Universidad de Costa Rica. Facultad de Ciencias Sociales. Escuela de Trabajo Social

Transcripción

1 1 Universidad de Costa Rica Facultad de Ciencias Sociales Escuela de Trabajo Social Tercerización de los servicios de salud en la Caja Costarricense de Seguro Social, en el marco de la contrarreforma del Estado costarricense ( ). Un acercamiento a cuatro proveedores externos: COOPESANA, COOPESAIN, ASEMECO y PAIS Sustentantes: Bach. Melissa Bermúdez Otárola. Carné A60817 Bach. Angie Umaña Soto. Carné A65806 Memoria del Seminario de Graduación para optar por el grado de Licenciatura en Trabajo Social Ciudad Universitaria Rodrigo Facio San José, Costa Rica 2013

2 2 Tercerización de los servicios de salud en la Caja Costarricense de Seguro Social, en el marco de la contrarreforma del Estado costarricense ( ). Un acercamiento a cuatro proveedores externos: COOPESANA, COOPESAIN, ASEMECO y PAIS Trabajo Final de Graduación sometido a consideración de la Escuela de Trabajo Social de la Universidad de Costa Rica, para optar por el grado de Licenciatura en Trabajo Social. SUSTENTANTES Bach. Melissa Bermúdez Otárola Bach. Angie Umaña Soto APROBADO Dr. Freddy Esquivel Corella Presidente, Tribunal Examinador M. Ev. Ed. Marta Picado Mesén Directora, Trabajo Final de Graduación M.Sc. Sonia Solís Umaña Lectora Trabajo Final de Graduación Lic. Marcos Chinchilla Montes Lector Trabajo Final de Graduación Licda. Sonia Angulo Brenes Lectora Invitada

3 3 DEDICATORIA Este seminario de graduación está dedicado a la clase trabajadora costarricense que día a día sufre los embates capitalistas, que ve desmoronarse las reformas sociales de épocas pasadas, que hace frente a la mala intensión de la clase política, que defiende y necesita de la institución más importante en materia de seguridad social en el país: la Caja Costarricense de Seguro Social. Este trabajo sin duda alguna está dedicado a cada trabajador y trabajadora de este país, residente o foráneo que sufragó nuestros estudios universitarios; que este sistema solidario jamás se extinga y continúe permitiendo a miles de jóvenes cumplir sus sueños y expectativas profesionales y que nosotras como profesionales no olvidemos el gran compromiso que adquirimos con un proyecto de sociedad transformador, sustentado en los principio de equidad y justicia social. Angie y Melissa.

4 4 AGRADECIMIENTOS Agradecemos a todas las personas que nos apoyaron en el proceso de elaboración del TFG, a nuestros familiares, novios y amigos (as) que siempre tuvieron una palabra de ánimo, un abrazo o un oído atento que sin duda alguna, fue la fórmula precisa para no desfallecer. Al nuestro equipo asesor Marta, Sonia y Marcos, por el tiempo invertido en este producto, el ánimo y recomendaciones pertinentes para continuar con el proceso de investigación. A las y los funcionarios institucionales y de los proveedores externos, que sin temor a la crítica nos brindaron un espacio para profundizar en la temática, conocer las distintas organizaciones y sus particularidades; y a los expertos entrevistados que ampliaron nuestra visión sobre el tema y generaron importantes ideas de análisis. Angie y Melissa.

5 5 TABLA DE CONTENIDO RESUMEN...10 INTRODUCCIÓN...13 CAPÍTULO I: APROXIMACIÓN AL TEMA DE ESTUDIO Estado de la cuestión Reforma Del Estado y del Sector Salud Compra de servicios de salud Privatización Balance de los principales planteamientos del Estado de la cuestión Objeto de estudio de la investigación Planteamiento del problema de investigación Objetivos de la investigación Objetivo General Objetivos específicos...66 CAPÍTULO II: REFERENTES TEÓRICO-METODOLÓGICOS Y TÉCNICO- OPERATIVOS Categorías teóricas y analíticas de investigación El Estado: Particularidades en el marco de la reestructuración productiva del capital La Política Social y Cuestión Social en el Neoliberalismo Las transformaciones en el mundo del trabajo: cambios en las formas de contratación La tercerización como estrategia de gestión: de lo privado a lo público...81

6 6 2. Reconstrucción del referente teórico-metodológico y técnico-operativo de investigación Proceso de acercamiento al objeto y problema de investigación...88 CAPÍTULO III: ANTECENDENTES SOCIO-HISTÓRICOS DE LA TERCERIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Crisis del capitalismo contemporáneo y contrarreforma de Estado Antecedente: liberalismo económico, crisis y keynesianismo Reestructuración capitalista : proyecto neoliberal como respuesta del capital a la crisis Programas de Ajuste Estructural y la ofensiva contra el Estado Contrarreforma del Estado Costarricense y el Neoliberalismo Expresiones del neoliberalismo y su impacto Reflexiones finales: CAPÍTULO IV: REFORMA DEL SECTOR SALUD Y DESARROLLO DE LA TERCERIZACIÓN EN LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA C.C.S.S Reforma del Sector Salud y la C.C.S.S: origen y desarrollo Antecedentes del Sistema de Salud Costarricense La crisis capitalista y propuesta de reforma de los gobiernos de turno ( ) Concretización del Plan de Reforma de Sector Salud Readecuación del modelo de atención en salud La introducción de terceros en la provisión de servicios en Áreas de salud de la C.C.S.S Principales antecedentes de las experiencias de compra La cooperativización Incursión de proveedores no cooperativos Reflexiones finales:...204

7 7 CAPÍTULO V: POLÍTICA INSTITUCIONAL Y CONTRATO CON PROVEEDORES EXTERNOS PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN ÁREAS DE SALUD DE LA C.C.S.S Motivaciones e intereses institucionales para el surgimiento y desarrollo de las experiencias de compra de servicios de salud en el primer nivel de atención Política institucional desarrollada para la compra de servicios de salud a terceros Reglamento de aprobación política de la C.C.S.S para la provisión de servicios de salud por medio de proveedores externos Acuerdos de Junta directiva Estrategia Institucional para la Contratación de Servicios de Salud a Proveedores Externos del Plan de compra de servicios de salud Sobre la política de compra de servicios de salud La relación contractual C.C.S.S - proveedores externos de servicios de salud Sobre la contratación en el ámbito público Desarrollo histórico de la relación contractual La contratación de terceros para la prestación de servicios de salud Del cartel de licitación a la actualidad Los principales contenidos del cartel de licitación y contrato Reflexiones finales CAPÍTULO VI: CONTRAPARTES DE LA RELACIÓN CONTRACTUAL, LA C.C.S.S Y LOS PROVEEDORES EXTERNOS DE SERVICIOS DE SALUD La Caja Costarricense de Seguro Social (C.C.S.S) Titularidad de la C.C.S.S en la prestación de servicios Seguimiento y evaluación del accionar de los proveedores externos de servicios de salud desde la C.C.S.S La fiscalización del accionar de los proveedores externos...260

8 8 1.4 La evaluación del accionar de los proveedores Direccionalidad de la institución a futuro en materia de compra a terceros Proveedores externos de servicios de salud: Sus características y desarrollo Naturaleza jurídica de los proveedores externos Marco ideológico organizacional Áreas de salud administradas y servicios prestados por los proveedores externos Costos de la compra a terceros La calificación de los proveedores externos en la prestación de servicios para la C.C.S.S Visión de los proveedores sobre el accionar de la C.C.S.S en materia de compra Trabajo Social en la contrarreforma, y su incursión en proveedores externos El papel del Trabajo Social en la compra a terceros Reflexiones finales CAPÍTULO VII: IMPLICACIONES DE LA TERCERIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD: C.C.S.S, PROVEEDORES, TRABAJADORES Y SEGURIDAD SOCIAL EN COSTA RICA C.C.S.S: Consecuencias e implicaciones de la incursión en la compra a terceros Repercusiones de la estrategia desde la perspectiva de COOPESANA, COOPESAIN, ASEMECO y PAIS Implicaciones de la tercerización en las y los trabajadores de los entes tercerizados Condiciones laborales, imaginarios colectivos y modelo tercerizado de salud La tercerización y la Seguridad Social en Costa Rica CONCLUSIONES RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...403

9 9 Referencias de Libros y Revistas: Referencias Electrónicas: Referencias de Entrevista: ANEXOS Anexo I: Instrumento de Entrevista Economista especialista en la materia. Consultor C.C.S.S y CEPAL Anexo II: Guía de entrevista a expertos(as) en el Sector Salud- representantes sindicales Anexo III: Instrumento de Entrevista a Director de la Dirección de Red de Servicios de Salud de la C.C.S.S Anexo IV: Instrumento de Entrevista a Coordinadora de la Oficina de Fiscalización de Servicios de Salud de Contratos con Terceros Anexo V: Instrumento de entrevista a Coordinadora Nacional de Trabajo Social de la C.C.S.S...430

10 10 RESUMEN Bermúdez, Melissa y Umaña Angie (2013) Tercerización de los Servicios de Salud en la Caja Costarricense de Seguro Social, en el marco de la (contra) Reforma del Estado costarricense ( ). Un acercamiento a cuatro proveedores externos: COOPESANA, COOPESAIN, ASEMECO y PAIS. Tesis para optar por el grado de Licenciatura en Trabajo Social. Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica. Directora: M. Ev. Ed. Marta Picado Mesén. Profesora catedrática de la Universidad de Costa Rica. Palabras clave: Neoliberalismo- tercerización- contrarreforma del Estado- reforma del Sector salud- readecuación del modelo de atención en salud- Caja Costarricense de Seguro Social- proveedores externos- COOPESANA- COOPESAIN- ASEMECO- PAIS. Esta memoria de seminario sintetiza los principales resultados del estudio sobre la tercerización de servicios de salud en la Caja Costarricense de Seguro Social (C.C.S.S) entre La tercerización como estrategia se volvió visible con la reestructuración productiva del capital, misma que años después se relaciona con los proyectos de contrarreforma estatal difundidos en los países de América Latina por influencia de organismos internacionales.

11 11 En Costa Rica el proyecto de contrarreforma estatal se implementó en la década de los ochenta, y posteriormente, se planifica y ejecuta la Reforma del sector salud, que causó importantes transformaciones en la organización y prestación de los servicios de salud. De la mano con lo anterior, a finales de la década de los ochenta se presentan las primeras manifestaciones de compra de servicios de salud a través de la incorporación de proveedores cooperativos, contrataciones que con el paso de los años se amplían a otras organizaciones con características distintas a las anteriores, la Asociación de Servicios Médicos Costarricenses (ASEMECO) y el Programa de Atención Integral en Salud (PAIS). El estudio indaga en el origen, desarrollo e implicaciones de dicha estrategia implementada desde la C.C.S.S, para lo cual se realiza una recopilación de los factores socio-históricos, que llevaron a la Institución a incursionar en la compra de servicios a terceros para suministrar su actividad central (la atención de la salud) en el Primer Nivel de Atención. Se profundiza en la creación de lineamientos y directrices nacionales e institucionales que constituyeron el entorno legal propicio para tercerizar, el contenido de las contrataciones entre la C.C.S.S y los proveedores externos, y el papel desempeñado por las contrapartes de la dicha relación contractual (C.C.S.S - COOPESANA, COOPESAIN, ASEMECO y PAIS). A partir de esto, las investigadoras intentaron aproximarse a la comprensión del fenómeno de la tercerización y las implicaciones que esta estrategia ha generado en términos económicos, políticos y sociales, tanto para la C.C.S.S como responsable de los

12 12 servicios, para los proveedores externos, la seguridad social y para las y los trabajadores de los entes tercerizados.

13 13 INTRODUCCIÓN A continuación se expone la memoria del Seminario de Graduación para optar por el grado de Licenciatura en Trabajo Social, esta constituye una aproximación analítica a la génesis y desarrollo de la tercerización de servicios de salud en el ámbito público, desarrollada en el marco de la crisis del capitalismo contemporáneo de finales de la década del setenta y principios de los ochenta. La tercerización es una estrategia que se expresa de diversas formas y se da en distintos espacios (seguridad, mantenimiento, soporte técnico, servicios, entre otros), para efectos de esta investigación, se va a profundizar en la tercerización de servicios de salud que realiza la Caja Costarricense de Seguro Social (C.C.S.S), mediante la contratación de proveedores externos para la prestación de servicios en Áreas de Salud de la Dirección Regional Central Sur y Central Norte, a partir de los últimos años de la década de los años ochenta hasta la actualidad (2012). El análisis de la estrategia de tercerización en el ámbito de la salud, se realizó a partir del acercamiento a cuatro de los principales proveedores externos de servicios de salud (COOPESAIN, COOPESANA, ASEMECO y PAIS) de la C.C.S.S, con el propósito de conocer las repercusiones asociadas al establecimiento de dicha relación contractual. A su vez, fue del interés de las autoras indagar y profundizar en las implicaciones y repercusiones que esta estrategia en la seguridad social, en el mundo del trabajo, en la C.C.S.S como institución estatal y para los mismos proveedores de servicios de salud.

14 14 Para la reconstrucción socio-histórica de este fenómeno, es necesario hacer alusión a la reestructuración capitalista del períodos , la cual es producto del agotamiento de la onda expansiva de los años dorados y se expresa a partir de la caída de las tasas de lucro, el colapso en el orden financiero mundial y el impacto de las crisis socioeconómicas, a lo cual se suma la incidencia de diversos movimientos sociales. En el marco de lo anterior, se incorporan estrategias anticrisis desarrolladas por los organismos financieros internacionales como el Banco Mundial (BM) y Fondo Monetario Internacional (FMI), que en Costa Rica se expresan a partir de la firma de los Programas de Ajuste Estructural (PAE s), la contrarreforma del Estado y la posterior Reforma del sector salud. A su vez, se empieza a gestar un proceso de transformación estructural en torno a la función del Estado-Nación en los países latinoamericanos, el cual será conocido como Reforma del Estado (o desde nuestra perspectiva contrarreforma 1 ), que se convierte en el escenario coyuntural ideal para el desarrollo de estrategias neoliberales de gestión institucional, como lo es la tercerización o compra servicios a proveedores externos. La contrarreforma del Estado consistió en la implementación de una serie de medidas de corte neoliberal, como la modernización, descentralización y desconcentración de las funciones del Estado 2, sustentado en el discurso ideológico del agotamiento del Estado de 1 Según Montaño (2005), se utiliza el término (contra) reforma y no Reforma del Estado, ya que su intención es más bien revertir las conquistas que históricamente se han logrado producto de la lucha y presión de la clase trabajadora. 2 Se dice que ( ) hay descentralización cuando se transfiere una competencia del aparato centralizado del Estado a los órganos subnacionales (locales o regionales) dotados de un mínimo de condiciones materiales, jurídicas y administrativas que les permite asumir buena parte de las funciones del gobierno o de organización de la acción estatal en unidades territoriales que forman parte de un estado unitario; y por desconcentración se entiende la transferencia de una competencia a una unidad u órgano situado dentro del

15 15 bienestar. A su vez, se da la incursión del mercado como actor protagónico en la atención de demandas sociales que históricamente habían sido asumidas por el Estado. En el sector salud, los cambios gestados como medidas anti-crisis, impactaron de forma directa unos años después, a partir de la readecuación de modelo de atención en la década de los años noventa. De manera que, posterior a la Reforma del sector las medidas implementadas institucionalmente, el desarrollo de lineamientos y el establecimiento de responsabilidades, aportan a la ampliación y consolidación de las experiencias de compra de servicios de salud. Los referencias más importantes de dicha forma de prestación, fueron experiencias como el Hospital sin Paredes, el Programa de Medicina Familiar y Comunitaria de la Clínica de Coronado y el Modelo de Capitación 3, los cuales constituyen importantes antecedentes, en tanto generaron ideas y estrategias de atención, que posteriormente fueron reasumidas por la C.C.S.S y los proveedores externos. Sin embargo, el principal antecedente a dicha forma de contratación fue el Modelo de Capitación desarrollado en Barva de Heredia, debido a que constituye el primer ejemplo de tercerización de servicios de salud en el país. Con el paso de los años, se da la paulatina incursión de otras cooperativas de salud en la prestación de servicios, y eventualmente se ampliaron las contrataciones con la incorporación de ASEMECO y el PAIS de la Universidad de Costa Rica. mismo sistema administrativo, por ejemplo unidades regionales de instituciones nacionales de bienestar social, oficinas regionales de ministerios, etc. (Rivera, 1996, 61-62). Cabe indicar que ambos procesos se dieron en el marco del proceso de reingeniería o modernización del Estado, el cual desde la perspectiva de las autoras de esta investigación va a ser entendido como contrarreforma de Estado. 3 Las cuales se abordarán a profundidad en los capítulos siguientes.

16 16 Ahora bien, el proceso de tercerización o compra a terceros en la C.C.S.S tiene implicaciones directas en la forma en que se tejen las relaciones entre el Estado, el mercado y la sociedad civil en la atención de las demandas sociales ligadas a la salud; por ende, constituye un espacio de fundamental importancia para la reflexión desde el Trabajo Social. A su vez, el tema está estrechamente ligado a la C.C.S.S, institución pionera de la seguridad social, la cual ha sido garante de derechos sociales y de la atención de la salud para la población, que constituye una de las principales empleadoras del sector público, y al mismo tiempo, se constituye en espacio de trabajo para muchos (as) profesionales en Trabajo Social, que con su ejercicio profesional contribuyen en la producción y reproducción de la una política social permeada por la contradicción del sistema societal vigente. Los resultados obtenidos a partir del presente esfuerzo de investigación pretenden servir de reflexión en torno al tema de la compra de servicios de salud a terceros, en una coyuntura que ha sido catalogada como de crisis para la C.C.S.S, lo que pone en riesgo a esta institución, pues su supuesta inoperancia sólo contribuye a que los ideales de privatización se instauren en el colectivo de las y los costarricenses, justificando la compra de servicios; en medio de un período de lucha por la seguridad social y las conquistas en este ámbito. Ante lo que se pretende que esta investigación sirva de referente para la discusión sobre la estrategia de compra de servicios públicos a proveedores externos y su impacto en la salud como derecho social de todos y todas. Los resultados del proceso se sintetiza en el presente documento, el cual está conformado por los siguientes apartados: Antecedentes del tema, referentes teóricos-

17 17 metodológicos y el desarrollo capitular, donde se evidencian los resultados del proceso de investigación y las conclusiones y recomendaciones de las autoras respecto al tema. CAPÍTULO I: APROXIMACIÓN AL TEMA DE ESTUDIO "La manera como se presentan las cosas no es la manera como son; y si las cosas fueran como se presentan la ciencia entera sobraría."(karl Marx). Este capítulo realiza la aproximación a la temática en estudio mediante la exposición del estado de cuestión, que retoma investigaciones referentes al tema o que poseen alguna relación con el mismo. Debido a la complejidad propia del tema de la tercerización, la revisión de estas investigaciones constituye el primer acercamiento al objeto de estudio, a partir de la identificación de los vacíos presentes en estas, con lo cual fue posible delimitar el problema, objeto y objetivos de la investigación. Sin embargo, dicho objeto de estudio no se presenta de forma pura y definitiva, conforme las investigadoras se acercaban al mismo, este se complejizaba y cambiaba, por lo anterior, el objeto, problema y objetivos aquí contenidos son el resultado de constantes modificaciones a partir del desarrollo de la investigación y de la dinamicidad propia de la realidad social. 1. Estado de la cuestión Con el propósito de presentar los antecedentes que fundamentan la investigación en el tema de la tercerización de servicios de salud en la C.C.S.S, se realiza una revisión

18 18 bibliográfica y documental que a su vez contribuye a delimitar el problema de investigación. Las investigaciones retoman desde distintas perspectivas, aspectos ligados a la estrategia de compra de servicios, ya sea desde casos específicos o desde el escenario económico, político y jurídico que propicia dicha estrategia. Las temáticas generales identificadas pueden agruparse en: Contratación externa de servicios, también denominada outsourcing, la Reforma del Estado en los años ochenta, y consecuentemente, la Reforma del Sector Salud en los noventa; y finalmente, la privatización de los servicios públicos en el marco de la sociedad neoliberal costarricense. En este proceso de acercamiento al objeto de estudio se realizó la revisión de Trabajos Finales de Graduación (TFG) de la Universidad de Costa Rica, para optar por el grado de Licenciatura, en carreras como: Derecho, Trabajo Social, Ciencias Políticas, Dirección de Empresas; y TFG de Maestría en Sociología y Salud Pública. Además de TFG de la Universidad Nacional, para optar por el grado de Licenciatura en Informática, Administración y Economía, y de Maestría en Política Económica; así como distintas investigaciones de expertos y de organizaciones. Dicha búsqueda se realizó en el Sistema de Bibliotecas, Documentación e Información (SIBDI) de la Universidad de Costa Rica, y en el Sistema de Información Documental de la Universidad Nacional (SIDUNA). A su vez, para la profundización en los antecedentes sobre el tema se hizo una revisión en bibliotecas virtuales.

19 19 A continuación se presenta una síntesis de la revisión documental que propició la identificación de alcances y vacíos en torno al tema y a su vez permitió delimitar el problema de investigación y el objeto de estudio. 1.1 Reforma Del Estado y del Sector Salud Luis Aguilera (2008) desarrolla la tesis para optar por el grado de Maestría en Sociología de la Universidad de Costa Rica, Reforma del Estado en Costa Rica, descentralización y desarrollo local: La finalidad de ésta es retomar la incorporación de las estrategias de descentralización y desarrollo local durante los gobiernos comprendidos entre El estudio es de tipo cualitativo- explicativo, ya que se enfoca en analizar y explicar un proceso que forma parte del contexto social. Para esto se realizó revisión documental de programas de gobierno, documentación legislativa, informes de labores de los gobiernos, decretos ejecutivos, proyectos de ley, leyes y publicaciones de periódicos nacionales en el período seleccionado. El autor (2008) inicia el análisis colocando que la Reforma del Estado costarricense, se da en un contexto en el que empezaba a predominar la corriente de pensamiento neoliberal, tanto en lo económico como en lo político, amparada por organismos internacionales, como el Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Banco Mundial (BM). La reforma se instaura como una estrategia para lograr la estabilidad económica, mediante los Programas de Ajuste Estructural (PAE s) regulando las actividades del Estado y reorientando el gasto público a la contención de la deuda externa.

20 20 Esta reforma, realiza una crítica al tamaño del Estado y al exceso de funciones a su cargo y promueve la apertura o eliminación de monopolios estatales para generar competencia y mejoras en los servicios, así como el fortalecimiento del sector público financiero. Todo lo anterior, fortaleciendo el empleo de esquemas gerenciales de administración en el ámbito público, que busquen la eficacia y eficiencia en la prestación de servicios; para lo cual se promueve la colocación del mercado en la ejecución de algunas funciones estatales, lo que refiere a la concesión de políticas públicas. Concluye que el proceso de Reforma en Costa Rica, ha combinado dos perspectivas, una que busca la reforma por medio de la reducción del aparato institucional, de la planilla pública mediante la movilidad, y otra que busca el traslado de funciones del centro a la periferia, para descongestionar las instituciones centrales. Lo anterior, siguiendo al autor se articula con la ambigüedad que se ha dado en el trato y conceptualización de la descentralización y desconcentración. Ana Lidia Arce, Roxana Pérez, Alejandra Quesada & Marcela Zúñiga (2009), en el seminario de graduación para optar por el grado de Licenciatura en Trabajo Social, de la Universidad de Costa Rica, Análisis de la vinculación entre Equipos de Apoyo (EA) y los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS) adscritos al Programa de Atención Integral de Salud (PAIS) para brindar una Atención Integral a la Población de Montes de Oca y Concepción, San Diego, San Juan, logran desarrollar un análisis de los procesos de trabajo realizados en dicha Área de Salud y el impacto que tiene Trabajo Social a nivel interdisciplinario, para brindar atención integral a la población usuaria de las Áreas de

21 21 Salud de Montes de Oca y de Concepción. Asimismo, analiza el impacto que ha tenido la denominada Reforma del Sector Salud en la dinámica de los servicios de salud. La investigación es de tipo descriptiva y se realizó bajo en enfoque cuantitativo, sin embargo, se hizo uso de técnicas tanto cuantitativas como cualitativas, entre las que destacan la revisión bibliográfica, la observación participante y el empleo de un cuestionario estandarizado, la entrevista abierta y a profundidad a las y los sujetos de estudio que fueron en este caso, las y los profesionales que integran los Equipos de Apoyo y EBAIS. Entre los elementos teóricos-conceptuales que orientan el proceso investigativo se destacan: atención integral, trabajo en equipo, trabajo interdisciplinario, Sistema Nacional de Salud, Reforma del Sector salud, niveles de atención, compromisos de gestión, PAIS, entre otros. Desde la propuesta se realiza un acercamiento socio-histórico a la denominada Reforma del Sector Salud costarricense, a partir de la década de los noventas, de la cual se desprende una nueva visión sobre la atención, y se plantea la descentralización de las funciones y la atención por niveles, la implementación de estrategias de promoción y desarrollo de la salud integral desde el ámbito local con la creación de los EBAIS, promoviendo la participación de las personas en la construcción social de la salud, desde la premisa de la salud como derecho y responsabilidad de todos y todas.

22 22 Paralelo a ello se analiza el papel del Programa de Atención Integral de Salud (PAIS) como proveedor de servicios a la C.C.S.S dentro del primer nivel de atención, para los cantones seleccionados en la investigación. Se plantea que existe una disyuntiva entre los objetivos formales del primer nivel, cuyo fuerte debe ser promover procesos de promoción, prevención, atención y educación en salud en la población; y los aspectos contenidos en la evaluación cuantitativa del desempeño desarrollado por la C.C.S.S, a través de los Compromisos de Gestión. Es decir, que en el primer nivel se parte de una visión cualitativa de la salud, pero la evaluación privilegia la revisión de aspectos de carácter cuantitativo, como la cobertura y el número de casos atendidos. Asimismo, se encuentra que existen confusiones en algunos o algunas funcionarias o funcionarios de los Equipos de Apoyo y EBAIS en cuanto a las responsabilidades, ámbito de acción, funciones que deben ser desarrolladas por cada nivel de atención. Por lo anterior, se recomienda realizar un diagnóstico institucional que permita visibilizar el proceso histórico de PAIS, lo cual permitirá identificar con mayor claridad el papel que ha ejercido este Programa como ente proveedor de servicios de la C.C.S.S en distintas áreas de salud; y a su vez identificar las debilidades que deben ser fortalecidas, las fortalezas que deben ser reforzadas, las oportunidades que deben ser aprovechadas y las amenazas que deben ser mitigadas.

23 Compra de servicios de salud Roxana Sanabria (2003) desarrolla la tesis para optar por el grado de Maestría en Salud Pública de la Universidad de Costa Rica, La gestión reguladora del Ministerio de Salud en relación con la compra de servicios de salud privados por parte de la Caja Costarricense de Seguro Social, período Los casos de COOPESALUD R.L. y ASEMECO. La investigación es de carácter cualitativo. Para su realización fue necesario el desarrollo de revisión bibliográfica y documental de leyes, reglamentos, jurisprudencia, decretos, contratos y normativa institucional; y entrevistas semi-estructuradas a trece informantes clave: Autoridades en la materia, ex-directivos y directivas de instituciones del sector salud, funcionarios y funcionarias de la C.C.S.S y el Ministerio de Salud y directivos y directivas de COOPESALUD y ASEMECO. Lo anterior, permitió analizar la compra de servicios de salud por parte de la C.C.S.S y el papel que cumple en esta el Ministerio de Salud como ente rector en materia de salud. El análisis es realizado a partir del accionar de dos entes proveedores, la Cooperativa Autogestionaria de Salud (COOPESALUD R.L.) y la Asociación de Servicios Médicos Costarricense (ASEMECO) que brindan: Servicios médicos ambulatorios, farmacia, laboratorio, radiología, toma de biopsias y citología, Trabajo Social, verificación de derechos y afiliación, servicio de apoyo a usuarios y usuarias, sistemas médicos de empresa y medicina mixta.