Globalización y doble carga de enfermedad en el África Subsahariana

Transcripción

1 Globalización y doble carga de enfermedad en el África Subsahariana Fiona Young, Julia Critchley, Lucy Johnstone, Nigel Unwin En el África Subsahariana, las enfermedades infecciosas siguen causando la mayoría (69%) de las muertes; las enfermedades crónicas no contagiosas, como la enfermedad cardiovascular, la diabetes, la enfermedad respiratoria crónica y el cáncer contribuyen en torno a un 25%. Pero este panorama está cambiando al estar atravesando el África Subsahariana una transición epidemiológica con una carga rápidamente creciente de enfermedades crónicas no contagiosas. Los autores exploran las relaciones entre tuberculosis y diabetes, VIH, su tratamiento y su riesgo metabólico, analizan algunos de los aspectos clave que rodean esas asociaciones en el África Subsahariana y describen el impacto de la mundialización sobre las mismas. 28

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3 Diabetes y tuberculosis Aunque la asociación entre diabetes y tuberculosis ya se cita en el año dc, el reconocimiento actual de los vínculos entre estas enfermedades es bajo. De hecho, la asociación con la diabetes no se menciona en muchas estrategias nacionales y mundiales de control de la tuberculosis, a pesar de que la diabetes podría suponer una gran amenaza para el control eficaz de dicha enfermedad y la consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio 1 relativos a la tuberculosis. Los estudios han demostrado que el riesgo de infección por tuberculosis aumenta tanto en personas con diabetes tipo 1 como en personas con diabetes tipo 2. Se calcula que la diabetes multiplica al menos por 3 el riesgo de infección por tuberculosis. 2 El riesgo relativo parece ser mayor a edades más tempranas. VIH, terapia antirretroviral y riesgo metabólico El VIH y su tratamiento mediante terapias antirretrovirales están vinculados a distintos factores de riesgo de diabetes tipo 2. Dos clases de terapia antirretroviral, los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa y los inhibidores de la proteasa, están vinculados al síndrome metabólico. Los inhibidores de la proteasa van asociados a hiperglucemia, insensibilidad a la insulina, aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos y aparición o complicación de la diabetes. El efecto potencial de estas asociaciones en el África Subsahariana Está claro que las asociaciones entre enfermedades crónicas e infecciosas podrían tener en potencia un gran impacto sobre la salud pública en el África Subsahariana. En 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS) calculó que había 8,9 millones de casos de tuberculosis, de los cuales tan sólo la mitad se comunicaron a las autoridades de la salud pública y/o la OMS. La región africana de la La diabetes podría suponer una importante amenaza para la consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio relativos a la tuberculosis. OMS tiene el índice más alto de incidencia de tuberculosis estimado (356 por personas al año). Una gran proporción del aumento de la tuberculosis en África es atribuible a la expansión del VIH. En 2004, el 34% de las personas recién diagnosticadas con tuberculosis en África se calculó que estaban infectadas por el VIH. 3 La diabetes es una importante causa de muerte y discapacidad en el África Subsahariana. La Federación Internacional de Diabetes (FID) ha calculado que, en 2006, la prevalencia de diabetes en el África Subsahariana en conjunto fue aproximadamente de 10,8 millones. Ésta se calcula que en 2025 habrá aumentado en hasta un 80%, arrojando una prevalencia de 18,7 millones. Podrían los altos aumentos estimados en prevalencia de diabetes influir sobre la prevalencia futura de tuberculosis debido a la asociación entre estas dos enfermedades, al igual que ya ha sucedido con el aumento de casos de VIH? Podrían los grandes aumentos estimados de prevalencia de diabetes influir sobre la prevalencia futura de tuberculosis? Al aumentar la cifra de personas con diabetes, es plausible que haya aumentos asociados de la incidencia de tuberculosis o, como mínimo, que mantener la tuberculosis bajo control se convierta en algo aún más difícil. Un estudio basado en datos procedentes de India, por ejemplo, que tiene una alta prevalencia de diabetes y una alta incidencia de tuberculosis, sugirió, de modo conservador, que, en la actualidad, alrededor de 1 de cada 6 casos de tuberculosis pulmonar en India podría atribuirse a la diabetes. El Programa Conjunto de la ONU en 2006 para el VIH/SIDA (UNAIDS) calculó que el 63% del total de personas infectadas con VIH en el mundo (24,7 millones) vivía en el África Subsahariana y que la mayoría de las muertes del mundo tenían lugar allí (72%, 2,8 millones). Todos los países sudafricanos, con la excepción de Angola, tienen una prevalencia estimada de VIH en adultos por encima del 10%. En Botsuana, Lesoto, Suazilandia y Zimbabue, la prevalencia estimada de VIH en adultos supera el 20%. 4 Hoy día está disponible un tratamiento eficaz de las infecciones por VIH mediante terapia antirretroviral incluso en países con recursos limitados. En África, el número de personas que reciben tratamiento ha aumentado enormemente gracias a la campaña 3 by 5, cuyo objetivo era proporcionar tratamiento a 3 millones de personas en países de ingresos medios y bajos para El gran aumento que se ha producido del número de personas bajo tratamiento con antirretrovirales ha generado un aumento masivo del número de personas que viven con SIDA como afección crónica. En el África Subsahariana, se calcula que en 2007 el número de personas que recibe tratamiento contra el VIH había aumentado en más de 8 veces, pasando de los a los casos. 4 El tratamiento contra el VIH con terapia antirretroviral es un avance enorme y altamente 30 DiabetesVoice

4 Ronan L'Heveder Las personas de origen africano que viven en pises más ricos tienden a correr un riesgo mayor de diabetes. necesario, pero tiene algunas consecuencias metabólicas no intencionadas que exigen ya sea de esfuerzos preventivos o de tratamiento apropiado. Si el objetivo del acceso universal a la terapia antirretroviral en el África Subsahariana se alcanza, podríamos ser testigos de un notable aumento paralelo del síndrome metabólico, la diabetes y las enfermedades cardíacas. El impacto de la globalización La globalización (aumento paulatino de la interconexión entre regiones debido al creciente movimiento de personas, bienes, capital e ideas) tiene impactos tanto positivos como negativos sobre la salud. La urbanización es un proceso clave de la globalización en el África Subsahariana. Se calcula que, para 2020, la población total del África Subsahariana se duplicará, de modo que 487 millones de individuos vivirán en áreas urbanas. 5 En el África Subsahariana urbana, los niveles de obesidad se van pareciendo cada vez más a los observados en los países occidentales. La urbanización en el África Subsahariana, al igual que sucede en otras partes menos desarrolladas del mundo, va fuertemente asociada a un aumento de los niveles de obesidad, diabetes y enfermedad cardiovascular. En el África Subsahariana urbana, los niveles de obesidad se van pareciendo cada vez más a los observados en los países occidentales. La reducción de los niveles de actividad física y el aumento del contenido calórico de la dieta son los principales impulsores del aumento de estos índices. La producción de alimentos procesados tiene unos altos márgenes de beneficio y las compañías trasnacionales de alimentación se encuentran entre las fuentes más grandes de inversión directa extranjera en muchos países del África Subsahariana. La disponibilidad mundial y el marketing de aceites vegetales y grasas baratos ha generado un aumento del consumo de grasas en los países menos desarrollados. La comparación entre campo y ciudad de la diabetes tipo 2 impulsada por la obesidad en el África Subsahariana revela una prevalencia entre 2 y 5 veces mayor en las áreas urbanas. DiabetesVoice 31

5 Como el aumento de la prevalencia de diabetes se produce a la vez que la urbanización rápida, es posible que el control de la tuberculosis se vuelva más difícil, e incluso que pueda llegar a generar un aumento del número de personas con tuberculosis. Lógicamente, esto provocaría un aumento del número de personas afectadas tanto por la diabetes como por la tuberculosis. Existe una interacción entre globalización, riesgo de VIH e infección por tuberculosis y exposición a entornos obesógenos. Hay al menos dos millones de personas que han nacido en el África Subsahariana y que hoy viven en América del Norte o Europa Occidental, que se han trasladado desde una región con un alto riesgo de tuberculosis y VIH a países con un riesgo más bajo de estas afecciones. Estas personas tienden a estar desproporcionadamente representadas en sus países de acogida entre quienes tienen tuberculosis y VIH. Por ejemplo, según la Agencia de Protección de la Salud del RU, en 2007, hubo más de nuevos casos de tuberculosis en el RU entre personas nacidas en África, lo cual significa un índice anual de más de 300 por cada en comparación con menos de 10 por cada entre la población nacida en el RU. 6 Además, las personas de origen africano que viven en el RU y otros países más ricos tienden a correr un mayor riesgo de diabetes (entre 2 y 4 veces más alto) que la mayoría de la población de origen europeo. Por lo tanto, es altamente probable que los migrantes internacionales procedentes de África hacia partes más ricas del mundo corran un riesgo mucho mayor de sufrir la combinación adversa de tuberculosis y diabetes que las personas nacidas en estas regiones ricas. Los patrones de migración de mano de obra en África se consideran uno de los determinantes subyacentes de la extensión y la distribución de la infección por VIH, lo que a su vez va vinculado a la diseminación de la infección por tuberculosis. La globalización económica se identifica como una de las impulsoras de la migración de mano de obra en África, tanto interna cómo entre países, y especialmente desde las áreas rurales a las urbanas. Por lo tanto, se está produciendo una interacción entre globalización, riesgo de VIH e infección por tuberculosis y exposición a entornos urbanos obesógenos. Esta combinación presenta un gran desafío para la salud pública. La globalización también puede tener un impacto positivo. Al estar el mundo cada vez más interconectado, se ha hecho más fácil implementar el tratamiento en áreas en donde la enfermedad es endémica. La globalización, representada mediante las actividades de las organizaciones internacionales como la ONU y la OMS, ha jugado un papel clave a la hora de aumentar el acceso a la terapia antirretroviral en el África Subsahariana. La reducción de los precios de la terapia antirretroviral por parte de compañías internacionales de medicamentos para su uso en el África Subsahariana y el compromiso de los donantes privados también han contribuido a que aumente la accesibilidad. Conclusión La concienciación acerca de los problemas que surgen debido a la asociación entre enfermedades crónicas e infecciosas debería estimular enfoques para tratarlas con más eficacia. Con el fin de facilitar una prevención y un tratamiento eficaces, necesitamos saber más acerca de los mecanismos que se encuentran tras estas asociaciones de riesgo. Es necesario investigar para desarrollar enfoques eficaces que reduzcan la frecuencia y el impacto sobre la salud de la interacción entre estas enfermedades. Además, es necesario llevar a cabo más investigaciones para entender mejor el modo en el que la globalización influye sobre el perfil de enfermedades del África Subsahariana y otras regiones en desarrollo. Fiona Young, Julia Critchley, Lucy Johnstone, Nigel Unwin Fiona Young estudia un doctorado en Medicina para el Consejo de Investigación Médica en la Universidad de Newcastle (RU). Julia Critchley es catedrática de Epidemiología en la Universidad de Newcastle (RU). Lucy Johnstone es doctora del programa de la fundación médica de los Hospitales del NHS Foundation Trust de Newcaslte Upon Tyne (RU). Nigel Unwin es profesor de Epidemiología en la Universidad de Newcastle (RU). Bibliografía 1 The STOP TB Partnership. Stop TB Partnership and World Health Organization. Global Plan to Stop TB World Health Organization. Geneva, Murray MB, Jeon CY. Diabetes mellitus increases the risk of active tuberculosis: a systematic review of 13 observational studies. PLoS Med 2008; 5: e Dye C. Global epidemiology of tuberculosis. Lancet 2006; 367: AIDS Epidemic Update. Chapter 2 overview of the global AIDS epidemic. ( 2006_GR_CH02_en.pdf) 5 UN-HABITAT. State of the World's Cities: Trends in Sub-Saharan Africa. UN-HABITAT. Nairobi, International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 3rd edition. IDF. Brussels, ( Este artículo es una versión resumida del informe original, que se publicó por primera vez online en Globalization and Health (disponible desde www. globalizationandhealth.com/content/5/1/9). 32 DiabetesVoice