Obstáculos para la utilización de la Terapia Cognitivo Conductual informatizada: revisión sistemática de las pruebas cuantitativas y cualitativas

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1 Obstáculos para la utilización de la Terapia Cognitivo Conductual informatizada: revisión sistemática de las pruebas cuantitativas y cualitativas R. Waller 1 and S. Gilbody 2* 1 St John s Hospital, NHS Lothian, Scotland, UK 2 Department of Health Sciences, University of York, York, UK Resumen: Antecedentes: Los estudios de la terapia cognitivo-conductual informatizada (TCCI) muestran eficacia clínica para el tratamiento de la ansiedad y la depresión, pero no se han centrado en las barreras para su aceptación. Las barreras potenciales incluyen las consecuencias adversas, la accesibilidad y la aceptabilidad. Método: Se llevó a cabo una revisión sistemática integral de los estudios cuantitativos y cualitativos y de encuestas de múltiples bases de datos electrónicas donde los ordenadores administraban TCCI para la ansiedad o la depresión. Resultados: Un número considerable de participantes potenciales se pierde antes de comenzar los ensayos con pocas explicaciones. Entre los participantes en ensayos, el abandono puede ser mayor en los grupos de TCCI (odds ratio: 2.03, IC 95% 0,81-5,09). Sólo una media del 56% completaron un ciclo completo de TCCI y las circunstancias personales fueron una causa más común de abandono que las dificultades con la tecnología o el entorno social. En la mayoría de los programas el riesgo se evaluó muy pocas veces. Se necesitó tiempo del personal para apoyar a los pacientes. Los terapeutas eran más negativos sobre la TCCI que los pacientes. Conclusiones: Mientras es probable que la TCCI sea una intervención eficaz y aceptable para algunas personas, existen barreras para su aceptación que si no se abordan limitarán sustancialmente su impacto. Estas incluían la investigación de los resultados y las actitudes de aquellos que sólo lo hacen en ensayos de TCCI y por qué tan pocos terminan un ciclo completo de TCCI. Introducción Palabras clave: consecuencias adversas, terapia cognitivo-conductual, ordenadores, TCCI, revisión sistemática. La terapia cognitivo conductual (TCC) es la psicoterapia más comúnmente practicada en el Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido (Departamento de Salud, 2001) y en otros centros de salud. Sin embargo, la demanda supera la capacidad del sistema sanitario para ofrecer esta intervención a todos los que podrían beneficiarse, y la estructura de la mayoría de los servicios de la TCC, que se caracteriza por las entrevistas de una hora entre 9 y 5, hace que esta terapia sea inaccesible a muchos (Lovell y Richards, 2000). 8

2 La TCC informatizada (TCCI) es una de las terapias de autoayuda existentes que tienen como objetivo ofrecer la TCC a los pacientes y a la vez reducir el número y el coste de los terapeutas necesarios. Cuatro antiguos metanálisis de autoayuda encontraron que la TCC con biblioterapia es tan eficaz como la TCC dirigida por un terapeuta, pero no se miraba específicamente la TCCI (Scogin et al. 1990; Gould, 1993; Marrs, 1995; Cuijpers, 1997; revisado por Bower et al. 2001). El Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) ha publicado recientemente una guía actualizada (Departamento de Salud, 2006), basada en un informe del Programa de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Kalenthaler et al. 2006), que recomienda algunos paquetes de TCCI para su uso en depresión leve y moderada y en la ansiedad. Las revisiones sistemáticas tradicionales de la TCCI, como los encargada por el NICE, han evaluado la clínica y la relación coste efectividad de la TCCI (Bornas et al. 2002; Departamento de Salud, 2002; Kaltenthaler et al. 2002; Lewis et al 2003) y se han centrado en evaluaciones aleatorizadas. Sin embargo, persiste la preocupación en torno a la aceptabilidad y las consecuencias adversas de la TCCI en comparación con la TCC dirigida por un terapeuta. Estas son las cuestiones que podrían ser abordados por métodos distintos a los ensayos controlados aleatorizados resumidos en las tradicional revisiones sistemáticas de efectividad (Dixon-Woods y Fitzpatrick, 2001). El propósito de esta revisión era evaluar sistemáticamente las barreras a la utilización de la TCCI mediante una gama más amplia de tipos de fuentes que las revisiones anteriores, incluidas las directrices de NICE. Nos hemos centrado específicamente en la aceptabilidad, la accesibilidad y las consecuencias adversas asociadas con la TCCI, y se han utilizado tanto datos cuantitativos como cualitativos para mejorar la interpretación de los resultados numéricos. Método Se realizó una revisión sistemática de acuerdo a las guías de buenas prácticas (NHS Centro de Revisiones y Difusión, 2001) y se sintetizaron conjuntamente los datos cualitativos y cuantitativos de acuerdo a un "método integrador" propuesto originalmente por Thomas et al. (2004). Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas hasta julio de 2005 para el estudio de una gran variedad de diseños de investigación y de centros de atención primaria y secundaria de TCCI, definida como las intervenciones que el ordenador dirigía la toma de decisiones y era más que un medio. Se extrajeron datos cualitativos y cuantitativos sobre la aceptabilidad, la accesibilidad y las consecuencias adversas. La calidad del estudio se evaluó de manera relevante al estilo de la investigación. La extracción inicial de datos se hizo según el diseño del estudio, posteriormente se extrajeron en grupos cualitativos y cuantitativos en torno a cada pregunta de investigación. En particular, nos fijamos en los datos perdidos o áreas de inquietud de los datos más concretos, dentro de los datos cuantitativos y luego miramos si los datos cualitativos, más ricos pero potencialmente menos fiables, eran capaces de dar una idea de ellos (Thomas et al. 2004). El meta-análisis se realizó con datos cuantitativos apropiados. Resultados Flujo del estudio De resúmenes identificados mediante la búsqueda electrónica, se incluyeron en la revisión 46 manuscritos, en relación con 36 estudios individuales de investigación. Financiación del Estudio Es difícil ser claro en esto ya que no todos los estudios daban información sobre el conflicto de interés. Algunos estudios habían sido financiados públicamente, algunos fueron realizados por personal empleado por la misma empresa que utilizaba y había desarrollado el software y algunos fueron realizados por personal que tenía participación accionarial en el programa. 9

3 Características del estudio y síntesis de datos. En primer lugar se realizaron las tablas de abstracción de datos y posteriormente se abstrajeron en conjuntos cuantitativos y cualitativos. El abandono del tratamiento incluía la pérdida para el seguimiento y la de los datos post-evaluación de no retorno. Datos cuantitativos Aceptabilidad Examinar el flujo de los participantes de un estudio puede dar información para la evaluación de aceptabilidad. La existencia de un diagrama Consolidado de las Normas de Información de Ensayos (CONSORT) (Moher et al. 2001) hace esta tarea más fácil. Si bien fueron invitadas muchas personas a tomar parte en los estudios ( personas), comenzó el estudio un número mucho menor (3.895 personas, media 38%, rango 4-84%) y un número aún más pequeño lo terminó (2.416 personas). Las diferentes estrategias de reclutamiento pueden explicar algunas de las variaciones en la progresión. Por lo general, no se ofrecieron alternativas y los estudios no se realizaron dentro de un marco de "intensificación de la atención". Una media del 83% (rango %) de los que entran en un estudio (todos los grupos) lo finalizan, pero si se eliminan los estudios que no siguen la metodología de intención de tratar, esta cae a un promedio del 79%. La gente en el brazo de TCCI tenía dos veces más de probabilidades de abandonar, aunque esto no se observó en todos los estudios. Estadísticamente, esto no fue significativo [odds-ratio (OR) = 2,03, IC 95% 0,81-5,09], pero muestra una fuerte tendencia. Al igual que en otros metanálisis de datos de efectos adversos (Ioannidis et al. 2002), había una significativa heterogeneidad entre los estudios y por lo tanto, se utilizó un método de efectos aleatorios [I2 (variación OR atribuible a la heterogeneidad) = 77,5%]. Esto se muestra gráficamente en la Figura 1. El brazo de control difirió entre los estudios, pero por lo general fue una intervención activa. El abandono de un ensayo de investigación es diferente al abandono de un tratamiento, pero esto sigue planteando un área de preocupación acerca de la aceptabilidad. Los datos sobre el número de módulos completados mostraron que sólo porque una persona complete el estudio científico no quiere decir que haya completado un curso de TCCI. El porcentaje de los que completaron variaba desde un 12 hasta un 100% con una media de sólo el 56%. Hubo muchas razones para los abandonos, pero a menudo no se daba ninguna explicación. Las circunstancias personales jugaron un papel importante, incluyendo los viajes (para los estudios en torno a un ordenador de un centro). Los estudios basados en Internet no tienen esta limitación, pero a pesar de ello la falta de tiempo fue un problema. La Terapia fue dada Fig.1. Meta-análisis de los abandonos en los brazos de la terapia cognitiva conductual informatizada (TCCI) y TCC no informatizada de los ensayos (odds ratios). IC, intervalo de confianza. Estudio odds-ratio (95% CI) Peso% Intervención control Calbring et al. (2003) 1,69 (0,22 12,81) 9,5 Relajación aplicada on-line Calbring et al. (2004) 0,95 (0,17 5,27) 11,0 Terapeuta TCC Calbring et al. (2001) 4,47 (0,45 44,01) 8,5 Lista de espera Christensen et al. (2004) 2,15 (1,25 3,70) 16,8 Tareas de atención Gilroy et al. (2000) 0,07 (0,00 1,40) 6,3 Terapeuta TCC ± relajación Heading et al. (2001) 0,63 (0,09 4,24) 10,1 Exposición Marks et al. (2004) 3,12 (1,23 7,87) 15,1 Terapeuta TCC o relajación informatizada Newman (1997) 1,00 (0,05 18,57) 6,4 Terapeuta TCC Proudfoot et al. (2004) 15,52 (7,98 30,19) 16,3 Terapeuta TCC o el tratamiento habitual Total 2,03 (0,81 5,09) 100,0 0,05 0,1 0,2 0, Odds ratio Favorece TCCI Favorece control 10

4 como una razón para abandonar por 100 personas, pero se utilizó de forma que incluía todo y no fue posible deducir de los datos si se trató de la TCCI, la intervención control o ambas. La tecnología de la información (TI) no fue informada como una razón común de abandono después de la aleatorización. Los datos cualitativos Para aquellos que participaron en los ensayos, los niveles de satisfacción con el tratamiento y el contenido eran altos (>60% "bueno" o "muy buena"). Los conceptos fueron fáciles de entender y mejor que la biblioterapia. La gente que usó la TCCI no habría "molestado" a su médico de cabecera (GP). Un estudio mostró una tendencia no significativa de que el terapeuta era más útil que el ordenador, pero otro estudio mostró que el 44% preferiría la TCCI y sólo el 12% preferiría a un terapeuta. Sólo el 9% no consideraría el uso de un ordenador. Los pacientes valoraron un sistema flexible y estarían dispuestos a pagar hasta 10 por sesión (Graham et al. 2000). Algunos sintieron que la TCCI era útil, más duradera y mejor que las terapias no TCCI experimentadas y se la recomendarían a un amigo. Otros la encontraron a menudo demasiado exigente, protectora o de ritmo rápido, y aunque se sintieron "comprendidos" por el ordenador, hubo ligera preferencia por la terapia dirigida por el terapeuta y un acento Inglés (para los ensayos del Reino Unido). Algunos se sintieron contentos de que estuviera disponible, ya que de otro modo no habrían buscado ayuda de su médico de cabecera. Los terapeutas fueron menos positivos. En dos estudios (Williams & Garland, 2002; Whitfield & Williams, 2004), expresaron sus preocupaciones por el daño al cliente, la eficacia y la cumplimentación y estaban preocupados acerca de encontrar sitio y de recibir apoyo institucional. Veían una ventaja sobre los materiales escritos de autoayuda, pero no veían al ordenador reemplazando a los terapeutas - más bien como un complemento. Los médicos de AP se mostraron más positivos: "Me quedé decepcionado cuando (la investigación) terminó debido a que lo había tenido (el ordenador) bastante tiempo y se había convertido en una parte bastante integral del servicio" (E. Keaverny y K. Blackburn, observaciones no publicadas). Las personas tuvieron opiniones generalmente positivas sobre la tecnología utilizada. Las personas mayores sintieron que tenían más dificultades y algunos vieron la interfaz como "fría". A los pacientes se les dio entrenamiento satisfactorio aunque los terapeutas consideraron que necesitaban más formación y tenían preocupaciones sobre la protección de datos y la seguridad (no compartida por los pacientes). Cabe señalar que los pacientes que habían progresado lo suficiente en los estudios para dar este tipo de información había sido un grupo de auto-selección que era capaz de trabajar con ordenadores. Accesibilidad Los datos cuantitativos Educación y clase social. Cuatro estudios (Selmi et al 1990; Gilroy et al 2000, 2003, Título et al 2001; Marks et al 2003; Gega y Marks, 2004) daban detalles de empleo: las dos terceras partes estaban empleados en aquel momento, con más o menos iguales números de desempleados y estudiantes. Algunos estudios se llevaron a cabo por completo en campus universitarios (Newman, 1997, 1999; Newman et al 1999) y tres (Selmi et al 1990; Marks et al 2003; Proudfoot et al, 2003b; Gega y Marks, 2004) reportaron altos niveles de usuarios que habían completado la educación básica (81%, 88%, 100%) y con titulación universitaria (28%, 50%). Esto está en contraste con los niveles más típicos del 21% de empleo de la discapacitada población de atención primaria y el 14% estudiantes de educación superior a nivel nacional (Oficina Nacional de Estadística, 2006). Alfabetización informática. Los participantes del estudio tenían altos niveles de experiencia con ordenadores: un 62% los utilizaba en el trabajo (White et al. 1998); el 35% lo utilizaba diariamente (Gega y Marks; 2004). Esto se compara con una tasa de uso de un 38% en la población general en un estudio (Clarke et al. 2002). 11

5 Personal de apoyo. La cantidad real de personal de apoyo necesitado variaba considerablemente, desde cero hasta 150 minutos por cliente, pero se señaló en un artículo que era 3,7 veces menos que con la TCC dirigida por el terapeuta (Marks et al. 2004). Datos cualitativos Educación y clase social. Cuatro estudios descriptivos señalaron que sus pacientes provenían de personas socialmente desfavorecidas (White et al. 2000; Marks et al. 2003; Gega y Marks, 2004) o de áreas urbanas/rurales mixtas (Whitfield et al. 2006; G. Whitfield et al. observaciones no publicadas) con una amplia gama de clases sociales (Carr et al. 1988). No se hacía mención de la edad de lectura de los programas utilizados, pero un estudio utilizó la prueba Nacional de Lectura de los Adultos como parte de su evaluación (Gilroy et al. 2000, 2003) y muchos estudios excluyeron a las personas que no sabía leer ni escribir (Proudfoot et al. 2003a, 2004; McCrone et al. 2004; Whitfield et al. 2006; G. Whitfield et al observaciones no publicadas). Alfabetización informática. Varios ensayos y estudios (Carr et al. 1988;. Osgood-Hynes et al. 1998; Fox et al 2004; Grime, 2004; Whitfield et al 2006; G. Whitfield et al. observaciones no publicadas) mencionaban que la formación en el paquete de TCCI incluía la instrucción en informática y que se emplearon para ello 90 minutos; uno (Osgood-Hynes et al. 1998) ofreció el primer uso del programa con supervisión. Dos estudios observacionales utilizaron un módulo de "familiarización" de 2 días de duración (Newman, 1997, 1999) o de una semana (Newman et al. 1999). Personal de apoyo. Esto variaba considerablemente entre los estudios. La mayoría ofrecía algún grado de contacto personal por visita a la clínica, aunque algunos estudios, dijeron que esto era más para mostrar que se facilitaba contacto que una necesidad objetiva identificada. A menudo, este contacto fue poco utilizado, aunque un estudio (Fox et al. 2004) señaló que "se necesitó sustancial apoyo administrativo en una serie de cuestiones clínicas y no clínicas. Se empleó personal diverso (por lo general personal junior bajo supervisión o terapeutas calificados o psiquiatras). Los médicos de AP valoraron al personal de apoyo como importante: "alguien para contestar consultas en una especie de día a día para hacer que la gente pase a través del sistema "(E. Keaverny y K. Blackburn, observaciones no publicadas). Adjuntos a TCCI. Diversos estudios utilizaron material adicional para el programa, tales como salas de discusión on-line, recordatorios por correo electrónico, biblioterapia y extensos manuales. Un ensayo (Grime, 2001, 2004) señaló que un ambiente de apoyo fue clave para la aceptación de la intervención. Un informe de prestación de servicios (E. Keaverny y K. Blackburn, observaciones no publicadas) señaló que la falta de soporte en papel podría resultar difícil: "Me resultaba difícil avanzar y hacer la tarea y tratar de recordar cómo debían realizarse." Efectos adversos Datos cuantitativos Hubo muy pocos datos sobre efectos adversos claros de la TCCI. En la mayoría de los estudios sólo se comenzaron a reportar los números una vez que el ensayo había comenzado, es decir, los pacientes de alto riesgo a menudo ya habían sido excluidos. Datos cualitativos A menudo, los participantes fueron reclutados por medios no clínicos (anuncios en periódicos, etc.), pero un poco más de la mitad de los estudios incluyeron valoración de riesgos, o una evaluación tal como la administración de una escala, como el Inventario de Depresión de Beck (Beck et al. 1961), que incluye un tema sobre la ideación suicida. Algunos de los programas de TCCI ofrecen escalas como ésta cada vez que el cliente se conecta, pero sólo algunos estudios específicos mencionaban que repetían las evaluaciones de riesgos periódicamente durante todo el ensayo. La mayoría de los estudios hicieron algún intento de ponerse en contacto con los que abandonaban, ya fuera por teléfono, correo postal o electrónico, pero esto fue por lo 12

6 general para determinar el motivo del abandono. Sólo un estudio (White et al. 2000) mencionaba específicamente las alternativas que se ofrecían a aquellos que no pudieron superar el cribado. Sólo dos estudios (Proudfoot et al., 2003a, 2004; Gega y Marks, 2004; McCrone et al. 2004) hacían mención específica del lugar de la TCCI dentro de una estructura de atención escalonada, y ello sólo en la discusión. Conclusiones Esta revisión analiza un conjunto de estudios evaluados previamente principalmente para su eficacia, y demuestra el valor de combinar datos cuantitativos y cualitativos para abordar cuestiones relativas a la función y el valor de nuevas e innovadoras tecnologías. Los estudios incluidos en esta revisión varían en su calidad metodológica, siendo por lo general pobres las fuentes de datos cualitativos. No fue posible clasificar los estudios según la calidad ya que se utilizaron medidas diferentes para distintos tipos de estudio. Sin embargo, al interpretar algunos datos cualitativos se ha tratado de asignar mayor peso a los estudios de mayor calidad. Mientras para algunas personas la TCCI es una buena intervención, hay obstáculos para su aceptación que pueden limitar sustancialmente su impacto. En la Tabla 1 se muestra el trayecto de viaje de un paciente, de una hipotética persona que podría ser apropiada para TCCI. El tratamiento informatizado podría considerarse una forma de auto-ayuda (Lovell y Richards, 2000), y, como tal, podría encajar en un sistema de organización conocido como atención escalonada. Para una intervención de atención escalonada para trabajar, deben cumplirse las siguientes hipótesis: "equivalencia de la TCCI en términos de resultados clínicos, eficiencia en términos de uso de los recursos y los costes y aceptabilidad... para pacientes y terapeutas (Bower y Gilbody, 2005). La eficacia de la TCCI no es el tema de esta revisión, pero la demostración de "equivalencia" también requiere la consideración de las consecuencias adversas. Si sólo el 56% de las personas puedan terminar un ciclo de TCCI, entonces es más difícil predecir el efecto a largo plazo de la terapia, especialmente cuando el cierre de módulos puede contener un importante trabajo sobre la prevención de recaídas. Los pacientes pueden tener dos veces más de probabilidad de abandonar la TCCI que de abandonar otras terapias o "tratamiento usual". Otras revisiones de ensayos de psicoterapia (Churchill et al. 2001) muestran tasas similares de abandono en los dos brazos y, aunque la principal diferencia aquí es que la intervención la proporciona un ordenador, esto no puede ser contemplado como la causa de la discrepancia. Además, algunos estudios Tabla 1. La ruta del paciente con TCCI Los pacientes reclutados sólo tienen una probabilidad del 38% de iniciar TCCI, con muy poca información sobre por qué es así. Para La terapia Basada en Internet, hay el coste adicional del hardware y el acceso a Internet. El tipo de zona en la que vivían no parece ser un factor, pero es probable que sean bien educados - la gente con los niveles más bajos de la educación a menudo serán excluidos Cuando empiezan la terapia, las circunstancias personales todavía son una barrera para muchos. A pesar de que con la TCCI basada en Internet se eliminan los viajes, el tiempo sigue siendo un factor. Es probable que se les ofrezca entrenamiento sobre el ordenador y el programa o familiarización al inicio en la salida, pero la mayoría aún necesitará apoyo sustancial a lo largo de la terapia - aunque esta podría ser por teléfono o por correo electrónico únicamente. Este apoyo podría ser de cualquiera y es típicamente visto como bueno, pero el personal formado en salud mental ofrecer habilidades extra. Pueden recibir apoyo adicional como la biblioterapia. Hay otros aspectos en torno a accesibilidad a la tecnología - no se sabe cómo los lectores de pantalla (para los usuarios con deficiencia visual) o los módems de acceso telefónico se enfrentan con los programas. Si reciben TCCI, es probable que ya tengan conocimientos informáticos satisfactorios y hablarán favorablemente de la TCCI. Los terapeutas son menos positivos, pero a los médicos generalistas les gusta el sistema. Algunos pacientes pueden encontrar el tratamiento informatizado demasiado exigente, condescendiente o de ritmo rápido y podrían preferir la terapia dirigido por un terapeuta. No sabemos por qué, pero sólo tienen un 56% de probabilidad de completar todos los módulos y podrían tener el doble de probabilidad de abandonar en comparación con otras terapias o tratamiento habitual. ccbt, Computerized cognitive behavioural therapy. 13

7 tenían la atención del médico de AP habitual" como grupo de control, lo que significa que la gente puede haber abandonado el grupo de control, a causa de las actitudes para participar en la investigación. Los datos cualitativos dieron alguna información sobre las causas de abandono, pero estos no parecen ser específicos para TCCI y están en conflicto con los comentarios positivos dados en general, los cuales en su mayoría provienen de aquellos que completaron el tratamiento. Es eficiente la TCCI? Hay una reducción en el tiempo del terapeuta, pero no es hasta cero. La detección y apoyo todavía parece ser necesarios en algún grado. Además, cualquier reducción es irrelevante si los costes se transfieren al paciente o a otros proveedores de servicios. El único artículo sobre coste-efectividad publicado hasta el momento (McCrone et al. 2004) sugiere que este no es el caso, pero son necesarios más datos económicos para confirmar si esto se aplica a todos los programas de TCCI. Es aceptable la TCCI? La aceptación es alta entre aquellos que lo hacen al participar en estudios, pero las tasas de aceptación inicial sugieren que esto puede no ser el cuadro completo y no hay datos sobre las actitudes del público en general. Las bajas tasas de aceptación de los ensayos de investigación no reflejan necesariamente las bajas tasas de aceptación para las futuras terapias, pero si los pacientes no están dispuestos a elegir los tratamientos que se ofrecen, entonces es poco probable que se acepten protocolos de atención escalonada. Los terapeutas son menos entusiastas que los participantes en los ensayos de TCCI, sin embargo, a menudo tenían bajos niveles de conocimiento acerca de los programas o sus beneficios. Su sensación de que la TCCI mejorará en lugar de reemplazar al tratamiento dirigido por un terapeuta es coherente con sus actitudes hacia la auto-ayuda en general (Audin et al. 2003). Puede ser que la mayor exposición y el entrenamiento en TCCI cambien estos puntos de vista. La provisión de TCC en un modelo de atención escalonada sí hace hincapié en el papel actual de la terapia individual para casos más complejos. Además, la TCCI puede ser menos aceptable y accesible para las personas con discapacidad visual, mala disposición para la informática y con un menor nivel educativo. Se sabe que el lenguaje típico de la TCC tiene una edad de lectura de 17 años (Williams & Garland, 2002), que será una barrera para muchos. Ejecutar la TCCI en una clínica aún excluye a los que no tienen un centro médico adecuado cerca, aunque los programas basados en Internet ofrecen una posible manera de solventar esto para las personas con mejor predisposición a la informática. Resumen Habiendo demostrado su eficacia, la TCCI es una tecnología prometedora, pero todavía hay obstáculos importantes para la aceptación a gran escala con poco conocimiento sobre algunas áreas de inquietud. Es poco probable que la TCCI sea aceptable para todos, lo que significa que sólo cumplirá un lugar parcial en un modelo de atención escalonada. Se necesitan más investigaciones para examinar el papel de la TCCI incrustado dentro de un sistema de atención escalonado, más que como un único componente independiente, particularmente para aquellos que abandonan el tratamiento. La Bibliografía y las tablas de los artículos las pueden pedir a: avellanedaguri@gmail.com. 14