Comparación de la estabilización precoz versus tardía en el trauma raquimedular

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1 Tema de Revisión Revista Chilena de Neurocirugía 37 : 2011 Comparación de la estabilización precoz versus tardía en el trauma raquimedular Vásquez Pedraza JE., Ravera Zunino F., Morales Jure M., Mosquera Venegas J., Zapata Barra R., Acevedo Gallardo H., Wilson Franulic C., Müller Riquelme JM. Servicio de Neurocirugía Hospital Regional de Rancagua Rev. Chil. Neurocirugía 37: 59-63, 2011 Introducción El Trauma Raquimedular (TRM) es el resultado del daño 18, 19 producido por lesiones traumáticas vertebrales a cualquier nivel y que comprometen a las diferentes estructuras que componen la columna vertebral, particularmente la médula espinal o sus raíces. Su incidencia 14, 16 varía entre 11.5 y 53.4 por cada millón de habitantes y la causa más frecuente en nuestro país son las caídas. La región cervical es la más afectada seguida de la unión toracolumbar. Los segmentos torácicos y lumbares se comprometen con menor frecuencia, siendo similar en ambos niveles. Es una patología catastrófica para los pacientes y sus familias, ya que habitualmente los afectados son personas jóvenes en edad productiva 17. Conjuntamente con el inmenso problema social, esta patología constituye un gran problema económico 15 para los sistemas de salud debido al alto costo que implica su tratamiento tanto en la fase aguda como su posterior rehabilitación. El tratamiento del TRM se debe iniciar desde el momento en que se sospecha una lesión medular. Con el fin de evitar el daño medular secundario, además de la inmovilización precoz1,2,3,4,5,6,9, 20 se han probado distintos protocolos de tratamientos farmacológicos 7,8,10,12,13, sin resultados que avalen su uso. Los protocolos basados en los estudios NASCIS 21,22,23,24 utilizados en la actualidad emplean metilprednisolona en dosis de 30 mg/kg en bolo infundido en 15 minutos, seguido de una infusión en dosis de 5.4 mg/kg/hora. Dependiendo si el tiempo transcurrido desde la lesión es menor a 3 horas la infusión se mantiene por 23 horas y si la lesión se encuentra entre 3 y 8 horas se mantiene por 47 horas. Del mismo modo se han utilizado TRH26, Gaciclidina, Naloxona 22, Tirilizad 24, Nimodipino 25 y más recientemente se ha propuesto el tratamiento de células madres 27,28. Por otra parte una serie de trabajos 11 sugieren que la descompresión y estabilización precoz en TRM disminuye el daño medular así como las complicaciones médicas asociadas y los días de hospitalización. El objetivo de nuestro trabajo consiste en evaluar de manera retrospectiva un grupo de pacientes que recibieron una descompresión y estabilización tardía versus una precoz durante las primeras 72 horas en lo que respecta a días de estada pre y postquirúrgica y complicaciones médicas asociadas. Palabras claves: Trauma Raquimedular, Médula Espinal, Descompresión, Estabilización. 59

2 Revista Chilena de Neurocirugía 37 : 2011 Abstract Spinal Cord Injury (SCI) is due to traumatic lesions involving spine, specially spinal cord and its roots. This is a catastrophic neurological disorder for the patients which are usually young people in productive age. The incidente range is from 11.5 to 53.4 per million people. Besides the great social problem it brings another important issue for health systems due to high costs involved. Different pharmacologic protocols have been proposed to avoid a possible further damage, without results supporting their use. Otherwise multiple studies suggest that early spine decompression and stabilization diminish secondary spinal cord damage as well as medical complications and period of hospitalization. Our study retrospectively evaluated a group of patients who received a late decompression and stabilization and one that received an early within the first 72 hours focusing in pre and post surgical stay and associated medical complications. The data were obtained of the Neurosurgical Department of The Rancagua Regional Hospital database and includes 233 patients with spinal cord injury between May 1997 and October Cervical Spinal Cord Injury is more prevalent and more common in middle age men. Patients who underwent early decompression were hospitalized less time and suffer less medical complications. Key words: Spinal Cord Injury, Spinal Cord, Decompression, Stabilization. Material y Método Se trata de un estudio retrospectivo, realizado en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Regional de Rancagua, donde se revisó la base de datos del Servicio de Neurocirugía y las historias clínicas de pacientes diagnosticados y tratados por Trauma Raquimedular que requirieron estabilización quirúrgica con elementos de osteosíntesis entre Mayo de 1997 y Octubre de Se revisó un total de 233 pacientes todos objeto de estudio. Desde Julio de 2007 y por cambio en las políticas gubernamentales de salud, que corresponde a un régimen de garantías explicitas en salud (GES), se dispone de elementos de osteosíntesis en forma precoz, por lo que es posible separar dos grupos de estudio, en los que la única variable que se modifica sustantivamente es el momento de la estabilización. Se revisó un total de 233 pacientes todos objeto de estudio, divididos posteriormente en 2 grupos. El grupo 1 corresponde a los pacientes tratados entre Mayo de 1997 y Junio de 2007, los cuales fueron objeto de una estabilización tardía (después de 72 horas). El grupo 2 corresponde a los pacientes tratados precozmente, entre Julio de 2007 y Octubre de 2009, con estabilización antes de 72 horas. Se obtuvieron datos referentes a edad, género, mecanismos de trauma, días de estada pre y post quirúrgica y complicaciones médicas asociadas comparando a ambos grupos. No se realizó un análisis estadístico. Resultados En la siguiente tabla se caracterizan ambos grupos de control en aquellos con estabilización tardía (pre GES) y precoz (post GES), además del tiempo en que se lleva a cabo la estabilización se caracteriza también las regiones medulares afectadas. Se caracterizan también los segmentos vertebrales afectados. 60

3 Tema de Revisión Revista Chilena de Neurocirugía 37 : 2011 Nº de pacientes con resolución tardía 86 Nº de pacientes con resolución precoz 23 Nº de pacientes con TRM D-L resolución tardía 98 Nº de pacientes con TRM D-L resolución precoz 26 El siguiente gráfico muestra la diferencia por género tanto del como dorsolumbar, cuyas edades por región afectada en promedio son 35 y 37 años respectivamente. TRM dorsolumbar 18% 24% 82% 76% Mujeres Hombres Esta tabla da cuenta de la disminución en los días prequirúrgicos al realizar una descompresión y estabilización precoz, lo que es concordante con la implementación del programa Gubernamental de Garantías Explicitas en Salud. resolución tardía 8 días TRM dorsolumbar resolución tardía 12 días resolución precoz 2.17 días TRM dorsolumbar resolución precoz 2.38 días 61

4 Revista Chilena de Neurocirugía 37 : 2011 Los días postquirúrgicos también decrecen después de una estabización precoz, siendo especialmente notorio en las lesiones medulares completas. resol. tardía resol. precoz TRM D-L resol. tardía TRM D-L resol. precoz Lesión medular completa Lesión medular incompleta La complicación médica principal de la serie fue la neumonía, la que es clínicamente significativa en un grupo importante de pacientes con lesión medular completa. En la tabla se aprecia como disminuye en porcentaje en aquellos pacientes a los que se les realizó una descompresión y estabilización precoces (antes de 72 horas). con lesión medular completa con resolución tardía 64% Neumonía con lesión medular completa con resolución precoz 42% Neumonía Discusión El análisis de los resultados permite observar una importante disminución en los días prequirúrgicos tanto en trauma cervical como dorsolumbar, lo que es completamente lógico debido a que actualmente, posterior a la implementación del sistema de garantías explicitas (GES), se cuenta con material de osteosíntesis de manera inmediata lo que asegura una descompresión y una estabilización precoz, siempre que no exista una contraindicación sistémica para ello. 62

5 Tema de Revisión Revista Chilena de Neurocirugía 37 : 2011 Lo interesante es que se observa también una disminución de los días de estada postquirúrgicos en todos los pacientes con estabilización precoz pero sobre todo en pacientes con una lesión medular cervical completa posiblemente explicado por un inicio de rehabilitación ventilatoria precoz y más intensiva, lo que se correlaciona también con un número menor de neumonías en el grupo de pacientes en los que se practicó una estabilización precoz. Este trabajo adolece de un análisis estadístico, por lo que si bien los números parecen evidentes, pudieran no tener la significancia estadística necesaria, pero es orientador acerca de los beneficios de la estabilización vertebral en la prevención de complicaciones médicas asociadas, principalmente las relacionadas al sistema respiratorio. En el futuro se volverá a analizar los datos con una mayor cantidad de pacientes y con el análisis estadístico necesario. Lamentablemente no es posible mediante este trabajo evaluar la disminución del daño medular secundario ni las secuelas postraumáticas ya que para ello sería necesario contar con un estudio de tipo prospectivo. Finalmente parece necesario destacar de forma positiva la implementación a nivel nacional del programa gubernamental de garantías explicitas en salud y específicamente la garantía en relación a esta patología ya que como se puede apreciar en esta serie, hay una notable mejoría en los resultados propios de cada paciente que a su vez mejoran indicadores hospitalarios a nivel macro disminuyendo los costos asociados al Trauma Raquimedular. Recibido: 20 de Septiembre 2011 Aceptado: 21 de Septiembre 2011 Bibliografía 1. American Association of Neurological Surgeons 76th Annual Meeting: Abstract 600. Presented April 28, Effectiveness of surgical treatment for traumatic central cord syndrome. 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