PÉRDIDA DEL DESEO IX CONGRESO SOCIEDAD ESPAÑOLA CONTRACEPCIÓN I REUNIÓN IBEROAMERICANA DE CONTRACEPCIÓN

Transcripción

1 PÉRDIDA DEL DESEO IX CONGRESO SOCIEDAD ESPAÑOLA CONTRACEPCIÓN I REUNIÓN IBEROAMERICANA DE CONTRACEPCIÓN

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4 Sexual Response Cycle

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6 SCHNARCH

7 Levin (2000) DESEO FASE I DESEO FASE II surrending quality y capturing enveloping (Shuttle y Redgrove, 1987) Aversión, rechazo, indiferencia, interés, necesidad y pasión DISCREPANCIA

8 Fisher (1999, 2000) Impulso Amor romántico Apego

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10 Modelo de Basson (2003) intimidad ESTIMULACIÓN SEXUAL EXCITACIÓN EVALUACIÓN ADECUADA DE LA EXCITACIÓN DESEO EXPERIENCIA SEXUAL SATISFACTORIA INTIMIDAD

11 Sand M, and Fisher MA. Women's endorsement of models of female sexual response: The nurses sexuality study. J Sex Med 2007;4:

12 COMPONENTES DESEO Una base neurofisiológica Una disposición emocional/afectiva y cognitiva Inductores eficaces de sensaciones y sentimientos sexuales Se activa: respuesta a estimulación interna respuesta a estimulación externa (Singer y Toates, 1987)

13 DESEO SEXUAL HIPOACTIVO (DSM IV-TR) DISMINUCIÓN (O AUSENCIA) DE FANTASÍAS Y DESEOS DE ACTIVIDAD SEXUAL DE FORMA PERSISTENTE O RECURRENTE. B. EL TRASTORNO PROVOCA MALESTAR ACUSADO O DIFICULTADES DE RELACIÓN INTERPERSONAL.

14 Ausencia o disminución de sensaciones, interés, pensamientos o fantasías sexuales siendo la motivación para buscar la excitación escasa o nula y teniendo presente los cambios fisiológicos de la mujer a lo largo del ciclo vital y la duración de la pareja. (Basson R., et al. 2003)

15 La necesidad de abrazar y ser abrazado, la necesidad de relacionarse con otra persona o la necesidad de expresar sentimientos y de ser receptor de lo que otras personas te comunican, no se atrofia ni desaparece con la edad (Masters, Johnson y Kolodny, 1985)

16 MUESTRA DE PERSONAS MAYORES 3% 55% 42% > 70 (Primo, Elorduy y Martínez de la Fuente, 2006)

17 MUJERES MAYORES (N=150) El sexo fue muy importante en mi vida: 74,5% El sexo AHORA es muy importante en mi vida: 57,9% Frecuencia sexual ideal de 1 a 3 por semana: 44,4% Frecuencia sexual ideal de 1 por mes: 44,0%. El sexo es MUY IMPORTANTE para éxito del matrimonio: 69,6% (Primo, Elorduy y Martínez de la Fuente, 2006)

18 DSH no relacionado con la edad Ventegodt (1998) Fulg-Meyer (2003) Johnson et al (2004) Gracia et al (2004) Dennerstein (2005)

19 DESEO SEXUAL HIPOACTIVO (Fuertes, 1995) La interacción entre el grado de excitabilidad fisiológica, la disposición cognitiva y afectiva, y inductores los posibles adecuados inductores de sentimientos y sensaciones sexuales bien: - no conducen a ningún tipo de sentimiento subjetivo de deseo sexual - conduce a una experiencia de deseo sexual de una intensidad insuficiente Cabello-Santamaría, F. (2007). Estado actual del tratamiento farmacológico del deseo sexual hipoactivo de la mujer. Sexología Integral, 4 (1),

20 PREVALENCIA DSH 5 46% (Simons y Carey, 2001) 11% (Johnson, Phelps, Cottler, 2004) 31% (Laumman, Paik, Rosen, 1999) 24-43% (Laumman et al., 2005) 80% (Fulg-Meyer, 1999)

21 PREVALENCIA DSH Corta duración 53,8% (Mercer et al, 2003) Larga duración 15,6% (Mercer et al, 2003) Mujeres con frecuentes problemas de deseo 5,4 13,6% (Segraves y Woodard, 2006)

22 DESEO SEXUAL HIPOACTIVO (N 2467) Menopausia afecta más que la edad 16% de mujeres edad fértil 29% mujeres menopausia quirúrgica (20-49) 42% Menopausia natural (50-70) 46% Menopausia quirúrgica (50-70) Lorraine Dennerstein, MD, Patricia Koochaki, PhD, Ian Barton, BSc, and Alessandra Grazionttin, MD. Hypoactive Sexual Desire Disorder in Menopausal Women: A Survey of Western European Women. J Sex Med 2006; 3:

23 Frecuencia Disfunciones Sexuales Instituto Andaluz de Sexología y Psicología Orient sex Parafilias Aneyacula Abusos Vaginism pareja Anorgas DSH E.precoz de Cabello, F. (2003). Revista de terapia sexual y de pareja, 17,

24 S I N T O M A S E X U A L La interacción entre el grado de excitabilidad neurofisiológica, la disposición cognitiva y los inductores de sentimientos y sensaciones sexuales no conduce a ningún tipo de impulso sexual, de forma que la sujeto no siente necesidad o apetencia alguna de buscar placer y estímulo sexual, antes o después de iniciada una conducta sexual PROBLEMÁTICA ACTUAL Extrema ansiedad y/o malestar evitando cualquier tipo de contacto sexual genital con una pareja sexual Incapacidad persistente para obtener o mantener la respuesta de lubricación propia de la fase de excitación hasta la terminación de la actividad sexual D I A G N Ó S T I C O Deseo Sexual Hipoactivo Ausencia de fantasías Ausencia de interés Frecuente rechazo o evitación Cambio significativo en la frecuencia sexual Cifras anormales en un autoinforme Trastorno de aversión sexual Trastorno de la excitación sexual

25 Deseo Sexual Hipoactivo Inductores externos (pareja/sociedad) Inductores internos Asociado a una disfunción previa Asociado a Aversión o T Excitabilidad Etiología Problemas de pareja, especialmente alteraciones de la intimidad Etiología Educación moral y religiosa restrictiva. Relaciones entre padres deterioradas. Inadecuada información sexual. Experiencias sexuales traumáticas durante la infancia. Inseguridad en el rol psicosexual durante los primeros años. Etiología Educación moral y religiosa restrictiva Relaciones entre padres deterioradas. Inadecuada información sexual. Experiencias sexuales traumáticas durante la infancia. Inseguridad en el rol psicosexual durante los primeros años. Problemas pareja. Ansiedad anticipatoria Alteraciones orgánicas Etc. Etiología Educación moral y religiosa restrictiva Relaciones entre padres deterioradas. Inadecuada información sexual. Experiencias sexuales traumáticas durante la infancia. Inseguridad en el rol psicosexual durante los primeros años. Problemas pareja. Ansiedad anticipatoria Causas orgánicas (raro)

26 DSH ORGÁNICO Enfermedad Crónica medicación Insuficiencia Hormonal Etiología Alteraciones hormonales Insuficiencia renal Neurológicas: Esclerosis Múltiple, Diabetes Etiología Hipolipemiantes Antihistaminicos Antihipertensivos ISRS Neurolépticos Antiheméticos Antiepilépticos Litio Etc. Etiología - Meopausia - ooforectomía - Mujeres con fallo ovárico prematuro (FOP) - Causas yatrogénicas como la utilización de antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), quimioterapia o radioterapia. -Enfermedades crónicas

27 Testosterona 66% Bound to SHBG 3% free 31% Bound to Albumin + = Bioavailable Testosterone Simon JA. (2002) Fertility and Sterility 77, S77-S82

28 Factores que influyen en la concentración plasmática de SHBG La Aumentan: Estrógenos Tiroxina Adelgazamiento La Disminuyen: Insulina H. Crecimiento Somatomedinas (IGFs) Glucocorticoides Andrógenos Obesidad Testosterona Biodisponible Testosterona Biodisponible

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30 Avlimil Proprietary blend756mg Salvia officinalis (Sage leaf), Rubus idaeus (Red raspberry leaf), Isoflavones from Pueraria montana (kudzu root extract) Trifolium pratense (red clover extract), Capsicum annuum (Capsicum pepper), Glycyrrhiza glabra (Licorice root), Morella cerifera (Bayberry fruit), Turnera diffusa (Damiana leaf), Valeriana officinalis (Valeriana root), Zingiber officinale (Ginger root), Actaea racemosa (Black cohosh root).

31 RESULTADOS TRAS 3 MESES 84% mejoran en deseo, excitación, lubricación, orgasmo y satisfacción. 62% sienten deseo más a menudo. 61% están más satisfechas con su vida sexual. 60% lubrican más a menudo.

32 ZESTRA (aceite vegetal)

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34 LATENCIA Con Vielle 5.57 minutos Sin Vielle minutos INTENSIDAD 68.75% mejoran 31.25% no diferencias

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39 RESULTADOS EROS DEVICE Orgásmicas: 60 pruebas. 16 6% eficacia T. Orgasmo: 80 pruebas. 1 25% eficacia GEL Orgásmicas: 60 pruebas. 25% eficacia T. Orgasmo: 80 pruebas. 6 25% eficacia (Cabello-Santamaría, Sexología Integral 2005;2, 3-11)

40 TRATAMIENTO FSD (ERECTÓGENOS) SILDENAFIL (11 ensayos) FENTOLAMINA (Vasofem; Rubio et al., 2000) APOMORFINA (intranasal mg.) PGE1 (Femprox, Alista) HMP-12 (Adrenoceptor antagonista) PT-141 (alpha-melanocyte-stimulating hormone;diamond et al. 2006)

41 TRATAMIENTO (no hormonal) GINKO BILOBA (Cohen y Barlik,1996) EFEDRINA (Meston y Heiman, 1998) L-ARGININA (Meston, 2002) YOHIMBINA (Meston, 2002) APOMORFINA (Caruso et al., 2004) QUINELORANE (Pomerantz, 1991)

42 Administración de andrógenos en la mujer postmenopáusica (1950) "Terapia de sustitución andrógeno-estrógeno en la mujer de edad (1953)

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44 HORMONAS Y DESEO TST + E2 mejoran el deseo comparado con E2 solos(1,2) DHEA mejora el deseo(3) DHEA no mejora el deseo(4) Dosis suprafisiologicas TSTmejoran el deseo (5) 1. Sherwin BB, Gelfand MM. Psychosom Med. 1987; 49: Lobo RA, Rosen RC, Yang HM, Block B, Van der Hoop RG. Fertil Sterile. 2003;79: Arlt W, Justl HG, Callies F, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1998; 83: Morales AJ, Nolan JJ, Nelson JC, Yen SS. J Clin Endocrinol Metab. 1994; 78: Goldstat R, Briganti E, Tran J, Wolfe R, Davis SR. Menopause, 2003; 10:

45 Estudios Fase III de menopausia postquirúrgica: INTIMATE SM1 y SM2 Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad del parche transdérmico de testosterona (TTP) en mujeres con menopausia quirúrgica con trastorno del deseo sexual hipoactivo (TDSH). Diseño: Dos ensayos clínicos Fase III independientes INTIMATE SM 1 (n= 562) e INTIMATE SM 2 (n=532) Ensayo clínico multicéntrico, fase III, de 24 semanas de duración, aleatorizado (placebo o TTP 300 mcg/día), doble ciego. Simon JA et al., J. Clin. Endocrinol. Metab., Sep 2005; 90: Buster JE et al. Obstet Gynecol 2005; 105:944-52

46 Población n en estudio: Mujeres posmenopáusicas con TDSH en tratamiento con dosis estables de estrógenos Ovariectomía bilateral e histerectomía 6 meses antes de la inclusión en el estudio años de edad con TDSH Inicio del bajo deseo sexual tras la menopausia quirúrgica Dosis estables de estrógenos (oral o transdérmico) 3 meses antes de la inclusión en el estudio Relación estable con una pareja presente más del 50% del tiempo de duración del estudio Simon JA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90(9): Buster J. et al., Obstet Gynecol 2005;105;944-52

47 Aumento de la actividad sexual satisfactoria total a las 24 semanas INTIMATE SM 1 mediante SAL INTIMATE SM p= Cambio de la frecuencia a las 4 sem a partir del valor inicial p=0.001 Placebo TTP % aumento a partir del 0 valor inicial 33% 74% 23% 51% Simon JA et al., J. Clin. Endocrinol. Metab., Sep 2005; 90: Buster JE et al. Obstet Gynecol 2005; 105:944-52

48 Aumento del deseo a las 24 semanas Cambio medio a partir del valor inicial % aumento a partir del valor inicial mediante PFSF INTIMATE SM 1 INTIMATE SM 2 p= p= % 56% 18% 49% Placebo TTS Simon JA et al., J. Clin. Endocrinol. Metab., Sep 2005; 90: Buster JE et al. Obstet Gynecol 2005; 105:944-52

49 Disminución de la angustia a las 24 semanas % de disminución a partir del valor inicial INTIMATE SM 1 INTIMATE SM 2 Cambio medio a partir del valor inicial p= p= Placebo TTP % 65% 48% 68% Simon JA et al., J. Clin. Endocrinol. Metab., Sep 2005; 90: Buster JE et al. Obstet Gynecol 2005; 105:944-52

50 At 4 Weeks Of Treatment (Combined INTIMATE SM1 and SM2 Analyses) 4-wk Mean Change From Bas 2,5 2 1,5 1 0, * p< 0.05 Total Satisfying Activity * Week * Distress * Mean Change From Base * * * Week * Mean Change From Base * * Sexual Desire * * * Week * Estrogen plus Placebo Estrogen plus Transdermal Testosterone Patch Kingsberg, Poster ACOG 2005

51 Total Satisfying Activity at 24 wks Braunstein G, et al. Arch Intern Med 2005;165: Davis SR et al. Menopause 2006; 13: activities per week + SEM US Study * p<0.05 vs. placebo, # p=0.064 vs. placebo Mean adj. for pooled centers, age, maritial status, baseline scores * EU/AUS Study Placebo Placebo 300 Dose of T adjusted treatment effect baseline mean level #

52 Efectos adversos En general, los efectos adversos documentados fueron similares en ambos grupos (placebo o TTP). Los más frecuentes fueron: Reacción en el lugar de aplicación, Infección de vías aéreas superiores, Cefalea, Hirsutismo. 3 casos de cáncer de mama coincidentes con las cifras esperadas. Simon JA et al., J. Clin. Endocrinol. Metab., Sep 2005; 90: Buster JE et al. Obstet Gynecol 2005; 105:944-52

53 tras 36 meses No cambios: TA Trigliceridoss Total Colesterol Bilirrubina y transaminasas Incremento de 1.7 kg (p<0.05)

54 Efectos secundarios TST (Braunstein, 2007) Hirsutismo 3 8% Acné 10%

55 activity excitement fantasies responsivity partner initiat'n initiation TIBOLONA Tibolone (n=14) Placebo (n=14) pain orgasm response Palacios et al 1995 libido sexual attraction

56 TRATAMIENTO PSICOFÁRMACOS BUPROPION (Crenshaw, Golberd y Sterm, 1987; Walker et al., 1993; Segraves et al., 2004) TRAZODONA (Gatrell, 1986) FLIBANSERIN (Segraves y Woodard, 2006)

57 MODELO DE LOPICCOLO Y FRIEDMAN (1988) a) Técnicas de experimentación y reconocimiento sensorial b) «Insight» c) Reestructuración cognitiva d) Intervenciones conductuales

58 Modelo de H. Kaplan (1979) ansiedad leve ansiedad moderada (miedos intimidad, placer, éxito romántico...) ansiedad profunda (conflictos preedípicos y edípicos no resueltos)» Manejo situación fóbica» Tareas sexuales de focalización sensorial.» Utilización de otras estrategias:» Enfrentamiento a los pensamientos o ideas negativas.» Utilización de libros y películas.» Exploración y utilización de fantasías.» Creación de minicrisis enfrentándoles a posibles resistencias.» Explorar conflictos intrapsíquicos.

59 MODELO DE MCCARTHY (1984, 1995) ansiedad, ira, culpabilidad, y reacción ante posibles traumas sexuales TRATAMIENTO: Anticipación sexual. Responsabilización sobre la propia sexualidad. Sentirse merecedores del placer sexual. Resolver problemas de excitación y orgasmo. Valorar la intimidad.

60 Modelo de Trudel (1996) Análisis de las causas inmediatas y a largo plazo que provocan el deseo hipoactivo. Información sexual. Ejercicios para potenciar la intimidad en pareja. Focalización sensorial. Entrenamiento en habilidades de comunicación. Entrenamiento en reforzamiento mutuo en pareja. Reestructuración cognitiva. Trabajo con las fantasías sexuales. Eficacia terapéutica del 76%

61 Modelo del IASP (Cabello, 2005) Disminuir demanda de ejecución Proceso de seducción - Mejorar la comunicación Trabajar inductores externos Trabajar las fantasías sexuales Autoestimulación con vibradores Recondicionamiento orgásmico (Maletzky, 1985) Focalización sensorial I y II Focalización sensorial con recondicionamiento Orgasmo por estimulación de la pareja Sexualidad libre programada por la mujer

62 Deseo Sexual Hipoactivo Inductores externos (pareja/sociedad) Inductores internos Asociado a una disfunción previa Asociado a Aversión o T Excitabilidad Tratamiento Información sexual Potenciar inductores externos: -La utilización de lecturas, películas - Cambiar su apariencia. -Trabajar fantasías sexuales. - Recondicionamiento orgásmico Terapia Pareja: Trabajo con los aspectos relacionales conflictivos Resolución de los conflictos y el manejo de la ira Terapia grupo Tratamiento - Terapia sexual: Trabajar fantasías eróticas Autoestimulación (Imagen corporal; Kegel, etc) Autoestimulación con orgasmo Focalización sensorial I, II, III Mejorar comunicación, lucha de poder, miedo intimidad, etc - Tto médico: Ansioliticos, bupropion, testosterona -Terapia Grupo -Tratamiento farmacológico Tratamiento - Información Sexual - Terapia sexual y/o de pareja -Específico de la causa orgánica -Tratamiento farmacológico Terapia sexual - Información Sexual - Manejo de la ansiedad Terapia sexual y/o de pareja - Específico de la causa orgánica Tto farmacológico: Ansioliticos, bupropion, testosterona, fármacos vasocongestionantes. Terapia de grupo

63 DSH ORGÁNICO Enfermedad Crónica medicación Insuficiencia Hormonal Tratamiento Específico enfermedad crónica Trabajar fantasías eróticas Autoestimulación Focalización sensorial Mejorar comunicación Seducción Vibradores Geles tópicos Estrógenos? Testosterona? Tratamiento Sustitución del fármaco Trabajar fantasías eróticas Autoestimulación Focalización sensorial Mejorar comunicación Seducción Vibradores Geles tópicos Estrógenos Testosterona Tratamiento Trabajar fantasías eróticas Autoestimulación Focalización sensorial Mejorar comunicación Seducción Estrógenos y/o TST

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65 FUTURO Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos Psicofármacos (agonismo 5HT1 y/o antagonismo 5HT2 ) Dopaminérgicos Mejorar técnicas de intervención en pareja

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