Ejercicio físico y cardiopatía

Transcripción

1 CAPÍTULO 1 Ejercicio físico y cardiopatía López Abel, Bernardo Hurtado Díaz, Javiera F.

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3 1.1. Definiciones Actividad física ordinaria: producida por cualquier movimiento de grupos musculares durante la vida normal. Está aumentada en los niños y es difícilmente limitable en este rango de edad. No hay que olvidar que alguna de estas actividades que forman parte de la vida cotidiana, y que el paciente no interpreta como ejercicio (por ejemplo subir escaleras en el colegio), pueden suponer una carga cardiovascular importante. Ejercicio físico: toda actividad física con carácter repetitivo reglado para mejorar o mantener una buena forma física. Es siempre aconsejable pero debe individualizarse en algunos pacientes. Deporte: es un ejercicio físico competitivo. Supone una carga añadida por su posible carácter estresante y el riesgo de ignorar síntomas peligrosos como disnea o angor Tipos de ejercicio y fisiología cardiovascular Es importante conocer las características generales de los distintos deportes y de la cardiopatía de cada paciente para poder orientarlos de manera adecuada. Existen dos tipos de ejercicio desde el punto de vista fisiológico con efectos bien diferenciados: 1. Ejercicio isométrico (estático o anaeróbico): desarrolla mucha tensión muscular de modo mantenido, con poco acortamiento de las fibras musculares. La contracción mantenida del músculo limita el flujo sanguíneo, generando un aumento de la postcarga y del metabolismo anaerobio, que provocan un aumento de la tensión arterial prolongado. Esto se traduce en una sobrecarga de presión, que conllevará a largo plazo a la hipertrofia miocárdica como mecanismo compensatorio. En general, son aquellos deportes que conllevan una contracción muscular con muy escaso movimiento articular. 2. Ejercicio isotónico (dinámico o aeróbico): consiste en cambios activos en la longitud muscular con contracciones rítmicas. Este tipo de ejercicio produce vasodilatación en los musculos ejercitados y arterias coronarias y vasoconstricción esplacnica y renal. Globalmente disminuye la postcarga y aumenta el retorno venoso, aumentando la carga de volumen. Como compensación crónica conlleva dilatación de cavidades y una frecuencia cardiaca más baja. Entender estos conceptos es importante para visualizar el impacto de los distintos ejercicios sobre los pacientes con cardiopatía. Pongamos un ejemplo práctico: coartación de aorta: Un ejercicio isotónico producirá vasodilatación en los músculos de los miembros inferiores y como consecuencia aumentar el gradiente de la anastomosis y producir hipertensión en miembros superiores. Un ejercicio isométrico puede producir vasoconstricción y aumento de la postcarga produciendo cambios isquémicos durante el mismo Riesgos y beneficios Beneficios del ejercicio El ejercicio es básico en el desarrollo psicomotor, físico y social del niño. Mediante el mismo el niño desarrolla aptitudes psicomotoras, establece relaciones personales y madura como persona. El juego y el deporte es una actividad que se debe limitar o ajustar y no impedir en los pacientes con cardiopatías. Está ampliamente demostrado que el 5

4 6 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria ejercicio físico regular disminuye significativamente factores de riesgo cardiovascular como diabetes tipo II, obesidad y dislipemia. Figura 1.1. Fisiología de los tipos de ejercicio Posibles riesgos del deporte en el cardiópata Muerte súbita: es el más temido por pacientes, familiares (aunque no siempre lo verbalicen) y los propios profesionales. Es un fenómeno posible por distintos mecanismos (arritmia, isquemia miocárdica, rotura de aneurisma, embolismo), y por definición no es predecible. Empeoramiento de la sobrecarga de presión y desarrollo de mayor hipertrofia: ya presente en algunas cardiopatías y especialmente con ejercicios isométricos o anaeróbicos. Empeoramiento del hiperaflujo pulmonar: especialmente en cardiopatías tipo comunicaciones interventriculares y con ejercicios isométricos. Empeoramiento de la sobrecarga de volumen y dilatación de cavidades: ejercicios isotónicos. Hemorragias por traumatismos en pacientes anticoagulados (por ejemplo prótesis valvulares mecánicas) Clasificación y recomendaciones generales de las cardiopatías Cómo clasificar la práctica deportiva en los distintos tipos de ejercicio? Al componerse de muchos y distintos movimientos, todos los deportes tendrán ambos, pero la dominancia de uno de ellos será la que sirva de guía. Los deportes más comunes en los que predomina el trabajo isotónico son la carrera continua, la bicicleta, y la natación como

5 Ejercicio físico y cardiopatía 7 deportes individuales, y el baloncesto, futbol, hockey, tenis y balonmano como deportes de grupo. Los deportes en los que predomina el trabajo isométrico son las carreras de velocidad, halterofilia y pesas, escalada, esqui alpino, natación sincronizada y artes marciales entre los deportes individuales, y water-polo, voleibol y rugby entre los deporte de grupo. Tabla 1.1. Ejercicio y componentes estático y dinámico. III Estático Alto II Estático Medio I Estático Bajo A Dinámico Bajo Judo, Gimnasia, Karate, Vela, Escalada, Esquí acuático, Halterofilia, Windsurf, Lanzamientos de athletismo. Tiro con arco, Buceo, Automovilismo, Hipica, Motociclismo. Billar, Bolos, Tiro, Golf, Cricket. B Dinámico Medio Culturismo, Esquí alpino, Monopatían, Lucha. Esgrima, Saltos o velocidad en athletismo, Patinaje artístico, Fútbol americano, Rugby, Surf, Natación sincronizada. Beisbol, Tenis de mesa, Tenis dobles, Voleibol. C Dinámico Alto Boxeo, Remo, Ciclismo, Piragüismo, Patinaje de velocidad, Decathlón. Baloncesto, Hockey hielo, Esquí de fondo, Athletismo medio fondo, Natación, Balonmano. Badminton, Esqui de fondo clásico, Hockey hierba, Marcha y fondo en athletismo, Fútbol, Squash, Tenis. Se debe realizar alguna prueba antes de iniciar la práctica del ejercicio físico, aún en ausencia de cardiopatía conocida? Este es un tema polémico y de actualidad, por la frecuente publicación en la prensa de noticias de muerte súbita de deportistas. No existe un acuerdo internacional y hay diferentes recomendaciones entre distintos países. Tampoco existe ningún screening que pueda descartar totalmente cualquier riesgo con la práctica deportiva. Nuestra recomendación sería la realización de una anamnesis y exploración física cuidadosa, completada con un electrocardiograma en todos los sujetos que quieran realizar ejercicio físico recreativo moderado-intenso o de competición. En caso de anomalías en la valoración inicial se debe remitir a la consulta de cardiología infantil para valoración e indicación de otras pruebas (ver capítulo de muerte súbita) Clasificación de las cardiopatías Intentaremos clasificarlas de dos maneras: según el tipo y según la severidad. La mayoría de los pacientes cardiópatas portarán informes en los que se especificarán ambos, con lo que el pediatra puede orientarse a la hora de realizar la recomendación.

6 8Tabla 1.2. Clasificación de las cardiopatías según la severidad. Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Cardiopatía Benigna Leve Moderada Severa SHUNT ID QP/QS < 1,5. PAP normal. QP/QS: 1,5-2. PAP < 40 mmhg. QP/QS > 2. PAP > 40 mmhg. HTP severa. Eisenmenger. Estenosis Aórtica GP < 20 mmhg. GP < 40 mmhg. GP: mmhg. No HVI en EKG. GP > 70, síntomas arritmias. Estenosis pulmonar GP < 20 mmhg. GP < 40 mmhg. GP: mmhg. GP > 70, síntomas. Coartación de Aorta Gradiente brazo/pie < 20 mmhg Tas 1 ejercicio < 230. No HTA, sobrecarga de VI o isquemia. Insuficiencia mitral/aórtica I/IV II/IV Sin dilatación ni disfunción de VI. Gradiente brazo/pie: mmhg. Tas 1 ejercicio > 230. III/IV Sin dilatación ni disfunción de VI. Gradiente brazo/pie > 50 mmhg. Diámetro aorta aumentado. IV/IV Con dilatación o disfunción de VI y síntomas. Disfunción ventricular FE > 50%. FE: 40-50% FE < 40% Prótesis valvulares Mitral/aórtica metálicas. Biológica con función normal y VI normal. Ebstein Ligero Moderado Severo Anomalías coronarias Coronaria entre aorta y art. pulmonar. Miocardiopatía hipertrófica Todas Displasia arritmogénica de VD Todas C. Cianótica no po 2 > 80 mmhg. No arritmias. po 2 < 80 mmhg. Arritmias. Síncope. corregida/parcial No disfunción ventricular. Disfunción ventricular. C. Cianótica corregida totalmente Fallot (presiones derechas normales, no CIV, no arritmias). Jatene (buena función ventricular, no isquemia, no arritmias). Mustard/Senning (sin dilatación/disfunción de VD, no arritmias, no síncope). Marfan Diámetro Aorta < 40 mm. Ins Mitral I-II/IV. No ant. familiares. Diámetro Aorta > 40 mm. Ins. Mitral III-IV/IV. Ant. familiares: muerte súbita o disección. 1 Tensión arterial sistólica.

7 Ejercicio físico y cardiopatía 9 Tabla 1.3. Clasificación de las cardiopatías congénitas según el tipo. Shunt Izquierda-Derecha Comunicación interauricular. Comunicación interventricular. Ductus arterioso persistente. Lesiones Valvulares Estenosis (subvalvular, supravalvular, valvular). Insuficiencias. Cardiopatías Cianóticas Tetralogía de Fallot. Transposición de grandes vasos. Atresia tricúspide. Ventrículo único. Misceláneas Coartación de aorta. Marfan. Anomalías coronarias. Disfunción ventricular. Cuáles son las recomendaciones indicadas en las cardiopatías leves? Pueden realizar cualquier ejercicio o deporte de competición a nivel escolar, teniendo en cuenta que existen ciertas patologías que pueden progresar con el tiempo y por tanto modificarse la recomendación de acuerdo con el avance o no de la severidad. En el caso de que desearan realizar un deporte de competición intenso, siempre y cuando se excluyan aquellos en los que la demanda cardiovascular sea muy elevada (con componente estático y dinámico alto), debe solicitarse una valoración cardiológica específica antes de poder iniciar la práctica deportiva. Las cardiopatías pueden avanzar en su grado de severidad, por lo que deben revisarse las recomendaciones de manera periódica. La prueba de esfuerzo, en los casos indicados, debe repetirse con carácter anual. Qué recomendaciones serán las indicadas en una cardiopatía de grado moderado? Este es quizá el grupo más difícil de valorar a la hora de proponer una actividad física. En muchas ocasiones necesitaremos una prueba de esfuerzo para recabar mayor información. En líneas generales, el deporte de competición está contraindicado, a menos que éste tenga una demanda cardiovascular leve (Tabla 1.1) y la prueba de esfuerzo sea normal. Por otro lado, el ejercicio físico de tipo recreativo pero de grado intenso tampoco es aconsejable y el moderado sólo podrá practicarse si la prueba de esfuerzo es normal. Que recomendaciones debe recibir un paciente con cardiopatía severa? El niño cardiópata de grado severo no debe excluirse a la hora de realizar actividad física siempre y cuando ésta sea ligera, o incluso moderada si tiene una prueba de esfuerzo informada como normal. Los deportes de competición y ejercicios recreativos de moderada o de alta intensidad están contraindicados. Dentro de este grupo, se encuentran: Cardiopatías cianóticas no corregidas o con corrección parcial. Los cortocircuitos de gran tamaño con desarrollo de Eisenmenger.

8 10 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Las estenosis valvulares aórtica y pulmonar severas. La coartación de aorta con gradiente > 50mmHg. El síndrome de Marfán. Anomalías coronarias. La disfunción ventricular por miocarditis o fibroelastosis endocárdica. Qué ocurre en el caso de pacientes que han sido sometidos a intervenciones quirúrgicas hace poco tiempo? Después de una intervención debe pasar al menos tres meses antes de volver a la actividad física libre. Evidentemente la actividad física estará condicionada por la presencia o no de lesiones residuales. Es importante iniciar un ejercicio leve (marcha, trote a partir del segundo mes de la cirugía) de forma precoz, con incremento progresivo según tolerancia, para evitar el síndrome de reposo prolongado y las alteraciones en la postura secundarias a espasmos o posiciones antiálgicas. Se deben evitar golpes o impactos y realizar esfuerzos con los brazos durante el mes siguiente a la cirugía para no desestabilizar el esternón. Qué prácticas deportivas pueden recomendarse si el paciente está bajo terapia anticoagulante? A las limitaciones derivadas de su cardiopatía de base, se añade el mayor riesgo de hemorragia, por lo que deben contraindicarse los deportes de contacto: artes marciales, rugby, fútbol y aquellos que pudieran entrañar peligro de caídas, como el patinaje o el esquí. Que recomendaciones deben darse a un paciente que sufre de cuadros sincopales? Deben desaconsejarse aquellos deportes en los que una pérdida de conciencia pueda poner en peligro su vida: escalada, buceo, deportes de motor, etc... Este tipo de actividades son de cada vez mayor difusión entre los adolescentes, por lo que es importante mencionarlas ya que muchas veces no son percibidas como deporte, si no como actividades de riesgo. Y si el paciente porta un marcapasos? Si tiene una buena respuesta de frecuencia con el ejercicio y la arritmia de base no lo contraindica, se permiten los deportes de bajo-moderado componente dinámico y bajo componente estático, pero se deben evitar deportes de contacto por el riesgo de rotura del cable del marcapasos. Recordar que en niños pequeños el implante preferido es el epicárdico, con el generador implantado en la zona abdominal y alto riesgo de fractura del cable tras golpes sobre el abdomen. Cómo convencer a los padres de un niño cardiópata de los beneficios de la actividad deportiva cuando éstos son reacios? Muchas veces, son los padres los que limitan la actividad física del niño, temerosos de sus consecuencias aunque la cardiopatía no sea grave. El pediatra debe transmitir que la realización de éste es básico para el desarrollo psicomotor, físico y social de su hijo. En el caso de las cardiopatías más significativas, el juego y el deporte son actividades con mayor necesidad de limitar o ajustar que de impedir, como hemos

9 Ejercicio físico y cardiopatía 11 visto anteriormente. Por otro lado, pensando en su futuro como adulto, el ejercicio físico regular disminuye significativamente factores de riesgo cardiovascular como diabetes tipo II, obesidad y dislipidemia. Prohibir la actividad física y deportiva a un niño sin causa bien justificada acarrea problemas de otra índole que no benefician ni al desarrollo ni a su integración social Recomendaciones específicas según las cardiopatías más frecuentes Existen recomendaciones individualizadas sobre cuáles son los deportes más adecuados en cada tipo de cardiopatía. La 36ª Conferencia de Bethesda publicada en 2005 presenta una guía muy detallada y práctica a este respecto. Para su interpretación, es necesario remitirse a la Tabla 1.1, donde se explican las cargas dinámicas y estáticas de las prácticas deportivas. A continuación se resumen sus recomendaciones para las cardiopatías más comunes Comunicación interauricular (CIA) Generalmente son pacientes asintomáticos e intervenidos en edades tempranas, antes de la práctica deportiva: CIA sin datos de Hipertensión pulmonar (HTP): sin restricciones deportivas. CIA con HTP leve: solo competición de baja carga estática y dinámica (recomendación IA) hasta su cierre. HTP severa con cianosis: no deportes de competición. Tras 3-6 meses del cierre quirúrgico o intervencionista, si no presentan arritmia ni HTP, ni disfunción miocárdica, pueden practicar todos los deportes Comunicación interventricular (CIV) a. Si es pequeña, con cavidades normales y sin datos de HTP: sin restricciones deportivas. b. En moderadas: El ejercicio isotónico suele ser bien tolerado. El ejercicio isométrico aumenta más la postcarga izquierda que la derecha por lo que puede aumentar el hiperaflujo pulmonar. Recomendaciones IA, IB y IC. c. Defectos grandes, sin HTP marcada recomendable tienen indicación quirúrgica. Si la cirugía tiene éxito pueden realizar deporte sin retricciones, siempre y cuando pasen 3-6 meses y si no hay lesión residual significativa (ausencia de arritmia, HTP o cortocircuito significativo). Si existe lesión residual significativa, las indicaciones se realizarán según puntos a) y b) Ductus arterioso permeable Si es pequeño, con cámaras izquierdas normales puede practicar deporte sin restricciones. En los medianos y grandes, con dilatación de cavidades izquierdas, está indicado el cierre del ductus antes de poder realizar deporte sin restricciones.

10 12 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria En defectos grandes con cianosis e hipertensión: no deporte de competición. Tras 3 meses del cierre, si está asintomático, sin datos de HTP ni dilatación de cavidades izquierdas: deporte sin restricciones Hipertensión pulmonar Supone riesgo importante de muerte súbita durante la actividad deportiva. El aumento del retorno venoso durante el ejercicio no puede ser tolerado por el lecho vascular pulmonar poco compliante, lo que aumenta el cortocircuito derecha izquierda (en caso de existir defectos septales o ductus arterioso persistente) o disminuye el gasto pulmonar (en caso de septos íntegros). Por ello la cianosis se intensifica durante el ejercicio y por tanto la capacidad de entrega de oxígeno disminuye. Aunque estos paciente suelen autolimitar su actividad física, no deben realizar deporte de competición. En cualquier paciente que se sospeche un aumento de la presión pulmonar, debe valorarse con ecocardiografía o cateterismo el grado de severidad de la misma: Presión pulmonar sistólica < 30 mmhg: sin restricciones. Presión pulmonar sistólica > 30 mmhg: debe realizarse una evaluación (que incluya ergometría) y prescripción individualizada. En hipertensión pulmonar severa está contraindicada toda actividad deportiva Estenosis Pulmonar Leve (< 40 mmhg de gradiente pico), función de ventrículo derecho normal y asintomático: sin restricciones pero precisa reevaluación anual por la posibilidad de progresión del gradiente. Si el gradiente pico es mayor de 40 mmhg solo se aconsejan deportes de baja carga estática y baja a moderada carga dinámica (IA y IB) y valorar cirugía o intervencionismo. Tras 2-4 semanas después de valvuloplastia con balón, o 3 meses si se realizó valvulotomía quirúrgica: Si el gradiente residual es leve y la función VD normal: sin restricciones. Si el gradiente residual es mayor de 40 o presenta insuficiencia pulmonar severa, deportes de baja carga estática y baja o moderada carga dinámica (IA y IB) Estenosis Aórtica Se trata de una enfermedad evolutiva por lo que las recomendaciones requieren una reevaluación periódica. La muerte súbita es más probable si existen: Hipertrofia ventricular izquierda severa. Historia de síncope con ejercicio. Historia de dolor torácico o disnea. Patrón de sobrecarga de ventrículo izquierdo en el ECG. Las recomendaciones serían: En las leves (gradiente pico menor de 30 mmhg), sin datos de riesgo: sin restricciones deportivas.

11 Ejercicio físico y cardiopatía 13 Moderadas (gradiente mmhg), pueden practicar deportes de los grupos IA, IB y IIA si: Leve o nula hipertrofia de ventrículo izquierdo. ECG normal. Prueba de esfuerzo normal. Si datos de arritmia (sobretodo extrasístoles ventriculares complejas): solo IA y IB. Asintomáticos. Severa: nunca deportes de competición. Tras valvuloplastia o cirugía: según resultado manejar los mismos criterios que en el paciente no tratado Insuficiencia Aórtica En insuficiencias leves a moderadas, con escasa dilatación de ventrículo izquierdo: sin restricciones deportivas. Si presenta dilatación moderada de ventrículo izquierdo, y la prueba de esfuerzo normal: solo deportes de baja a moderada carga estática (IA-C, IIA-C). Dilatación severa o sintomatología: no deportes de competición. Si presenta dilatación de Aorta proximal solo IA. El síndrome de Marfan con enfermedad aórtica presenta un alto riesgo de muerte súbita y no deben realizar deportes de competición Cirugías de sustitución valvular Prótesis biológicas: en general se permiten deportes de baja a media carga estática y baja a media carga dinámica (IA, IIA, IB, IIB), siempre que la prueba de esfuerzo sea normal. Debe reevaluarse con prueba de esfuerzo anualmente. Al no requerir anticoagulación, no requieren precauciones especiales en cuanto a riesgo de traumatismo. Prótesis mecánicas: recomendaciones similares a los pacientes con válvulas biológicas. Los pacientes con válvulas mecánicas requieren tratamiento permanente con anticoagulación. Por ello deben evitarse los deportes de contacto y actividades con riesgo de traumatismos. Cirugía de Ross: no existen suficientes datos por el momento de evolución a largo plazo en cuanto a tolerancia de ejercicio. Parece prudente seguir las recomendaciones para las bioprótesis. Además, la reimplantación de las arterias coronarias en esta cirugía podría suponer obstrucciones en su flujo y presentar isquemia con ejercicio Coartación de Aorta Tras cirugía puede persistir: Gradiente residual en reposo. HTA en miembros superiores. Riesgo de aneurisma o disección tanto en la anastomosis como en la aorta ascendente. Anomalías asociadas: estenosis aórtica (valvular o subvalvular), insuficiencia aórtica, valvulopatía mitral, y aneurismas cerebrales.

12 14 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria El ejercicio dinámico produce vasodilatación en los músculos de los miembros inferiores y como consecuencia aumentar el gradiente de la anastomosis y producir hipertensión en miembros superiores. El ejercicio estático puede producir vasoconstricción y aumento de la postcarga y esto inducir cambios isquémicos con el ejercicio. Las recomendaciones serán validas para coartaciones nativas u operadas: Coartación leve (gradiente pico < 20 mmhg), sin dilatación de ventrículo izquierdo, ni HTA y con Prueba de Esfuerzo normal (pico sistólico < 230 mmhg): sin restricciones deportivas. Si el gradiente es mayor de 20 mmhg, presenta HTA inducida por ejercicio o pico sistólico en prueba de esfuerzo > 230: solo deportes de Grupos IA o IB. Tras 3 meses de cirugía o dilatación: validos los criterios anteriores según resultado quirúrgico, pero no recomendados deportes de alta carga estática (Grupo III). Si presenta dilatación aórtica, adelgazamiento de pared o aneurisma: solo deportes de los grupos IA y IB Tetralogía de Fallot Los pacientes con un resultado quirúrgico excelente pueden practicar deportes sin restricciones si cumplen: Ventrículo Derecho con Presión normal y sin sobrecarga de volumen. Cortocircuito residual no significativo en la comunicación interventricular. No taquiarritmia atrial ni ventricular en el Holter-ECG ni durante la prueba de esfuerzo. Los pacientes con insuficiencia pulmonar marcada y sobrecarga de volumen derecha, hipertensión en ventrículo derecho o taquiarritmias solo deben practicar deportes de baja intensidad (Grupo IA) Transposición de los Grandes Vasos Las correcciones atriales fueron las primeras cirugías de corrección funcional de la TGA (Mustard y Senning). Consisten en derivar la circulación de la aurícula derecha al ventrículo izquierdo y la de la aurícula izquierda al ventrículo derecho. El ventrículo derecho asume el gasto sistémico y sus características mecánicas no están tan preparadas para dicha función de modo mantenido. Además, son frecuentes las alteraciones del ritmo y la conducción. En pacientes seleccionados (prueba de esfuerzo normal, no arritmia, asintomáticos y escasa dilatación de cámaras) pueden practicar deportes de Grupos IA y IIA. La corrección anatómica (Switch), supone la conexión de la aorta en el ventrículo izquierdo y la arteria pulmonar en el derecho y reimplantación de las arterias coronarias. Es una cirugía relativamente reciente y se dispone aún de escasos datos evolutivos a largo plazo. En estos pacientes las recomendaciones son las siguientes: Si la función ventricular es normal, la prueba de esfuerzo no muestra anomalías ni arritmias: pueden practicar todos los deportes. Si existen alteraciones hemodinámicas o disfunción ventricular, con prueba de esfuerzo normal: solo deportes IA IB IC y IIA.

13 Ejercicio físico y cardiopatía Cardiopatias Cianógenas con Cirugía Paliativa Pueden practicar deportes de baja intensidad (IA) si: La Saturación O 2 permanece estable por encima de 80%. No presenta taquiarritmias sintomáticas. No disfunción ventricular moderada a severa Bibliografía Baño Rodrigo A, Martos Moreno G. Ejercicio físico y deporte en niños con cardiopatía. En: Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica. Zabala Argüelles JJ (Coord.). Sociedad Española de Cardiología Pediatríca; Disponible en: org/protocolos/protocolos/capitulo_29.pdf. Dent JM. Congenital heart disease and exercise. Clin Sports Med Jan;22(1): Martínez Quintana E, Agredo Muñoz J, Rodríguez González F, Nieto Lago. V. Cardiopatías congénitas y deporte. An Med Interna Apr;25(4): Rocchini AP. Diagnostic Methods. Sports Screening and Participation. En: Allen HD, Driscoll DJ (edit.). Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents: Including the Fetus and Young Adult. 7 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Task Force th Bethesda Conference recommendations. J Am Coll Cardiol 2005; 45(8): Witzmann FA. Exercise Physiology. En: Medical Physiology. R.A. Rhoades, B.R. Bell (Coord.). 3 nd ed: Ed. Lippincott Williams & Wilkins; P Disponible en: es/books?id=tbeaeys-vruc&dq=exercise+physiology++medical+physiology.+rhoades&prints ec=frontcover&source=bn&hl=es&ei=joklst_hiowzjaegolxlcw&sa=x&oi=book_result&ct=re sult&resnum=4#v=onepage&q=&f=false.

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