expansión de los pulmones o de la pared torácica dentro del tórax; cuando ocurre esto, la inspiración es dificultosa y con poco volumen; la espiración

10 se convierte en activa para expulsar al aire de los pulmones rápidamente para que pueda producirse otra inspiración. En esta situación, el esfuerzo es evidente y puede oírse un ruido espiratorio. Estos patrones anormales de espiración, aunque indican problemas en el aparato respiratorio, no indican que la oxigenación sea inadecuada. A pesar de un descenso en el volumen tidal, un aumento en la frecuencia respiratoria puede proporcionar un gran volumen minuto que asegure una oxigenación adecuada. La auscultación de sonidos pulmonares duros, estridores, roncus o sibilancias indican un estrechamiento de las vías aéreas. Los sonidos de burbujeo apuntan que hay fluidos en las vías aéreas. Si se observan áreas en las que los sonidos están disminuidos, significa que hay congestión, atelectasia o efusión; la respiración ruidosa y la crepitación hace pensar en que hay fluidos y secreciones en las vías aéreas y los alveolos. Sin embargo, y al igual que ocurre con los patrones de respiración, la auscultación de sonidos anormales puede no estar asociada a insuficiencia respiratoria, pero es importante para detectar las anomalías que los provocan. La determinación de la eficiencia respiratoria requiere una observación cuidadosa, estetoscopia, ventilometría y, cuando esté indicado, hacer radiografías. La auscultación de los sonidos pulmonares puede realizarse con un estetoscopio esofágico, para no interferir con el procedimiento quirúrgico; además, existen sensores electrónicos que miden la frecuencia respiratoria. Los cambios en la frecuencia y en el volumen tidal, las características y sonidos de la respiración no están correlacionados directamente con las alteraciones de los valores de los gases en la sangre, y sólo indican un fallo presumible en la respiración. Sin embargo, son signos importantes que deben monitorizarse de una forma rutinaria. Ventilometría La monitorización del llenado pulmonar es especialmente útil en los pacientes que van a ser sometidos a cirugía muy invasiva, como intervenciones torácicas o cirugías de larga duración. Un descenso en el volumen tidal puede alertar al anestesista sobre una dificultad respiratoria en estos pacientes. El llenado dinámico del pulmón se calcula dividiendo el volumen tidal (medido por el ventilómetro) por el pico de la presión durante la inspiración (medida con la máquina anestésica o por el medidor de la presión del ventilador). El volumen tidal puede ser estimado por la observación de la pared torácica y, durante la anestesia, en los movimientos de la bolsa reservorio. Así mismo, colocando el oído cerca de la boca y la nariz del paciente se puede sentir y oír la bocanada del aire espirado, y situando un espejo delante de los ollares puede verse cómo se empaña cuando el animal espira; del mismo modo, un algodón colocado delante de los ollares puede ayudar a estimar el volumen tidal al determinar el vigor y la duración del desplazamiento. Sin embargo, la forma más objetiva de determinar el volumen tidal es usar un ventilómetro (como el de Wright o de Boehringer) conectado al tubo endotraqueal o la mascarilla e intercalado en serie en la rama espiratoria del circuito anestésico; si se usa ventilación a presión positiva, debería notarse el pico de la presión inspiratoria, como un reflejo del

11 incremento de la resistencia de las vías aéreas y una disminución del llenado pulmonar (suponiendo que se aporta un volumen tidal constante). Gasometría La medida de los gases arteriales se emplea para asegurar la eficiencia y la adecuación de la respiración y, junto con los valores de gases en sangre venosa, para determinar la oxigenación de los tejidos. La presión parcial de CO2 (PaCO2) se utiliza para caracterizar el status respiratorio. Una PaCO2 elevada indica hipoventilación y una PaCO2 baja, hiperventilación. El CO2 sanguíneo, junto con el ph, se usa para determinar el equilibrio ácido-base, que se clasifica como alcalosis o acidosis respiratoria o metabólica, o estados compensados. La acidosis respiratoria se debe a un aumento en el CO2 por hipoventilación mientras que la acidosis metabólica se debe a la acumulación de ácidos no volátiles, como el ácido láctico. La alcalosis metabólica está asociada a pérdida de ácidos no volátiles (por ejemplo, cuando se elimina HCl en el vómito). Los estadíos mixtos aparecen cuando el organismo intenta compensar la alcalosis o la acidosis incrementando o disminuyendo la eliminación de CO2. Un ejemplo de hipocapnia (alcalosis respiratoria) es la respuesta del organismo a la acidosis por ácido láctico en el shock. La presión parcial de O2 (PaO2) se emplea para asegurar la eficiencia de la ventilación. La frecuencia y la profundidad de la respiración sólo influyen ligeramente en ella, ya que depende sobre todo de la relación entre el flujo sanguíneo pulmonar y la ventilación alveolar. Los problemas que producen una disminución en la relación de alveolos ventilados y perfundidos, como neumonía, contusión pulmonar o atelectasia, pueden hacer que disminuya la tensión de oxígeno arterial aunque haya hiperventilación. Las presiones parciales de O2 y de CO2 informan al anestesista sobre los gradientes de su intercambio en las membranas celulares. La saturación de oxígeno informa sobre la cantidad de oxígeno que va unida a la hemoglobina. La concentración de hemoglobina y la saturación de oxígeno indican la cantidad de oxígeno que está disponible en el organismo. Además, la saturación de oxígeno en la sangre arterial y venosa se usa para asegurar la oxigenación de los tejidos. Si se conocen el gasto cardiaco y la concentración de hemoglobina, pueden calcularse la disponibilidad de oxígeno y su consumo. Son variables muy importantes en la determinación de la eficiencia de la circulación sanguínea y el metabolismo tisular. Las muestras de sangre para gasometría se obtienen de una arteria o una vena central. Deben tomarse en condiciones anaerobias y con jeringas heparinizadas. Si sólo se quiere estudiar el equilibrio ácido-base una muestra de sangre venosa es suficiente. La muestra debe ser analizada inmediatamente, ya que existe un intercambio de gases entre la sangre y la atmósfera a través de la pared de la jeringa. De todas formas, las muestras se pueden almacenar en hielo durante unas tres horas sin que haya cambios clínicamente importantes. Pulsioximetria La pulsioximetría es una técnica de monitorización que está convirtiéndose en un procedimiento rutinario en la anestesia humana. Su uso no se ha extendido tanto en

12 veterinaria por el alto precio de los aparatos, aunque debido a las amplias posibilidades de esta técnica es de esperar su generalización cuando el coste sea menor. Es una técnica no invasiva que permite la estimación instantánea de la frecuencia del pulso y del porcentaje de saturación de oxígeno en sangre arterial (SpO2) utilizando espectrofotometría y pletismografía, gracias a la evaluación de la luz que atraviesa los tejidos. El equipo define el porcentaje de saturación de oxígeno en sangre arterial como la relación entre la hemoglobina oxidada con respecto al total de hemoglobina que podría estar oxidada. El sensor de la saturación presenta un dispositivo que emite dos longitudes de onda luminosas específicas a través de un lecho vascular pulsátil. El sensor no es invasivo y no existe ninguna fuente de calor que pueda producir quemaduras al paciente. La oxihemoglobina y la hemoglobina reducida absorben luz predecible y selectivamente, por lo que la equivalencia de esos dos factores puede ser determinada midiendo la longitud de cada longitud de onda, que es recogida por un fotodetector localizado en la parte opuesta a la fuente de luz del sensor; va a medir la intensidad de cada longitud de onda transmitida a través del sitio monitorizado. La señal luminosa se convierte en una señal eléctrica que llega al aparato y se interpreta. Se determina la diferencia entre la absorción de la luz durante los pulsos (que se supone que se deben a las arterias) y a la absorción del fondo (que se supone que se debe a la sangre venosa, tejidos blandos y huesos). Por otra parte, la fiabilidad de la pulsioximetría está afectada negativamente por la presencia de metoxihemoglobina y carboxihemoglobina, ya que el oxímetro no reconoce esas hemoglobinas anormales. La saturación de la oxihemoglobina no está relacionada linealmente con la presión parcial de O2 arterial, pero proporciona información acerca del transporte de O2, que es importante clínicamente, y complementa la presión parcial de O2. La pulsioximetría no indica directamente la función pulmonar, a menos que la saturación sea críticamente baja (como consecuencia de la relación de disociación hemoglobina-oxígeno), pero señala cambios en el intercambio pulmonar de gases antes de que la oxigenación de los tejidos esté comprometida. La pulsioximetría es una técnica de monitorización que está indicada en cualquier circunstancia en la que se administre oxígeno. La información en tiempo real permite detectar más rápidamente situaciones de hipoxia o hiperoxia que la gasometría arterial. De este modo, los efectos de la oxigenoterapia pueden ser determinados inmediatamente, y en ciertas situaciones, la frecuencia de los análisis de gases sanguíneos puede reducirse. Quizá una de las aplicaciones más importantes de esta técnica sea la monitorización del paciente quirúrgico durante la anestesia general. La valoración de la información obtenida es diferente dependiendo del tipo de anestesia empleada. La depresión respiratoria es fácil de detectar si el animal respira el aire de la habitación espontáneamente. Si el aire inspirado está enriquecido con oxígeno, como ocurre en la anestesia inhalatoria, valores normales de la saturación de oxígeno pueden enmascarar la insuficiencia y pueden dar un falso sentido de seguridad. En un estudio de medicina humana, un 27% de los incidentes que ocurrieron durante la anestesia fue detectado por un pulsioxímetro. Existe una alta incidencia de periodos de hipoxemia clínicamente inaparentes en la fase precoz de la recuperación postanestésica. La oxigenoterapia reduce la aparición de esos periodos, pero no los evita, con lo que los pacientes deberían ser monitorizados continuamente mediante pulso-oximetría en la sala de recuperación. La otra gran aplicación de la pulsioximetría es su utilización en las unidades de cuidados intensivos.

13 El hecho de que no hayan aparecido hasta hace poco tiempo pulsioxímetros diseñados para veterinaria ha supuesto que haya habido que adaptar aparatos de medicina humana; esto, unido a la gran variabilidad de los pacientes en cirugía veterinaria, complica la aplicación de estos aparatos en la monitorización de los animales domésticos. Numerosos autores han estudiado el empleo de estos monitores en cirugía veterinaria en perros y en caballos. Uno de los puntos más conflictivos es la utilización de los sensores humanos digitales o auriculares y su adaptación a los animales. En un trabajo se estudió la utilización de los sensores auriculares humanos en el caballo, detectando medidas aceptables en la lengua y en la oreja, y observaron que se producían errores al aplicarlos en los ollares, labios y vulva. En el perro se ha observado que la lengua es el lugar ideal para la colocación del sensor, ya que se trata de una zona de fácil acceso, sin pelo, y con un lecho vascular importante, lugar que ya había sido descrito por otros autores para el caballo. Capnometría La capnometría es una técnica no invasiva que mide la concentración de CO2 en el aire espirado de una forma continua. Permite estudiar la forma o el diseño de la concentración de CO2 en el aire expirado. Este gas es un producto de desecho que se genera en el metabolismo tisular; la sangre lo transporta por el sistema venoso hasta los pulmones, donde difunde hacia los alveolos y es eliminado por la ventilación. De este mecanismo se deduce que el registro de la fracción espirada de CO2, llamada capnograma, depende de al menos tres factores que interaccionan entre sí: la tasa metabólica de los tejidos, el estado de los aparatos circulatorio y respiratorio. El capnómetro es un monitor que mide la EtCO2. Diversos autores han señalado que se puede emplear esta variable para determinar la PaCO2 tanto en perros como en caballos anestesiados. Este monitor informa directamente de la mecánica de la ventilación, de la frecuencia respiratoria y del estado de la membrana alveolar, y de forma indirecta, sobre el aparato cardiovascular, como por ejemplo, en situaciones de hipotensión, embolismo pulmonar, parada cardiaca, perfusión pulmonar y descenso del gasto cardiaco, ya que estos sucesos alteran la eliminación de CO2. La capnometría proporciona una información rápida y detallada sobre la respiración, tanto si la ventilación es espontánea como si es artificial, y permite detectar situaciones de hipo e hiperventilación. Esta técnica se considera como una de los más útiles en la monitorización del paciente anestesiado y en las unidades de cuidados intensivos. De hecho, diversas situaciones potencialmente peligrosas se detectan primero con la monitorización del CO2, lo que permite valorar rápidamente otras variables y de este modo, realizar maniobras correctoras. La capnometría es especialmente útil en la determinación de la frecuencia y el volumen respiratorios que debe tener un paciente cuando está conectado a un ventilador. Además, ha demostrado ser efectiva en el diagnóstico precoz de muchas situaciones adversas, tales como la intubación esofágica, hipoventilación, desconexión del circuito anestésico, embolismo gaseoso, colapso circulatorio repentino e hipertermia maligna.

14 Terminología El capnograma es una gráfica de la concentración de CO2 en función del tiempo. El dispositivo que registra y muestra continuamente la concentración de CO2 en forma de capnograma se llama capnógrafo, mientras que un capnómetro es un instrumento que mide la concentración numérica de dióxido de carbono. Por definición, no todos los capnómetros generan capnogramas, pero todos los capnógrafos son capnómetros, o son parte de ellos. La fracción espirada de CO2 (EtCO2) se llama así porque es la concentración de CO2 medida al final del volumen tidal espirado. El valor de la EtCO2 se aproxima mucho a la concentración alveolar y arterial de CO2, ya que la última fracción de aire espirado es virtualmente aire alveolar, y éste tiene la misma tensión de CO2 que la sangre arterial (O Flaherty, 1994); en realidad, la EtCO2 no es la misma que la presión arterial de CO2 (PaCO2), y puede haber una diferencia de 3-4 mm Hg menos en la primera, aunque esa diferencia puede ser mayor en animales que sufran alguna patología pulmonar, y en aquellos que presenten alteraciones de la ventilación-perfusión, shunts o aumento del espacio muerto por jadeo en el perro-. La ETCO2 normal es de 38 mm Hg medida a una presión atmosférica de 760 mm Hg, mientras que los valores normales de la tensión arterial de CO2 van de 36 a 44 mm Hg. El término hipercapnia se refiere a una concentración anormalmente alta de dióxido de carbónico mientras que hipocapnia es una concentración anormalmente baja de este gas, tanto en sangre como en el gas exhalado (medido por capnometría). Existen tres tipos de capnómetros, los que se basan en la espectrofotometría de masas, los de análisis infrarrojo y los que se basan en la nueva técnica de dispersión de Raman. Nos vamos a referir principalmente a los capnómetros de análisis infrarrojo, ya que se trata del tipo que se usa más comúnmente. Como ventajas de este tipo, aparte del menor precio del monitor, se citan que no produce cambios permanentes en las moléculas expuestas, que se dispone fácilmente de una fuente de energía infrarroja y de materiales de transmisión (ventanas y fibras) y que el método que utilizan para determinar la concentración de CO2 es sencillo, sensible y específico. Los capnómetros de infrarrojos tienen tres componentes principales, la fuente de radiación infrarroja (RI), una célula analizadora y un detector de RI. El proceso de análisis comienza con la aspiración de una muestra del aire exhalado, que es llevada a la célula analizadora. La fuente de energía (generalmente una resistencia eléctrica) emite luz infrarroja, que pasa a través de un filtro (para obtener la longitud de onda específica), atraviesa la muestra y llega al detector de RI que está en la parte opuesta del dispositivo. El CO2 absorbe RI a una determinada longitud de onda, con lo que la luz que atraviesa la célula analizadora varía dependiendo de la concentración de este gas. Cuando hay una mayor concentración de CO2 en la célula, llega menos luz RI al detector, y viceversa. EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO Equilibrio de fluidos El volumen y la distribución de los fluidos en los tres compartimentos corporales principales deben ser normales para que se produzca adecuadamente el intercambio de nutrientes y de productos metabólicos.

15 Los pacientes quirúrgicos generalmente pierden agua extracelular. Ésta se produce por la privación del agua a la que se someten antes de la cirugía, hemorragias, pérdida de fluidos gastrointestinales, o secuestro de fluidos en los tejidos dañados o inflamados en las cavidades corporales. Menos común, o al menos, no tan detectado, es el problema de la superhidratación. Puede producirse como consecuencia de una respuesta neuroendocrina a un traumatismo, a la anestesia, la cirugía o al shock, que aumentan la cantidad secretada de la hormona antidiurética y de aldosterona. Aunque el volumen sanguíneo circulante sea normal, se retienen agua y sodio. La fluidoterapia inadecuada puede complicar este problema. El equilibrio de los fluidos puede monitorizarse determinando diversas variables o midiendo el ingreso y la pérdida de líquidos. Puede hacerse pesando al paciente dos veces al día, ya que el peso corporal varía rápidamente con la pérdida o la ganancia de agua. También pueden estudiarse diversos signos de deshidratación, como la prueba del pliegue o el grado de humedad de las mucosas. Por otra parte, los riñones tienen la responsabilidad de la regulación de la hidratación, por lo que si la producción y la densidad de la orina son normales, la hidratación también lo será, especialmente si también se estudia la cantidad de agua que recibe el paciente. Si no hay enfermedad tubular renal, una densidad específica urinaria normal sugiere una hidratación adecuada; si está elevada, implica que el organismo está ahorrando agua y sugiere que existe deshidratación, y si es baja, lo contrario. La medida del hematocrito, los sólidos séricos totales y de las proteínas plasmáticas es una forma muy importante de determinar el balance de fluidos. Si no hay pérdida de proteínas plasmáticas o de hematíes, el hematocrito y los sólidos séricos totales están inversamente relacionados con la concentración intravascular de agua. Proteínas plasmáticas Las proteínas plasmáticas son un componente muy importante del medio interno. Tienen diversas funciones vitales; así, las globulinas producidas por los linfocitos actúan en la inmunidad específica, y las α globulinas que produce el hígado intervienen en las respuestas inespecíficas, que es importante después de un trauma o la cirugía. Por su parte, las albúminas son las responsables del mantenimiento del volumen plasmático y de la hidratación de los tejidos. Además, constituyen un sistema de transporte al que se unen diversos productos metabólicos, hormonas o fármacos, y son las proteínas empleadas en el catabolismo y la reparación tisular. Los pacientes quirúrgicos pierden proteínas como consecuencia de enfermedades preexistentes, hemorragia o daño tisular. Las proteínas totales y las albúminas pueden medirse con métodos colorimétricos. Las proteínas totales también pueden determinarse con un refractómetro. Producción de orina

16 Los riñones regulan el volumen, osmolaridad y composición química del líquido extracelular; reciben el 20% del gasto cardiaco. Los factores que influyen en el gasto cardiaco de un riñón normal son el volumen intravascular, la concentración extracelular de sodio y la osmolaridad del líquido extracelular. El volumen intravascular es un estímulo muy importante; su disminución provoca un aumento en la secreción de la hormona antidiurética y un descenso del volumen de orina. Si la presión arterial media es menor de 60 mm Hg, la autorregulación renal fracasa, la filtración glomerular se para y cesa la producción de orina. Como consecuencia de las respuestas renales a los cambios que se producen en la volemia y en la presión, la medición de la producción de orina proporciona información sobre esas variables e, indirectamente, sobre la perfusión de los tejidos. La producción de orina puede recogerse y medirse en un intervalo preseleccionado. La forma más efectiva consiste en cateterizar la uretra de una forma continua y recoger la orina en un recipiente. También puede hacerse una evacuación intermitente, cerrando el catéter entre recogidas. Este método no es tan exacto, porque una determinada cantidad de orina se pierde. La medición del volumen y de la densidad urinaria proporciona una información adicional sobre la volemia y el grado de hidratación. Equilibrio ácido-básico Las anomalías ácido-básicas son frecuentes en los pacientes quirúrgicos. Puede ocurrir antes de la cirugía, como parte del problema que requiere tratamiento, o puede desarrollarse durante la anestesia, la cirugía y el postoperatorio. De los cuatro estados ácido-básicos, los más frecuentes son las acidosis respiratoria y metabólica, junto con los estadíos mixtos. La acidosis respiratoria se produce durante la hipoventilación, y puede ocurrir durante la anestesia o como consecuencia de la administración de fármacos depresores. La acidosis metabólica aparece en pacientes que sufran una mala perfusión tisular, lo que ocurre en el shock o si la anestesia se prolonga. Los estadíos mixtos aparecen en los periodos pre y postoperatorio como compensación de un desequilibrio primario; por ejemplo, la alcalosis metabólica se debe al vómito y la obstrucción pilórica estimula una acidosis respiratoria compensatoria. Los desequilibrios ácido-básicos alteran sobre todo al corazón y al transporte de O2. La acidosis severa (ph <7.2) deprime la función ventricular, y la alcalosis (ph >7.5) inhibe la distribución de oxígeno a los tejidos modificando la curva de disociación de la hemoglobina-o2 hacia la derecha. Las alteraciones ácido-básicas también alteran la distribución de los electrolitos, lo que también puede alterar la función cardiaca. La mejor forma de medir el equilibrio ácido-básico es determinar el ph sanguíneo y la tensión de CO2 con un analizador de gasometría sanguínea. El estado ácido-básico se determina con un estas variables. Otra forma es determinar el contenido de bicarbonato titulando una muestra de sangre obtenida en anaerobiosis con un ácido. Si no se conoce el ph, puede haber errores en la interpretación del título, ya que la alcalosis metabólica y la compensación de una acidosis respiratoria elevan la concentración plasmática de bicarbonato, y la acidosis metabólica y la compensación de una alcalosis respiratoria la disminuyen. Electrolitos

17 Las anomalías de los electrolitos están muy relacionadas con los desequilibrios hídricos y ácido-básicos. Se encuentran en tanto en el pre como el postoperatorio. La pérdida de electrolitos y de agua se produce con la diarrea, el vómito, la obstrucción gastrointestinal y la peritonitis. Cada una de estas circunstancias provoca la pérdida de una combinación determinada de electrolitos. Estos desequilibrios también pueden producirse por una fluidoterapia inapropiada o excesiva, o por un tratamiento crónico con diuréticos o corticoides. Después de la cirugía, las anomalías electrolíticas pueden agravarse al cesar la ingesta de alimentos, en el caso del potasio, o por retención, lo que ocurre con el agua y el sodio. El sodio es el catión principal del medio extracelular, y es el responsable de mantener la osmolaridad del líquido extracelular. El sodio se pierde en el vómito y la diarrea y por el secuestro de líquido extracelular en tejidos o cavidades orgánicas. En estas circunstancias, se pierde sodio junto con agua, por lo que su concentración el plasma o el suero sería normal. La hipernatremia se produce cuando la pérdida de agua es superior a la de sodio; es rara, pero puede ocurrir en pacientes que evaporan mucha agua y que no pueden beber. La hiponatremia aparece cuando la pérdida de agua es menor que la de sodio, lo que sucede en el hiperadrenocorticismo. La hiponatremia también puede aparecer en los pacientes en los que la respuesta de la hormona antidiurética durante la anestesia, cirugía o hipovolemia está unida a una fluidoterapia inapropiada. El potasio es otro catión muy importante. Su concentración en el líquido extracelular es baja y debe mantenerse en un rango estrecho para que las funciones neuromuscular y cardiaca. La concentración extracelular de potasio está afectada por el equilibrio ácidobásico, elevándose durante en la acidosis aguda y disminuyendo en la alcalosis. Además, los pacientes con uremia, hipoadrenocorticismo, acidosis metabólica severa o un traumatismo tisular grave a menudo sufren hiperkalemia. La hipokalemia es una de las anomalías electrolíticas más frecuentes en el paciente quirúrgico. Los pacientes que no comen y que tienen predisposición a perder potasio desarrollan hipokalemia, lo que también ocurre en los pacientes que vomitan por una obstrucción intestinal. El cloro es el principal anión extracelular; sus movimientos están asociados al sodio. Para mantener la neutralidad electroquímica, el cloro varía inversamente con el bicarbonato; además, los cambios en su concentración se asocian a cambios ácido-básicos. La hipercloremia puede aparecer en la acidosis, y la hipocloremia en las enfermedades que provocan vómitos agudos. Los signos clínicos de las anomalías electrolíticas principales no son específicos y sólo son aparentes en condiciones extremas. Los métodos más exactos y fiables para determinar las concentraciones de los electrolitos son la fotometría de llama y los electrodos ión-selectivos. Los cambios clínicos importantes en la concentración de potasio pueden detectarse monitorizando e interpretando el ECG, ya que la hiperkalemia dificulta la conducción desde el nódulo sinoatrial al nódulo atrioventricular. Si la concentración de potasio está entre 6,0 y 6,5 meq/l la onda T se vuelve picuda. El complejo QRS se ensancha y la onda P se aplana si la concentración está entre 6,5 y 7,0

18 meq/l. Si ésta alcanza los 7-9 meq/l, hay parada atrial, segmentos ST deprimidos y complejos QRS anchos. La parada cardiaca se produce si la concentración es mayor de 9 meq/l. La hipokalemia aumenta la frecuencia de la descarga del tejido nodal y disminuye la conducción por el ventrículo. En el ECG aparece bradicardia, aumento del intervalo QT y pequeñas onda bifásicas T. La hipokalemia no se detecta tan bien como la hiperkalemia con el electrocardiograma. La hipoxemia también produce cambios en el ECG que pueden confundirse con los que provoca la alteración de la concentración de potasio. La hipoxemia también produce ondas T picudas y elevación del segmento ST, pero no los cambios en la onda P y el complejo QRS que provocan las alteraciones del potasio.