Investigación bacteriológica y ensayo terapéutico comparativo

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1 Rev. Méd. Rosp. Nal. Niños Dr. Carlos Sáenz Rerrera 8( 2): Otiti S medi a exudati va aguda Investigación bacteriológica y ensayo terapéutico comparativo entre ampi ci lino y la combinación sulfa-metoxasol-trimetoprima o Dr. Jorge Arguedas Dr. Julio Jirón"" Dr. Her'man Ríos ' La infección aguda del oído medio es muy frecuente en los niños y constituye un problema bastante complejo, que debe ser manej ado por el Pedí atrae En Costa Rica no se han realizado estudios de la flora del oído medio en casos agudos; este es un reporte preliminar de los hallazgos bacteriológicos correspondientes a 42 casos de otitis media exudativa aguda, atendidos en la Consulra Externa del Hospi tal Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera. No se intentó en este estudio establecer correlación entre la flora bacteriana del oído medio y la flora bacteriana de la rinofaringe. Por otra parte se aprovechó la ocasión para hacer un estudio comparad vo en nuestros 42 paci entes, a fin de evaluar la respuesta terapéutica a ampicilina y a la combinación sulfa-metoxasol-trimetoprima. Septrán - Burroughs Welcome Co. '" Departamento de Medicina, Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera y Cátedra de Pediatría, Facu tad'de Medicina, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica. ** Laboratorio Clínico, Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera. *"'* Médico Residente. Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera.

2 116 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAEN Z HERRERA MATERIAL Y METOnOS Se seleccionaron al azar 42 niños de di stintas edades, sobre todo menores de 2 años, con cuadro clínico de otitis media aguda, que recurrieron a la Consulta Externa del Hospital en busca de atención médica, a causa de sintomatología relacionada con los oídos (otalgia, manipulación de orejas, etc.) o de evidente congestión, abombamiento o deformación de la membrana miríngea apre ciable en la exploración visual con el otoscopio. Con excepción de unos pocos casos, la mayoría de los pacientes fueron evaluados por uno de los autores. Casi siempre se encontró sucios los conductos auditivos externos con detritus y cerumen, procediendo a limpiarlos perfecta~ mente con aplicadores secos primero y luego con aplicadores impregd nadas de solución de benzalconio al 1/1.000 antes de efectuar la punción tran stimpáni ca. Se usó equipo idéntico al recomendado por Mortimer et al. (9) y que se aprecia en la Figura 1, pracrícándose el procedimiento a través de un otoscopio Welch Allyn. Ningún niño requirió anestesia general o local y sólo fue necesaria para llevar a cabo el procedimiento, la colaboración de la madre y de otro ayudante. Uoicamente se hizo una otoaspiración aun que el niño presentara patología bilateral. No hubo ninguna complicación atribuible a estas maniobras. En todos los casos se obtuvo material por aspirac1on, el cual se sembró en medio de agar chocolate y se envió inmediatamente al Laboratorio en donde se incubó a 37ºC en una atmósfera con 10% de C02 por horas. Para el aislamiento e identificación de los diferentes gérmenes se usaron las técnicas convencionales. A. 20 de los 42 casos se les administró ampicilina por vía oral en dosi s de 100 rng por Kg cada 24 horas durante 10 días y en 22 se usó la asociación suifametoxasol trimeroprima en suspensión oral: 30 mg de sulfametoxasol por Kg y 6 mg de trimetoprima por Kg cada 24 horas por 10 días. El medi camento se escogió al azar en forma alterna. cualesquiera fueran las condiciones y la etiología del caso. Uno de los autores evaluó a los pacientes a los 5 y a los 10 días después de iniciada la terapia, considerando curados aquellos que no presentaban fiebre y en los que la membrana timpánica tenía características normales. El estado nutricional no se tomó en cuenta en este estudio. pero en general no hubo ningún desnutrido severo.

3 ARGUEDAS, ]. et. at.: OTITIS MEDIA 117 RESULTADOS Entre los 42 casos había 25 varones y 17 niñas. De acuerdo con esta muestra, el padecimi ento fue más frecuente en niños menores de 2 años (25 casos), que en los mayores de esta edad (17 casos). Ninguno de nuestros niños tenía menos de 6 semanas de edad. La otitis media aguda fue unilateral en 23 casos que representan el 55 % Y bilateral en 19 o sea en el 45 % (Cuadro 1). CUADRO 1 Distribuci6n de los casos según lateralídad de la infeccí5n No. Casos Total Otitis unilateral Otitis bilateral * ,0 54,8 45,2 '" En este grupo hubo 2 cagog de miringitis hulosa cuyos cultivos resultaron negativos. En cuanto a la bacteriología (Cuadro 2) encontramos que en el 48 % hubo cultivos positivos, correspondiendo a D. pneumoniae el 19,1 % (8 casos) y a H. influenzae el 21,4 %(9 casos); en 3 casos (7,1 %) ambas bacterias crecieron simultáneamente. No creció en ninguna ocasión Streptococcus sp. beta hemolítico, ni se aisló tampoco en ninguno de nuestros casos Neísseria catarrhalís. considerado por c ertos autores ( 2, 7) como agente etiológico de algun~~ otitis agudas.

4 118 RBVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DENIÑOSDR. CARLOS SAENZ HERRERA CUADRO 2 Hallazgos bacteriológicos No. Casos % Total Diplococcus pneumoniae ,0 Hrmophylus irifluenzae D. pneumoniae y H. ínfluenza ,6 Cultivo estéril o con agente de contamínación '1, 22 52,4 De estos 22 rasos, l4 fueron estériles y 8 contaminados con S!aphyfococcus aureus coagulasa +. Al correlacionar los hall azgas bacteriológicos con la lateralidad de la infección (Cuadro 3), se observa que en la otitis media unila~' teral se aisló en siece ocasiones IJ, /Jl}('llmOniae, 'en tanto que en cinco se aisló H. il///liellzae, En la otitis bilateral se obtuvo casi lo contrario: 11. iujlu('llzae se aisló en siete ocasiones y D.pneumo" niae en cuatro, Hubo 14 casos con cultivos estériles y en 8 casos hubo crecimiento de Staphylococcus aurelis coagulasa positiva, que de acuerdo Con Coffey et al. (2), se considera un germen de contaminación y por lo tanto no tiene importancia etiológica en la otitis media aguda exudativa. La etiología de los casos con cultivos estériles y que junto con los contaminantes se presentan en el Cuadro 3. se atribuye a agentes no bacterianos como virus o mycoplasmas Favorece esta tesis el hecho de que hubo 2 casos de miringitis bu' losa Con cultivos negativos por bacterias. fue Debemos aclarar que por limi taciones técnicas, este estudio no diseñado para investigar virus o mycoplasmas.

5 ARGUEDAS. J. et. a'.: OTITIS MEDIA 119 CUADRO 3 Correlación entre lateralidad de la infección y los hallazgos bacterio15gicos * Otitis Otitis Total Bacteria unilateral bilateral No. Casos No. Casos Total D. pneumoniae H. in/luenzae Streptococcus sp. beta hemolítico O O O D. 1m eumoniae y H. ínfluenzae Cultivo estéril o agente no patógeno La respuesta terapé~ltica (Cuadro 4) fue muy satisfactoria en los casos en que se usó ampi cilina. Según este estudio en todos los casos tratados con este antibiótico se logró la curación. cual~ quiera fuera la etiología o la lateralidad. mientras que La respuesta terapeútica con la combinación suifametoxasol~trimetoprimafracasó en todos aquellos casos en que se aisló H. ínfluenzae del exudado del oído medio" Cuando el agente patógeno de la oti ti s aguda era D,pneuTlloniac> la curación ocurrió en el 60% de los casos (3 de 5 casos)" Haciendo caso omiso de la bacteriología y siguiendo unícamente el criterio clínico~otológico de ctj.ración~ de 20 casos tratados con ampi el tina 15 curaron y 5 no y en cuanto a sulfametoxasol-trimetoprima. de 22 casos tratados 14 curaron y 8 no.

6 120 REVISTAMEDICA DEL HOSPITAL NACrON AL DE NIÑOS DR. CARLOS SAEN Z HERRERA CUADRO 4 Respuesta terapéutica según hallazgos bacterio16gicos Medicamento Bacteria No. de casos Respuesta D. pneumoniae 3 Curados Ampicilina 11 casos H. ínfluenzae 6 Curados D. pneumoniae H. injluenzae 2 Curados D. pneumoniae 5 3 curados y 2 no curados Sulfametoxasol H. injluenzae 3 No curados Trimetoprima 9 casos D. pn e U17l onia e H. influenzae 1 No curado DISCUSION Los hallazgos bacteriológicos obtenidos en este pequeño estudio sobre otitis media aguda en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, coinci den con 10 que reportan los autores anglosajones (2;5,6,7,9). H. influenzae y D. pneumoniae!parecen ser los agentes etiológicos más importantes en la otitis; los europeos, en particular los escandinavos, lo han encontrado hasta en el 46 % ( 1). El que no hubiera crecimiento de ese estreptococo en ninguno de los casos del presente estudio, no significa que esta bacteria no exista en nuestro medio. Ya la hemos aislado en un caso de infección intrahospitalaria.

7 ARGUEDAS. }. el. al.: OTITIS \:JF:DIA 121 En casi todos nuestros paci entes el material se obtuvo por aspiración del oído y aunque hubo un 52 % de cultivos estériles, esto lo atribuimos a que el ensayo se diseñó exclusivamente para investigar bacterias. Creemos que una buena parte de los casos con cultivo negativo corresponden a etiología viral o a otros agen v tes no bacterianos o bien se deben, como 10 adelantan Howie et al. (8) en una publicación reciente, a que los niveles altos de inmunoglobulinas encontrados en los casos de otoaspiración inhiben el crecimi ento bacteriano. Todos: los gérmenes considerados como contaminantes (2, 7, 9), tales corno s. aureus. S. albus, difteroides. enterococos, etc., fue ron desechados en este estudio corno agentes causales de infección ótica medi a. Según seobservó en este ensayo, la tendencia de H.ínfluenzae a producir otitis media bilateral fue más frecuente que la d, D. jjneumoniae, lo cual ya había sido reportado por Howie et a1.( 7). La otitis media aguda unilateral fue ligeramente más frecuente que la bílateral. De la comparación entre ampicilina y la combinación sulfametoxasol-trimetoprima, podemos anotar que con la primera se obtienen mucho mejores resultados que con la segunda cuando se conoce la etiología. El uso de la combinación sulfarnetoxasol-trimetoprima fue completamente insatisfactorio para el tratami ento de oti ti s media aguda causada por Ho influenzae. La difusión de la ampicilina en cantidades inhibjrorias en el exudado de la otitis aguda está bien documentada (3). No tenemos noticia de que se hayan hecho estudios para evaluar los niveles de difusión de las drogas trimeroprima y sulfametoxasol en el o ído medio. RESUMEN La otlt1s media exudativa aguda es un padecimiento frecuente en la práctica pediátrica y por lo tanto un buen conocimiento de su etiología y manejo, redundará en beneficio del niño enfermo, Para obtener una buena visión de la membrana timpánica es necesario efectuar una limpieza cuidadosa del conducto auditivo externo. La técnica de la punción transtimpánica que se usó en este ensayo es la descrita por Mortimer et al. ( 9).

8 122 ilrvlstaiijedlca DF:L HOSPiTAL,\ACIONAL l)l \Jr~üs DH.. CARLOSSAEN Z HERREnA Este es el primer reporte que se ~'labora en Costa Rica, sobre la etiolooia bacteriana de la otitis media aguda. Aproximadamente 1:'> en el 50 % de los casos el agente causal fueron gérmenes patógenos. Las cifras correspoodú:ntcs a H. influellzae y D. pneumoniae Son muy semejantes, por lo que éstos resultaron ser los agentes etiológicos más importaotes de otitis media aguda en nuestro medía. Si se comparan los resultados obtenidos con el uso de amplc1 tina y de la combinación sulfametoxasol-trimetoprima, el primero resulta ser el antibiótico de elección para el tratamiento de otitis me di a 'exudaciva aguda. SUMMARY Exudative otítis media 18 a frecuent occurence In the practice of Pedi atríes. The child with otttls media will benefit from a good koowledge coneerning etiology and tberefore appropiate treatment. In order to obtain agood visualizaríon of the tympaníc membraoe a11 debris and wax should be throughly aspirated aod removed. The techníe used in ehi s study for aspiraríon of the middle ear was described by Mortimer et al. (9). This is the first report 00 bacterial ethiology ln otitis media in Costa Rica. In almost 50% of the cases~ pathogenic organisms were ísolated. H. influenzae and D. pneumoniae were mainly found ro be the ethiologic agent of acure exudative otitis media io this study. In eomp.aring the therapeutíc results with ampícilin aad the combínatíon sulfa-metoxazole-trimetoprim; the former 15 (he antimicrobial of choice in oti tis medí a.

9 ARGUEDAS. J. e/. aj.' OTITIS MEDIA 123 BIBLIOGRAFIA 1. BASS. J. W. S. H. Cohen. J. D. Corless & P. Mamunes Ampicillin compared ro other antimicrobials in acute otitis media J. A. M. A. 202: COFFEY, J. D H. N. Boothe & A. D. Martin Otitis media in the practice of pediatrics. Pediatrics 38: 25, COFFEY, J. D., Jr. Concentration of ampicillin in exudate from acute otici s media. l. of Pedo 72: DAVISON, F. W. Middle ear problems in childhood. J. A. M. A. 196: FEINGOLD. M.. J. O. Kl ein. G. E. Haslam. J. G. Tilles. M. Finland & S. S. Gellis Acute otitis media in children. Am. J. Dis. child. ni: 361, HALSTED, c., M. Lepow. N. Balassanian, J. Ennericle E. Wolinsky Otitis media. Chnical observations. microbiology and evaluarion of therapy. Am. J. Di S. Child. 115: HOWIE. V. M., J. Ploussard & R. L Lester Otitis media. A clinical and bacteriological correlation. Pediatrics 45: 29, HOWIE, V. M..l. Ploussard.l. Lo Sloyer & R. B. Johnstan, Jr. lnmunoglobulins of the middle ear fluid in acute otitis media. Relationships to serum inmunoglobulin concentrations and bacteria! cultures. Infection and lnmunity 7: MORTIMER. E. A. & R. L. Watterson A bacteríoiogic investigatíon of otitis media in infaney. Pediatrics 17: