Revista Peruana de Epidemiología E-ISSN: Sociedad Peruana de Epidemiología Perú

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1 Revista Peruana de Epidemiología E-ISSN: Sociedad Peruana de Epidemiología Perú Jiménez-Echemendia, Tania; Licea-Puig, Manuel Relación entre diabetes mellitus y enfermedad periodontal Revista Peruana de Epidemiología, vol. 17, núm. 3, diciembre, 2013, pp. 1-7 Sociedad Peruana de Epidemiología Lima, Perú Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 REVISTA PERUANA DE EPIDEMIOLOGÍA ISSN RPEonline Artículo de Revisión Relación entre diabetes mellitus y enfermedad periodontal Relationship between diabetes mellitus and periodontal disease A B Tania Jiménez-Echemendia, Manuel Licea-Puig RESUMEN Antecedentes: La diabetes mellitus (DM) tiene una prevalencia creciente a nivel mundial, y en Cuba constituye un problema de salud. Las periodontopatías son las enfermedades más frecuentes de la cavidad bucal en las personas con DM. Objetivos: En este trabajo nos proponemos describir el impacto de la DM en la enfermedad periodontal y de esta última sobre la DM. Desarrollo: La DM y las enfermedades periodontales pueden interactuar negativamente entre ellas. La enfermedad periodontal es muy frecuente en las personas con DM, y su patogenia es multifactorial (alteraciones bioquímicas, inmunológicas y genéticas). Se señalan los siguientes factores: placa dentobacteriana, alteraciones de la función de los leucocitos, hiperglucemia, PFG, mediadores de la inflamación (IL-1B, IL-6, TNF-α y PGE-2) y la microangiopatía y la neuropatía gingival. La enfermedad periodontal puede agravar el control de la DM y el tratamiento optimizado de la DM puede mejorar las afecciones periodontales. El tratamiento de las personas con DM y enfermedad periodontal debe ser multidisciplinario, y debe abarcar el control optimizado de la DM y el tratamiento estomatológico específico. Conclusiones: La enfermedad periodontal es más frecuente y severa en las personas con DM independientemente del tipo. A su vez la enfermedad periodontal puede actuar desfavorablemente sobre el control metabólico de la DM y esta última sobre la enfermedad periodontal. PALABRAS CLAVE: Diabetes mellitus, Enfermedad periodontal, Control metabólico, Factores de riesgo. INTRODUCCIÓN a diabetes mellitus (DM) es un síndrome heterogéneo que se Lcaracteriza por tener como elemento común una hiperglucemia crónica, consecuencia de una deficiencia en la 1 secreción de insulina o una insuficiente efectividad de su acción. Las características principales de la DM se pueden resumir como: frecuentes, crecientes, evolución crónica, morbilidad y mortalidad tempranas, costosa, y que afecta la calidad de vida de las personas 2 que la padecen y la de sus familiares. Atendiendo a estimaciones realizadas por varios grupos independientes entre 1994 y 2000, el número de personas con DM en todo el mundo en el año 2000 se encontraría alrededor de 150 millones. Y de continuar esa tendencia ese número ascendería entre 225 y 230 millones en el año 2010, y para el año 2025 se alcance la 3,4 alarmante cifra de 300 millones de personas con DM. Cuba no es una excepción, si tenemos en consideración que se estima que el número de personas con DM conocidas es de unos En nuestro país en el año 2010 murieron por esta causa personas, para una tasa por habitantes de 28,5, ocupando el 8vo lugar dentro de las causas de muerte. Si tenemos en consideración que se observa una tendencia al aumento de su prevalencia, es lógico 5 aceptar que constituya un problema de salud en nuestro país. Se describe que las manifestaciones bucales de la DM se relacionan con las alteraciones sistémicas y metabólicas propias del síndrome diabético. Diferentes afecciones bucales se han descrito asociadas a la DM en una mayor prevalencia que en la población general: queilitis, aliento cetónico, cicatrización lenta, hipertrofia de las papilas filiformes de la lengua, nódulos xantomatosos, liquen plano, xerostomía, glositis media romboidal, atrofia lingual, paladar hendido, hipoplasia del esmalte, desarrollo dental exagerado (< años) o lento (12-14 años) y xantosis. La caries y la enfermedad periodontal constituyen las enfermedades más comunes de la cavidad oral. Su frecuencia es tan alta que se (A) Facultad de Estomatología Raúl González Sánchez. La Habana, Cuba. (B) Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana, Cuba. Correspondencia a Tania Jiménez-Echemendia: licea@infomed.sld.cu Recibido el 13 de setiembre de 2013 y aprobado el 28 de octubre de Cita sugerida: Jiménez-Echemendia T, Licea-Puig M. Relación entre diabetes mellitus y enfermedad periodontal. Rev peru epidemiol 2013; 17 (3) [7 pp.] -01- REV. PERU. EPIDEMIOL. VOL 17 NO 3 DICIEMBRE 2013

3 Revisión Revista Peruana de Epidemiología afirma que el 95% de los habitantes de los países desarrollados están afectados por estas enfermedades. Es una opinión generalizada que en las personas con DM la prevalencia, la severidad, y progresión de la enfermedad periodontal es mayor cuando se comparan con la 7-9 población general. Por el contrario, aún es un tema de discusión la relación existente entre la caries y la DM. En la actualidad se hace mucho énfasis en el impacto de la DM sobre las enfermedades periodontales, así como de éstas en la DM. En este trabajo nos proponemos describir, en particular, las relaciones existentes entre la DM y la enfermedad periodontal. ENFERMEDAD PERIODONTAL El periodonto es un órgano que rodea al diente (temporal o permanente) y está constituido por un conjunto de tejidos que cumple funciones de protección y soporte de la estructura dentaria: un periodonto de protección constituido por la encía y un periodonto de inserción que lo forman el ligamento periodontal, el cemento 8 radicular y el hueso alveolar. El término enfermedad periodontal se refiere a un conjunto de enfermedades que afectan al periodonto y es el resultado del desequilibrio entre la interacción inmunológica del huésped y la microflora o microbiota de la placa dental marginal que coloniza el surco gingival. La clasificación de las enfermedades periodontales es compleja, para la misma se toma en consideración la presentación clínica, la edad al diagnóstico, el índice de progresión y la presencia de factores de riesgo locales o sistémicos. La enfermedad periodontal incluye la gingivitis (en la cual la inflamación está confinada a la gíngiva y es reversible, si se logra una buena higiene bucal) y la periodontitis (en la cual la infección se extiende y destruye los tejidos y causa 19 reabsorción del hueso alveolar). Factores de riesgo o precipitantes Hay que tener en consideración la presencia de factores precipitantes de enfermedad periodontal, entre los que se pueden destacar la 2,9,20-22 presencia de: Microbiota del surco. Diabetes mellitus (incluye educación diabetológica deficiente). Tabaquismo. Estrés. Genética. Placa bacteriana. Sarro. Malposición dentaria. Obturaciones fracturadas o desplazadas. Otras enfermedades crónicas. Ej. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hemopatía, cardiopatía, entre otras. Fármacos. Ej. Hidantoínas. Prótesis inadecuadas. Apiñamiento dentario. Aparatos ortodóncicos (si existe una mala higiene bucal). De todos los factores de riesgo antes señalados la microbiota del surco, la DM, el tabaquismo, el estrés y la genética son considerados los más importantes y más documentados en la literatura. Sin embargo, algunos investigadores consideran la DM el principal 7-9 factor de riesgo para el desarrollo de periodontitis. El riesgo de periodontitis se incrementa aproximadamente tres veces en los sujetos con DM al compararlos con los que no la tienen. En las personas con DM específicamente, hay que identificar los grupos de riesgo de enfermedad periodontal, como es el caso de los adolescentes, las embarazadas y la presencia de complicaciones crónicas microangiopáticas (retinopatía, nefropatía y/o 7-9 neuropatía). Además, el interrogatorio debe dirigirse a conocer el tipo de DM, el grado de control metabólico, el tiempo de evolución, 28,29 el tipo de tratamiento y la presencia de embarazo. En relación con la prevalencia de la periodontitis, se han comunicado diferencias entre las distintas poblaciones estudiadas, incluso dentro de un mismo país. Sin embargo, existe el consenso casi generalizado de que la periodontitis muestra una prevalencia de 12-15% en personas con 20 años de edad, entre los años de edad se comprueba en un 60% y a partir de 50 años puede confirmarse en alrededor del 80%. Aspectos clínicos Desde el punto de vista clínico los hallazgos más relevantes son: la presencia de inflamación de las encías, sangramientos espontáneos o a pequeños traumas, movilidad dentaria, halitosis y pérdida de hueso alveolar (radiológicamente). Además, el estomatólogo debe precisar la severidad del cuadro clínico y la presencia de factores desencadenantes o agravantes, lo que influirá de forma decisiva en la conducta terapéutica a adoptar por el mismo. En los casos de periodontitis la progresión de la misma puede tener una evolución lenta, pero cuando ocurre destrucción tisular se hace irreversible. En estadios iniciales lo típico es que sea asintomática y no refiera dolor, aunque cuando progresa puede aparecer movilidad dentaria. El desarrollo de bolsas profundas es el resultado de la destrucción de las fibras del ligamento periodontal (referido a la unión de la encía y el diente) y la reabsorción del hueso alveolar ocurre paralelamente con la pérdida progresiva de la unión de la encía y el diente. La periodontitis avanzada se caracteriza por la presencia de eritema y edema gingival, sangrado, retracción gingival y pérdida de dientes. El examen bucal de las personas con DM, debe ser realizado minuciosamente para la detección de caries dental, inflamación de las encías, bolsas periodontales, movilidad dentaria, sangramiento y pérdida ósea. También, debe precisarse cualquier lesión en la mucosa bucal, las características que presente la lengua, la higiene bucal, la presencia de prótesis dental y el estado de la misma y cualquier otro síntoma que refiera el paciente, tales como: xerostomía y glosopirosis, entre otros. ASOCIACIÓN ENTRE LA DIABETES MELLITUS Y ENFERMEDAD PERIODONTAL La periodontitis ha sido considerada la complicación más frecuente de la DM. Se estima que pueden presentarse formas graves entre el 10-20% de la población. También, se informa un incremento de la frecuencia de periodontopatías asociadas a un mayor tiempo de 23,25,30 evolución de la DM. El riesgo de periodontitis se incrementa 31,32 hasta tres veces en las personas con DM. Estudios epidemiológicos desarrollados en personas con DM tipo 1 comunican diferencias significativas en relación con la profundidad del sondaje, la pérdida ósea puesta de manifiesto en el estudio radiológico y la pérdida de la inserción clínica, cuando se compararon con el grupo control sin DM, así como mayor prevalencia de periodontopatías y de formas más severas de la 10,28,33 misma. Los niños diabéticos presentan un compromiso gingival más severo que los no diabéticos, lo que se ha asociado a un pobre control 34 metabólico. En personas con DM tipo 2, también se ha confirmado mayor incidencia y prevalencia de periodontitis cuando se comparan Rev. peru. epidemiol. Vol 17 No 3 Diciembre

4 Revista Peruana de Epidemiología Revisión con sujetos no diabéticos. A la enfermedad periodontal se le ha dado valor como predictor de nefropatía diabética clínicamente establecida y de enfermedad renal 35 terminal. Otros investigadores señalan que la periodontitis predice riesgo de enfermedad cardiovascular y de muerte por enfermedad renal terminal (ERT) y cardiovascular en personas con DM tipo 2. A pesar de que se describe mayor prevalencia de enfermedades periodontales en sujetos con DM tipo 2, debe aclararse que en la DM 38 tipo 1 también está incrementado el riesgo de periodontitis. Algunos autores comunican que el 10% de los niños (<18 años) con DM tipo 1 tienen un aumento de la pérdida ósea al compararlos con un grupo 39 control. Recientemente se estudiaron 350 niños con DM (6-18 años de edad) y 350 niños sin DM (controles), y se observó que la periodontitis fue mayor significativamente en los niños con DM 40 ( 20% versus 8%). 41 Chea y col. estudiaron 100 personas con DM tipo 1 menores de 19 años, los que fueron comparados con un grupo control de edades similares. En los diabéticos la enfermedad periodontal se confirmó en el 80% y en el grupo control en el 27%, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). La gingivitis con bolsas y la periodontitis avanzada solo se observó en los afectados por DM. La mayoría de los estudios relacionados con este tema, han centrado su atención en la DM tipo 2 como factor de riesgo de enfermedad periodontal, probablemente porque ambas enfermedades 42 históricamente se ven en personas entre los 40 y los 50 años de edad. 43 Collazo y col. estudiaron 200 personas adultas con DM tipo 2, los que fueron comparados con 200 personas sin DM en edades y sexo comparables (grupo control) y confirmaron enfermedad periodontal en el 57% de los diabéticos y en el 46% de los no diabéticos, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). La periodontitis avanzada solo se observó en el grupo de diabéticos. Los dos estudios nacionales antes señalados, pusieron en evidencias, independientemente del tipo de DM, que la enfermedad periodontal y su severidad es más común en las personas con DM cuando se comparan con aquellas sin DM (grupo control). Diferentes estudios han puesto en evidencia que el tratamiento adecuado de la enfermedad periodontal influye significativamente en la mejoría del control metabólico, expresado por los valores de 44 HbA1c. Por otro lado, el control metabólico mantenido en personas con DM con enfermedad periodontal, se traduce en una mejoría de los signos de inflamación gingival. El US National Health and Survey (NHANES) III, confirmó que cuando los valores de HbA1c es >9% la prevalencia de periodontitis severa es mayor 45 significativamente. PATOGENIA La patogenia de la enfermedad periodontal se considera de causa multifactorial, que incluyen alteraciones bioquímicas, 46 inmunológicas, genéticas, del tejido conectivo y microvasculares (Cuadro 1). Hay investigadores que la consideran una enfermedad infecciosa, muy relacionada en su origen, al igual que la caries con la placa dentobacteriana. La placa bacteriana depositada sobre los dientes es la causa principal de las enfermedades periodontales. Los niveles bacterianos de la placa pueden alcanzar más de 10. Se han hallado de especies de gérmenes, de las cuales son periodontogénicas y son preferentemente gérmenes anaerobios y 47 Gram negativos. La presencia de microangiopatía y de neuropatía autonómica a nivel de las encías pudiera desempeñar algún papel, al alterarse la 8 microcirculación. Además, en las personas con DM la respuesta CUADRO 1. Mecanismos patogénicos implicados en la enfermedad periodontal en personas con diabetes mellitus. Hiperglucemia intracelular Glucosilación no enzimática Alteraciones salivares Alteraciones de la función de los neutrófilos Aumento de la secreción de citocinas 1. Alteraciones bioquímicas - Alteraciones en la vía de los polioles - Aumento del sorbitol y la fructosa - Producción de mediadores de inflamación - Estimulación del crecimiento bacteriano - Aumento de ácido láctico - Aumento de formación de cálculos 2. Alteraciones inmunológicas - Disminución de la quimiotaxia - Disminución de la adherencia - Disminución de la fagocitosis - Disminución de la destrucción intracelular - Destrucción de osteoclastos y osteoblastos 3. Alteraciones del tejido conectivo Reducción de la función y número de fibroblastos Hipoxia decidual 4. Alteraciones de la microcirculación Disminución del aporte de nutrientes Disminución de la función de anticuerpos Disminución de la migración celular 5. Alteraciones genéticas inmunitaria está modificada debido a alteraciones de la función de los leucocitos polimorfonucleraes (quimiotaxia, adhesión y fagocitosis) causada por la hiperglucemia. A estas alteraciones se suma la presencia de microangiopatía diabética, la cual contribuye a la disminución de la difusión de oxígeno y la eliminación de productos de desechos lo que favorece la instalación y multiplicación de microorganismos, en particular los anaerobios y la presencia de monocitos que reaccionan antes los liposacáridos liberando distintos mediadores inflamatorios. En la etapa de colonización bacteriana el sistema inmune humoral mantiene controlada la flora normal. En la etapa de invasión, la respuesta del eje polimorfonucleares-anticuerpos-complemento controla la infección persistiendo la inflamación; en esta etapa destructiva los antígenos no controlados estimulan la respuesta de macrófagos y linfocitos con la consiguiente liberación local de mediadores de la inflamación con carácter catabólico, entre los más estudiados se señalan: interleucinas [IL-1ß, IL-6], factor de necrosis tumoral-α [TNF-α], prostaglandina E2 [PGE2], receptor activador del núcleo kb ligando [RANKL] y la metaloproteinasa de la matriz (MMPs; particularmente la MMP-8, MMP-9 y la MMP-13) y las 53 quimocinas. lo que favorece el desarrollo de periodontitis. Finalmente, el mismo sistema inmune del huésped se encarga de la etapa de reparación tisular mediada principalmente por macrófagos y fibroblastos REV. PERU. EPIDEMIOL. VOL 17 NO 3 DICIEMBRE 2013

5 Revisión Revista Peruana de Epidemiología Estudios dirigidos a conocer el rol de la microbiota oral y la DM, comunican observar que algunos patógenos periodontales incluyen Aggregalibacter actinomycecetemecomitans, Compylobacter rectus, Caonocytophaga spp, Eikinella corrodens, Fusobacterium nucleatum y Prevotella intermedia, se comportaban de forma similar en personas con y sin DM; pero en la mayoría de los sujetos 63 con DM fue significativamente más común el P. gingivalis. Aún no está bien precisado si existen diferencias en la composición de la microbiota gingival entre personas con DM y sin ella. En las personas con DM y mal control metabólico mantenido se produce acumulación de los productos avanzados de glucosilación (PAG) no enzimática, lo que afecta la migración y la fagocitosis, tanto de los polimorfonucleares como de los mononucleares, lo que favorece el establecimiento de una flora subgingival que por maduración se irá transformando en flora predominantemente anaerobia Gram negativo. Lo señalado anteriormente determina el aumento de la secreción de mediadores inflamatorios ya mencionados, los que mediarán en la destrucción del tejido conectivo, la reabsorción ósea y el desarrollo de una resistencia a la insulina en el tejido. De forma simultánea, la infección per se es capaz de desarrollar una resistencia a la insulina, lo que contribuye a 55,63 la hiperglucemia y al aumento de los PAG. El incremento de los PGA dentro de la encía facilita la atracción, movilización y activación de fagocitos mononucleares, mediadores en la generación de citoquinas proinflamatorias y de métalo proteínas de la matriz y su interacción con los receptores de los productos de la glucosilación avanzada (RAGE) provocarían en las células endoteliales disminución de la permeabilidad, en los macrófagos crecimiento de la migración de metaloproteinasas de la matriz y el aumento de la inmovilización de las metaloproteinasa de la matriz en sitios 64 enriquecidos con PGA. La periodontitis severa se ha asociado con control metabólico (HbA1c >9%) y el seguimiento de estos pacientes, como mínimo dos años, sugieren que la periodontitis severa fue el factor de riesgo que 65,66 comprometió el manejo de estos pacientes. Podemos añadir que otros estudios han hallado una correlación de algunas de las complicaciones de la DM, que incluyen retinopatía, nefropatía, neuropatía, proteinuria y complicaciones cardiovasculares con la 67 severidad de la periodontitis. Se ha comunicado que las personas con DM tienen alterada la capacidad de cicatrización. La hiperglucemia determina un incremento de la producción de proteínas en la matriz extracelular, como son: fibronectina, laminita, colágeno tipo IV, además del engrosamiento de la membrana basal de los vasos sanguíneos (microangiopatía). Las interacciones célula-matriz son mediadas por unos receptores de superficie (integrinas), para las 7-9 correspondientes proteínas de matriz. Estas alteraciones ponen en evidencia cómo la microangiopatía puede ser un factor importante en la patogenia de la enfermedad periodontal. Se ha confirmado, como se ha señalado anteriormente, que las personas con DM con mal control metabólico mantenido tienen una disminución de los mecanismos de defensa y por ende una mayor susceptibilidad a las infecciones, las que ocasionan alteraciones en el tejido gingival y 68,69 una reducción del flujo salival. Ante la presencia de un mal control metabólico se observa mayor severidad de la periodontitis y cuando éste se mejora se obtiene mejoría ostensible de los signos de inflamación. Se ha señalado que tanto la DM como la periodontitis tienen un fuerte patrón de herencia familiar. Existe una asociación común entre susceptibilidad genética y fenotipo HLA en ambas condiciones, debido a la relación con diferentes alelos en la región 53 HLA-D. Estas afirmaciones están aún por confirmar. IMPACTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL SOBRE LA DIABETES MELLITUS Se ha confirmado que la DM constituye un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad periodontal, pero esta última puede tener efectos negativos sobre los valores de la glucemia. Las formas más severas de enfermedad periodontal se han asociado a niveles elevados de HbA1c (>9%). El mal control metabólico mantenido contribuye al desarrollo y progresión de la enfermedad 70, 71 periodontal. En personas con DM tipo 2 se ha descrito que la presencia de enfermedades periodontales severas se asocian a la presencia de complicaciones crónicas de la DM, que incluyen retinopatía, nefropatía, neuropatía, proteinuria y complicaciones cardiovasculares. También, se ha descrito una mayor incidencia 67 de macroproteinuria, insuficiencia renal terminal. Algunas investigaciones dirigidas a conocer el efecto de las enfermedades periodontales en la mortalidad de causa cardiovascular y por nefropatía. concluyen que estas afecciones orales pueden ser un predictor de muerte por enfermedad isquémica cardiaca y nefropatía. Se postula que la respuesta inflamatoria resultado de la deficiente salud oral pudiera estar implicada en su patogenia. Por otra parte, algunos estudios sugieren que la enfermedad periodontal 75 puede jugar un rol en la incidencia de nuevos casos de DM. Aspectos generales del tratamiento La prevención es un pilar de gran importancia en relación con la enfermedad periodontal, a continuación enumeramos las principales medidas para lograr estos objetivos en las personas con DM: Educación sobre el mantenimiento de la salud bucal y sobre el cuidado de la DM. Orientar una correcta fisioterapia bucal, cepillado de dientes y encías cuatro veces al día, después del desayuno, almuerzo, comida y antes de acostarse; con control de la placa bacteriana. Las visitas al estomatólogo con espaciamiento no mayor de seis meses, para detectar y tratar cualquier afección bucal. Mantener una dieta adecuada e individualizada para su DM. Mantener un control óptimo de los niveles de glucemia y de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), con fármacos orales y/o insulina si es necesario. Control de todos los factores de riesgo modificables, tanto para la enfermedad periodontal como para la DM. Realizar la atención estomatológica en el primer turno de la mañana, por ser el momento en que los valores de glucemia están más bajos. Utilizar con precaución los anestésicos que contengan adrenalina. Recomendar al paciente acudir a la consulta desayunado para evitar hipoglucemia, y no debe suspender ese día la medicación para su DM. Si el tratamiento quirúrgico impide la alimentación, indicar alimentos líquidos azucarados para evitar hipoglucemia. En caso de presentarse afecciones muy agudas (abscesos periodontales) o requerir tratamiento quirúrgico debe indicarse tratamiento intensivo con antibióticos. La antibioticoterapia no debe ser una indicación de rutina, ni siempre de forma profiláctica injustificada, debe ser individualizada y estará en dependencia del proceder que requiera el paciente. El tratamiento quirúrgico debe tener un enfoque multidisciplinario y deben evitarse las grandes manipulaciones (iatrogénicas). Rev. peru. epidemiol. Vol 17 No 3 Diciembre

6 Revista Peruana de Epidemiología Revisión. El tratamiento de la enfermedades periodontales influye significativamente en el mejoramiento del control metabólico, 76,77 expresado por la reducción de los niveles de HbA1c (±0,4%). Los mecanismos por los cuales el tratamiento efectivo de la enfermedad periodontal mejora el control metabólico no están totalmente esclarecidos. Es probable que esté relacionado con la reducción de la respuesta inflamatoria sistémica. El estomatólogo debe saber reconocer los síntomas y signos de hipoglucemia, como son: temblor, frialdad, taquicardia, sudoración profusa, sensación de hambre o sueño, parestesia de los labios y cambios de la conducta. En estos casos se debe administrar líquidos azucarados y si en 15 minutos no hay recuperación administrar dextrosa hipertónica por vía intravenosa hasta que logren la 78 recuperación del cuadro clínico. En ocasiones puede presentarse en personas con DM tipo 2 afectaciones periodontal severa y se hace necesaria la ínterconsulta con el endocrinólogo. En esta situación se impone transitoriamente o de forma mantenida tratamiento intensivo con insulina, con el 79 objetivo de lograr el control óptimo de los niveles de glucemia. CONSIDERACIONES FINALES La atención estomatológica forma parte del tratamiento integral de la DM, lo que contribuye a lograr y mantener un buen control metabólico. Ningún tratamiento estomatológico está contraindicado en las personas con DM, teniendo los cuidados médicoestomatológicos necesarios. La obtención y mantenimiento de un buen control metabólico de la DM contribuye de forma significativa al buen estado de la salud bucal en estas personas, y a su vez, la prevención y control adecuado de las afecciones bucales contribuye a la obtención de un buen control metabólico de la DM. Es muy importante que el estomatólogo descarte la presencia de una DM en personas con variadas condiciones bucales asociadas a la DM, que incluyen xerostomía e infecciones por candidas así como la 85 periodontitis. La educación diabetológica y de la salud bucal juegan un papel determinante en la prevención de la DM y sus complicaciones y de las afecciones bucales, en particular. Estas acciones de intervención se traducirán en una mejor calidad de vida de estas personas. **** REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES DIABETES CARE. 2013; 36:S11-S LICEA ME, ROMERO JC. ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA DIABETES MELLITUS. EN: LICEA ME (ED.). TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS. 2DA ED. BRASILIA. ED. IDEAL. 1995: PP MENDEVIL CO, SIERRA ID. EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS. EN: SIERRA ID, MENDEVIL CO Y COLS. (EDS). HACIA EL MANEJO PRÁCTICO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2. 2DA. ED. ED. 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8 Revista Peruana de Epidemiología Revisión ABSTRACT RELATIONSHIP BETWEEN DIABETES MELLITUS AND PERIODONTAL DISEASE Background: Diabetes mellitus (DM) has an increasing prevalence worldwide, and in Cuba is a health problem. The periodontal diseases are the most common diseases of the oral cavity in people with DM. Objective: To describe the impact of DM on periodontal disease and of the latter on DM. : DM and periodontal diseases can negatively interact with each other. Periodontal disease is very common in people with diabetes, and its pathogenesis is multifactorial (biochemical, immunological and genetic). The following factors have been identified: plaque, abnormal leukocyte function, hyperglycemia, PFG, inflammatory mediators (IL-1B, IL-6, TNF-α and PGE-2) and gingival microangiopathy and neuropathy. Periodontal disease can aggravate DM control and optimized DM treatment can improve periodontal diseases. Treatment of people with diabetes and periodontal disease should be multidisciplinary and include optimized control of DM and specific dental treatment. Conclusions: Periodontal disease is more frequent and severe in people with diabetes, regardless of type. In turn periodontal disease may act unfavorably on the metabolic control of DM, and the latter on periodontal disease. KEYWORDS: Diabetes mellitus, Periodontal disease, Metabolic control, Risk factors REV. PERU. EPIDEMIOL. VOL 17 NO 3 DICIEMBRE 2013