Aneurismas Cerebrales: Embolización o Cirugía?

Transcripción

1 Aneurismas Cerebrales: Embolización o Cirugía? Luis Augusto Lemme-Plaghos Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires (CENBA), Buenos Aires, Argentina Hace casi diez años, se inició en la ciudad de Oxford, Inglaterra, un estudio cooperativo internacional randomizado para evaluar el impacto del tratamiento endovascular de aneurismas cerebrales con hemorragia subaracnoidea (HSA), en comparación con el tratamiento quirúrgico convencional. Dicho estudio multicéntrico, más conocido por sus siglas como ISAT (Estudio Clínico Internacional sobre Aneurismas Subaracnoideos), debió ser suspendido por su Comité Director (Steering Committee) a principios del año 2002, por considerar que los resultados parciales del mismo, ya evaluados más de 2000 pacientes, indicaban disminución significativa de eventos cuando los pacientes eran tratados por vía endovascular, lo cual planteaba serios inconvenientes éticos en seguir enrolando pacientes para su randomización. Como todos los estudios de esta índole, sus resultados han sido analizados y discutidos a nivel mundial, ya que la misma enfermedad aneurismática cerebral y su peor complicación, que es la HSA, se acompañan de una historia natural con altísima mortalidad, y los sobrevivientes a la misma presentan importantes secuelas psíquicas y motoras [1]. El tratamiento quirúrgico convencional, de práctica habitual desde hace 30 a ños, consiste en la craneotomía y exclusión del aneurisma mediante clipado microquirúrgico; si bien es de práctica cotidiana y sus beneficios con respecto a la historia natural son contundentes, la morbilidad y mortalidad que acompañan al método han llegado a una meseta con pocas posibilidades de mejorar [2]. El tratamiento endovascular de los aneurismas, habitualmente conocido como "embolización", consiste en el cateterismo selectivo del aneurisma roto y su relleno con espirales de un hilo de platino, en forma espiral, hasta ocupar la totalidad de su interior (ver figuras 1 y 2). Logrado ello, queda eliminado el flujo sanguíneo dentro del saco aneurismático y minimizada la posibilidad de una nueva ruptura y sangrado.

2 Planteados estos hechos, me ha parecido oportuno hacer una serie de comentarios acerca del trabajo ISAT [3], con sus resultados preliminares, para lo cual considero conveniente analizar los mismos en forma resumida. Los autores, el Grupo de colaboradores del Estudio Clínico Internacional sobre Aneurismas Subaracnoideos, publicó el Estudio Clínico Internacional sobre Aneurismas Subaracnoideos (ISAT) [3], un estudio clínico randomizado del tratamiento quirúrgico mediante clips y el tratamiento endovascular mediante coils en 2143 pacientes con ruptura de aneurisma intracraneal en el año En la introducción, los autores expresan: "El tratamiento endovascular mediante coils desprendibles es una alternativa que se utiliza cada vez con mayor frecuencia en lugar de la craneotomía y el tratamiento quir úrgico mediante clips en algunos aneurismas intracraneales rotos, si bien aún no se han establecido los beneficios relativos de estos dos tipos de tratamiento. Se realizó un ensayo multicéntrico randomizado a fin de comparar la seguridad y eficacia del tratamiento endovascular mediante coils y el tratamiento neuroquirúrgico estándar mediante clips en aneurismas considerados aptos para recibir ambos tratamientos". En base a esta hipótesis, se reclutaron 2143 pacientes con ruptura de aneurisma intracraneal y se los asignó en forma randomizada al tratamiento neuroquirúrgico mediante clips (n =1070) o el tratamiento endovascular mediante coils de platino desprendibles (n = 1073). Los resultados cl ínicos fueron evaluados a 2 meses y a 1 año de la randomización y se llevó un registro interino de los episodios de resangrado y las muertes. El resultado primario (end point) fue la proporción de pacientes con puntaje de 3 a 6 (dependencia o muerte) en la escala de Rankin modificada a 1 año. El comité directivo decidió descontinuar el ensayo luego de un análisis interino planificado. El análisis se llevó a cabo de acuerdo con el protocolo. Como resultados, 190 (23,7%) de los 801 pacientes asignados al tratamiento endovascular eran dependientes o habían muerto en 1 año, en comparaci ón con 243 (30,6%) de los 793 pacientes asignados al tratamiento neuroquirúrgico (p = 0,0019). La reducción en el riesgo relativo y absoluto de dependencia o muerte después de la asignaci ón al tratamiento endovascular o neuroquirúrgico fue del 22,6% (95% CI, 8,9 a 34,2) y 6,9% (2,5 a 11,3), respectivamente. El riesgo de resangrado por la ruptura del aneurisma después de 1 año fue de dos cada 1276 y cero cada 1081 pacientes/años para los pacientes asignados al tratamiento endovascular y neuroquirúrgico, respectivamente. Los autores concluyeron que: "En pacientes con ruptura de aneurisma intracraneal, para quienes el tratamiento endovascular mediante coils y el tratamiento neuroquirúrgico mediante clips son opciones terapéuticas viables, el resultado en términos de sobrevivencia sin incapacidad en 1 año es significativamente más favorable cuando se aplica el tratamiento endovascular. Los datos disponibles hasta la fecha sugieren que los riesgos de resangrado del aneurisma en el largo plazo son bajos en ambas terapéuticas, si bien son algo más frecuentes en el tratamiento endovascular mediante coils". En el mismo ejemplar de The Lancet, Douglas Nichols [4] explica que el reclutamiento fue suspendido luego

3 de randomizar 2143 pacientes seleccionados entre 9278 pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) y que el análisis interino planificado demostró una reducci ón del 22,6% en el riesgo relativo de dependencia o muerte y una reducción del 6,9% del riesgo absoluto en 1 año para el grupo asignado al tratamiento endovascular. El mismo autor aclara que los pacientes que participaron del ISAT representan un subgrupo seleccionado de los pacientes con HSA que se observan en la práctica cl ínica, ya que por el mecanismo de randomización el 88% presentaban un buen estado clínico, 93% de los aneurismas meta o "blanco" tenían un diámetro máximo de 10mm y el 97% de los aneurismas meta estaban ubicados en la circulación anterior. Históricamente, se ha considerado que estas tres caracter ísticas señalan un pronóstico neurológico favorable después del tratamiento neuroquirúrgico mediante clips. Por lo tanto, el incremento en la proporción de resultados neurológicos positivos después del tratamiento endovascular mediante coils en el ISAT es un hallazgo importante. Si bien no existen estudios prospectivos que demuestren la superioridad de uno u otro tratamiento en cuanto a la seguridad, se incluyó en el ISAT un porcentaje relativamente bajo de los pacientes evaluados. Aparentemente, el 80% de los 9278 pacientes con HSA aneurismática evaluados no presentaban condiciones cl ínicas adecuadas para su inclusión en la randomizaci ón. En 2737 casos, se consideró que el tratamiento endovascular mediante coils era la opci ón terapéutica m ás indicada, en 3615 pacientes se consideró que el tratamiento neuroquirúrgico mediante clips era la opción más indicada y en 1064 pacientes se utilizaron otros procedimientos. De haber algún sesgo preexistente, éste podría ser multifactorial, incluyendo las experiencias personales en los centros individuales, el conocimiento de los resultados de estudios retrospectivos previos acerca del tratamiento de aneurismas con características particulares, las preferencias del paciente y el estado clínico posterior a la HSA. Nichols remarca entonces que resulta difícil generalizar los resultados de este estudio a la totalidad de la población con HSA aneurismática y su aplicación debe limitarse a pacientes con las mismas características que los pacientes incluidos en el ISAT, debido a que una gran cantidad de los pacientes evaluados por los neurorradiólogos intervencionistas y los neurocirujanos que participaron del estudio no cumplieron con los criterios de inclusión. Se debe tener en cuenta además que, tratándose de una comunicación preliminar, los datos de seguimiento clínico son limitados. Por eso, en su análisis se comprueba, por ejemplo, la poca confiabilidad propia que surge de que la dependencia y la muerte fueron evaluadas mediante una encuesta postal, las diferencias en cuanto a los resultados de ambos tratamientos se observaron principalmente en los grupos con restricciones significativas en el estilo de vida o algunas restricciones en el estilo de vida y no se registraron diferencias en cuanto a la mortalidad. La posibilidad de establecer una diferencia confiable entre la incapacidad funcional moderada y severa mediante una encuesta es dudosa, no se reportaron las actividades de la vida cotidiana ni las escalas de delineaci ón de déficits. La evaluación de los resultados cognitivos es un factor importante en la estimación de la incapacidad después de la cirugía de los aneurismas no rotos. En el grupo neuroquirúrgico, 23 pacientes presentaron resangrado antes del primer procedimiento, en comparaci ón con 14 pacientes del grupo endovascular. Este resultado puede ser secundario a la diferencia pequeña, pero estadísticamente significativa, en cuanto al tiempo transcurrido entre la randomizaci ón y el primer procedimiento (1,7 días para la neurocirugía y 1,1 días para el tratamiento endovascular) y subraya la importancia del tratamiento temprano de los aneurismas cerebrales rotos. Conclusiones Nuestro equipo médico ha desarrollado desde 1986 la técnica endovascular para el tratamiento de aneurismas en Argentina y ha discutido intensamente la modalidad de tratamiento a elegir en pacientes portadores de aneurismas cerebrales. El enfoque quirúrgico tradicional, aceptado por varias décadas, se encuentra desafiado actualmente por la terapéutica endovascular, por la posibilidad de ocluir el aneurisma en forma menos invasiva. El estudio ISAT es el primer ensayo prospectivo, multicéntrico, randomizado, que intentó comparar el tratamiento quirúrgico con el manejo endovascular en pacientes con ruptura de aneurismas intracraneales [3]. Fueron randomizados 2143 sujetos y la evaluación al año indicó que 30.6% de los pacientes operados habían fallecido o tenían discapacidad severa, en comparación con 23.7% de los pacientes tratados en forma endovascular. Esto constituye un beneficio absoluto estadísticamente significativo de 6.9% a favor del tratamiento con coils. En nuestra opinión, este importante estudio aún plantea interrogantes: El ISAT debe influir sobre la toma de decisiones en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática?

4 La respuesta sería que sí, ya que los datos apoyan el tratamiento Endovascular, especialmente en pacientes con aneurismas embolizables en territorio anterior, pero se debe tener cautela en extrapolar los resultados de este estudio al manejo de todos los pacientes con aneurismas cerebrales. En él no se incluyeron pacientes con aneurismas no rotos. En el ISAT no se logró una muestra numerosa de aneurismas de territorio posterior y de arteria cerebral media. Por otro lado, la mayoría de los pacientes evaluados no fueron randomizados (7416 de 9559 sujetos) lo cual, a la vista de la estadística, generaría dudas sobre la representatividad de la población comunicada, especialmente porque la elección específica de una de las opciones de tratamiento por parte del m édico a cargo fue la principal causa de no randomización. Finalmente, y en base a nuestra experiencia en mas de 500 aneurismas tratados por esta técnica, es nuestra opinión que no todos los centros neuroquirúrgicos pueden tomar estos resultados como propios, ya que los centros participantes contaban con servicios neuroquirúrgicos y de terapéutica endovascular de excelencia. Seguramente, diferencias en la calidad de estos servicios influirán marcadamente en los potenciales resultados. Es posible que en algunos centros existan discordancias en casuística y morbi-mortalidad entre los servicios que brindan ambos tratamientos. Este factor debe tenerse en consideración y cada establecimiento debería auditar periódicamente a sus profesionales determinando la frecuencia de complicaciones. Bibliografía 1. S. Claiborne Johnston, Randall T. Higashida, Daniel L. Barrow, Louis R. Caplan, Jacques E. Dion, George Hademenos, et al: Recommendations for the Endovascular Treatment of Intracranial Aneurysms Stroke. 2002;33: The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured Intracrannial Aneurysms- Risks of rupture and risks of surgical intervention. The New England Journal of Medicine 1998; 339: International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group: International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomized trial. Lancet 2002;360: Douglas A Nichols, Robert D Brown Jr, Fredric B Meyer: Coils or clips in the subarachnoid haemorrhage?llancet 2002; 360: Preguntas, aportes y comentarios serán respondidos por el conferencista o por expertos en el tema a través de la lista de Cardiología Intervencionista. Llene los campos del formulario y oprima el botón "Enviar" Preguntas, aportes o comentarios: Nombre y apellido: País: Argentina Direcci ón de Enviar Borrar Tope

5 Actualización: 17 -Oct-2003