CONDICIONES GENERALES

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1 CONDICIONES GENERALES CONDICIONES GENERALES Integra Individual 1

2 2 INTEGRA INDIVIDUAL

3 CONDICIONES GENERALES Definiciones ACCIDENTE: Es un acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita y violenta que lesiona al Asegurado ocasionándole daño(s) corporal(es). No se considera accidente cualquier lesión corporal o daño provocado intencionalmente por el Asegurado. ASEGURADO: La(s) persona(s) cuyo(s) nombre(s) aparece(n) en la Carátula de la Póliza, la(s) cual(es) tiene(n) derecho a las coberturas especificadas en el presente contrato. ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO: Es la atención médica inmediata y de urgencia que requiere el recién nacido desde el momento de su nacimiento, hasta el egreso hospitalario. Esta atención incluye los traslados hospitalarios que se realicen, sea cual sea la causa del traslado, así como la atención médica que se le brinde en el hospital al que sea trasladado por la Compañía. CARÁTULA DE LA PÓLIZA: Documento que forma parte del contrato, el cual contiene las características del plan contratado, los límites, las coberturas y los Asegurados que tienen derecho a las mismas. COBERTURAS: Servicios médicos tendientes a prevenir o restaurar la salud del Asegurado, de acuerdo con lo estipulado en el presente contrato. Las partes han convenido las coberturas y límites de cobertura que se indican como contratados en la Carátula de la Póliza. COMPAÑÍA: Medi Access Seguros de Salud, S.A. de C.V., quien será la responsable de otorgar los servicios contratados a través de la Red de Prestadores de Servicios. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO: Se define como la presencia o desarrollo de cualquier enfermedad o complicación relacionada con el embarazo, bien sea de carácter obstétrico, secundarias a padecimientos preexistentes al embarazo o que se manifiesten durante el embarazo. Se incluyen todas las formas de diabetes, hipertensión arterial, obesidad, infecciones de vías urinarias, aborto en cualquiera de sus modalidades, parto prematuro, parto inmaduro y embarazo prolongado. 3

4 INTEGRA INDIVIDUAL CONTRATANTE: Persona física o moral responsable del pago de la Prima a la Compañía. COPAGO: Participación económica a cargo del Asegurado al utilizar los servicios, la cual puede estar dada como un porcentaje del costo del servicio o como una cantidad fija. Estos se encuentran indicados en la Carátula de la Póliza. DEPORTES EXTREMOS: Aquellos deportes o actividades deportivas que exponen al límite las capacidades físicas, mentales y atléticas de quien los practica, y entre los cuales se encuentran: ala delta y similares, exploración de barrancos, bungee o caída libre, carreras de supervivencia, ciclismo de montaña, descenso en ríos o rafting hydrospeed (clase IV o V), escalada integral (sin equipo), paracaidismo, salto base, ski extremo, snowboard extremo, submarinismo a pulmón libre (sin equipo), triatlón extremo, u otras actividades deportivas igualmente peligrosas. ENDOSO: Documento que forma parte de la Póliza, modificando y/o adicionando sus condiciones. EXTRAPRIMA: Recargo aplicable a la prima por concepto de agravación del riesgo cubierto en el presente contrato, ya sea por ocupación o por el estado de salud presentado por el Asegurado al momento de la celebración del mismo. ERROR DE DIAGNÓSTICO: Concepto equivocado o juicio falso al determinar la naturaleza de una enfermedad por sus síntomas. FAMILIA: Para efectos de esta Póliza, se entenderá como familia los siguientes parentescos: cónyuge o concubina(o), padres, hijos y hermanos del contratante. FECHA DE ANTIGÜEDAD: Es la fecha en que el Asegurado es dado de alta en la Póliza siempre y cuando ésta se renueve con vigencias sucesivas ininterrumpidas. Si la Póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su antigüedad. Si el Asegurado decide contratar nuevamente en el futuro su plan, la nueva fecha de alta 4

5 CONDICIONES GENERALES será considerada como fecha de antigüedad. Lo anterior sin perjuicio de lo señalado en la Cláusula de Rehabilitación de estas Condiciones Generales. HONORARIOS MEDICOS: Pago que obtiene el profesional médico legalmente reconocido, por los servicios que presta a los Asegurados. HOSPITALIZACIÓN: Estancia continua en una clínica, hospital o sanatorio, comprobable y justificada. El tiempo de estancia corre a partir del momento en que el Asegurado ingresa como paciente interno a la institución y concluye con el alta hospitalaria del mismo por parte del médico tratante, o bien con el alta voluntaria por parte del Asegurado. MADRE BIOLÓGICA: Mujer que posee una imposibilidad permanente o contraindicación médica para llevar a cabo la gestación en su útero, aportando sus óvulos para la fecundación, con la finalidad de que estos sean implantados en el útero de la mujer gestante. MATERNIDAD SUBROGADA: Práctica médica de reproducción asistida consistente en la transferencia de embriones humanos en una mujer, producto de la unión de un óvulo y un espermatozoide fecundados, y que concluye con la terminación del embarazo. MEDIACCESS: Medi Access Seguros de Salud, S.A. de C.V MEDICAMENTOS: Es toda sustancia o mezcla que tenga efecto terapéutico, preventivo o de rehabilitación que se presente en forma farmacéutica y que se identifique como tal por su actividad farmacológica. Para efectos de la presente póliza, se entenderá como medicamento únicamente a los productos que sean preparados con fórmulas autorizadas por la Secretaría de Salud en establecimientos de la industria químico-farmacéutica y que se encuentren legalmente autorizados por dicha Secretaría para su comercialización en México. MUJER GESTANTE: Mujer que se obliga, sin fines de lucro, a llevar a cabo la gestación del embrión y posteriormente del feto y cuya obligación concluye con la terminación del embarazo. 5

6 INTEGRA INDIVIDUAL PADECIMIENTO: Es toda alteración en la salud del Asegurado, provocada por una causa definida que amerita diagnostico oportuno, tratamiento médico o quirúrgico y, cuando el médico de la Red de Prestadores de Servicios lo indique, rehabilitación. PADECIMIENTOS PREEXISTENTES: Aquellos padecimientos cuyos síntomas o signos se manifestaron antes de la fecha de antigüedad para cada Asegurado, se encuentren o no declarados en la solicitud, o aquellos por los que se hayan efectuado gastos o realizado un diagnóstico que señale que dichos síntomas o signos tuvieron inicio en fecha anterior a la contratación del seguro para cada Asegurado, cualquiera que sea su causa y/o complicación. Para efectos de preexistencia no se considerará que la vigencia se haya interrumpido si opera la rehabilitación de la Póliza. PERIODO AL DESCUBIERTO: Tiempo durante el cual la Póliza no está pagada. Empieza el día siguiente de haber terminado el Período de Gracia y termina al momento de recibir el pago completo de la prima, o la fracción previamente pactada, según las cláusulas del presente contrato. No se pagarán las reclamaciones por servicios otorgados durante este periodo. PERIODO DE GRACIA: El plazo máximo para pagar la prima será de doce días naturales en la forma de pago anual. Para los pagos fraccionados el plazo máximo para pagar la primera parcialidad será de 12 días naturales, mientras que para las parcialidades subsecuentes no existe el plazo mencionado. PERIODO DE ESPERA: Tiempo necesario que debe transcurrir a partir de la fecha de antigüedad para cada Asegurado, a fin de que las coberturas contratadas puedan ser otorgadas bajo las condiciones establecidas. POLITRAUMATISMO: Múltiples lesiones graves, traumáticas y/o quemaduras producidas por un mismo accidente; con graves repercusiones circulatorias, respiratorias o metabólicas que pongan en peligro la vida. 6

7 CONDICIONES GENERALES PRIMA: Es el costo por el presente contrato a cargo del contratante, correspondiente a cada uno de los Asegurados de acuerdo a su ocupación, sexo y edad en la fecha de inicio de vigencia estipulada en la Carátula de la Póliza. Se aplicarán las tarifas que estén en vigor precisamente en esa fecha para las condiciones contratadas. La Prima vence en el momento de la celebración del contrato. Se entenderán recibidas por La Institución las primas pagadas contra recibo oficial expedido por ésta. PROGRAMACIÓN: Procedimiento mediante el cual la Compañía otorga autorización para brindar los servicios correspondientes. PROTESIS Y ORTESIS: Son aquellos dispositivos destinados a sustituir o complementar una función, un órgano o un tejido del cuerpo humano. RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS: Es un conjunto de proveedores de servicios médicos especializados (médicos, hospitales, laboratorios, farmacias y casas de ortopedia, entre otros) que dan servicio con el objetivo de atender las necesidades de la salud de los Asegurados, la cual es asignada de acuerdo al plan contratado y se indica en la Carátula de la Póliza. Únicamente durante la atención de urgencias, se considerarán Médicos de la Red de Prestadores de Servicios a los médicos pertenecientes al rol de urgencias definidos con los Hospitales integrantes de la Red de Prestadores de Servicios, que se encuentren atendiendo en el área de urgencias al momento del evento. La Compañía se reserva el derecho de modificar a los proveedores que integran la Red de Prestadores de Servicios, sin previo aviso. La Compañía informará a sus Asegurados por escrito dentro de los quince días hábiles siguientes en que sucedan los cambios de hospitales de la Red de Prestadores de Servicios. Adicionalmente los asegurados podrán comunicarse al Centro de Atención Telefónica de MediAccess, (D.F. y Área Metropolitana), y (lada sin costo) o si lo prefieren revisar dentro de la página los proveedores 7

8 INTEGRA INDIVIDUAL que integran la Red de Prestadores de Servicios, ya que ésta será actualizada continuamente. REEMBOLSO: Gastos erogados por el Asegurado, los cuales serán reintegrados por la Compañía en los términos y condiciones descritos en las cláusulas del contrato. REPRODUCCIÓN ASISTIDA: Proceso que permite la fertilización mediante cualquier técnica que incluya la manipulación de los gametos de uno o ambos sexos, incluyendo la maternidad subrogada. SERVICIO: Es la atención médica conjuntada de manera integral, necesaria para el mantenimiento o recuperación de la salud. TRATAMIENTO: Conjunto de procedimientos médicos y técnicos que proporciona a una persona el equipo multidisciplinario de salud, para la atención curativa de sus enfermedades, su estabilización y en su caso la recuperación de la salud. URGENCIA MÉDICA O EMERGENCIA MÉDICA: Es todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que requiera atención inmediata (Artículo 72 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica) Objeto del seguro A través del seguro que adquiere el Contratante, la Compañía se compromete a otorgar al Asegurado la atención médica tendiente a prevenir y/o restaurar su salud, en los términos estipulados en el presente contrato y de acuerdo a lo establecido en la Carátula de la Póliza. La finalidad del presente contrato es establecer las condiciones de operación y las obligaciones de la Compañía, el Contratante y el Asegurado. 8

9 CONDICIONES GENERALES Coberturas I. Coberturas básicas A continuación se definen las coberturas básicas otorgadas por la Compañía a través de los proveedores de la Red de Prestadores de Servicios. 1. Consulta de primer contacto Es la atención que proporciona cualquier médico de la Red de Prestadores de Servicios, a través de la cual se pretende detectar y tratar oportunamente cualquier alteración de la salud y, en caso de ser necesario, referir al especialista adecuado. El médico de primer contacto podrá dirigir o referir al Asegurado a los servicios que considere necesarios, otorgándole el formato correspondiente, con el cual podrá tener acceso a dichos servicios con los proveedores pertenecientes a la Red de Prestadores de Servicios. Las especialidades de primer contacto son: Medicina Familiar Medicina Interna Pediatría Gineco-obstetricia Ortopedia Alcance de la cobertura Quedan incluidos en esta cobertura: 1.1 Honorarios Es el pago que corresponde al médico de primer contacto por concepto de la consulta otorgada y por todos los procedimientos que realice dentro de su consultorio. En cada evento deberá cubrirse el copago indicado en la Carátula de la Póliza. 2. Consulta de segundo contacto Es la visita por parte del Asegurado a un médico perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios, para el tratamiento de padecimientos cuya naturaleza requiera de la atención de alguna especialidad adicional a las de primer contacto. 9

10 INTEGRA INDIVIDUAL El Asegurado deberá ser referido a una Consulta de segundo contacto por medio del formato correspondiente otorgado por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios de primer contacto. El médico de la Red de Prestadores de Servicios de acuerdo al diagnóstico, podrá dirigir o referir al Asegurado a los servicios que considere necesarios, otorgándole el formato correspondiente, con el cual podrá tener acceso a dichos servicios con los proveedores pertenecientes a la Red de Prestadores de Servicios. Alcance de la cobertura Quedan incluidos en esta cobertura: 2.1 Honorarios Es el pago que corresponde al médico perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios por concepto de la consulta otorgada y por todos los procedimientos que realice dentro de su consultorio. En cada evento deberá cubrirse el copago indicado en la Carátula de la Póliza. 3. Apoyos de diagnóstico Son los estudios de laboratorio y/o gabinete que sirven como apoyo para la determinación del diagnóstico. El Asegurado tendrá derecho únicamente a la realización de los estudios prescritos y programados por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios mediante el formato correspondiente. Para la realización de estos estudios el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de MediAccess, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad) y el formato correspondiente expedido por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios. Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza. Estos servicios se otorgan con los proveedores de la Red de Prestadores de Servicios. Los estudios especializados deberán ser prescritos y programados por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios. 10

11 CONDICIONES GENERALES 4. Medicamentos Son los medicamentos necesarios para el tratamiento del Asegurado, de conformidad a las definiciones del presente contrato. El Asegurado tendrá derecho únicamente a los medicamentos indicados por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios a través del formato correspondiente. Para recibir estos medicamentos el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de Red de Prestadores de Servicios, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad) y el formato correspondiente expedido por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios. Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza. Este servicio se otorga a través de las farmacias que pertenezcan a la Red de Prestadores de Servicios. 5. Atención dental Es la atención proporcionada por un cirujano dentista perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios, a través de la cual se pretende brindar el diagnóstico y tratamiento preventivo y/o curativo de los problemas dentales que el Asegurado presente. Alcance de la cobertura Quedan incluidos en esta cobertura: 5.1 Honorarios Es el pago que corresponde al cirujano dentista por concepto de la consulta otorgada y por los procedimientos cubiertos que realice dentro de su consultorio. Se podrán realizar un máximo de tres procedimientos en una misma consulta. En cada consulta deberá cubrirse el copago indicado en la Carátula de la Póliza. 5.2 Medicamentos Son los medicamentos necesarios para el tratamiento odontológico del Asegurado, únicamente a consecuencia de procedimientos cubiertos. 11

12 INTEGRA INDIVIDUAL El Asegurado tendrá derecho únicamente a los medicamentos indicados por el cirujano dentista de la Red de Prestadores de Servicios a través del formato correspondiente. Para recibir estos medicamentos el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de Red de Prestadores de Servicios, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad) y el formato correspondiente expedido por el cirujano dentista de la Red de Prestadores de Servicios. Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza. Este servicio se otorga a través de las farmacias que pertenezcan a la Red de Prestadores de Servicios. 5.3 Procedimientos cubiertos Profilaxis y programa preventivo Aplicación de flúor para menores hasta de doce años de edad Selladores de fosetas y fisuras Obturaciones con resinas fotopolimerisables y/o amalgamas Extracciones de piezas temporales y permanentes (no quirúrgicas) Pulpotomías Cualquier procedimiento no enunciado anteriormente, se encuentra excluido. En caso de que al Asegurado se le realizara cualquier procedimiento no cubierto, éste deberá pagar el 100% de su costo. 6. Hospitalización El Asegurado tiene derecho a hacer uso de esta cobertura, por alguna cirugía o tratamiento, cuando a juicio del médico tratante perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios, así lo amerite. Todas las hospitalizaciones deberán ser programadas y previamente autorizadas por la Compañía. Alcance de la cobertura Quedan incluidos en esta cobertura los siguientes conceptos, siempre y cuando se generen durante la hospitalización: 12

13 CONDICIONES GENERALES 6.1 Honorarios Es el pago que corresponde al médico tratante por concepto de la atención médico - quirúrgica y po procedimiento cubierto que se realice dentro del hospital. También están incluidos los honorarios por los servicios de enfermería, ayudantía y anestesia que a juicio del médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios, sean necesarios durante la hospitalización, previamente autorizados por la Compañía. 6.2 Gastos generados durante la hospitalización, indicados por el médico tratante perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios y previamente autorizados, por concepto de: Derecho a quirófano, sala de terapia y sala de recuperación. Estudios de laboratorio y gabinete. Medicamentos (excepto los medicamentos requeridos en las quimioterapias) Estancia en cuarto privado estándar. Alimentación del Asegurado durante la estancia. Otros apoyos necesarios que señale el médico tratante perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios, previamente autorizados por la Compañía. Prótesis y endoprótesis quirúrgicas En caso de que se requiera Ortesis, Prótesis, Ortopedia o Endoprótesis no quirúrgicas, éstas se cubrirán de acuerdo a las condiciones de la cobertura Otros Servicios. El Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de MediAccess, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad) y el formato correspondiente expedido por la Compañía. En cada evento se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza y la atención será brindada únicamente en hospitales de la Red de Prestadores de Servicios por médicos de la Red de Prestadores de Servicios. Los efectos de esta cobertura se terminan al expedirse el alta hospitalaria por el médico tratante perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios, o bien, al contar con un alta voluntaria por parte del Asegurado. 13

14 INTEGRA INDIVIDUAL En caso de que el Asegurado no sea atendido por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios, no se cubrirán los gastos generados por concepto de la atención médico - quirúrgica y por los procedimientos realizados dentro del hospital. Lo anterior no aplica en caso de que se contrate la Cláusula de Reembolso Garantizado. La Atención al Recién Nacido y la atención por Complicaciones del Embarazo de acuerdo a las definiciones del presente contrato, se cubren de acuerdo a las condiciones de la cobertura de Maternidad. Lo anterior aun cuando dicha atención sea indicada por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios, sin importar que el recién nacido se encuentre como asegurado dentro de la Póliza. Quedan excluidos los medicamentos indicados para la aplicación de la quimioterapia dentro de la Hospitalización. Cualquier consulta y/o tratamiento posterior al expedirse el alta hospitalaria, no formará parte de este beneficio y el Asegurado deberá ser atendido por médicos de la Red de Prestadores de Servicios. 7. Urgencia Médica Los servicios correspondientes a la atención en caso de urgencia médica serán otorgados en hospitales de la Red de Prestadores de Servicios y deberán ser atendidos por los médicos pertenecientes a la Red de Prestadores de Servicios, de conformidad con las definiciones del presente contrato. Al recibir la atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza. Alcance de la cobertura Quedan incluidos en esta cobertura: 7.1 Honorarios Es el pago que corresponde al médico tratante asignado por la Compañía o por el hospital perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios, por concepto de la atención de la urgencia. 7.2 Gastos generados por la atención de la urgencia Son los gastos necesarios para la atención de la urgencia, a juicio del médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios, previamente autorizados. 14

15 CONDICIONES GENERALES En caso de que se requiera Ortesis, Prótesis, Ortopedia o Endoprótesis, éstas se cubrirán de acuerdo a las condiciones de la cobertura Otros Servicios. La Urgencia y los efectos de esta cobertura se terminan cuando se estabiliza y se controla la condición patológica del Asegurado al expedirse el alta del servicio de urgencia por el médico tratante, o bien, al contar con un alta voluntaria por parte del Asegurado. En caso de que la urgencia derive en una hospitalización se aplicarán las condiciones de la cobertura de Hospitalización Cualquier consulta y/o tratamiento posterior al expedirse el alta del servicio de urgencia, no formará parte de este beneficio y el Asegurado deberá ser atendido por médicos de la Red de Prestadores de Servicios. La Atención al Recién Nacido y la atención por Complicaciones del Embarazo de acuerdo a las definiciones del presente contrato, se cubren de acuerdo a las condiciones de la cobertura de Maternidad. Lo anterior aun cuando dicha atención sea indicada por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios, sin importar que el recién nacido se encuentre como asegurado dentro de la Póliza. El Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de MediAccess e identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad). En cada evento se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza y la atención será brindada únicamente en hospitales de la Red de Prestadores de Servicios por médicos de la Red de Prestadores de Servicios. En todos los casos en que la atención por este concepto se brinde en algún hospital fuera de la Red de Prestadores de Servicios, el pago de los gastos erogados por esta cobertura quedará a cargo del Asegurado. Dicho pago, previa valoración por parte de la Compañía del informe médico que compruebe la urgencia, le será reembolsado con un tope máximo de los montos límites por servicio de la cobertura de urgencias especificados en la Carátula de la Póliza, descontando posteriormente el copago de la cobertura de que se trate, siempre 15

16 INTEGRA INDIVIDUAL y cuando sea atendido por algún médico perteneciente al rol de urgencias del hospital al que haya asistido. 8. Maternidad Mediante esta cobertura se proporcionará toda la asistencia obstétrica que se requiera tanto en Complicaciones del Embarazo, como en el momento del parto o cesárea, así como la Atención al Recién Nacido, de conformidad con las definiciones del presente contrato y hasta por el Límite de Cobertura estipulado en la Carátula de la Póliza. Esta atención deberá ser referida y atendida por el ginecólogo de la Red de Prestadores de Servicios y se otorgará en hospitales de la Red de Prestadores de Servicios. Para tener derecho a esta cobertura será indispensable que la Asegurada cumpla con al menos diez meses de antigüedad en la póliza y haya asistido a una consulta por mes durante los últimos cinco meses del embarazo, con cualquiera de los ginecólogos de las Red de Prestadores de Servicios. El copago correspondiente a la cobertura de maternidad se deberá cubrir por cada evento hospitalario, y será el indicado en la Carátula de la Póliza de acuerdo a la fecha de antigüedad de la Asegurada al momento del evento. Alcance de la cobertura: Quedan incluidos en esta cobertura los siguientes conceptos, siempre y cuando se generen durante la hospitalización: 8.1 Honorarios Es el pago que corresponde al médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios, por concepto de la atención obstétrica que se brinde en el hospital. También están incluidos los honorarios por los servicios de enfermería, ayudantía, anestesia y pediatría que a juicio del médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios, sean necesarios durante la hospitalización, previamente autorizados por la Compañía. 16

17 CONDICIONES GENERALES 8.2 Gastos Generados por la Asegurada durante su hospitalización, indicados por el médico tratante y previamente autorizados, por concepto de: Derecho a quirófano, sala de terapia, sala de expulsión y sala de recuperación. Estudios de laboratorio y gabinete. Medicamentos. Estancia en cuarto privado estándar. Alimentación de la Asegurada durante el internamiento Atención obstétrica Otros apoyos necesarios que señale el médico tratante perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios 8.3 Gastos Generados por la atención al recién nacido, indicados por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios y previamente autorizados, por concepto de: Derecho a quirófano, sala de terapia y sala de recuperación. Servicio de cuna. Medicamentos. En caso de que la Asegurada y/o el Recién Nacido no sean atendidos por el médico de la Red de Prestadores de Servicios, no se cubrirán los gastos generados por esta cobertura, incluyendo el gasto hospitalario. Lo anterior no aplica en caso de que se contrate la Cláusula de Reembolso Garantizado. Exclusiones particulares de esta cobertura (adicionales a exclusiones generales): Complicaciones del embarazo, parto o cesárea que no se encuentren explícitamente cubiertas en esta cobertura. Complicaciones y/o gastos del embarazo, cuando sean como consecuencia de un tratamiento para la reproducción asistida, tratamiento de infertilidad y/o esterilidad. En estos casos no se pagarán los gastos 17

18 INTEGRA INDIVIDUAL relacionados al recién nacido ni tampoco a los que presente la madre. En caso de maternidad subrogada tampoco se cubren los gastos de la madre biológica ni de la mujer gestante. Para este inciso, en caso de urgencia médica aplican los términos de la cobertura con el mismo nombre, excepto para reproducción asistida. Gastos de la madre asegurada derivados de tratamientos para la reproducción asistida, tratamiento de infertilidad y/o esterilidad, así como los gastos de la madre biológica y/o mujer gestante, en caso de maternidad subrogada. Padecimientos congénitos, enfermedades y/o complicaciones de recién nacidos originados por alcoholismo o drogadicción. Gastos y/o enfermedades de recién nacidos relacionados y/o derivados de un tratamiento de reproducción asistida, incluyendo la maternidad subrogada 9. Fisioterapia e Inhaloterapia El Asegurado tendrá derecho únicamente a los servicios indicados por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios mediante el formato correspondiente. Para recibir estos servicios el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de MediAccess, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad) y el formato correspondiente expedido por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios. En cada evento se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza. Alcance de la cobertura Quedan incluidos en esta cobertura: 9.1 Fisioterapia Son terapias físicas con base en ejercicios, ultrasonido, corrientes interferenciales, láser terapia, mecanoterapia, terapia con calor y gimnasio. Estas terapias se otorgan dentro de algunas de las clínicas u hospitales de los proveedores de la Red de Prestadores de Servicios. 18

19 CONDICIONES GENERALES 9.2 Inhaloterapia Son sesiones de aspiraciones de aire o vapor, especialmente con sustancias medicamentosas. Estas sesiones se otorgan dentro de algunas de las clínicas u hospitales de los proveedores de la Red de Prestadores de Servicios. 10. Otros servicios Es la atención otorgada por los proveedores de la Red de Prestadores de Servicios como apoyo para facilitar la recuperación o rehabilitación del Asegurado. El Asegurado tendrá derecho únicamente a los servicios indicados por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios mediante el formato correspondiente. Para recibir estos servicios el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de MediAccess, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad) y el formato correspondiente expedido por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios. Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza. Alcance de la cobertura Dentro de esta cobertura, quedarán incluidos los siguientes conceptos: 10.1 Servicio de ambulancia de traslado Es el apoyo complementario al tratamiento médico para facilitar el traslado del Asegurado, indicado por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios, previa valoración y programación de la Compañía. Se otorga el servicio de traslado de ida y vuelta en un mismo día (con espera máxima de una hora) y únicamente dentro de los límites geográficos establecidos en el mapa de localización del folleto explicativo. En cada traslado se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza. En caso de que se requiera un traslado adicional o mayor tiempo de espera de la ambulancia, estos costos quedarán a cargo del Contratante o Asegurado. 19

20 INTEGRA INDIVIDUAL 10.2 Ortesis, Prótesis, Ortopedia y Endoprótesis Se otorgarán los aparatos de ortesis, prótesis y ortopedia, previa valoración de la Compañía de acuerdo a los tipos, modelos y marcas ya establecidos por la misma. En cada evento se deberá cubrir el copago correspondiente indicado en la Carátula de la Póliza. Para las prótesis y endoprótesis quirúrgicas se aplicarán las condiciones de hospitalización Prótesis Se otorgarán en caso de accidentes que no sean de trabajo o enfermedades no profesionales. Los aparatos de prótesis se pueden suministrar cuando las limitaciones físico orgánicas impidan al Asegurado desarrollar adecuadamente sus funciones y no cuando sean requeridos con fines estéticos o cosméticos. La prótesis dental se otorga sólo cuando el Asegurado la requiera a causa de un accidente. El Asegurado absorberá el gasto por mantenimiento, pérdida, destrucción o mal uso del aparato Ortesis y Ortopedia Se otorgará la ayuda de ortesis y ortopedia para: bastones, muletas, férulas de fibra de vidrio, collarines, cuando a consideración del médico de la Red de Prestadores de Servicios el Asegurado lo requiera, previa autorización de la Compañía. Las sillas de ruedas, andaderas y camas se otorgan únicamente en préstamo al Asegurado desde el comienzo de la enfermedad y hasta un plazo de 52 semanas. Si el padecimiento lo requiere el plazo se ampliará a otras 52 semanas como máximo, independientemente de la renovación y siempre que la Póliza se encuentre vigente. Únicamente podrán otorgarse sillas de ruedas manuales (no motorizadas). 20