Salud: El reto de calidad del Seguro Popular

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1 Salud: El reto de calidad del Seguro Popular

2 El reto de calidad del Seguro Popular Introducción En México se ha reconocido que el acceso de toda la población a los servicios de salud es un derecho fundamental que impacta directamente en el bienestar y la calidad de vida de los ciudadanos. 1 El artículo 4 de la Constitución relativo a las garantías individuales señala que toda persona tiene derecho a la protección en salud. Sin embargo, hasta hace muy poco, la realidad estaba muy lejos de las aspiraciones que contiene la ley. En el año 2000 aproximadamente 50% de los mexicanos no contaba con cobertura de los servicios de salud. 2 El Seguro Popular se creó precisamente para atender a este sector de la población y así lograr la cobertura universal. La Organización Mundial de Salud (OMS) define la cobertura universal como el acceso a intervenciones clave en salud, de suficiente calidad para ser efectivas, para promover, prevenir, curar y rehabilitar a todos los miembros de una sociedad a un costo accesible. 3 Con base en esta definición, existen dos condiciones clave para que un país logre la cobertura universal en salud: que los servicios sean accesibles para toda la población y que sean de buena calidad. Si bien el Seguro Popular ha logrado grandes avances en cuanto al alcance de los servicios de salud a nivel nacional, 4 aún queda pendiente que su calidad sea suficiente y homogénea entre las entidades federativas. Esto se refleja en las brechas entre los estados en términos de infraestructura, recursos humanos y físicos, uso de los recursos financieros y productividad. 5 En este contexto, las preguntas relevantes son: a qué se deben las disparidades en la calidad de los servicios de salud entre las entidades federativas? y cómo se pueden reducir? Para responderlas, en este capítulo se describe el contexto en el que se creó el Seguro Popular; se señala cómo funciona y cuáles han sido sus resultados hasta el momento. Asimismo se analizan las brechas estatales en la calidad de los servicios de salud y sus posibles causas. Por último, se propone una serie de mecanismos para reducir las disparidades. 1.El origen del Seguro Popular El Seguro Popular se creó como respuesta a las deficiencias en el Sistema de Salud en México. En primer lugar, únicamente se ofrecía cobertura a los trabajadores asalariados del sector formal de la economía por medio, basicamente, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Como resultado, en el año 2000, 50 millones de mexicanos trabajadores por cuenta propia, informales, temporales, subcontratados y campesinos, todos ellos con sus familias no contaban con un esquema público de aseguramiento médico. A pesar de que ese grupo de trabajadores podría estar recibiendo servicios de salud por medio de los sistemas estatales, éstos últimos no contaban con fondos suficientes y por lo tanto sus servicios eran de muy baja calidad y no atendían las necesidades clave de salud. Por lo general, los fondos para cubrir estos servicios eran inciertos, ya que provenían de residuos presupuestales que no estaban etiquetados de manera explícita. Como consecuencia de la deficiencia de los sistemas de salud a nivel estatal, el sector no asalariado de la población no tenía otra opción que recurrir al sector privado y pagar precios relativamente altos. En segundo lugar, a principios de la década de 1990, el primer Reporte de Cuentas del Sector Salud señaló de manera contundente que el pago de gastos en salud era mayoritariamente cubierto por la población y no por el gobierno. 6 Esto era consecuencia de la falta de aseguramiento público en salud y daba como resultado que el gasto del bolsillo privado (en particular, el gasto catastrófico) constituyera más de 50% de los gastos totales en este rubro. Por último, el Seguro Popular intentó resolver la falta de claridad en la distribución de recursos a las entidades federativas. La reforma al sistema de salud de 1983, cuyo objetivo fue descentralizar la Secretaría de Salud, no contó con un marco regulatorio claro que definiera las obligaciones de las entidades federativas y permitiera establecer un nivel de corresponsabilidad entre la Federación y los estados. Aunado a este cambio, a partir de 1998 se incorporaron los Fondos de Aportaciones Federales (Ramo 33) en el Presupuesto de Egresos de la Federación (PEF) 1. El acceso universal a los servicios de salud está definido como el acceso de toda la población a un conjunto a servicios de salud comprehensivos, a un precio accesible y con protección financiera frente a los gastos catastróficos. The quest for universal health coverage: achieving social protection for all in Mexico, The Lancet, Secretaría de Salud, Financiamiento justo y protección social universal: la reforma estructural del sistema de salud en México, 2004, p Definición tomada de G. Carrin, Universal coverage of health services: tailoring its implementation, Bulletin of the World Health Organization, En 2012 el 100% de la población mexicana tendrá acceso a servicios de salud. The Quest for Universal Health Coverage: Achieving Social Protection for all in Mexico The Lancet, El nivel de productividad del sistema de salud se refiere a su capacidad de generar la mayor cantidad posible de servicios con base en los recursos disponibles. Más adelante se describirán algunos indicadores del nivel de productividad del sistema de salud, entre ellos está el número de consultas e intervenciones quirúrgicas por afiliado. 6. Información obtenida del informe del Instituto Nacional de Salud Pública. El Sistema de Cuentas en Salud: desarrollo, avances y retos, El caso mexicano, Dónde quedó la bolita? Del federalismo de la recriminación al federalismo de la eficacia.

3 Salud para transferir recursos a los estados para que éstos últimos atendieran las responsabilidades que la Federación les había trasladado por medio de convenios, entre ellas, los servicios de salud. 7 En conjunto, la falta de claridad en las reglas para distribuir recursos entre las entidades federativas y la regresividad del Ramo 33, generaron que en el 2000 existiera una diferencia de 5 veces en el gasto público en salud per cápita entre el estado que recibía más recursos y el que obtenía menos. 8 Las deficiencias anteriores, sumadas al incremento en la esperanza de vida 9 y la transición epidemiológica 10 hacia enfermedades de tratamientos más costosos, obligaron al gobierno mexicano a reconsiderar el modelo de atención de la salud y, en particular, a pensar en un sistema de financiamiento diferente. Con este objetivo en mente, en mayo del 2003 se realizó una reforma de gran calado a la Ley General de Salud (LGS), mediante la cual se estableció el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) y su brazo ejecutor, el Seguro Popular (SP). El propósito de este sistema es otorgar cobertura de servicios de salud a través de un aseguramiento público y voluntario, para aquellas personas que no cuentan con empleo o que trabajan por cuenta propia. [ ] Las personas afiliadas tienen acceso a servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios para satisfacer de manera integral sus necesidades de salud. 11,12 2.Funcionamiento del SP: Relación entre la federación y las entidades federativas El Seguro Popular no brinda servicios de salud directamente. Se trata más bien de un sistema de financiamiento que subcontrata a los centros de salud, hospitales (incluyendo los de alta especialidad) y caravanas de la salud a nivel estatal para que ellos provean directamente servicios de salud a la población. (a) Financiamiento El Sistema de Protección Social en Salud es un sistema y no un programa. Esto es una distinción fundamental y no un mero tecnicismo. Su condición de sistema implica a diferencia de lo que ocurre en un programa- que sus estatutos y reglamentación se encuentren establecidos en la Ley General de Salud. 13 Por lo tanto, el Sistema cuenta con una garantía establecida por ley para la recepción de recursos, dejando de lado la incertidumbre que históricamente ha aquejado a los programas de salud en el país. En palabras del actual Comisionado del Seguro Popular, el impacto de la solidez administrativa es inestimable, ya que le da permanencia y estabilidad financiera al sistema. 14 Los recursos del SPSS provienen de una aportación tripartita que incluye al gobierno federal, a los gobiernos estatales y a los beneficiarios. El gobierno federal es el principal contribuyente y participa por medio de la Aportación Solidaria Federal (ASF) y la Cuota Social. A su vez, los estados contribuyen a través de la Aportación Solidaria Estatal (ASE) y los beneficiarios proporcionan una cuota por beneficiario.15 La Cuota Social (de origen federal) es una aportación anual equivalente a 3.92% del salario mínimo vigente en el Distrito Federal por cada afiliado. 16 A su vez, esta cuota define el tamaño de la participación federal por medio de la ASF y de la estatal a través de la ASE, ya que la primera equivale a 1.5 veces la Cuota Social, y la segunda a la mitad de dicha cuota. Por su parte, la aportación de los beneficiarios depende del decil de ingreso en el que se encuentren. Los primeros cuatro deciles de ingreso están exentos y el resto aporta de manera proporcional a su ingreso. Con base en este arreglo financiero (Diagrama 3.1, a), en 2011 la federación aportó aproximadamente 83% de los recursos del SPSS (50% por medio la ASF y 33% por la Cuota Social). Los estados aportaron 16% de los recursos (con base en el ASE) y los beneficiarios 0.4% Los fondos contemplados en el Ramo 33 referentes a la salud son: Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) y Fondo de Aportaciones para la Infraestructura Social (FAIS), en su vertiente estatal y municipal (FAISE y FAISM) para obras de infraestructura de salud. 8. Sistema Nacional de Información en Salud, Gasto público en salud [en línea], [Consulta 24 de agosto de 2012] 9. El aumento de la esperanza de vida incrementa los costos de la atención a la salud por persona. 10. Este término fue acuñado por Omran y se refiere a los cambios de largo plazo en las condiciones de salud de una sociedad por medio de un proceso gradual de sustitución de las enfermedades infecciosas y la hambruna por las enfermedades degenerativas como principales causas de muerte. 11. Portal del Seguro popular. [Consulta 6 de septiembre de 2012] 12. Asimismo, este sistema de financiamiento buscaba los siguientes objetivos: alcanzar la universalidad en el acceso a los servicios de salud sin discriminación, impulsar la equidad entre estados, promover la solidaridad financiera, contar con reglas claras de financiamiento, transparentar la asignación de recursos, asignar los recursos de manera democrática, incrementar los fondos destinados a la salud y disminuir el gasto privado en salud (catastrófico y de bolsillo). 13. El fundamento legal para establecer y poner en funcionamiento el SPSS aparece en el artículo el art. 4 de la Constitución; en él se indica que la LGS definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud, así como la concurrencia de la federación y las entidades federativas en materia de salubridad general. Particularmente los artículos 77 Bis, 11, 12, 13, 21 y 25 de la LGS señalan las bases mínimas y la distribución de competencias en esta materia. 14. Entrevista a David Gómez Junco, Comisionado del Seguro Popular. Realizada el 5 de septiembre de Las aportaciones al SPSS y el mecanismo de actualización están contenidos en la Ley General de Salud (LGS) en sus artículos 77 Bis 11 al 13, Bis 21 y Portal del Seguro Popular. [Consulta 6 de septiembre de 2012]. 17. Sistema de Protección Social en Salud, Informe de resultados [en línea], Seguro Popular, [Consulta 17 de agosto de 2012]. Instituto Mexicano para la Competitividad A.C. 43

4 Las principales ventajas de este esquema de financiamiento son dos: la primera es que las aportaciones son progresivas (los beneficiarios con mayores ingresos pagan más), y la segunda es que existe corresponsabilidad financiera entre los tres actores gobierno federal, autoridades estatales y los usuarios lo que tiende a incrementar el interés y participación de los beneficiarios en el funcionamiento del sistema. Los recursos aportados entre el gobierno federal, estatal y beneficiarios básicamente se distribuyen en tres partes. La primera, equivalente al 89% de dichos recursos, se transfiere a las entidades federativas para la atención y prestación de servicios de salud correspondientes al primer y segundo nivel de atención del sector salud, 18 los cuales están contenidos en el Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud (CAU- SES). Este catálogo sirve como referencia de los servicios de salud a los que tiene derecho todo beneficiario del Seguro Popular. La segunda, que representa 8% de los recursos, se dirige al Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) cuya función es cubrir padecimientos de alto riesgo. Esto incluye a los servicios del tercer nivel de atención del sector salud (servicios especializados y enfermedades de alto costo). Por último, el 3% restante se asigna al Fondo de Previsión Presupuestal (FPP) que se utiliza para cubrir imprevistos en la demanda de servicios y en las necesidades de infraestructura (ver Diagrama 2.1, b). Las transferencias a las entidades federativas se distribuyen de dos maneras de acuerdo al origen de los recursos. El monto que corresponde a la Aportación Solidaria Estatal y a la Cuota Social se reparte de manera equitativa entre todos los afiliados a nivel nacional, esto quiere decir que cada estado recibe una cuota proporcional a la cantidad de beneficiarios del SP que atiende. En cambio, la distribución de los recursos que se originan del ASF se determina a partir de una fórmula que considera los siguientes factores en cada una de las entidades federativas: necesidades de salud (18.5%), número de individuos beneficiarios (80%), el esfuerzo estatal (0.25%) y el desempeño de los servicios de salud (1.25). 19 Este último factor es particularmente innovador porque busca incrementar la competencia por los recursos, así como estimular a los estados a mejorar la calidad de los servicios médicos y lograr avances físicos y financieros. Adicionalmente, promueve el monitoreo del desempeño del sistema, lo que permite identificar los avances y atender los factores rezagados. Es importante señalar que el acceso de las entidades federativas a los recursos del Seguro Popular está supeditado a su contribución (ASE). Asimismo, los recursos que se transfieren a las entidades federativas se encuentran alineados con el resto de los fondos que se otorgan para la atención de salud (Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud [FASSA] y otros programas federales destinados a la población abierta) en el sentido que las transferencias que reciben los estados por concepto del SPSS es igual al costo del sistema menos lo transferido por FASSA y otros programas (ver Diagrama 3.1, c.). Diagrama 3.1: Aportación, transferencia y destino de los recursos del SPSS a. Aportación b. Destino Beneficiarios FPP.4% FPGC Aportación 8% 3% 33% solidaria Cuota social federal ASF+ASE+CS 50% 16% CAUSES Aportación 89% solidaria estatal Beneficiarios* c. Transferencia a las entidades federativas Recursos transferidos = (ASF+ASE+CS)-Presupuestos (CAUSES) alineados Fuentes: Informes de resultados del SPSS y su página web. FPGC-Fondo para gastos catastróficos CAUSES- Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud FPP-Fondo de previsión presupuestal *Los recursos generados por las Cuotas aportadas por los beneficiarios se regresa íntegramente a la entidad federativa correspondiente. (b) Funciones y responsabilidades federales y estatales El funcionamiento del Seguro Popular se cimienta en la separación de funciones entre la federación y los estados. El gobierno federal coordina el sistema y las entidades federativas lo implementan. Como se observa en el Cuadro 3.1, esta división de funciones está reflejada en la LGS para todo el sistema de salud. 18. La atención que brinda el Sector Salud se divide en tres niveles de acuerdo al grado de complejidad y especificidad de los tratamientos, entre ellos, el tercero es el más complejo y específico. Por ejemplo incluye la atención del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), trasplantes de médula ósea y hemofilia. 19. El ajuste por necesidades de salud de la población beneficiaria se efectúa con base en un conjunto de variables que miden las diferencias relativas entre entidades en las nece sidades de salud de la población, identificando específicamente aquellas diferencias asociadas a la población infantil y a la población adulta. El componente de número de individuos beneficiarios indica que la asignación será proporcional a dicho número en cada entidad. El esfuerzo estatal se refiere a los recursos adicionales a los proporcionados por el SP que cada estado destina al funcionamiento de este sistema. Por último, el desempeño mide la cobertura efectiva de los servicios, considerando las dificultades intrínsecas, la disponibilidad de recursos y los logros asociados. Esta información se encuentra especificada en el artículo 87 del reglamento de la Ley General de Salud. 44 Dónde quedó la bolita? Del federalismo de la recriminación al federalismo de la eficacia.

5 Salud Cuadro 3.1 Facultades de la federación y entidades federativas en el sector salud según la LGS 20 Diagrama 3.2: Modelo operativo del SP Federación Entidades Federativas Sistema de protección social en salud i) Dictar normas oficiales mexicanas a que quedará sujeta la prestación de servicios de salud ii) Organizar y operar los servicios de salud a su cargo iii) Promover, orientar y fomentar acciones en materia de salubridad general a cargo de las entidades federativas iv) Regular, desarrollar, coordinar, evaluar y supervisar acciones de protección social de salud v) Ejercer la coordinación y vigilancia general del cumplimiento de las disposiciones de la LGS Fuente: Ley General de Salud, Artículo 13. i) Organizar, operar, supervisar y evaluar la prestación de los servicios de salubridad general ii) Elaborar información estadística local y proporcionarla a las autoridades federales competentes iii) Vigilar el cumplimiento de la LGS Proveeduría Atribuciones Instituciones Gobierno federal Secretaría de Salud Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS) CNPSS Coordinar Administrar Supervisar Contratación de unidades médicas Centros de Salud Hospitales generales y de alta especialidad Entidades federativas Dependencias de Salud PSS Afiliación Supervisión Compra de servicios Rendición de cuentas Proveeduría de servicios: 1er y 2do nivel (CAUSES) 3er nivel (FPGC) Fuente: Nelly Aguilera y María Quintana. Evaluación de consistencia y resultados del Seguro Popular , Secretaría de Salud. A nivel federal, el principal actor del Seguro Popular es la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS) que es un órgano desconcentrado responsable de manejar el financiamiento del sistema, promover acuerdos de coordinación con los gobiernos estatales, definir el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), coordinar el Fondo de Gastos Catastróficos (FPGC) y asegurar el cumplimiento de las reglas de transparencia y rendición de cuentas del sistema. 21 En las entidades federativas, los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS) son responsables de la administración y gestión de los recursos financieros y de coordinar la prestación de servicios (tanto públicos como privados). Esto implica que los REPSS ejecutan las tareas del SPSS: promoción, afiliación, financiamiento, supervisión, compra de servicios y medicamentos y rendición de cuentas. Este último factor es especialmente relevante porque es un requisito para tener acceso a las transferencias económicas del Seguro Popular (ver diagrama 3.2). 22 A pesar de ello, se debe aclarar que las obligaciones de transparencia del gasto del Seguro Popular son ante la CNPSS, no ante la ciudadanía. La operación de los REPSS varía de un estado a otro. La mayoría de ellos (72%) se encuentran bajo la Dirección de los Servicios Estatales de Salud (SESA), mientras que el resto está desconcentrado o descentralizado. 23 Esta distinción es relevante porque los estados con REPSS que dependen de los SESA son menos autónomos y por lo tanto, son más susceptibles a la opacidad y discrecionalidad del manejo de recursos Disparidades estatales en la calidad de los servicios De 2003 a la fecha los logros del Seguro Popular son sustanciales. En particular, ha conseguido darle cobertura a la población que en el 2000 no contaba con seguridad social, como consecuencia, en 2012, la cobertura es universal. 25 Este logro ha estado acompañado de un aumento en el financiamiento del sistema, garantizando su viabilidad. Como se puede observar en la Gráfica 3.1, la tendencia entre los dos conceptos es similar y a la alza Aquí se incluyen las facultades más relevantes plasmadas en los incisos A y B de los artículos de la Ley General de Salud. 21. Luz González Robledo, et. al, Separación de funciones en el Sistema de Protección Social en Salud, México 2009: avances y retos en Salud Pública, Vol. 53, suplemento IV, p Ibídem. Los estados están obligados a demostrar que existe congruencia entre el padrón de afiliados y los recursos transferidos, comprobar la ASE y a proveer información sobre la ejecución de los recursos. El incumplimiento de cualquiera de estas obligaciones podría derivar en la suspensión de las transferencias de recursos financieros por parte de la CNPSS. 23. Jonathan Furszyfer, Tras los determinantes de la infraestructura médica en México: la inversión en salud a través del Seguro popular ( ), Ibíd., p Esto incluye la cobertura proporcionada por el IMSS, el ISSSTE y el resto de los sistemas de cobertura de salud en el país. 26. Aunque el financiamiento del SP ha respondido al incremento en el número de afiliados, esto no ha sido el caso para la infraestructura y recursos humanos debido a la estructura del sistema. Esta disparidad ha generado un déficit en la relación entre afiliados e infraestructura. Instituto Mexicano para la Competitividad A.C. 45

6 Gráfica 3.1: Evolución de la afiliación y recursos financieros del Seguro Popular Afiliados (millones) Federales Estatales Fuente: Informe de resultados del Sistema de Protección Social en Salud, ,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0 Recursos (millones) Adicionalmente, en investigaciones y evaluaciones que se han realizado sobre el tema se reconoce que el Seguro Popular ha conseguido avanzar en varios aspectos. El número de medicamentos y tipo de intervenciones quirúrgicas incluidas en el CAUSES (primer y segundo nivel de atención) ha incrementado de manera constante y considerable. 27 La distribución de recursos proveniente de la ASF es progresiva. 28 El fondo de gastos catastróficos (FPGC) ha atenuado el empobrecimiento que generaban este tipo de gastos en las familias de bajos recursos. 29 El porcentaje del PIB dedicado a la salud ha aumentado de 5.1% en el 2000 a 6.3% en el A pesar de estos avances, queda pendiente atender la dimensión de la calidad de los servicios de salud. En esta cuestión, uno de los problemas fundamentales por resolver es la heterogeneidad de la calidad en la atención de la salud entre entidades federativas. lapso. Además se incluye la brecha que existe entre los cinco estados peor posicionados y los cinco mejores junto con el cambio porcentual de dicha brecha en el mismo periodo. Si bien estos indicadores no son exhaustivos, permiten tener una perspectiva general del funcionamiento del Seguro Popular y de las disparidades entre entidades federativas. Por ejemplo, en la dimensión de recursos humanos en 2010, por cada médico especializado por cada 1,000 habitantes en los estados peor posicionados, había 4.5 médicos en los cinco estados mejor posicionados. En el mismo sentido, en el rubro de recursos físicos, por cada mastógrafo en los estados peor posicionados había 9 mastógrafos en los mejores. Este tipo de indicadores dan indicios de que personas con las mismas necesidades y derechos son mejor atendidas en ciertos estados que en otros. En cuanto a los cambios entre 2007 y 2010 se observa que las brechas entre los cinco estados peor posicionados y los cinco mejores se han reducido significativamente en los indicadores que se refieren a niveles de actividad (todos ellos se redujeron al menos 60%) y en menor medida los relacionados a financiamiento y recursos físicos. En contraste, las brechas se ampliaron en los indicadores sobre recursos humanos. Además, en promedio los estados empeoraron en estos rubros (ver Tabla 3.1, la columna sobre cambio promedio). A continuación se describe más a detalle cómo se diferencia el funcionamiento del SP entre las entidades federativas tomando en cuenta una serie de factores que influyen en la calidad de los servicios de salud. Aunque estos factores son una medida indirecta de la calidad de los servicios a nivel estatal, consideramos que son una buena aproximación tomando en cuenta la disponibilidad de información al respecto. 31 La calidad de los servicios de salud es un concepto difícil de medir. No obstante, buscamos aproximarnos a su medición por medio de un análisis multifactorial. La Tabla 3.1 presenta una perspectiva general del desempeño del Seguro Popular en las entidades federativas para el periodo En ella, para diversos indicadores que impactan en la calidad del sistema se describe cuál es el rango entre las entidades federativas y cuánto ha cambiado ese rango en promedio en ese 27. Salomón Chertorivski, Seguro Popular: logros y perspectivas en Gaceta Médica de México, G. Nigenda, El Seguro Popular de Salud en México: Desarrollo y retos para el futuro, Banco Interamericano de Desarrollo, 2005; John Scott El impacto del Seguro Popular sobre la desigualdad en el financiamiento de la salud en México, , Galárraga ha estimado que el SP ha reducido 54% de los gastos catastróficos a nivel nacional. Galárraga et al. Diabetes treatment and control: the effect of public health insurance for the poor in Mexico, en Bull World Health Organ 87: , The quest for universal health coverage: achieving social protection for all in Mexico, The Lancet, Otra manera de evaluar las diferencias en la calidad de los servicios de salud entre las entidades federativas es por medio de encuestas de satisfacción. En la encuesta realizada por el Seguro Popular en 2011, la población en los estados, en promedio, muestra un nivel de satisfacción con el Seguro Popular de 97%. Sin embargo, esta fuente tiene varios inconvenientes, primero, la percepción es una medida subjetiva que se puede ver afectada por factores externos; segundo, no se registraron variaciones entre los estados a pesar de que hay evidencia de disparidades considerables entre los servicios otorgados por las entidades federativas; y tercero, dado el poco tiempo que lleva el programa, es posible que el nivel de satisfacción reportado refleje una comparación respecto a los servicios que los afiliados recibían anteriormente. 46 Dónde quedó la bolita? Del federalismo de la recriminación al federalismo de la eficacia.

7 Salud Tabla 3.1 Progreso en la reducción de las brechas estatales ( ) Rango estatal Brecha entre las 5 mejores y 5 peores entidades. Indicador Cambio promedio 2007 a 2010 a la brecha Cambio en (%) (%) Financiamiento 1. Subsidio per cápita (pesos) [340, 1340] [467, 1203] 2% 1 : : % 2. Gasto per cápita (pesos) [1471, 4806] [1528, 5439] 24% 1 : : 2.3-6% Productividad 3. Consultas externas por afiliado32 [.06, 2.20] [.25, 2.16] 18% 1 : : 3.9 0% 4. Días de estancia por egreso [1.91, 6.04] [1.97, 4.31] -3% 1 : : % Niveles de Actividad (por cada 100 afiliados) 5. Nacimientos [.06, 2.90] [.97, 3.31] 170% 1 : 8 1 : % 6. Egresos33 [.30, 5.68] [1.47, 6.90] 96% 1 : : % 7. Intervenciones quirúrgicas [.15, 3.74] [.91, 4.62] 117% 1 : : % Recursos humanos (por cada 1000 afiliados) 8. Médicos generales [.52, 2.89] [.15, 2.17] -28% 1 : : % 9. Médicos especialistas [.32, 5.12] [.21, 2.31] -33% 1 : : % 10. Enfermeras [2.33, 11.67] [1.22, 4.92] -34% 1 : : 2.6 2% 11. Relación médicos generales/ enfermeras [2.16, 6.8] [2.67, 6.63] 0% 1 : 2 1 : 1.9-5% Recursos físicos (por cada 100, 000 afiliados) 12. Unidades de mastografía [0, 2.61] [0, 1.82] -7% 1 : 9 1 : 9.1 5% 13. Unidades de rayos X [.93, 28.16] [1, 7.89] -28% 1 : : 7-33% 14. Camas censables [.69, 4.50] [.43, 1.84] -37% 1 : : 3.1-8% Nota: Cambio promedio se refiere al promedio de los cambios que experimentaron los estados entre 2007 y a) La lectura de estas columnas se hace considerando la razón entre una unidad que corresponde al promedio de los cinco estados peor posicionados y el promedio de los cinco mejores. Por ejemplo, en 2007 por cada peso de subsidio per cápita que reciben los cinco estados peor posicionados, los cinco mejores reciben 2. 9 pesos. b) En el caso de los días por egreso, de manera general, menos días es mejor. Fuente: Elaboración propia con base en información de los boletines electrónicos de la Dirección del Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS), consultados en: salud.gob.mx/publicaciones/bie.html 32. Atención médica a los pacientes no internados. 33. Los egresos se refieren al número de usuarios que abandonan la sala de hospitalización. Instituto Mexicano para la Competitividad A.C. 47

8 3.1 Financiamiento El financiamiento determina la disponibilidad de recursos físicos y humanos necesarios para proveer cualquier servicio de salud. En este rubro, consideramos dos indicadores: el subsidio per cápita (Cuota Social y ASF entre el número de afiliados) y el gasto ejercido por afiliado en cada entidad federativa. El primero intenta medir la participación federal en el financiamiento y el segundo el tamaño los fondos totales. Con base en los datos sobre estos indicadores, entre 2007 y 2010 es posible afirmar que la tendencia ha sido un incremento del financiamiento en todos los estados y a la vez, una reducción de las brechas entre los estados (ver indicadores 1 y 2 de la Tabla 3.1). Esto puede explicarse por el sistema de asignaciones descrito arriba que distribuye los recursos principalmente en función del número de afiliados y las necesidades de salud. Como se puede observar en la Figura 3.1, en términos generales, los estados que actualmente tienen un menor gasto per cápita en salud (de color más claro en la gráfica izquierda) son los que reciben el mayor subsidio per cápita en Seguro Popular (de color más oscuro en la gráfica del lado derecho). Es decir, los que menos recursos gastan para cada afiliado son los que reciben más subsidios, lo que debería tender a reducir las brechas en el gasto. Esto demuestra que en términos generales la distribución de recursos del Seguro Popular es progresiva. Figura 3.I: Financiamiento del Seguro Popular [Rango de gasto per cápita pesos-] (Número de entidades federativa en el rango) [467,499] (6) [523,550] (6) [583,793] (7) [845,952] (6) [949,1304] (7) [1329,2273] (6) [2306,2507] (6) [2516,2939] (7) [2950,3358] (6) [3402,5439] (7) Fuente: Elaboración propia con base en el Informe de Resultados del Seguro Popular (2011) y los boletines estadísticos del SINAIS. Vale la pena mencionar que en los reportes de rendición de cuentas del Seguro Popular no aparecen desglosadas las aportaciones estatales al rubro de salud por encima de la ASE y, por ello, no fue posible analizar su distribución para identificar qué estados invierten más recursos en salud. De hecho, en los presupuestos estatales de 2011, únicamente seis estados reportan las cantidades transferidas al Seguro Popular. 3.2 Recursos humanos 34 A nivel estatal se detecta una disparidad muy amplia en la disponibilidad de médicos generales. En 2010, en un extremo Chiapas registró 0.15 médicos generales por cada 1,000 afiliados y en el otro, Colima 2.17, lo que se traduce en 14.5 veces más médicos para el mismo número de personas. Asimismo Chiapas, que era el cuarto estado con menor disponibilidad de médicos en 2007, tuvo una reducción de 78% entre 2007 y 2010, lo que lo convirtió en el estado con menos médicos por cada 1,000 afiliados. En contraste, Coahuila, el décimo estado con mayor disponibilidad de médicos en 2007 aumentó este indicador 45%, colocándose en la segunda posición en Esta tendencia no sólo existe en estos dos estados, en promedio, la brecha entre los estados se amplió 53% entre 2007 y Adicionalmente, a nivel nacional, el número de médicos por cada 1,000 afiliados disminuyó de 1.08 en 2007 a 0.73 en 2010, lo que representa una reducción de 47%. Esta cifra nos indica que en la mayoría de los estados disminuyó la disponibilidad de médicos, aunque esta dinámica fue aún más pronunciada en las entidades que en 2007 ya tenían menor disponibilidad Para esta sección se utilizaron los datos de los boletines estadísticos del Sistema Nacional (SINAIS) de la SSA que si bien no permiten medir de manera precisa y exclusiva al SP, sí ofrecen la mejor aproximación para hacerlo toda vez que financian la mayoría de los servicios en sus instalaciones y con su infraestructura. Asimismo, se decidió utilizar los datos de los afiliados del año en curso ya que para el Seguro Popular se actualizan de manera trimestral. 35. La reducción general del número de médicos podría ser un efecto de la afiliación acelerada de estos años. De ser el caso, debería tender a corregirse de manera natural, una vez que se alcanzó la cobertura universal. De aquí en adelante, el crecimiento en el número de afiliados debería de ser aproximadamente equivalente al crecimiento de la población. Si así fuera, en adelante no debería de ser difícil que el número de médicos creciera más rápido en promedio. 48 Dónde quedó la bolita? Del federalismo de la recriminación al federalismo de la eficacia.

9 Salud 3.2 Recursos físicos 36 La relación entre infraestructura física y población afiliada muestra variaciones importantes a nivel estatal. Un ejemplo ilustrativo es la presencia de mastógrafos en las clínicas de salud. En 2010, la mayor diferencia entre estados se presenta entre Baja California Sur, que contaba con 1.82 mastógrafos por cada 100,000 habitantes, y Morelos, en donde no se reportaron mastógrafos. Entre 2007 y 2010 la brecha entre las entidades aumentó 5% y es sumamente amplia (ver Gráfica 3.2). Al comparar los cinco estados con menor y mayor número de mastógrafos por cada 100,000 afiliados en 2010, la razón es de 1 a 9. En cuanto a la disponibilidad de unidades de rayos X por cada 100 mil beneficiarios, aunque la brecha se redujo 33% entre 2007 y 2010, continúa siendo considerable. Por cada unidad de rayos X en los estados peor posicionados, en los mejores hay Productividad y niveles de actividad 38 Una manera de evaluar la productividad del Seguro Popular a nivel estatal es midiendo el número de consultas externas que se otorgan por afiliado. En 2010, el estado que más consultas por afiliado brindó fue Aguascalientes con 2.16, mientras que el Distrito Federal fue el que menos con Estos indicadores implican que en Aguascalientes se otorgaron nueve veces más consultas por afiliado que en el Distrito Federal. Otro indicador importante se refiere al número de egresos (número de usuarios que abandonan la sala de hospitalización) por cada 100 afiliados al año. En conjunto, el número de egresos promedio a nivel nacional aumentó 96% entre 2007 y 2010, pero como se puede observar en la Gráfica 3.3, los estados con menores egresos en 2007 aumentaron su productividad en mayor medida que los estados que estaban mejor posicionados en Estos cambios se tradujeron en que la brecha entre los estados se redujera 61% (ver Tabla 3.1). A pesar de este avance, aún existe disparidad entre las entidades. En 2010, mientras que el estado que realizó el mayor número de egresos por cada 100 afiliados fue Sonora con 6.9, el Estado de México, con 1.42 fue el estado con menor número de egresos. Gráfica 3.2: Mastógrafos por cada 100,000 afiliados Baja California Distrito Federal Durango Campeche Coahuila Nuevo León Zacatecas Nayarit Colima Sonora Aguascalientes Tamaulipas Sinaloa Yucatán Jalisco Tabasco San Luis Potosí Quintana Roo Baja California Querétaro Puebla Guerrero Veracruz Michoacán Hidalgo Guanajuato Chihuahua México Oaxaca Tlaxcala Chiapas Morelos Fuente: Elaboración propia con base en el Informe de Resultados del Seguro Popular (2011) y los boletines estadísticos del SINAIS. 36. La disponibilidad de recursos físicos ofrece una buena aproximación para conocer la cobertura de servicios y para medir la productividad, ya que supone un límite a la cantidad y tipo de servicios que se pueden proveer. Los recursos físicos son los espacios donde se da la interacción entre usuarios y los prestadores de servicios y, por lo tanto, es necesario que sus características sean apropiadas en términos de acondicionamiento, espacio y equipo técnico para así garantizar que el personal médico pueda desarrollar su función de manera efectiva y eficiente. 37. Conviene destacar que si bien estos indicadores no son comprehensivos, sí permiten observar el nivel de disparidad a nivel estatal y la evolución de la disponibilidad de equipo técnico en los últimos años. 38. Los indicadores de productividad buscan medir la utilización y aprovechamiento de los recursos y la eficiencia con la que se otorgan los servicios y, de manera aproximada, reflejar la calidad de la atención brindada. Instituto Mexicano para la Competitividad A.C. 49

10 Gráfica 3.3: Egresos 2007 y cambio porcentual ( ) Colima Sonora Aguascalientes Baja California Sur Baja California Tabasco Sinaloa Campeche Nayarit Zacatecas Chihuahua Puebla Guanajuato Jalisco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Coahuila Oaxaca San Luis Potosí México Hidalgo Morelos Guerrero Quintana Roo Nuevo León Michoacán Querétaro Chiapas Durango Distrito Federal % 0 100% 200% 300% 400% 500% 600% 700% 800% Cambio porcentual ( ) Fuente: Elaboración propia con base en el Informe de Resultados del Seguro Popular (2007 y 2011) y los boletines estadísticos del SINAIS. 3.5 Manejo de recursos Otra disparidad que se ha documentado a nivel estatal corresponde al manejo de los recursos financieros. Particularmente se han detectado brechas considerables en los precios de compra de medicamentos que conforman el CAUSES. Bajo el esquema operativo del Seguro Popular, cada entidad federativa es responsable de adquirir los medicamentos que necesite, sin embargo, a nivel federal la Secretaría de Salud establece un precio de referencia y las entidades están obligadas a informar semestralmente a la CNPSS sobre los precios de compra de medicamentos. No obstante estos mecanismos de control, existen grandes variaciones. 39 Un estudio presentado por la Secretaria de Salud en 2009 muestra que en 273 de las 312 claves de medicamentos analizados, existe una variación porcentual de al menos 100%, es decir, que por lo menos un estado pagó el doble o más por el mismo medicamento que otro. Un ejemplo claro de la magnitud de la variación en precio es la compra de lidocaína, que además representa un alto volumen de gasto en este rubro (Gráfica 3.4). En este caso, Puebla pagó 1.1 pesos por cada unidad, mientras que Michoacán 46.6 pesos, lo que equivale a 42.3 veces más. Gráfica 3.4: Diferencial en precio de la lidocaína entre entidades federativas Precio promedio pagado por unidad (pesos) Michoacán Campeche Chiapas Jalisco Guerrero México Hidalgo Yucatán Quintana Roo Sinaloa Tamauilipas Guanajuato Baja California Colima Incluye costos de distribución Nuevo León Oaxaca Chihuahua Veracruz Sonora San Luis Potosí Tlaxcala Baja california Coahuila Tabasco Puebla Aguascalientes Durango Morelos No reportan compra Nayarit Querétaro Zacatecas Fuente: Análisis de la información sobre compra de medicamentos con recursos del SPSS por parte de las entidades, Secretaría de Salud, Murayama encuentra disparidades considerables en los precios pagados por los mismos medicamentos en las diferentes entidades. Asimismo, concluye que más de 50% de las claves de medicamentos se adquieren a precios que superan en 20% el precio de referencia. Ciro Murayama, Adquisición de medicamentos en el Seguro Popular: ineficiencia e inequidad, en Gaceta Médica de México, No. 147, pp Dónde quedó la bolita? Del federalismo de la recriminación al federalismo de la eficacia.

11 Salud 4. Tratando de entender el origen de las disparidades Por la complejidad y número de factores involucrados en la proveeduría de los servicios de salud es difícil identificar por medio de datos duros las causas de las disparidades que señalamos en la sección anterior. Sin embargo, existe cierto consenso entre los expertos en el tema al señalar tres causas principalmente: la heterogeneidad en la capacidad gerencial de los servicios de salud a nivel estatal, el nivel de riqueza y desarrollo históricos del estado y el perfil de riesgo de la población. De acuerdo con entrevistas realizadas a los expertos, 40 existen disparidades en la capacidad de gestión de los funcionarios públicos que impactan en el uso de los diferentes recursos financieros, físicos y humanos y en la productividad obtenida. No contar con alta capacidad de gestión aumenta la probabilidad de una mala planeación, una deficiente administración de los recursos, falta de coordinación y de supervisión de la prestación de servicios y ausencia de una apropiada rendición de cuentas. A diferencia de la capacidad gerencial, el nivel de desarrollo del estado es un factor estructural, lo que implica que la posibilidad de tener impacto sobre variables de este tipo se logra en el largo plazo. Por ejemplo, el Seguro Popular funciona con base en la infraestructura y recursos humanos existentes en las entidades, los cuales, a la entrada de este sistema ya estaban predeterminados, es decir ya había una desigualdad de origen entre unos estados y otros. De acuerdo con Antonio Ugalde, investigador de la Universidad de Texas, estas diferencias se agudizan debido a que los estados más ricos tienen una mayor influencia dentro de la Federación, lo que generalmente se ve reflejado en la obtención de mayores recursos públicos. Otro factor relacionado, que también hace más costosa la oferta de salud, es el nivel de dispersión geográfica de la población al interior de un estado, que usualmente es mayor en los estados menos desarrollados. Esto se debe a que la alta dispersión genera que el acceso a las zonas más aisladas o lejanas sea más costoso. En el otro extremo, en las ciudades más desarrolladas, hay menor escasez de médicos, enfermeras e infraestructura médica. Por último, el perfil de la población también explica las disparidades en el funcionamiento del Seguro Popular a nivel estatal. Las condiciones de salud de las familias más desfavorecidas en los estados no son homogéneas entre sí, los pobres en un estado desarrollado cuentan con un nivel de vida más alto que sus similares en estados con menor desarrollo, lo que obliga, en el segundo caso, a utilizar con más frecuencia los servicios de salud. 41 El bajo nivel de riqueza y desarrollo de algunas entidades federativas, junto con su impacto en el perfil de la población generan el llamado circulo vicioso de la pobreza. De acuerdo con Ugalde, esto implica que los estados pobres cuentan con condiciones de vida desfavorables, infraestructura deficiente, un perfil poblacional con alto número enfermedades y una población aislada, factores que en conjunto hacen que el costo de la proveeduría de los servicios de salud sea elevado. A su vez, el alto costo de la salud deja sin atención adecuada a un sector de la población, agravando aún más las condiciones de salud en la entidad federativa. Bajo esta perspectiva, existen dos maneras de reducir este circulo vicioso de la pobreza y con ello las brechas interestatales. La primera, que corresponde principalmente a la federación, es proporcionar más recursos a las entidades más rezagadas, acción que se ha estado implementando desde el surgimiento del Seguro Popular, pero que se puede perfeccionar. La segunda, acción relacionada con la coordinación entre la federación y las entidades federativas, consiste en disminuir los diferenciales estatales en la capacidad de gestión, aspecto que hasta ahora se ha atendido poco. La mejor distribución de los fondos del Seguro Popular por sí sola no garantiza una reducción en las brechas porque los recursos adicionales podrían desperdiciarse si no se cuenta con un sistema gerencial eficiente. Por el contrario, mejorar las capacidades de los funcionarios públicos, especialmente en los estados más rezagados, permitiría que aún con los mismos recursos, las entidades provean más y mejores servicios de salud. Mientras existan diferencias significativas en la capacidad de gestión, dar más recursos a los estados más deficientes, no necesariamente se va a traducir en la reducción de las brechas entre entidades federativas. 40. Para la realización de este capítulo se entrevistó a Julio Frenk, titular de la Secretaría de Salud entre 2000 y 2006; a David García Junco, comisionado nacional de protección social de salud; Eduardo Gozález-Pier, director de finanzas del IMSS, y a Antonio Ugalde, investigador de la Universidad de Texas. 41. Por ejemplo, la falta de acceso al agua potable, a una vivienda, a una alimentación adecuada y a educación referente a la salud hacen que los individuos sean más propensos a enfermarse lo que hace más costosa su atención. Instituto Mexicano para la Competitividad A.C. 51

12 IMCO propone Para reducir la disparidad estatal en los servicios de salud, reconociendo que no es una tarea sencilla, IMCO propone las siguientes medidas que están enfocadas a mejorar la capacidad gerencial del Seguro Popular a nivel estatal: 1. Dotar a las REPSS de mayor autonomía técnica y operativa para la administración y gestión de los recursos Consideramos que un buen comienzo sería darle a los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud algún grado de autonomía de la administración del Ejecutivo estatal. El problema de que esto no ocurra es que las secretarías de salud a nivel estatal pueden supeditar los objetivos particulares del Seguro Popular a intereses políticos. En cambio, si los responsables del Seguro Popular a nivel estatal son autónomos e independientes de las funciones de las secretarías de salud, es más probable que ellos y los recursos correspondientes se concentren exclusivamente en el buen funcionamiento y cumplimiento de objetivos de este sistema. Una manera de asegurar la autonomía de los directores de los REPSS es que sean propuestos por el Ejecutivo estatal aunque ratificados por la Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Asimismo, para promover la selección de directores generales de las REPSS con amplio conocimiento y experiencia se deben establecer requisitos mínimos para quienes ocupen estos puestos, así como dar mayor capacitación o profesionalizar a los funcionarios públicos para mejorar su capacidad de gestión. 2. Generar un reporte de indicadores a nivel estatal A lo largo de esta investigación se hizo evidente la falta de información estadística a nivel estatal que permita conocer la situación del Seguro Popular en las entidades federativas y realizar una comparación entre ellas. Para subsanar esta deficiencia se recomienda crear un reporte periódico que incluya indicadores de gestión y de resultados en términos de la calidad de los servicios de salud otorgados. Para lograrlo se podría retomar la elaboración de los reportes que la Secretaria de Salud realizó hasta En estos reportes se publicaba una serie de indicadores tanto a nivel institucional como estatal que permitía que la ciudadanía y los funcionarios encargados de la salud observaran las buenas prácticas y tuvieran una visión general de la atención de la salud en México. Información de este tipo permitiría monitorear el desempeño de los estados en los indicadores de productividad, infraestructura y calidad del servicio para definir medidas encaminadas a fomentar un desempeño más homogéneo y eficiente entre las entidades federativas. 3. Fomentar un sistema de compra de medicamentos más eficiente Para resolver la disparidad en los precios de compra de las medicinas a nivel estatal se propone que las entidades federativas se coordinen para realizar compras consolidadas y contratos marco para lograr mejores condiciones de compra. Inclusive, los estados podrían adherirse a los convenios de compra que todos los años firma la Comisión Coordinadora para la Negociación de Precios de Medicamentos para la adquisición de medicamentos de patente y genéricos de proveedor único para todas las dependencias de salud de la administración pública federal. De esta manera se promovería un precio más bajo y homogéneo para todas las entidades que requieran del mismo medicamento. 4. Incrementar la transparencia presupuestal Como se ha mencionado a lo largo de este capítulo, las aportaciones y gasto de las entidades federativas referentes al Seguro Popular no son accesibles para los ciudadanos. El ejemplo más claro es que en 2011 sólo seis entidades desglosaron su gasto en este rubro en los presupuestos estatales correspondientes. Para garantizar una rendición de cuentas efectiva, el primer paso es poner a disposición de la ciudadanía los datos relevantes. De esta manera la población puede saber si los recursos asignados a salud efectivamente se destinan a los rubros establecidos. 52 Dónde quedó la bolita? Del federalismo de la recriminación al federalismo de la eficacia.

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