TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN EL CUIDADO INTEGRAL DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

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1 N Ú M E R O M O N O G R Á F I C O 3 º T R I M E S T R E TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN EL CUIDADO INTEGRAL DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

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3 S A L U D A Enfermería Oncológica Edita: Sociedad Española de Enfermería Oncológica Apartado de Correos Madrid info@seeo.org Se prohibe la reproducción total o parcial, incluyendo fotocopias, grabaciones, etc, sin autorización expresa del editor. Las opiniones editoriales o científicas que se emitan con forma comprometen exclusivamente la responsabilidad del autor. Director: José Alfonso Álvarez Rodríguez Comité Editorial: Mª Concepción Reñones Crego Carmen Vena Fernández Mª Felisa Marco Arbolí Pedro de Seras Ledesma Dolores Fernández Pérez Mª Paz Fernández Ortega Mª Ángeles Aznárez Myriam Martín de la Cruz Rosa Isabel Escamilla Pastor Diseño y realización: Gráficas ALSE Arcipreste de Hita, León ISSN: Depósito Legal: V

4 Enfermería O N C O L Ó G I C A Índice Beneficios de un correcto estado nutricional en el paciente con cáncer Cleofé Pérez-Portabella... 5 Malnutrición y cáncer: un círculo vicioso Luis Sierrasesúmaga Ariznavarreta... 7 Importancia del estado nutricional y la dieta del paciente con cáncer Maribel Rihuete Galve Talleres Valoración del estado nutricional: aspectos prácticos Flor Barreiro Pérez y Ángeles Castro Lozano Exploración clínica de la deglución y modificación de la textura de los alimentos Arantza Ruiz de las Heras y Mª Isabel Ferrero López Nutrición enteral y sistemas de administración Juana María Rabat Restrepo y Núria Mundó Rosell Algoritmo de intervención nutricional en el cáncer Luis Miguel Luengo Pérez Nuevos nutrientes en caquexia cancerosa Emma Camarero González Principales síntomas secundarios asociados a los tratamientos antineoplásicos Ana Mª Casas Fernández de Tejerinas Estreñimiento y diarrea Esther Villajosana Altamis Náuseas y vómitos Adela Máñez Picazo Disgeusia y ageusia Concha Moreno Cejudo Mucositis Ana Mañas Rueda Aumento de peso en cáncer de mama Mª del Castañar García Gómez Quieres publicar en la revista? Envía tus trabajos, opiniones, experiencias o fotos para la portada a: S.E.E.O. Apdo. de Correos Madrid (España) o via correo electrónico: info@seeo.org 4

5 INTRODUCCIÓN Introducción Beneficios de un correcto estado nutricional en el paciente con cáncer Cleofé Pérez-Portabella Unidad de Soporte Nutricional Hospital Universitari Vall d Hebron. Barcelona Un correcto estado nutricional permite afrontar con mayor capacidad los problemas de salud. La personas malnutridas que debutan con una patología estan menos capacitadas tanto para superar la enfermedad, como para soportar los tratamientos asociados. Los motivos de deterioro del estado nutricional en el paciente oncológico son múltiples y variados. En primer lugar el crecimiento del propio tumor y la modificación metabólica que su presencia produce, aumenta las necesidades energéticas de estos pacientes. A ello debe añadirse la anorexia, síntoma muy común en el paciente con cáncer, que dificulta la posibilidad de ingerir toda la energia necesaria, así como las modificaciones en la capacidad de digerir, absorber y metabolizar correctamente, lo que implica una menor capacidad de aprovechar los nutrientres ingeridos. Los tratamientos quirúrgicos, oncológicos, radiológicos y/o farmacológicos, las complicaciones producidas por los tratamientos, el dolor y la fatiga se suman a los síntomas anteriores conformando un cúmulo de problemas que dificultan mantener un correcto estado nutricional en este tipo de pacientes. Un paciente bien nutrido tolera mejor el tratamiento oncológico, además éste le resulta menos tóxico, permitiéndole recibir todas las dosis programadas. El paciente bien nutrido tiene una mejor calidad de vida, se siente más fuerte y menos fatigado, y su estado psicológico es mejor. Además se ha demostrado que estos pacientes padecen menos complicaciones, y su estancia hospitalaria es más corta e incluso innecesaria a lo largo del tratamiento. Es importante actuar de manera precoz y establecer sistemas de alerta que permitan intervenir antes de que se produzca un 5

6 Enfermería O N C O L Ó G I C A deterorio irreversible del estado nutricional de nuestros pacientes. Cuidar y cuantificar la ingesta del paciente, suplementar a tiempo cuando un paciente no alcanza sus necesidades y utilizar productos nutricionales que, además de nutrir, permitan actuar a nivel de la inflamación producida por la propia enfermedad, son herramientas que deben ser valoradas. Otras veces la alimentación convencional y suplementada, puede no ser suficiente en este tipo de pacientes siendo necesario recurrir a nutriciones artificiales como la nutrición enteral por sonda e incluso, si fuera preciso, la nutrición parenteral. Debemos entender y asumir que los cuidados nutricionales son parte activa del tratamiento de los pacientes con cáncer. No son el tratamiento para sanar el cancer en sí pero, indirectamente, son imprescindibles para un correcto tratamiento. En esta línea, enfermería es un colectivo clave, con una visión global de las necesidades y requisitos de pacientes y familiares, capacitada para detectar carencias y que, junto con los profesionales de la dietetica y la nutrición, debe implicarse en el cuidado integral del enfermo. 6

7 MALNUTRICIÓN Y CÁNCER: UN CÍRCULO VICIOSO Malnutrición y cáncer: un círculo vicioso Luis Sierrasesúmaga Ariznavarreta Departamento de Pediatría Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona INTRODUCCIÓN El proceso del cáncer y su tratamiento inducen una malnutrición proteico-energética (MPE), la cual representa el síndrome paraneoplásico o diagnóstico secundario más frecuente en el paciente oncológico. La caquexia tumoral es una alteración sindrómica compleja caracterizada por una progresiva pérdida de peso, asociada con anorexia, astenia (pérdida de energía y fuerza), anemia y alteraciones de la función inmune. La palabra caquexia deriva del griego Kakos, que significa malo, y hexis, condición. Referido como síndrome de anorexia - caquexia, es causa significativa de morbilidad y mortalidad, observándose en un 80% de pacientes afectos de un cáncer avanzado y siendo responsable de la muerte de más de un 20% de casos (1). Existen diferencias en la incidencia de caquexia entre los diferentes tipos tumorales; es más frecuente en patología gastrointestinal, pulmón o próstata y menos frecuente en tumores de mama o hematológicos. En patología infantil se detecta en un 30% a 40% de los casos (2). En general se acepta que el soporte nutricional es una parte importante del tratamiento médico. La necesidad de una detección precoz de la malnutrición y una intervención adecuada sobre la misma la basamos en las siguientes consideraciones: 1. La malnutrición es frecuente entre pacientes afectos de cáncer. 2. No existen procesos patológicos en los que la malnutrición sea una ventaja para el huésped. 3. La malnutrición en pacientes pediátricos oncológicos se ha asociado a una mayor resistencia a la acción de la quimioterapia y a una mayor mortalidad. 4. El reconocimiento temprano de un paciente con riesgo de malnutrición puede obviar la necesidad de un soporte nutricional más agresivo en fases posteriores de su proceso patológico. La anorexia y la caquexia con frecuencia se presentan juntas (3) ; sin embargo, la caquexia puede ocurrir en individuos que ingieren cantidades adecuadas de calorías y proteínas. Por otro lado la caquexia puede ser independiente del tipo, tamaño o grado de malignidad del tumor. Aunque no conocemos los mecanismos exactos de caquexia es evidente que es una respuesta orgánica diferente a la observada en la desnutrición simple. El organismo no realiza una correcta reducción adaptativa de la tasa metabólica, pudiendo ser ésta de carácter normal o incluso estar aumentada. En la patogénesis de la caquexia subyace una mezcla de mecanismos dependientes del tumor, del huésped y de los propios tratamientos (4). Se ha estimado que hasta un 50% de los pacientes con cáncer padecen caquexia, correspondiendo dos tercios a la fase terminal de la enfermedad. ETIOLOGÍA DE LA MALNUTRICIÓN La pérdida de peso en un paciente se debe bien a una ingesta reducida de nutrientes y/o malabsorción de los nutrientes o bien a una alteración en los requerimientos nutricionales o energéticos (5). En el paciente afecto de cáncer los tres mecanismos juegan algún tipo de papel. La pérdida o ganancia de peso es debida a un desequilibrio energético que resulta de la diferencia entre la energía total ingerida y el gasto energético total (GET). El GET es a su vez la suma de diferentes componentes como son el gasto energético basal (GEB), energía necesaria para la actividad física (Ea), energía necesaria para el crecimiento corporal (Ec), pérdidas de energía por orina y 7

8 Enfermería O N C O L Ó G I C A 8 heces (Ep) y finalmente la denominada acción dinámico específica de los alimentos o energía necesaria para la digestión y absorción de los mismos (ADS). Teniendo en cuenta estos factores el equilibrio se cumple de acuerdo a la siguiente fórmula: Ingesta Energética = GET GET = GEB + Ea + Ec + Ep + ADS Si el GET es superior a la ingesta de nutrientes, se inicia un proceso de desnutrición. Esta puede deberse a una baja ingesta de nutrientes o bien al incremento inadecuado de alguno de los componentes del GET o bien a la combinación de ambas situaciones (5). Anorexia La anorexia, la pérdida del apetito y/o saciedad precoz, es el síntoma más común entre personas con cáncer, pudiendo aparecer al principio del proceso o bien en la medida que el tumor crece o metastatiza. Está presente en un 15%-25% de los pacientes al diagnóstico y pasa a ser de carácter universal en los casos metastáticos. La disminución en la ingesta de nutrientes es el principal factor que contribuye a la pérdida de peso en pacientes con tumores malignos. Muchos problemas de nutrición provienen de un efecto local del tumor. Asimismo, las náuseas y vómitos debidos principalmente a la administración de citostáticos, disminuyen o hacen imposible algunas veces la ingesta alimentaria. Ahora bien, con mayor frecuencia, es la anorexia intrínseca que aparece en una mayoría de casos desde el diagnóstico, la responsable de la ingesta inadecuada de nutrientes. Los pacientes refieren una saciedad temprana, junto con un apetito muy reducido. La hipótesis es que esto resulta de la acción de factores tumorales que actúan sobre receptores hipotalámicos (6). También se ha demostrado un mal funcionamiento del sistema regulador mediado por el neuropéptido Y. Se ha postulado que, como consecuencia de la acción de factores tumorales, se produce un incremento de la actividad serotoninérgica en el tejido cerebral, siendo ésta la causa última de la anorexia. Otras citoquinas como las proinflamatorias tales como el TNFα, conocido como caquectina, también contribuyen de forma importante al desarrollo de la anorexia (7). Otras manifestaciones en el paciente con cáncer son las aversiones alimentarias, las alteraciones en el gusto y en el olfato y la depresión reactiva que aparece a lo largo del tratamiento y que contribuyen al agravamiento de la anorexia. Las aversiones alimentarias se desarrollan por coincidencia de sensaciones desagradables con la ingesta de un determinado alimento, se adquieren con gran facilidad y permanecen por tiempos prolongados. Se han descrito alteraciones en la percepción del gusto, siendo las más significativas la elevación del umbral para lo dulce y disminución del umbral para lo amargo, lo que confiere una gran sensibilidad hacia productos ureicos. Ello explica la aversión hacia la carne y otros productos ricos en proteínas. También son frecuentes las aversiones relacionadas con la administración de citostáticos (8). Es importante considerar la existencia de factores psicológicos en la evaluación de la baja ingesta de nutrientes. La anorexia consecuencia de la depresión, probablemente es una causa frecuente y habitualmente infravalorada. Gasto energético basal En la malnutrición no tumoral, el organismo se adaptada a la situación de déficit reduciendo el gasto energético basal (GEB). En pacientes con cáncer este fenómeno no siempre se da, de forma que en diversos estudios se ha demostrado que el GEB puede estar reducido, ser normal o incluso estar incrementado. Se ha calculado que una elevación de un 12% en el GEB induce una pérdida de 1 a 2 kg de peso por mes. Metabolismo de carbohidratos En el paciente tumoral caquéctico se observa: hipoglucemia, hiperlactacidemia y/o tolerancia anormal a la glucosa. Las dos alteraciones más comunes son la intolerancia a la glucosa secundaria a una resistencia a la acción de la insulina y el desarrollo de acidosis láctica en las infusiones de glucosa. Ambas pueden dar lugar a problemas clínicos severos que deben ser tratados de forma adecuada. Una mayoría de tumores sólidos, bien por alteraciones en las isoenzimas, bien por la hipoxia secundaria a la pobre vascularización, metabolizan la glucosa de forma anaeróbica, como fuente principal de energía, generando lactato. Esta vía metabólica de glucólisis, es mucho menos eficiente en la producción de energía que la fosforilación oxidativa del ciclo de Krebs, implicando un alto gasto de glucosa por parte del tumor. Además, la conversación del lactato generado a glucosa, a través del ciclo de Cori, mediante el proceso de neoglucogénesis hepática, consume 6 moléculas de ATP por ciclo de lactatoglucosa, produciendo con ello un circuito altamente ineficiente en energía. También se ha demostrado una síntesis de glucosa a partir de alanina y de glicerol. El

9 MALNUTRICIÓN Y CÁNCER: UN CÍRCULO VICIOSO incremento (aproximadamente del 40%) en el reciclaje de la glucosa, en el paciente tumoral se estima que induce una pérdida potencial de 1 kg de peso corporal por mes (9). Metabolismo de lípidos Los pacientes tumorales presentan una marcada lipólisis. Los ácidos grasos son utilizados como fuente de energía con independencia de los niveles séricos de glucosa. Para ello los tumores producen factores movilizadores de lípidos, a la vez que mantienen una continua oxidación de ácidos grasos. La movilización de ácidos grasos aporta factores de crecimiento al tumor. El ácido linoleico es un potente promotor del crecimiento tumoral, actuando probablemente a través de la formación de prostaglandinas o productos de las vías de la lipoxigenasa. En último término inhiben fenómenos de apoptosis celular (10). Metabolismo proteico Es característico de los pacientes tumorales una reducción en masa magra y en proteínas viscerales. La mayor pérdida de proteínas se da en la musculatura esquelética. En pacientes caquécticos se observa un metabolismo proteico incrementado a expensas de su catabolismo muscular con una síntesis proteica muy reducida. Las alteraciones son consecuencia de la capacidad del tumor de incorporar compuestos nitrogenados a partir del huésped. Dado que la ingesta nitrogenada es habitualmente escasa, el tumor los obtiene fundamentalmente a partir del músculo del huésped. La vía responsable de la degradación proteica es un sistema proteolítico ATP-ubiquitín dependiente, el cual se muestra elevadamente activo en situaciones de malnutrición, sepsis, acidosis metabólica y procesos tumorales. En este proceso de degradación, las proteínas a degradar, se conjugan con la ubiquitina, la cual sirve de señal para la acción de un complejo sistema de degradación, un proteasoma de 26S, ATP dependiente. Mediadores endógenos Numerosas citoquinas han sido relacionadas con el desarrollo de caquexia, entre las que se incluyen el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleuquina 6 (IL-6), interferón-α (INF-α) o el factor inhibidor de la leucemia (LIF). Estas citoquinas pueden ser producidas por el tumor o por tejidos del huésped y tienen en común que inducen anorexia y bloquean con intensidad variable la lipoproteinlipasa (11). Factores movilizadores Factor movilizador de lípidos (LMF): Los LMF actúan sobre el tejido adiposo liberando ácidos grasos libres y glicerol de manera similar a las hormonas lipolíticas. Factor movilizador de proteínas (PMF): Resulta evidente la existencia de factores séricos con capacidad de movilización de proteínas así como su relación con la caquexia tumoral. EFECTO DEL TRATAMIENTO ANTITUMORAL SOBRE LA NUTRICIÓN Cirugía. La cirugía de cabeza y cuello puede causar directamente dificultad en la masticación y la deglución. La cirugía esofágica puede ser causa de estasis gástrica y malabsorción grasa como consecuencia de la sección de la inervación vagal. Tras la cirugía gástrica es frecuente la malabsorción de grasas y proteínas, el síndrome de dumping con hipoglucemia reactiva o la saciedad temprana. La cirugía pancreática también es causa de malabsorción, además de favorecer el déficit de vitaminas y minerales y la diabetes mellitus. La cirugía del intestino delgado y colon puede conllevar cuadros de malabsorción de grasas, proteínas, vitaminas, minerales, diarrea y pérdida de líquidos y electrólitos. La cirugía del tracto urinario puede conducir a desequilibrio ácidobase y anormalidades electrolíticas. Otras complicaciones relacionadas con la cirugía, que conllevan malnutrición son la infección, las fístulas y el síndrome de intestino corto. Quimioterapia. La quimioterapia es causa de anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, estomatitis, mucositis, alteraciones o aversiones del sabor y complicaciones infecciosas. La frecuencia y la gravedad de estos efectos secundarios dependen del tipo de fármaco, de la dosis, la combinación de fármacos y de la posible combinación con otras modalidades terapéuticas. El estado nutricional suele afectarse intensamente en fases de neutropenia febril prolongada, dado que las necesidades metabólicas sufren incrementos superiores al 25% y la ingesta calórica se ve francamente reducida. Radioterapia. La radioterapia está asociada con secuelas tempranas y tardías que afectan a la nutrición. La irradiación de la cabeza y el cuello puede inducir o estar asociada con anorexia, alteraciones o aversión del sabor, sequedad de boca, 9

10 Enfermería O N C O L Ó G I C A 10 mucositis, gingivitis, disfagia, trismo, caries dental y formación de abscesos. La irradiación torácica suele asociarse con esofagitis, disfagia, reflujo gastroesofágico, náuseas y vómitos. La diarrea, náuseas y vómitos, la enteritis y proctitis o la formación de fístulas y la consiguiente malabsorción de grasas y proteínas, son posibles efectos secundarios de la irradiación abdominal o pélvica. La radioterapia con frecuencia origina un cuadro de astenia, que conlleva una disminución del apetito y de la motivación para comer. Las secuelas crónicas más relacionadas con la nutrición son las estenosis intestinales, enteritis crónica actínica, malabsorción y la obstrucción intestinal. INTERVENCION NUTRICIONAL El objetivo de la intervención nutricional consiste en prevenir efectos adversos de la malnutrición, aumentar la tolerancia al tratamiento, promover el crecimiento en niños y mejorar la calidad de vida durante el curso de la terapia (12). Se ha discutido el hecho de que el tratamiento nutricional pudiera facilitar el crecimiento tumoral. Este fenómeno no ha sido demostrado en el hombre, por el contrario, la administración de soporte nutricional ha reportado efectos beneficiosos en términos de curación. El tratamiento antitumoral eficaz en el control de la enfermedad, no modificará su acción como consecuencia de las medidas de apoyo nutricional. Un estado nutricional defectuoso puede alterar la evolución de la enfermedad, como consecuencia del desarrollo de gran número de complicaciones. Es de esperar que el soporte nutricional contribuya a mejorar la tolerancia al tratamiento, aumente la energía para realizar las actividades diarias y proporcione una sensación de bienestar. El mantenimiento de un buen estado nutricional puede indirectamente disminuir la morbimortalidad y mejorar con ello el pronóstico de la enfermedad. La intervención nutricional debe ser precoz, desde el diagnóstico de la enfermedad, sin esperar a que la malnutrición clínica haga su aparición. Para ello, es imprescindible realizar una monitorización del estado nutricional desde el diagnóstico y continuarla hasta finalizado el tratamiento. La valoración del estado nutricional junto con la del riesgo nutricional en el paciente oncológico es básica en el planteamiento del soporte nutricional. Es fundamental la identificación temprana de pacientes que inician un proceso de desnutrición proteicoenergética, así como de aquellos que tienen un riesgo elevado de desarrollarla. En todos los pacientes ha de realizarse una exploración nutricional básica que contemple parámetros antropométricos, una breve historia alimentaria y determinaciones bioquímicas de su estado proteico (al menos albúmina). Es esencial la información referente a cambios recientes en el peso, energía, niveles de actividad o complicaciones asociadas con el tratamiento. Las medidas antropométricas de mayor valor incluyen el peso para la talla, peso para la edad, talla para la edad, porcentaje de pérdida de peso y pliegues cutáneos. La historia nutricional debe incluir aspectos relacionados con el tratamiento, como son la intensidad de náuseas y vómitos, mucositis, alteración del gusto, esofagitis, diarrea, estreñimiento, alteración de los ciclos normales de vigilia/sueño y orden en las comidas así como posibles aversiones alimentarias. El abordaje nutricional se debe realizar teniendo en cuenta las características del tumor, extensión, tipo, localización y el estado nutricional del niño, para valorar de este modo el riesgo nutricional de cada paciente. En un paciente recién diagnosticado y que no haya perdido más de un 5% de su peso y que sea capaz de ingerir al menos un 80% de las necesidades energéticas, se inicia el apoyo nutricional con una serie de medidas generales que se exponen más adelante y apoyo psicológico, con el fin de estimular la ingesta energética. Si estas medidas no son efectivas durante el primer mes de tratamiento, se pasa a un segundo escalón que es el tratamiento farmacológico de la anorexia. Si a pesar de ello persiste la anorexia y pérdida de peso, se inicia nutrición enteral o parenteral. Medidas generales: desde el momento del diagnóstico, se debe monitorizar el estado nutricional. Se realiza mediante antropometría y cuantificación de la ingesta energética, con encuestas dietéticas semanales de tres días incluyendo un fin de semana. La encuesta incluye un apartado que recoge los diferentes factores que pueden influir en la ingesta (náuseas, vómitos, sequedad de boca, estomatitis, alteraciones del gusto y olfato, etc.). Son necesarios consejos nutricionales que, aunque básicos y sencillos, pueden mejorar de forma llamativa la ingesta y el bienestar durante las comidas. Así, se evitará ofrecer las comidas preferidas durante la administración del tratamiento, para evitar aversiones alimentarias. Se ha de lograr también un menú hospitalario variado. Es primordial respetar los horarios de las comidas y de sueño, acomodando el tratamiento a dichos horarios, para no crear interrupciones. Se intentará que la dieta sea lo más equilibrada posible,

11 MALNUTRICIÓN Y CÁNCER: UN CÍRCULO VICIOSO en caso de anorexia severa y/o malnutrición, la ingesta de cantidades adecuadas de nutrientes es prioritaria. Habrá que instruir al paciente a comer, a pesar de no sentir sensación de hambre, masticar despacio, evitar alimentos muy grasos si le producen molestias, ingerir primero los alimentos sólidos y luego los líquidos, así como realizar ejercicio físico moderado. En los casos en los cuales a pesar de todo lo aconsejado no se cubran las necesidades básicas habrá que añadir suplementos hipercalóricos y/o hiperproteicos. Es también importante explicar de forma sencilla los consejos para disminuir las naúseas, vómitos, diarrea y estreñimiento, así como para evitar las molestias secundarias a las alteraciones del gusto y del olfato. En casos de mucositis o estomatitis, será necesario cambiar la textura de los alimentos (purés, huevos, natillas, cremas, etc.), dando preferencia a la alimentación semilíquida o triturada. En general es mejor la comida fría o a temperatura ambiente que la caliente y es importante evitar alimentos ácidos y preparaciones con vinagre. La higiene oral es esencial durante la terapia oncológica para reducir el riesgo potencial de mucositis y estomatitis. Una correcta hidratación de labios y mucosa oral reduce al mínimo la fricción de los tejidos y ayuda a eliminar los residuos y los microorganismos de los tejidos y de las ulceraciones. Se deben realizar enjuagues con antimicóticos. Para heridas orales es útil la utilización de sucralfato, que por su acción protectora de revestimiento disminuye las molestias del paciente y estimula la cicatrización del tejido lesionado. También se puede utilizar clorhexidina para tratar la estomatitis y mucositis orales, que por su contenido en alcohol y su sabor debe aplicarse con atomizador. En ciertas condiciones especiales será necesario recurrir a la aplicación de anestésicos locales para realizar una adecuada higiene bucal (lidocaína viscosa al 2 %). Medidas farmacológicas: diversos estudios con fármacos antianoréxicos, han demostrado diferentes grados de eficacia en el control y tratamiento de la falta de apetito, mejorando con ello el grado de desnutrición (13). Es importante recordar el abordaje farmacológico coadyuvante del dolor, mucositis, náuseas, vómitos, estreñimiento y depresión, que son en gran medida responsables del cuadro anoréxico. Muchas veces el factor desencadenante de la anorexia es la depresión que debe ser tratada con psicotropos. Se ha demostrado que un elevado porcentaje de pacientes con cáncer presentan un retraso en el vaciamiento gástrico o gastroparesia que produce una sensación de saciedad temprana. La mayoría de ellos responden a la administración de metoclopramida u otros agentes facilitadores del vaciamiento gástrico, por lo que la administración de dicho fármaco mejora de manera importante el problema de anorexia. La hipersecreción gástrica puede causar anorexia y/o alteraciones en el gusto, por lo que en estos pacientes está indicada la administración de bloqueantes de receptores H2. Respecto al tratamiento intrínseco de la anorexia, existen estudios con diferentes fármacos, entre los que cabe señalar la ciproheptadina, los corticoesteroides, los análogos de la progesterona, los esteroides anabólicos, el sulfato de hidralazina y otros. De todos ellos es el acetato de megestrol (AM) el que ha mostrado una menor toxicidad con una mayor eficacia. La asociación de AM con ibuprofeno ha mostrado una gran capacidad de incremento del peso corporal (14). Se han utilizado corticoides en el tratamiento de la anorexia. Hay que tener presentes sus importantes efectos secundarios. La marihuana y sus derivados también producen euforia y aumento del apetito. El derivado dronabinol ha sido utilizado en varios estudios. La ciproheptadina es un antihistamínico con propiedades antiserotoninérgicas. Aunque aumenta la ingesta ligeramente, no es capaz de prevenir la progresiva pérdida de peso. El sulfato de hidralazina actúa sobre el metabolismo de la glucosa y sobre la actividad del TNF α. Su administración no ha demostrado eficacia en el tratamiento de la caquexia (15). El ácido ecoisapentanoico (EPA), componente activo del aceite de pescado, se ha utilizado como suplemento nutricional en la caquexia tumoral por su capacidad de regulación de las citoquinas proinflamatorias y del PIF y LMF (16). Estudios realizados en el ser humano, han demostrado que su administración oral en altas dosis, conlleva una disminución en la fatiga, en reactantes de fase aguda por inhibición de la IL-6 y produce un incremento del peso corporal. El EPA administrado en combinación con el metabolito de la leucina (HMB) incrementa la capacidad de síntesis proteica de forma significativa (17). Tanto la pentoxifilina como la talidomida son potentes inhibidores del TNFα. Ambos han sido utilizados como moduladores de la caquexia tumoral si bien es necesario ampliar la experiencia en el ser humano (18). 11

12 Enfermería O N C O L Ó G I C A Nutrición enteral: no todos los pacientes afectos de cáncer presentan el mismo riesgo de desarrollar malnutrición a lo largo de la enfermedad. El autor ha observado que mediante la aplicación de medidas nutricionales generales, la monitorización nutricional y el tratamiento farmacológico (AM), son muy pocos los niños que llegan a precisar nutrición enteral o parenteral, siendo éstas necesarias sólo en aquellos con enfermedad diseminada, durante las primeras fases de un tratamiento intensivo o en fases en que se aplica radioterapia abdominal o grandes cirugías. La nutrición enteral está indicada en aquellos pacientes en los que a pesar de haber realizado un adecuado consejo y apoyo dietético, la ingesta no es suficiente como para cubrir las demandas, teniendo siempre presente la competencia del tracto gastrointestinal (19). También debe ser considerada esta opción en aquellos que por causa de la enfermedad son incapaces de ingerir alimentos por vía oral. Es muy útil en aquellos casos que presentan obstrucción parcial o disfunción del tracto gastrointestinal que interfiera con la deglución, motilidad esofágica y vaciado gástrico. Se puede utilizar de forma complementaria a un tratamiento con nutrición parenteral o tras el cese de ésta, para mantener los beneficios alcanzados. Su mayor eficacia se manifiesta en la prevención de la malnutrición, en fases de remisión o con enfermedad poco avanzada. El hecho de necesitar una sonda nasogástrica permanente puede afectar psicológicamente, dado que deforma de alguna manera la imagen corporal. En determinadas circunstancias puede optarse por la alimentación a través de una sonda de gastrostomía (20). Bajo los aspectos positivos hay que resaltar que es una forma de nutrición más fisiológica que la parenteral, protege la barrera intestinal y estimula la respuesta inmunológica del organismo. Las complicaciones más frecuentes son las mecánicas, como puede ser el desplazamiento anómalo de la sonda o su obstrucción y aspiración a la vía aérea. Menos fre-cuentes son las complicaciones metabólicas. Nutrición parenteral: su uso debe limitarse a pacientes sin posible aplicación de vía enteral o bien cuando no sea posible realizar un aporte adecuado que cubra necesidades por dicha vía. Así, se ha demostrado su eficacia en pacientes de alto riesgo nutricional en los que la nutrición parenteral ha corregido alteraciones nutricionales, permitiendo la correcta administración de los tratamientos en fases de quimioterapia intensiva (21). En pacientes con enfermedad avanzada, refractaria al tratamiento y cuyo principal problema es la anorexia sin problemas adicionales de obstrucción o de disfunción intestinal, la parenteral no parece ser beneficiosa respecto a otros modos de nutrición, y por el contrario puede ser fuente de complicaciones infecciosas. Diferentes autores han demostrado que la adición de altas dosis del aminoácido glicina a la composición de la nutrición parenteral / enteral es beneficiosa para el paciente observándose una disminución en la atrofia mucosa que acompaña a la falta de ingesta de alimentos, una rápida cicatrización de las lesiones gastrointestinales secundaria a quimioterapia y radioterapia, mejora en la función inmune del tracto gastrointestinal, reducción en los episodios de translocación bacteriana y disminución en cuadros de sepsis (22). 12

13 MALNUTRICIÓN Y CÁNCER: UN CÍRCULO VICIOSO BIBLIOGRAFÍA 1. Tisdale MJ. Cachexia in cancer patients. Nat Rev Cancer 2002;2: Azcona C, Castro L, Crespo E, et al. Megestrol acetate therapy for anorexia and weight loss in children with malignant solid tumors. Aliment Pharmacol Ther 1996;10: Watanabe S, Bruera E. Anorexia and cachexia, astenia and lethargy. Hematol Oncol Clin North Am 1996;10: Tisdale MJ. Biology of cachexia. JNCI 1997;89: Strauss R. Childhood Obesity. Pediatr Clin North Am 2002;49: Todorov P, Cariuk P, McDevitt T, Coles B, Fearon K, Tisdale MJ. Characterization of cancer cachectic factor. Nature 1996;379: Chance WT, Blasubramanima A, Thompson H, et al. Assesment of feeding response of tumor bearing rats to hypotalamic injection and infusion of neuropeptide Y. Peptides 1996;17: Fleta J, Moreno L, Bueno M. Nutrición y cáncer en pediatría. Una interacción compleja. An Esp Pediatr 1989;30: Yashikawa T, Noguchi Y, Doi C y col. Insulin resistance was connected with the alterations of substrate utilization in patients with cancer. Cancer Lett 1999;141: Todorov PT, McDevitt TM, Meyer DJ y col. Purification and charaterization of a tumor lipidmobilizing factor. Cancer Res 1988;58: Attard-Montalto SP. Camacho C, Cotterill AM y col. Changes in protein turn over, IGFI and IGF binding proteins in children with cancer. Acta Paediatrica 1998;87: Souba WW. Nutritional Support. N Engl J Med 1997;336: Gordon N, Green SR, Goggin PM. Cancer cachexia. QJMed 2005;98: Wigmore SJ, Falconer JS, Plester CE, et al. Ibuprofen reduces energy expenditure and acute-phase protein production compared with placebo in pancreatic cancer patients. Br J Cancer 1995;72: Laviano A, Meguid MM, Rossi-Fanelli F. Cancer anorexia: clinical implications, pathogenesis, and therapeutic strategies. Lancet Oncol 2003;4: Barber MD. Cancer cachexia and its treatment with fish oilenriched nutritional supplementation. Nutrition 2001;17: Smith HJ, Mukerji P, Tisdale MJ.Attenuation of proteasome induced proteolysis in skeletal muscle by β-hydroxy-β-methylbutyrate in cancer-induced muscle loss. Cancer Res 2005; 65: Gordon JN, Trebble TM, Ellis RD, et al. Thalidomide in the treatment of cancer cachexia: a randomised placebo controlled trial. Gut 2005;54: Pietsch JB, Ford C, Withlock JA. Nasogastric tube feedings in children with highrisk cancer: a pilot study. J Pediatr Hematol Oncol 1999;21: Pedersen A, Kok K, Petersen G y col. Percutaneous endoscopic gastrostomy in children with cancer. Acta Pediatr 1999;88: McGeer AJ, Detsky AS, O'Rourke K. Parenteral nutrition in cancer patients undergoing chemotherapy: a meta-analysis. Nutrition 1990;6: Schloerb PR, Skikne BS. Oral and parenteral glutamine in bone marrow transplantation: a randomised, double blind study. J Parenter Nutr 1999;23:

14 Enfermería O N C O L Ó G I C A Importancia del estado nutricional y la dieta del paciente con cáncer Maribel Rihuete Galve Unidad de Hospitalización Oncológica Hospital Universitario de Salamanca 14 INTRODUCCIÓN La mayoría de los pacientes oncológicos presentan alteraciones nutricionales por los cambios metabólicos producidos por el tumor y por los efectos secundarios de los tratamientos. La importancia de la valoración del estado nutricional de los enfermos oncológicos está justificada por su influencia en las complicaciones, en el aumento de la estancia hospitalaria y en el empeoramiento de la calidad de vida. El objetivo de la valoración nutricional no es sólo identificar a los pacientes que presenten signos evidentes de malnutrición sino que debe permitir identificar a aquellos pacientes que pueden presentar a lo largo de su enfermedad problemas que puedan llevarles a la desnutrición, para poder prevenirlos. Esta primera valoración debe realizarla la enfermera a cargo del paciente ya que forma parte de su plan de cuidados y permitirá establecer si el enfermo presenta riesgo real o potencial de desnutrición. Ésta se realizará en el momento del ingreso hospitalario y en atención primaria debería hacerse en las revisiones habituales. No se puede decir que haya un método único universalmente aceptado para valorar el estado nutricional, ya que éste depende no sólo de la ingesta, sino de diversos factores, como la enfermedad y los tratamientos y las características individuales tanto físicas como psicosociales de cada paciente. Aunque existen métodos tradicionales basados en parámetros antropométricos, bioquímicos e inmunológicos, serán las circunstancias del individuo las que orienten sobre los parámetros a utilizar, teniendo en cuenta que cada parámetro utilizado no será significativo en sí mismo. El objetivo de una buena valoración nutricional será obtener datos con medidas objetivas y subjetivas, que permitan planificar un correcto abordaje nutricional y hacer un seguimiento de la evolución. Básicamente tendrá en cuenta: Historia de enfermería: valoración de necesidades e identificación de problemas. Valoración dietética. Valoración social. Valoración antropométrica, como peso corporal. Pruebas bioquímicas. La valoración de la situación del enfermo y sus necesidades permitirá detectar problemas reales o potenciales relacionados con el proceso oncológico o con el tratamiento, pero será la valoración dietética la que aporte la información fundamental sobre su ingesta de alimentos, sus hábitos nutricionales, sus gustos y preferencias. También nos informará de la intolerancia a determinados nutrientes si la hubiera o de la existencia de algún problema directamente relacionado con la ingesta como la existencia de prótesis que dificulten la masticación, disfagia, sequedad de boca, mucositis, náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento.

15 VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y LA DIETA DEL PACIENTE CON CÁNCER Los pacientes oncológicos presentan habitualmente alguno de estos problemas y es necesario también a la hora de abordarlos valorar sus factores causantes como la anorexia, el deterioro cognitivo, la fatiga o el dolor así como las alteraciones emocionales y la ansiedad que son factores inespecíficos de gran prevalencia en los enfermos oncológicos y aunque no sean la causa de los problemas nutricionales, sí los acompañan. La historia social nos informará del entorno familiar del paciente, de la existencia o no de un cuidador principal, nos permitirá comprobar la presencia de problemas cotidianos como dificultad para comprar alimentos o para cocinarlos que pueden pasarse por alto y sin embargo pueden influir en la situación nutricional del paciente. En cuanto a los valores antropométricos, el peso es un método accesible pero no válido de forma aislada, sí es orientativo, sobre todo si se mide de forma sistemática y se comparan sus valores con posteriores mediciones. La pérdida de peso y la velocidad con que se instaura son variables esenciales. La utilidad de las mediciones bioquímicas y hematológicas en la evaluación del estado nutricional es también relativa aunque sí sirven como método de vigilancia. Esta valoración servirá para establecer unos diagnósticos por parte de enfermería que reflejen los problemas reales y potenciales relacionados la nutrición. Esta detección precoz de problemas nutricionales precisará después de la consulta a profesionales expertos en nutrición para una valoración más exhaustiva. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA La valoración global subjetiva (VGS) es una herramienta cada vez más utilizada por los profesionales de la nutrición por su sensibilidad y especificidad. Mediante la exploración física y la historia del paciente, analiza y evalúa el estado nutricional, clasificando a los pacientes en tres categorías: Bien nutrido. Desnutrición moderada. Desnutrición severa. Fue diseñada por Baker y colaboradores en 1982, posteriormente modificada por Ottery en 1994 para adaptarla a los pacientes con cáncer, recibiendo el nombre de Valoración global subjetiva generada por el paciente (VGS-GP) (Figura 1). Fue aceptada en 2001 por la American Dietetic Association como el estándar para realizar la valoración nutricional. Introduce información adicional sobre síntomas característicos del paciente oncológico. Hay una última versión, que es puntuable y añade una puntuación numérica en función del grado de toxicidad y tolerancia al tratamiento, la pérdida de peso, la disminución de la ingesta y los problemas generados por la sintomatología. Una vez cumplimentada se obtiene una puntuación de tres niveles: A, B y C (Figura 2). Aunque es un método laborioso porque el paciente debe rellenar más de la mitad del cuestionario, permite la realización en todos los ámbitos, tanto en hospitalización como en consultas externas o en el propio domicilio del paciente por lo que facilita la valoración continua a lo largo de todo el proceso. Como complemento a la valoración nutricional es conveniente tener en cuenta la realidad del enfermo y su familia por lo que valorar la capacidad funcional y su calidad de vida puede ser muy útil antes de establecer la intervención nutricional. 15

16 Enfermería O N C O L Ó G I C A Figura 1. Valoración global subjetiva generada por el paciente (VGS-GP) Por favor, conteste el siguiente formulario escribiendo los datos que se le piden o señalando la opción correcta, cuando se le ofrecen varias. Nombre y apellidos Edad años Fecha / / Peso actual kg Peso hace tres meses kg ALIMENTACIÓN respecto a un mes antes: Como más Como igual Como menos TIPOS de alimentos: Dieta normal Pocos sólidos Sólo líquidos Sólo preparados nutricionales Muy poco ACTIVIDAD COTIDIANA en el último mes: Normal Menor de lo habitual Sin ganas de nada Estoy más de la mitad del día en cama o sentado DIFICULTADES para alimentarse: SÍ NO Si la respuesta ha sido SÍ, señale cuál/cuáles de los siguientes problemas presenta: Falta de apetito Ganas de vomitar Vómitos Estreñimiento Diarrea Olores desagradables Los alimentos no tienen sabor Sabores desagradables Me siento lleno enseguida Dificultad para tragar Problemas dentales Dolor, dónde? Depresión Problemas económicos Muchas gracias, a partir de aquí lo completará su médico. Enfermedades Tratamiento oncológico Otros tratamientos ALBÚMINA antes del tratamiento oncológico PREALBÚMINA antes del tratamiento oncológico g/dl mg/dl EXPLORACION FÍSICA Pérdida de tejido adiposo: Sí. Grado No Pérdida de masa muscular: Sí. Grado No Edemas y/o ascitis: Sí. Grado No Úlceras por presión: Sí No Fiebre: Sí No 16

17 VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y LA DIETA DEL PACIENTE CON CÁNCER Figura 2. Clasificación según la valoración global subjetiva generada por el paciente DATOS CLÍNICOS A B C Pérdida de peso* <5% 5-10% >10% Alimentación Normal Deterioro leve-moderado Deterioro grave Impedimentos para No Leves-moderados Graves la ingesta Deterioro de la actividad No Leve-moderado Grave Edad 65 >65 >65 Úlceras por presión NO NO SI Fiebre/corticoides NO Leve/moderada Elevada Tratamiento antineoplásico Bajo riesgo Riesgo moderado Alto riesgo Pérdida adiposa No Leve/moderada Elevada Pérdida muscular No Leve/moderada Elevada Edemas/ascitis No Lleve/moderados Importantes Albúmina (previa al tto)* >3,5 g/dl 3-3,5 g/dl <3 g/dl Prealbúmina (tras tto)* >18 mg/dl mg/dl <15 mg/dl El resultado final se expresa como A, B o C según la mayoría de las variables, siendo los parámetros más importantes los marcados con* A indica buen estado nutricional. B Malnutrición moderada o riesgo de malnutrición. C Malnutrición grave. INTERVENCIÓN NUTRICIONAL La valoración nutricional nos permitirá establecer con el equipo multidisciplinar que le atiende y con su familia, unos objetivos nutricionales que estarán relacionados con la realidad del paciente. En pacientes en remisión completa, las recomendaciones nutricionales irán encaminadas a mejorar y mantener su salud evitando posibles comorbilidades. Si el paciente está en tratamiento activo, se analizarán las complicaciones reales y potenciales del tratamiento y las recomendaciones serán específicas para controlar el deterioro nutricional producido por los síntomas secundarios al tratamiento. En el caso de pacientes en fase paliativa, las recomendaciones irán encaminadas al mantenimiento de una nutrición correcta en la medida de lo posible sin olvidar el confort del enfermo. En general si el paciente presenta un buen estado nutricional, se darán a él y a su cuidador unas recomendaciones dietéticas generales. Si existe una desnutrición moderada serán necesarias recomendaciones específicas, valorando la necesidad de utilizar suplementos nutricionales y en el caso de desnutrición severa será preciso la instauración de nutrición enteral. Si es posible, tendrá preferencia esta nutrición a la nutrición parenteral, que se utilizará sólo en el caso de que la nutrición enteral esté contraindicada. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES GENERALES El abordaje de los problemas nutricionales es fundamental para evitar la desnutrición. Su prevención no solo evitará que se produzcan sino que evitará los problemas emocionales y comportamentales que conlleva para el enfermo y para su cuidador. La obligación de comer, la ansiedad que genera la hora de la comida y la frustración que genera en el cuidador deben evitarse con unas pautas generales, sencillas, de fácil compresión y fáciles de llevar a cabo que conviertan la comida en algo placentero, en un recurso terapéutico más, no en un problema añadido. 17

18 Enfermería O N C O L Ó G I C A Las recomendaciones generales seguirán el modelo de la dieta equilibrada en una persona sana, propuesta por la Sociedad Española de Nutrición Básica Aplicada, modificada para cubrir los requerimientos energéticos y proteicos del enfermo oncológico. De esta manera es conveniente aumentar las raciones de alimentos con contenido proteico que al mismo tiempo aumentarán el aporte calórico. Al paciente se le anima a realizar una dieta variada, cocinada de forma sencilla, que incluya al menos tres comidas completas al día, seleccionando en cada comida, 1 ó 2 raciones de cada uno de los grupos de alimentos indicados en la tablas 1 y 2. TABLA 1 GRUPO I Cereales Pan Pastas Arroz Patatas Garbanzos Lentejas Judías secas GRUPO II Carnes Aves Pescados Huevos Leche Yogur Quesos Requesón GRUPO III * Frutas Verduras Ensaladas * Los alimentos del grupo III deben ser consumidos en crudo en una proporción de, al menos, dos raciones diarias TABLA 2 Leche Yogur Queso Fruta Verduras Arroz, pasta, legumbres Patatas Carnes o pescados Huevos Qué se entiende por una ración? Un vaso o taza ( cc) Dos unidades 80 g queso ó 60 g queso curado Una pieza mediana-grande o dos pequeñas Una taza o plato sopero Un plato sopero Un plato g Dos unidades Muchas veces la ingesta es escasa, el paciente no tiene ganas de comer y además se cansa de hacerlo, por eso aunque el referente de tres comidas completas debe estar presente, es aconsejable en la mayoría de los casos, realizar más número de tomas pero con pequeñas cantidades cada vez. La dieta debe ser variada y cocinada de la forma habitual, se pueden añadir alimentos como frutos secos y condimentos cotidianos como cebolla, limón, pimentón, hierbas aromáticas, para dar sabor, siempre que se usen en cantidad moderada. Las respuestas sensoriales (el gusto y el olfato) influyen en la ingesta de manera importante. Los alimentos bien presentados o con una textura agradable son más apetecibles para todos pero en el paciente oncológico hay que cuidar estos detalles especialmente ya que su respuesta sensorial puede estar alterada por los tratamientos o por la progresión de la enfermedad (pueden presentar mayor sensibilidad a sabores primarios amargo y salado) y una buena presentación puede ser fundamental en su actitud hacia la comida. Desde un punto de vista psicológico poder comer o no, influye en su autopercepción de enfermedad o incluso de empeoramiento. Los alimentos calientes tienen un olor más penetrante por los que los pacientes preferirán presentaciones frías o tibias, esto se puede tener en cuenta a la hora de preparar muchas cremas o primeros platos que admiten las dos presentaciones. No se es necesario suprimir los dulces ni las grasas, porque su consumo moderado es aceptable y colaboran con la sensación subjetiva del paciente de comida variada evitando el aburrimiento dietético. De esta manera tendrá también la percepción de que su comida no es especial sino que se adapta perfectamente a la comida de su familia con lo cual no se altera la situación de normalidad que debe mantenerse para evitar el desgaste familiar. La bebidas estimulantes no deben ser suprimidas de la dieta pero su consumo debe limitarse a pequeñas cantidades, sobre todo valorando la situación concreta del enfermo y los efectos secundarios del tratamiento. Los suplementos o preparados vitamínicos sólo deben consumirse bajo indicación médica. 18

19 VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y LA DIETA DEL PACIENTE CON CÁNCER En la alimentación es muy importante mantener la sensación de normalidad para que la actitud del paciente hacia la comida no sea de aversión y rechazo sino que además de ser un momento placentero pueda incorporarse a la vida familiar en la medida de los posible, el mismo tipo de alimentos, los mismos horarios, incluso un mismo ritmo de ingesta supondrá para el un refuerzo positivo que repercutirá en su estado de ánimo en sus siguientes aproximaciones a la comida. Si el paciente presenta una desnutrición moderada o riesgo de desnutrición por los efectos secundarios del tratamiento serán necesarias unas recomendaciones dietéticas específicas. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ESPECÍFICAS Anorexia. Se insistirá en hacer de la comida un momento agradable, no una obligación sino una oportunidad para participar con la familia de una actividad común, con un ambiente agradable, relajado. El paciente comerá lo que más le apetezca, posiblemente será el desayuno la toma que realice mejor. Debe procurar de todas formas no saltarse ninguna comida. Náuseas o vómitos. Las comidas también serán frecuentes y con pocas cantidades cada vez. Es importante que los alimentos no sean calientes sino tibios o fríos. Tomar alimentos secos como pan tostados o galletas o verdura cocida y yogur en vez de leche, serán más fáciles de retener. Los líquidos deben tomarse mejor fuera de las comidas y a sorbos pequeños. Será importante evitar los olores, la presencia del paciente en la cocina, incluso se debe proponer al cuidador principal que no sea el enfermo el que cocine. Los alimentos fritos o muy condimentados es mejor evitarlos. Disfagia. Se insistirá también en la frecuencia y en la cantidad de las tomas y se hará hincapié en una buena masticación. Se debe recomendar comer despacio, beber abundantemente agua, siempre que la ingesta de líquidos sea posible, y aumentar la salivación con infusiones de manzanilla con limón o con productos que existen en el mercado. La ingesta de alimentos que requieran poca masticación y sean de textura suave así como alimentos que no tengan piel facilitarán el proceso de masticación. Cuando la disfagia es a líquidos se pueden espesar o bien con galletas o con espesantes que existen en el mercado, algunos de ellos son saborizados. En el caso del agua se puede modificar su textura con estos espesantes o bien utilizar agua gelificada o preparar gelatinas caseras o comerciales. Mucositis. Será muy importante la valoración de la mucosa oral, para lo cual se enseñará al paciente a realizar una buena higiene de la boca, autoexplorándose con la ayuda de un espejo y después se insistirá en la toma de alimentos ni muy fríos, ni muy calientes, ni ácidos, ni salados, ni picantes. Previo a la ingesta se recomendará la utilización de un colutorio anestésico insistiendo también en la posición, el enfermo debe permanecer sentado antes y durante la ingesta. Diarrea. Se mantendrán las recomendaciones en cuanto a las tomas y a la temperatura templada de los alimentos, la cantidad pequeña de las raciones y la frecuencia de las tomas. Los alimentos recomendados serán yogures, preferiblemente descremados y naturales, el arroz cocido, patatas cocidas y zanahorias plátano maduro y manzana sin piel. Se debe beber agua de manera abundante, caldos de arroz e infusiones que no sean excitantes como la manzanilla. Se valorará también si es la leche la que produce la diarrea, pudiendo tomar en este caso preparados sin lactosa. Estreñimiento. Se debe valorar no sólo el tratamiento como causa de este síntoma sino el cambio de actividad y la actitud del paciente. Es importante beber agua y aumentar los elementos ricos en fibra. En este caso la fruta sí debe tomarse con piel, es importante tomar verdura, legumbres, ensaladas, pan integral. Es conveniente tomar la verdura sin triturar. Estas recomendaciones deben ir acompañadas de ejercicio moderado, paseos, etc. CONCLUSIONES La valoración del estado nutricional es imprescindible en el caso de los pacientes oncológicos. No sólo está indicada cuando hay algún síntoma de desnutrición sino que debe tener un valor preventivo para intervenir de manera educacional con el paciente y la familia evitando que el problema sea mayor o irreversible. El papel de la enfermera en esta valoración es muy importante y debe sin duda formar parte de su plan de cuidados, las enfermeras serán las que realicen la primera evaluación, este cribado permitirá determinar que pacientes pueden presentar ahora o en algún momento del proceso problemas relacionados con la nutrición y ponerse en contacto con otros profesionales de la salud para realizar una valoración exhaustiva. 19

20 Enfermería O N C O L Ó G I C A La VGS-GP es un método sencillo y es la herramienta más utilizada porque tiene en cuenta datos recogidos por los profesionales y datos que proporciona el propio paciente. Es importante que el soporte nutricional o las recomendaciones se adapten a la realidad del paciente y su cuidador, por lo que es conveniente valorar la capacidad funcional de los pacientes y su entorno social y familiar. Las recomendaciones nutricionales serán generales y en algunos casos especificas según la realidad y los problemas concretos que presente el enfermo oncológico. Pero en todos los casos implicará una educación tanto al enfermo como al cuidador y un seguimiento y nueva revaloración del estado nutricional. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Arraras JI, ValerdiJJ, Hernández M. Calidad de vida en la enfermedad neoplásica. Jansen-Cilag SA, Madrid Arús M. Valoración del estado nutricional y de la dieta del paciente oncológico. Rev. Enfermería Oncologica. Monográfico sobre Tratamiento nutricional en el cuidado integral del paciente oncológico. 4º trimestre 2004; Gómez Candela C, Sastre A. Soporte nutricional en el paciente oncológico. Editorial You&Us, Madrid Nitenberg G, Raynadr B. Nutritional support of the cancer patient: issues and dilemmas, Crit Rev Oncol/Hemat 2000;34: Ollenschlager G, Thomas W, Konkol K, et al. Nutritional behaviour and quality of life during oncological polychemotheraphy: results of a prospective study on the efficacy of oral nutrition theraphy in patients with acute leukaemia. Eur J Clin Invest 1992;22: Ottery FD. Cancer cachexia: prevention, early diagnosis and management. Cancer Prat 1994;2: Rihuete MI. Modelo de actuación en el control nutricional del paciente oncológico. Rev. Enfermería Oncológica. Monográfico sobre Tratamiento nutricional en el cuidado integral del paciente oncológico. 4º trimestre 2004; Stratton RJ, Green CJ Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence -based approach to treatment, Oxon: CABI Publishing, Tisdale MJ. Cancer anorexia and cachexia. Nutrition 2001;17: