1. Terminología. 2. Magnitud del problema 3. Prevención de los EM 4. Análisis de los EM estrategias para prevenir errores de medicación

Transcripción

1

2 1. Terminología. 2. Magnitud del problema 3. Prevención de los EM 4. Análisis de los EM estrategias para prevenir errores de medicación

3 1.Terminología 2.Magnitud del problema

4

5 EEUU 1. To err is human: Building a safer health system, Errores asistenciales ocasionan muertes anuales - Error de medicación es el error clínico más prevalente: más de muertes anuales 2. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century, Seguridad, componente principal de la calidad 1.Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Comite on Health Care in America. Institute of Medicine. Washington (DC): National Academy Press; Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Executive summary. Committee on Quality of Health Care in America. Washington (DC): National Academy Press 2001.

6 EEUU 3. Preventing medication errors, 2007 Elevada frecuencia de los errores de medicación Un paciente hospitalizado; más de un error al día, mínimo 1,5 millones de acontecimientos adversos prevenibles cada año en EEUU Recomendaciones prevención: participación activa del paciente en sus tratamientos, incorporación de tecnologías de la información, mejora de la comunicación sobre la medicación a los pacientes, mejora de los nombres, etiquetado y envasado 3. Aspden P, Wolcott JA, Lyle Bootman J, Cronenwett LR, eds. Preventing medication errors. Committee on Identifying and Preventing Medication Errors. Institute of Medicine. Washington (DC): National Academy Press; 2007.

7 !"#$%&'(' %&)%'* +,-. /0,- 12/- 12-3, Estudio ENEAS: Estudio Nacional sobre efectos adversos ligados a la hospitalización. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.

8 !"#$%&'5&67%86 )%#)%* 9:99.,0+- +,- 9: :1- '. 0/ ; :0- ' < Estudio APEAS: estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atención Primaria de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

9 Acontecimientos adversos por medicamentos Con daño Sin daño Reacciones adversas a medicamentos Acontecimientos adversos prevenibles Acontecimientos adversos potenciales Errores de medicación banales EFECTOS Inevitables Riesgo inherente de los medicamentos Prevenibles Errores de medicación CAUSAS

10 Cambio importante en el concepto de SEGURIDAD DE LA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA - Riesgo intrínseco.. RAM - Efectos adversos causados por errores.. + EM Error de medicación (EM)

11 7=== = === == = === ==== == = = ===> == =?== === == ==== = == == ==

12 7= = ==== == ==3=== =; = === = =A== === = === == = 6 =7 =7 ==# ==) = =

13 !"#$%%&'())))*)+, - < == == = ==== = = == === = == ==!"#$ %##% &"#!! %!#"'#" ###(

14 )==== =

15 3. Prevención de los EM Fundamentos

16 1. Analizar los errores de medicación como errores de sistema 2. Crear una cultura de seguridad no punitiva que permita aprender de los errores Institute for Medication Practice

17 1. Analizar los errores de medicación como errores de sistema No se trata de buscar QUIÉN, sino de analizar DÓNDE y CÓMO se produjo el error - Fallos latentes: defectos presentes en el sistema - Fallos activos: errores de los profesionales Institute for Medication Practice

18 Agujeros debidos a fallos activos Peligros (EM) Daños (AAM) Agujeros debidos a fallos latentes James Reason

19 *./0/ ) ) *+)*),-.), =3 =B=*),-.),B= ====A =.= C /*),0# C /.),0"( *),-.),= =3 === === =A 3=>=> = ===9D4: == =0"10(B= == ====E= =

20

21 2. Crear una cultura profesional de seguridad no punitiva Hay que evitar que los errores no se comuniquen por temor a las posibles sanciones Institute for Medication Practice

22 F =!#2= = = === = ==== ====== = = ===== == = = === === = = ===!$!!"1!#!#&#!23'#"3 "!#24 /"!15(

23 1,2 67 C!""""!!#!! $%!"""! $&'%($)*& % )*!"""$!

24 4. Análisis de los EM

25 1. Gravedad de sus posibles consecuencias para el paciente 2. Medicamentos implicados 3. Tipos de error 4. Proceso de la cadena terapéutica donde se originan 5. Causas y factores que han contribuido a su aparición

26 Categorías de GRAVEDAD de los EM CATEGORÍA Error potencial o no error Categoría A DEFINICIÓN Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error Error sin daño Error con daño Categoría B Categoría C Categoría D Categoría E Categoría F Categoría G Categoría H El error se produjo, pero no alcanzó al paciente El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño El error alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó monitorización y/o intervención para comprobar que no había sufrido daño El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la hospitalización El error contribuyó o causó daño permanente al paciente El error comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para mantener su vida Error mortal Categoría I El error contribuyó o causó la muerte del paciente

27 Insulina Opiáceos Heparina Sales de potasio inyectables Cloruro sódico, concentraciones > al 0,9% Agentes citostáticos Calcio y magnesio intravenosos Agonistas adrenérgicos Hipoglucemiantes orales Lidocaína Bloqueantes neuromusculares Antiacoagulantes orales Prácticas para mejorar la seguridad de medicamentos de alto riesgo Ministerio Sanidad y Consumo

28 ! " Otero López MJ, Castaño Rodríguez B, Pérez Encinas M, Codina Jané C, Tamés Alonso MJ, Sánchez Muñoz T; Ruiz-Jarabo 2000 Work Group. Farm Hosp Jan- Feb;32(1): Actualización de la clasificación de errores del Grupo Ruiz-Jarabo 2000 Otero López MJ, Codina Jané C, Tamés Alonso MJ, Pérez Encinas M, en representación del Grupo de Trabajo Ruiz- Jarabo Errores de medicación: estandarización de la terminología y clasificación. Resultados de la beca Ruiz- Jarabo Farm Hosp. 2003;27:

29 Primer Concepto de Calidad MIDE LO QUE SE PUEDA MEDIR Y LO QUE NO SE PUEDA MEDIR HAZLO MEDIBLE. (GALILEO GALILEI)

30 13"##"!!45#1!!45 6 = == )=== =3 ) ==>=3 &3 == # ; ==== =;== ==== =

31 # $%&'( %&'$ %'

32 13"##"!!45#1!!45 6 = == )=== =3 ) ==>=3 &3 == # ; ==== =;== ==== =

33 , #8#!##% C+(,+&-&. C./,+-01& C0+2+&% C 3+4&5)+3&0/6 C 3/01 C0+7/&'&'8 C 03-,0/&9056: C')+3&//

34 !" ##$## % &'!

35 & ) " Autoridades Sanitarias Industria Farmacéutica Gestores de centros de salud REGISTRO MED/POLÍTICA FABRICACIÓN Y DISEÑO GESTIÓN/COMPROMISO Médicos PRESCRIPCIÓN Farmacéuticos VALIDACIÓN y DISPENSACIÓN Enfermera ADMINISTRACIÓN Paciente, familia y cuidadores SEGUIMIENTO

36 & ) " Autoridades sanitarias REGISTRO MEDICAMENTOS/PROMOCIÓN 1.Registro de nuevos medicamentos 2. Centros Regionales y nacionales de registro de errores de medicación 3. Creación de un Comité Nacional de Errores de Medicación 4. Difundir información 5. Información de medicamentos al paciente

37 & ) " INDUSTRIA FARMACÉUTICA DISEÑO SEGURO 1. Envases seguros 2. Diseño del etiquetado adecuado 3. Concentración 4. Envasado en dosis unitarias de todos los medicamentos 5. Diseño de prospectos informativos.

38

39

40

41

42 & ) " GESTORES DE CENTROS DE SALUD Y HOSPITALES APOYO 1. Facilitar la prescripción por ordenador 2. Creación de grupos de trabajo 3. Evitar el empleo de medidas punitivas 4. Adecuar las áreas de trabajo 5. Estimular la realización de estudios observacionales 6. Facilitar la divulgación del registro de errores 7. Supervisar adecuadamente la formación

43 & ) " MÉDICOS PRESCRIPCIÓN 1. Evitar prescripciones manuales 2. Evitar órdenes verbales 3. Actualización constante nuevos avances terapéuticos/ evidencia científica 4. Constante supervisión especialista en formación y alumno prácticas tuteladas 5. Promocionar el uso de nombres genéricos

44 Prescripción ilegible Descripción del error: Debido a una prescripción médica con letra confusa, el farmacéutico interpreta "iniciar próximo domingo sintrom 3 mg" con iniciar digoxina domingo y sintrom 3 mg. La enfermera detecta el error y no administra la digoxina. Diploma de especialización atención farmacéutica en geriatría

45 Dosis errónea Un paciente murió debido a que la prescripción de 6 unidades de insulina fueron abreviadas como 6 U y la U fue confundida por un cero. El resultado fue la administración accidental de 60 unidades de insulina. Diploma de especialización atención farmacéutica en geriatría

46 & ) " FARMACÉUTICOS APOYO 1. Control de recepción (no pedidos, caducidad próxima) 2. Sistema de organización (estanterias, frigo, identificación LASA) 3. Dispensación activa. Validación. Prescripción dudosa confirmar medico 4. Actualización constante avances terapéuticos y nuevos medicamentos 5. Revisión recetas dispensadas mañana/tarde 6. No preparar fórmulas magistrales innecesariamente 7. Controles calidad fabricación fórmulas magistralesoficinales (doble chequeo) 8. Etiquetado correcto de los medicamentos ( SPD) 9. Promover la revisión de todas las dispensaciones por un farmacéutico 10. Actualización software de información de Medicamentos 11. EpS* -Grupos de riesgo -Medicamentos de riesgo -Medicamentos complejos 12. Factores ambientales, flujo de trabajo, personal, estress,etc. Plan personalizado de medicación *EpS: Educación para la salud

47 67! #9 = == = 3=== ==== === ==== === == = )23#!%= = == ====E= = =G ====== = = == = CF;=/#5==A= = = = == == == >= = == =>==== = == ==== ==== ==========

48 67! " ( F %'# %! ""3 : 1! #!!'4 #2!# "#! " # > 7

49 & ) " ENFERMERAS ADMINISTRACIÓN 1. Estimular formación formas más adecuadas de administración de medicamentos 2. Comprobar siempre la orden médica original con la hoja de administración medicamentos 3. Estimular informatización registro de administración de medicamentos. 4. Registrar administra de medicamentos inmediatamente después de hacerla 5. Evitar administrar varias unidades del medicamento sin estar completamente seguras de que la dosis es correcta 6. Preparar correctamente el medicamento antes de administrarlo 7. Realizar control por dos personas capacitadas del cálculo dosis y velocidad administra medicamentos intravenosos de riesgo.

50 & ) " PACIENTES, FAMILIARES Y CUIDADORES PROTAGONISTA 1. Comprobar que el medicamento y dosis de su tratamiento habitual son correctos.. 2. Preguntar al médico las dudas que puedan surgir sobre la medicación que se le ha prescrito. 3. Solicitar información verbal y por escrito si la dificultad para cumplir el tratamiento lo requiere o siempre que se necesiten aclaraciones 4. Llevar un registro actualizado de la medicación que toma y que ha tomado con anterioridad nombre comercial, principio activo, dosis, vía, fecha de inicio, motivo y posibles problemas relacionados.

51 & ) " Autoridades Sanitarias Industria Farmacéutica Gestores de centros de salud REGISTRO MED/POLÍTICA FABRICACIÓN Y DISEÑO GESTIÓN/COMPROMISO Médicos PRESCRIPCIÓN Farmacéuticos VALIDACIÓN y DISPENSACIÓN Enfermera ADMINISTRACIÓN Paciente, familia y cuidadores SEGUIMIENTO

52 10 estrategias para prevenir errores de medicación

53 *+, 1 Formación en el Uso Seguro de Medicamentos Crear una cultura de seguridad en el centro

54 *+, 2 Uso de nuevas tecnologías que ayuden a mejorar los procesos previa validación Sistemas a prueba de errores -Prescripción informatizada o electrónica -Prescripción asistida

55 *+, 3 Reconocer medicamentos recetados que suenan igual o que se parecen Leer siempre antes de administrar, ponerse las gafas, dar la luz!!!!

56 *+, 4 Prestar especial atención a los medicamentos alto riesgo Identificación de los mismos, manejo adecuado

57 *+, 5 Atención terapias duplicadas e interacciones Importancia de la conciliación de la medicación en los distintos niveles asistenciales MAFG: Desarrollo de un programa de conciliación de la medicación a pacientes ancianos hospitalizados

58 *+, 6 Cumplir los protocolos NO tomar atajos

59 *+, 7 Informar de los fallos para mejorar el proceso NOTIFICAR

60 *+, 8 Controlar las condiciones de trabajo Luminosidad, stress, carga de trabajo, interrupciones

61 *+, 9 Colaboración de los diferentes profesionales sanitarios Médico ( prescripción), farmacéutico (validación), enfermera (administración)

62 *+, 10 Educar al paciente (Paciente, medicamento, dosis, hora y vía correcta) Lista actualizada de medicamentos Animar a que PREGUNTEN Grupos de riesgo

63 Errores de medicación en la persona mayor

64 > = == 3 " #+ " < = 1 ( =< == #!%! # A< A=! # = "' # + & B< ;<<; B= C< C=

65 POBLACIÓN CON MAYOR RIESGO Cambios en la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos Mayor suceptibilidad a Reacciones Adversas a Medicamentos Pacientes polimedicados y con pluripatología Pacientes con determinadas enfermedades (Insuficiencia renal o insuficiencia hepática) Pacientes con determinados medicamentos (sintrom, digoxina..)

66 CALIDAD DE LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS Infrautilización de medicación apropiada Medicación inapropiada Sobreutilización Interacciones Adherencia al tratamiento Otros factores

67 MEDICACIÓN INAPROPIADA Criterios de Beers Criterios STOPP (Screening Tool of Older Persons Prescriptio) /START (Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment) ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elderly) MAI (Medication Appropiateness Index)

68 % ' Muchas gracias por su atención Idoia BELTRÁN GÁRATE 1678