Francisco Antonio Miralles Muñoz

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1 UNIVERSIDAD MIGUEL HERNÁNDEZ Facultad de Medicina Departamento de Histología y Anatomía TESIS DOCTORAL INFLUENCIA DE LA ACTIVIDAD FUNCIONAL EN JÓVENES Y DE LA OBESIDAD SOBRE EL RESULTADO MECÁNICO DE LA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA Francisco Antonio Miralles Muñoz Elche, 2014

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3 Facultad de Medicina Departamento de Histología y Anatomía TESIS DOCTORAL INFLUENCIA DE LA ACTIVIDAD FUNCIONAL EN JÓVENES Y DE LA OBESIDAD SOBRE EL RESULTADO MECÁNICO DE LA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA Realizada por D. Francisco Antonio Miralles Muñoz Director de la Tesis Dr. D. Alejandro Lizaur Utrilla Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario de Elda Elche, 2014

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7 Dedicatorias A Julia, mi esposa y mi vida. " Por muchos peligros, oh rey, aquí llegué. Y lo que no estaba buscando encontré, Y eso conservaré, a pesar de peligro cualquiera. No son traba ni Elfo, ni mortal, ni Morgoth siquiera. Por ella daría la sangre de mis venas. Hermosa más que el oro, plata, las gemas; Luthien, vuestra hija, es ella. De los Hijos de Ilúvatar, la más bella " (JRR Tolkien)

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9 Agradecimientos Al Dr. D. Alejandro Lizaur Utrilla, auténtico motor de esta Tesis Doctoral. Su tiempo, dedicación y dirección han sido fundamentales para darle forma a este trabajo. Tras 18 años trabajando en este servicio bajo su Jefatura, es un honor que haya dirigido mi Tesis Doctoral. Siempre le estaré agradecido. Al Profesor D. Francisco Sánchez del Campo, por sus recomendaciones y consejos. Casi 30 años después de asistir a sus magistrales lecciones de Anatomía, ha sido una experiencia increíble volver a escuchar sus explicaciones de anatomía y biomecánica. A mis Padres, que me lo dieron todo y gracias a ellos he logrado lo que soy, y a mis hermanos y sobrinos, sin los cuales todo hubiera sido mucho más difícil. A todos los compañeros del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario de Elda que están o han pasado, con los que he compartido experiencias, vivencias y aventuras desde aquel 22 de abril de 1996 cuando inicié esta increíble etapa de mi vida, y que han hecho que en ningún momento me haya arrepentido de aquella elección.

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12 ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN... 1 II. MARCO TEÓRICO LA RODILLA Desarrollo de la rodilla Morfología de la rodilla Biomecánica de la rodilla LA ARTROSIS DE RODILLA LA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA Tipos actuales Materiales Métodos de fijación Biomecánica Mecanismos de fallos mecánicos III. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS HIPÓTESIS DE TRABAJO OBJETIVOS DE LOS ESTUDIOS Objetivos primarios Objetivos secundarios IV. MATERIAL Y MÉTODOS DISEÑO DE LOS ESTUDIOS... 47

13 Valoración del efecto de la mayor eactividad física esperada en pacientes jóvenes Valoración del efecto de la sobrecarga ponderal INTERVENCIONES VARIABLES DE ESTUDIO Y EVALUACIONES Variables principales en ambos estudios Variables secundarias SEGUIMIENTO Y EVALUACIONES ANÁLISIS ESTADÍSTICOS V. RESULTADOS CASOS VÁLIDOS PARA ESTUDIO Pacientes del estudio en jóvenes Pacientes del estudio de obesidad RESULTADOS FUNCIONALES Resultados funcionalers del estudio en jóvenes Resultados funcionales del estudio de obesidad RESULTADOS RADIOGRÁFICOS Resultados radiográficos del estudio en jóvenes Resultados radiográficos del estudio de obesidad COMPLICACIONES Y SUPERVIVENCIA DE LA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA Complicaciones del estudio en jóvenes Complicaciones del estudio de obesidad VI. DISCUSIÓN ASPECTOS GENERALES... 71

14 De la artroplastia total de rodilla en jóvenes De la artroplastia total de rodilla en obesos DE LOS RESULTADOS CLÍNICOS Y FUNCIONALES EN EL ESTUDIO DE PACIENTES JÓVENES EN EL ESTUDIO DE PACIENTES OBESOS RESULTADOS RADIOGRÁFICOS Y MECÁNICOS En el estudio de pacientes jóvenes En el estudio de pacientes obesos FORTALEZAS Y LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS En el estudio de pacientes jóvenes En el estudio de pacientes obesos VII. CONCLUSIONES DEL ESTUDIO DE PACIENTES JÓVENES DEL ESTUDIO DE PACIENTES OBESOS VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS I. PUBLICACIÓN SOBRE ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA EN PACIENTES JÓVENES II. PUBLICACIÓN SOBRE ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA EN PACIENTES OBESOS

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17 I. INTRODUCCIÓN La rodilla es una articulación esencial para la correcta deambulación, pero también para la mayoría de actividades de la vida diaria, como subir o bajar escaleras, o levantarse de una silla. La artrosis es la causa más frecuente de consulta por dolor en la rodilla a partir de la edad media y la primera causa de reemplazo articular. La prevalencia de artrosis de rodilla en España se sitúa en el 10% de la población general [Fernández 2008] y todos los estudios epidemiológicos coinciden en que su incidencia experimentará un apreciable incremento en los años venideros [Woolf 2003]. Algunos estudios han pronosticado que la demanda de artroplastia total de rodilla (ATR) en Estados Unidos para el año 2030 se acercará a los 3,5 millones de casos [Kurtz 2007]. La artrosis de rodilla es la causa más habitual de dolor y discapacidad en los adultos mayores [Murphy 2012], con un significativo impacto negativo sobre la calidad de vida. Además, el dolor e incapacidad funcional generada tiene impacto directo sobre otras actividades, como las relaciones sociales, el estado mental y la calidad del sueño [Ferrell 1991]. Algunos estudios han observado que la artrosis de rodilla es más incapacitante y produce mayor insatisfacción que la artrosis de cadera [Norman 1996]. Tras fracaso del tratamiento conservador, la opción terapéutica en artrosis severa es la prótesis total de rodilla. La artroplastia total de rodilla ha mostrado su efectividad en aliviar el dolor y recuperar la capacidad funcional en pacientes de edad mayor de 65 años [Goldberg 1988]. Los avances tecnológicos, en diseños, y en nuevos materiales en las últimas dos décadas han llevado a que los resultados de la artroplastia de rodilla sean más predecibles y duraderos en 1

18 Tesis Doctoral. Miralles Muñoz, FA los ancianos [Keating 2002]. Estos suelen tener una vida sedentaria, sus actividades no implican grandes solicitaciones en la rodilla, y sus expectativas suelen limitarse a poder realizar actividades cotidianas. A pesar de los citados avances, actualmente persiste el inconveniente de la durabilidad limitada, tanto más corta cuanta mayor solicitación mecánica se le exija [Peterson 1977]. De hecho, el desgaste del implante parece estar más relacionado con la utilización física de la rodilla que con la duración de la implantación [Schmalzried 2000]. Por ello, están tomando interés dos factores emergentes que, por su rápida y progresiva prevalencia, deben ser tenidos en cuenta en relación a su potencial impacto sobre el resultado de la artroplastia: la presentación de gonartrosis en pacientes cada vez más jóvenes y activos, y la creciente presencia de obesidad en pacientes con artrosis de rodilla. No debe olvidarse que la rodilla es una articulación de carga, sufriendo durante la marcha esfuerzos de carga que exceden 2 a 4 veces el peso del cuerpo. En la rodilla sana [Hortobagyi 2005], aproximadamente un 70% del total de la carga se transmite al compartimento medial y un 30% al lateral, estrés medial que se agrava en la mayoría de las gonartrosis por la usual deformidad en genu varo. Si bien casi el 50% de esta fuerza es absorbida o distribuida por los meniscos, en los pacientes con artrosis los meniscos suelen estar degenerados o ser inexistentes. Debido a que en la ATR la transmisión de cargas del fémur a la tibia se realiza a través de los respectivos componentes protésicos, el estrés sobre el componente tibial es muy elevado, y la durabilidad de la fijación de este último es esencial para la longevidad de la prótesis. Además, la enfermedad artrósica no se limita a las estructuras óseas, sino también a las partes blandas y en el caso de la rodilla con especial interés en las estructuras musculares y los elementos estabilizadores que deben mantener su competencia para asegurar el éxito de la prótesis convencional. Las ATR convencionales 2

19 INTRODUCCIÓN intentan remedar la cinemática de la rodilla sana, por lo que también están sometidas a movimientos no solo de flexo-extensión sino a los de abducciónaducción y rotacionales. La artrosis de rodilla es cada vez más frecuente en pacientes menores de 60 años [Laskin 2002], con presentación incluso en pacientes de 40 a 50 años de edad [NICE 2008], posiblemente debido a los nuevos estilos de vida, mayor afición por el ejercicio físico mal controlado y la obesidad [Woolf 2003]. En estos pacientes más jóvenes, los resultados de la ATR son más impredecibles y controvertidos, al no poder ser extrapolada la experiencia de ancianos sedentarios. Aunque los resultados de la ATR están bien documentados para los pacientes de mayor edad, los datos para los pacientes más jóvenes y activos siguen siendo escasos [Hungerford 1989]. Por otro lado, el paciente joven espera de la ATR no solo aliviar el dolor, sino también incrementar la función con la expectativa de recuperar el estado funcional previo a la enfermedad [Feeley 2010] e incluso el reanudar alguna práctica deportiva [Healy 2008]. Las actividades de la vida diaria en los pacientes más jóvenes ponen mayores tensiones sobre los implantes y su fijación al hueso. De hecho, la principal causa de fracaso de ATR en menores de 60 años es la usura del inserto de polietileno y el aflojamiento aséptico del componente tibial [Harrysson 2004; Sharkey 2002]. En los jóvenes, que tendrán una esperanza de vida larga, la principal preocupación es que la longevidad de la prótesis no coincide con el tiempo de vida, y su revisión será inevitable. El otro factor emergente es el incremento de la prevalencia de obesidad. En España en 2003 se calculó que la tasa de obesos adultos era del 14% en los varones y del 15% en las mujeres. Aunque la etiología de la artrosis es multifactorial, se ha observado que la obesidad es un factor importante en el desarrollo y progresión de la artrosis de rodilla, posiblemente debido a la 3

20 Tesis Doctoral. Miralles Muñoz, FA sobrecarga mecánica sobre la articulación [Bourne 2007; Guillespie 2007; Sturmer 2000]. En otro estudio calcularon que por cada 1,5 Kg de pérdida de peso en pacientes con artrosis de rodilla había una reducción de 4 veces en la carga soportada por la rodilla al realizar actividades de la vida diaria [Messier 2005]. De hecho, en el estudio Framingham [Felson 1988] se comprobó que la disminución en dos unidades del IMC reducía la probabilidad de padecer artrosis de rodilla en un 50%. Otro estudio epidemiológico [Liu 2007], en el que prospectivamente se seguían a 1,3 millones de mujeres de edad entre 50 y 64 años, encontró que el riesgo relativo de precisar una ATR era del 69% en aquellas con un índice de masa corporal (IMC) superior a 25. El exceso de peso implica la disminución de la actividad física, con una reducción de las capacidades funcionales habituales [Martín 2013]. Dentro de la patología de rodilla, nuestra línea de investigación ha sido evaluar los resultados de la ATR, e identificar, y si fuera posible predecir, aquellos factores con impacto positivo o negativo sobre dichos resultados. En el presente trabajo se analizan los dos factores más emergentes y de los que o bien se tienen pocas evidencias respecto a su impacto sobre la ATR o las disponibles están en controversia. 4

21 II. MARCO TEÓRICO 2.1. LA RODILLA DESARROLLO DE LA RODILLA Para su desarrollo, la rodilla sigue un esquema endocondral caracterizado por tres etapas. La primera mesenquimatosa, que abarca desde la formación embrionaria hasta la diferenciación de esta articulación en la cuarta semana embrionaria. La segunda está constituida por la maqueta cartilaginosa que dará su conformación final y abarca desde la cuarta semana de la vida embrionaria hasta los 16 años de edad. A partir de ahí comienza la tercera etapa, caracterizada por la osificación total de sus estructuras cartilaginosas, marcada por el cierre de las fisis femoral y tibial, así como con la integración del núcleo de la tuberosidad tibial al resto del hueso. Desarrollo embrionario El primer esbozo [Gardner 1968] de la extremidad inferior (Fig. 2.1) aparece en el embrión de 4 semanas (estadio 13: 5 mm), retrasado respecto a la extremidad superior. Las inferiores se ubican caudal al punto de inserción del pedículo umbilical entre los somitos lumbares y los primeros sacros (de donde proviene su inervación por medio del plexo lumbar). Estos brotes se presentan como una diferenciación del mesodermo ligada al metabolismo del calcio y al potencial osteogénico. En el desarrollo de las extremidades se forman primero 5

22 Tesis Doctoral. Miralles Muñoz, FA los segmentos más distales (mano y pie) y posteriormente los segmentos más proximales, separados por constricciones circulares que los demarcan. En la 5ª semana (estadio 15; 8 mm), partes del esqueleto de las extremidades inferiores comienzan la fase de condrificación en secuencia de proximal a distal. Esto se produce a expensas de células mesenquimatosas que parten de la placa somática subyacente, para formar el mesodermo y el ectodermo. El mesodermo determina la estructura del miembro pélvico. Consta de tres capas: una superficial en la que ocurre una mitosis activa, una intermedia que da lugar a la formación de los tejidos periesqueléticos, como son el pericondrio, periostio, cápsula articular y uniones miotendinosas, y finalmente una capa profunda que regula la mitosis. El ectodermo, con sus dos capas externa e interna, participa con esta última regulando el desarrollo de la extremidad. A B C Fig Desarrollo embriológico y fetal. A) estadio 14 (31-35 días). B) estadio 18 (43-44 días). C) estadio 24 (58-59 días). En la 6ª semana (estadio 18; 14 mm), existe condrificación del fémur, tibia y peroné. Hacia la 7ª semana (estadio 19; 17 mm), comienza la ontogénesis de los huesos largos a partir de centros primarios de osificación situados a lo largo de los huesos en la mitad del tejido cartilaginoso, y comienza a reconocerse el espacio de la articulación de la rodilla al aparecer los cóndilos 6

23 LA RODILLA femorales, el platillo tibial y el esbozo de la rótula. Así mismo comienzan a ser evidentes los ligamentos laterales y cruzados y los meniscos. Inicialmente las extremidades sobresalen a los lados del cuerpo perpendicularmente pero después sufren un cambio de orientación, de modo que la extremidad superior rota 45 hacia dorsal y la inferior lo hace 45 hacia ventral, de manera que se establece una diferencia de 90, quedando el codo orientado hacia atrás y la rodilla hacia delante [Mérida 1997]. Al final de la 8ª semana (estadio 22; 25 mm) la forma de la rodilla remeda claramente a la del adulto, tanto en sus estructuras óseas, como capsulares y ligamentosas. A partir de entonces, con las estructuras diferenciadas, tendrá un desarrollo volumétrico Desarrollo postnatal Durante la semana 36 del desarrollo embrionario aparece el núcleo de osificación distal del fémur y en la semana 40 el núcleo proximal de la tibia, por lo que en la radiografía de la rodilla de un recién nacido o de un lactante (Fig. 2.2) siempre deberán ser visibles los núcleos de osificación, tanto del fémur como de la tibia, no así el de la rótula que aparecerá años después. El núcleo de la tuberosidad tibial es visible entre los siete y los quince años de edad, para después integrarse totalmente al resto del hueso. Las fisis o discos de crecimiento involucrados en la rodilla tienen una participación muy importante en el crecimiento del miembro pélvico inferior. El 70% de la longitud total del fémur se realiza a expensas de su fisis distal, y el 30% restante en la fisis proximal. A nivel de la tibia, la fisis proximal contribuye al 50% de su longitud. El cierre misario usualmente ocurre a la edad de años en las mujeres y de años en los varones. 7

24 Tesis Doctoral. Miralles Muñoz, FA A B Fig A: rodillas en un neonato de 1 mes de vida, visualizándose los núcleos secundarios de osificación. B: rodilla en un niño de 6 años con las fisis abiertas MORFOLOGÍA DE LA RODILLA La rodilla es la mayor y más compleja articulación del cuerpo humano [McGinty 2000]. Es una trocleoartrosis (bisagra) constituida por tres huesos (fémur, tibia y rótula) y dos articulaciones reunidas (fémoro-tibial y fémororotuliana) con una cápsula común. Fémur Fémur Rótula Rótula Peroné Tibia Cabeza del peroné Articulación fémoro-tibial Tibia Fig Huesos de la rodilla. 8

25 LA RODILLA La extremidad distal del fémur está formada por los cóndilos femorales, medial y lateral, separados por la escotadura intercondílea. En su parte anterior presenta una polea, la tróclea femoral. Ambos cóndilos femorales son convexos tanto en sentido antero-posterior como lateral, con sección en elipsoide, aunque asimétricos por su tamaño y diferente radio de curvatura. El cóndilo medial es más voluminoso y desciende más que el lateral, lo que condiciona el algo fisiológico de la rodilla. El cóndilo lateral, más pequeño y más ancho tiene un radio de curvatura descendente (Fig. 2.3). A nivel de la porción proximal de la tibia, en su cara superior presenta dos superficies ligeramente excavadas, los platillos tibiales medial y lateral, destinados a articularse con los cóndilos femorales. El platillo medial algo más largo y excavado que el lateral, el cual es algo convexo en su sección anteroposterior. Ambos platillos están separados por una tuberosidad anterior y otra posterior, para inserción de los ligamentos cruzados Entre ambas extremos articulares se encuentran unas estructuras fibrocartilaginosas, los meniscos medial y lateral. El lateral es más pequeño y cerrado, mientras el medial es más grande y abierto (Fig. 2.4). Su función es ser elementos de congruencia entre las superficies femorales y las tibiales, ayudando a la estabilización articular y a su cinemática. Pero, además, desempeñan una importante función de amortiguación y reparto de las cargas mecánicas en la transmisión de cargas desde el fémur a la tibia. Fig Morfología de los meniscos Menisco lateral Menisco medial 9

26 Tesis Doctoral. Miralles Muñoz, FA La rótula es un hueso corto, muy espongializado, en cuya cara posterior presenta sendas superficies cóncavas para articularse con los cóndilos femorales. Su función es similar a la de un hueso sesamoideo, pues en su borde proximal se inserta el tendón del músculo cuadríceps, y en el inferior el tendón rotuliano que distalmente se inserta en la tuberosidad tibial anterior. Es por tanto un elemento esencial en la flexión de la rodilla. Además, lateralmente la rótula es estabilizada por dos expansiones, los alerones rotulianos, que la unen a ambos epicóndilos femorales. Estabilizadores estáticos La cápsula articular, inserta en el fémur y la tibia, es un manguito fibroso fundamental en la estabilización intrínseca de la rodilla. Está adherida al borde externo de ambos meniscos, así como a la cara profunda del ligamento colateral interno. Por contra, el ligamento colateral externo, en su trayecto entre el epicóndilo externo y la cabeza del peroné, no se adhiere a la cápsula articular. El ligamento, llamado también tendón rotuliano aunque no es inserción de músculo alguno, une el polo distal de la rótula a la tuberosidad tibial anterior, y su mecanismo estabilizador lo realiza permitiendo la contracción del músculo cuadríceps en la extensión de rodilla. Tróclea femoral Cóndilo femoral externo Ligamento lateral externo Menisco externo Cabeza del peroné Lig. cruzado posterior Cóndilo femoral interno Lig. cruzado anterior Menisco interno Lig. lateral interno Peroné Tibia Fig Ligamentos de la rodilla. 10

27 LA RODILLA Los ligamentos colaterales de la rodilla (Fig. 2.5) son los elementos fundamentales en la estabilización medio-lateral de la articulación. El ligamento lateral interno transcurre desde el cóndilo femoral interno hasta la cara anterointerna de la tibia, oponiéndose a las fuerzas de valguización o abducción. El ligamento lateral externo transcurre desde el cóndilo femoral externo hacia abajo y hacia atrás, hasta la parte antero-externa de la cabeza del peroné, oponiéndose a los movimientos de varización o aducción. Para la estabilización antero-posterior, el pivote central está formado por los ligamentos cruzados anterior (LCA) y posterior (LCP). El LCA se inserta en la espina tibial anterior, sigue un trayecto oblicuo hacia atrás, arriba y hacia fuera, y se inserta en la cara interna del cóndilo femoral externo. Tiene como función primordial evitar el desplazamiento hacia delante de la tibia respecto al fémur. El LCP se inserta en la espina tibial posterior y sigue un trayecto hacia arriba, delante y adentro para terminar en la cara externa del cóndilo femoral interno. Tiene como función primordial evitar el desplazamiento hacia atrás de la tibia respecto al fémur. Así, ambos ligamentos cruzados se entrecruzan doblemente, en sentido antero-posterior y en sentido transversal Es de destacar una reciente publicación [Claes 2013], en la que exponen lo que parece ser la identificación de un nuevo ligamento (Fig. 2.6), el ligamento antero-lateral de la rodilla. Es una estructura bien definida y distingible de la cápsula articular, originada en el epicóndilo lateral femoral (ELF), ligeramente anterior al origen del ligamento lateral externo (LLE) que lleva un curso oblicuo hasta la cara antero-lateral de la tibia proximal y al menisco externo. Su inserción ósea distal está aproximadamente en la mitad entre el tubérculo de Gerdy (TG) y la cabeza del peroné. Dada su estructura y localización anatómica, los autores piensan que podría controlar la rotación tibial interna. 11

28 Tesis Doctoral. Miralles Muñoz, FA Rótula Cápsula ELF ELF Epicóndilo ext LAL LLE Cabeza peroné TP LPP LLE LAL TG TP LPP LLE LAL TG T.bíceps fem Fig Situación y relaciones del ligamento antero-lateral (LAL) de la rodilla. ELF, epicóndilo lateral femoral; TP, tendón poplíteo; LPP, ligamento poplíteoperoneo; LLE, ligamento lateral externo; TG, tubérculo de Gerdy. Estabilizadores dinámicos Están constituidos por los músculos con acción sobre la rodilla. Se presentan en 4 compartimentos. El compartimento anterior constituido por el cuádriceps, tendón rotuliano y los retináculos laterales. En el compartimento medial, los músculos vasto interno, pata de ganso (sartorio, semitendinoso y recto interno) y semimembranoso. En el compartimento lateral, los músculos bíceps crural y poplíteo, y la cintilla ilio-tibial, y en el compartimento posterior, los gemelos. La rodilla es cruzada por varios grupos musculares provenientes del muslo y de la pierna, y según su función principal podemos dividirlos en flexores y extensores (Fig. 2.7). 12

29 LA RODILLA M. recto femoral M. vasto lateral M. vasto medial M. semitendinoso M. semimembranoso M. bíceps femoral, cabeza corta M. bíceps femoral, cabeza larga Tendón cuadricipital M. sartorio Rótula Peroné Tibia Lig. rotuliano Pata de ganso Tuberosidad tibial anterior Pata de ganso M. poplíteo Cabeza del peroné Cara anterior Cara posterior Fig Músculos de la rodilla El músculo cuadríceps femoral, de acción extensora, está constituido por los músculos recto anterior, vasto interno, vasto intermedio y vasto externo. Todos ellos convergen en el potente tendón del cuadríceps, que se inserta en el polo superior de la rótula, se prolonga por encima de la misma, y se convierte en el tendón rotuliano para insertarse en la tuberosidad tibial anterior. Su misión es la extensión de la rodilla. Debe lograrla manteniendo el equilibrio de la rótula, para que ésta deslice adecuadamente sobre la tróclea femoral. Otra estructura con acción extensora es la cintilla ilio-tibial o fascia lata, en la cara lateral del muslo lateralmente, que se inserta en el tubérculo de Gerdy, prominencia ósea de la tibia, entre la tuberosidad tibial y la cabeza del peroné. Produce acciones de flexión o extensión dependiendo de la posición de la rodilla. En la cara posterior del muslo se encuentran los músculos con acción principal flexora, aunque también con otras acciones adyuvantes. El bíceps 13

30 Tesis Doctoral. Miralles Muñoz, FA femoral, por su posición lateral realiza también rotación externa tras la flexión. El semitendinoso y el semimembranoso, que por su posición medial también realizan rotación interna de la pierna una vez que ha sido flexionada. El semitendinoso, junto al sartorio y el recto interno (o gracilis), se insertan conjuntamente, por medio de la llamada pata de ganso, en la cara medial de la tibia, algo distal a la tuberosidad tibial anterior. El músculo gastrocnemio (gemelos), también se inserta en la cara posterior del fémur y desciende hasta el talón, insertándose en el calcáneo por medio del tendón de Aquiles. El poplíteo, desde cóndilo externo a parte posterior de la tibia, además de flexionar la rodilla, le imprime rotación externa BIOMECÁNICA DE LA RODILLA La rodilla constituye un elemento de alta complejidad del cuerpo humano debido a su diseño y a su función imprescindible para posibilitar la deambulación correcta. El estudio biomecánico de la rodilla incluye el de sus movimientos cinemática y el de las fuerzas que actúan sobre la articulación cinética. Cinemática de la rodilla La cinemática estudia el movimiento que ofrecen las superficies articulares entre sí, sus limitaciones y los arcos de movimiento. La rodilla es una articulación con seis grados de libertad de movimientos, los cuales realiza en los tres planos del espacio (Fig. 2.8). Aunque la movilidad más aparente es la flexoextensión, también realiza movimientos de rotación (externa e interna) y de abducción-aducción (varo-valgo). Además, y debido a la asimetría de los 14

31 LA RODILLA cóndilos femorales, durante la flexo-extensión se combina con movimientos de traslación o rodadura del fémur sobre la tibia. Fig Ejes de movimiento de la rodilla. X-X : flexo-extensión. Y-Y : rotaciones. Z-Z : varo-valgo. Fig Arco de flexo-extensión de la rodilla. Partiendo de la posición anatómica, extensión completa ó 0º, la flexión activa es de unos 120º, que aumenta hasta 140º con la cadera flexionada, consiguiendo 160º forzando pasivamente el movimiento (Fig. 2.9). Debido al diferente tamaño y asimetría en la curvatura de los cóndilos femorales (Fig. 2.10), el radio de rotación en el plano sagital (Fig. 2.11) varía entre los dos cóndilos [Frankel 1971]. Cóndilo externo Cóndilo interno Cóndilo externo Cóndilo interno Fig Asimetría de los cóndilos femorales. Fig Radios de giro de los cóndilos femorales. 15

32 Tesis Doctoral. Miralles Muñoz, FA Debe tenerse también en cuenta que en la flexo-extensión los cóndilos femorales no solamente ruedan sobre la tibia, sino que al mismo tiempo se deslizan sobre la misma, de manera que el fémur se traslada hacia atrás respecto a la tibia (Fig. 2.12). Fig Traslación posterior del fémur en la flexión. Fig Variación de los centros de rotación de los cóndilos femorales en la flexión. Durante la flexión los cóndilos femorales tienden a desplazarse hacia atrás, pero lo hace más el externo, con lo que el eje mecánico rota lateralmente (en el sentido de las agujas del reloj en la rodilla derecha). Durante la extensión sucede lo contrario; los cóndilos ruedan hacia delante y rueda más el externo que el interno, por lo que el eje bicondíleo se desplaza hacia delante y rota medialmente. Éste es el motivo por el que actualmente existe la tendencia a hablar de centros instantáneos de rotación (Fig. 2.13). La flexión está limitada por la tensión del músculo cuadríceps, por el contacto y compresión de las partes blandas situadas en la región posterior del muslo y de la pierna, y por la coaptación de las partes posteriores de los meniscos entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales. La disposición espacial de las fibras que integran los ligamentos cruzados hace que el LCP se 16

33 LA RODILLA halle en tensión tanto en máxima flexión como en posiciones intermedias (Fig. 2.14). El movimiento de extensión está limitado por la tensión de los músculos flexores, la coaptación de las partes anteriores de los meniscos entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales, la tensión progresiva a la que se ven sometidas las estructuras fibrosas de la pared posterior de la cápsula y la tracción ejercida sobre los ligamentos colaterales, ya que se encuentran por detrás del eje de flexo-extensión. Además, el LCA se halla tenso en extensión máxima (Fig. 2.15), representando uno de sus frenos. Ambos ligamentos cruzados tienen un papel importantísimo en el desarrollo de los movimientos de flexo-extensión, puesto que el LCA es el responsable del deslizamiento hacia delante de los cóndilos, limitando su traslación posterior a causa del rodamiento, mientras que el LCP es el responsable del deslizamiento de aquéllos hacia atrás y limita su traslación anterior. LCA LCP Menisco externo LCA LCP Menisco interno Fig Disposición espacial de los ligamentos cruzados. Fig Tensión de los ligamentos cruzados en la flexo-extensión. Debido a la diferencia de tamaño de los cóndilos femorales, la flexión de rodilla se acompaña de rotación interna, y la extensión de rotación externa (Fig. 2.16). Los movimientos de rotación se realizan alrededor de un eje vertical que 17

34 Tesis Doctoral. Miralles Muñoz, FA pasa por la espina tibial medial. Al ejecutarse este movimiento se tensan los ligamentos cruzados limitando la rotación. En bipedestación, la tibia se halla ligeramente rotada hacia fuera. Durante los primeros grados de flexión se añade un movimiento de rotación asociada, cuyo valor es de 10-15º. Se trata de una rotación externa del fémur al principio de la flexión o una rotación interna al final de la extensión. Esta rotación interna del fémur ayuda a bloquear la rodilla en extensión, de modo que el miembro inferior se transforma en una columna rígida que sostiene el peso del cuerpo. Esto sucede, por ejemplo, al ponernos de pie desde la posición sedente. Si, por el contrario, es la tibia la que se mueve bajo el fémur, se asocia una rotación interna de aquélla al principio de la flexión, o externa, al final de la extensión. Así ocurre durante la marcha, cuando el miembro oscilante contacta con el suelo, con lo que, además de rigidez del miembro, se consigue una base de sustentación más amplia. Fig Rotaciones en la flexoextensión. Cambios de los puntos de rodamiento de los cóndilos femorales sobre los platillos tibiales. Independientemente de dicha rotación asociada, y sólo cuando la rodilla está flexionada, se pueden realizar los movimientos de rotación independiente, que tienen lugar alrededor de un eje vertical que pasa por la vertiente interna de la espina de la tibia. Esta situación medial del eje, junto con la geometría del cóndilo femoral externo menos convexo que el interno en dirección anteroposterior y la de la meseta tibial externa plana, o incluso, ligeramente convexa en esa misma dirección son los factores responsables de que, en el 18

35 LA RODILLA movimiento de rotación, el cóndilo externo tenga un mayor recorrido sobre la meseta tibial externa que el que tiene el cóndilo interno sobre la interna. Durante la rotación interna del fémur sobre la tibia el cóndilo femoral interno se desplaza hacia atrás y el externo hacia delante y cada menisco acompaña al cóndilo femoral correspondiente deformándose y deslizándose sobre la tibia. La amplitud de la rotación interna es de unos 30º (30-35º de forma pasiva) mientras que la rotación externa alcanza los 40º (45-50º pasivamente). La rotación de la rodilla no puede realizarse con la articulación extendida. Ello se debe a la tensión a la que están sometidos tanto los ligamentos cruzados como los ligamentos colaterales. Sólo cuando la rodilla se flexiona la distensión de las estructuras citadas permite los movimientos de rotación. Los principales factores limitantes de la rotación externa son los ligamentos colaterales. Éstos se tensan simultáneamente, pero en sentido contrario, ya que, debido a la distinta oblicuidad de sus fascículos (hacia abajo y adelante para el colateral interno y hacia abajo y atrás para el colateral externo), al rotar externamente la tibia bajo el fémur, la inserción tibial del colateral interno se desplaza todavía más hacia delante, mientras que la inserción del colateral externo, se desplaza aún más hacia atrás, con lo que ambos ligamentos se tensan. También se opone a la rotación externa la tensión de los músculos rotadores internos (semitendinoso y semimembranoso), pero sobre todo el músculo poplíteo, debido a la disposición más transversal de sus fibras. La rotación interna está limitada fundamentalmente por los ligamentos cruzados, puesto que a medida que la rotación progresa va aumentando su mutuo enrollamiento y, en consecuencia, su grado de tensión. En la bipedestación, la rótula no está encajada en la tróclea femoral e, incluso, puede no estar en contacto con ella. Este contacto se inicia entre los 0 y los 20º de flexión y se afirma a medida que ésta progresa. Durante este 19

36 Tesis Doctoral. Miralles Muñoz, FA movimiento, las superficies femorales y rotulianas que entran en contacto van cambiando, de tal manera que, en el fémur, son segmentos cada vez más distales de la tróclea, incluso, hasta la parte anterior de la escotadura intercondílea, los que se enfrentan a segmentos cada vez más proximales de las carillas rotulianas. Además, a medida que aumenta la flexión, también aumenta el área de contacto entre ambos huesos, siendo máxima alrededor de los 90º y disminuye de ahí en adelante debido a que la rótula, al enfrentarse a la parte anterior de la escotadura intercondílea, se encuentra como un puente que sólo se apoya por los lados en la parte vecina de los cóndilos femorales. Es en esta posición cuando entran en contacto las carillas semilunares descritas en ambos huesos. Cinética de la rodilla La cinética estudia las fuerzas que actúan sobre una articulación, estática y dinámicamente. La articulación de la rodilla trabaja en compresión. Las fuerzas que actúan sobre la porción proximal del fémur se concentran en la gruesa cortical de su diáfisis, pero al llegar a la epífisis distal se difunden en el tejido óseo esponjoso de los cóndilos femorales, que ofrecen una amplia superficie de transmisión, a través de los meniscos, hacia la gran superficie receptora de las mesetas tibiales. Los meniscos, interpuestos entre ambas estructuras óseas, desempeñan un papel importantísimo no sólo en la transmisión, sino en la amortiguación de parte de las fuerzas que se transmitirán a la tibia (Fig. 2.17). La adaptación de los meniscos a la forma de las superficies articulares aumenta considerablemente el área de contacto en la zona de transmisión, con lo que disminuye la magnitud de la compresión por unidad de superficie que actúa sobre el cartílago articular. 20

37 LA RODILLA A B Fig Distribución de fuerzas: A) con menisco, B) sin menisco. El menisco lateral cubre, aproximadamente, el 80% del platillo tibial y el medial alrededor del 60% de su platillo, lo que representa que, en una rodilla en carga, el 70% y el 50% de las fuerzas de los lados respectivos se transmiten a través de los correspondientes fibrocartílagos [Messner 1998]. Un completo análisis estático de las fuerzas que participan en la rodilla sería extraordinariamente complejo [Proubasta 1997], por lo que tiende a ser simplificado mediante diagramas en las que se incluyen las tres principales fuerzas actuantes [Frankel 1971]: peso del cuerpo, fuerza de reacción del suelo y fuerza del tendón rotuliano. Así, si se conoce la fuerza del tendón rotuliano (R) y de la fuerza de reacción del suelo (P), prolongando sus líneas de aplicación encontraremos un punto de contacto (p). A partir del mismo se traza una línea hasta el punto de contacto entre fémur y tibia, que corresponde a la dirección de la fuerza de reacción articular (T) (Fig. 2.18). Fig Diagrama de fuerzas actuantes sobre la rodilla. 21

38 Tesis Doctoral. Miralles Muñoz, FA En posición de apoyo bipodal, la carga soportada por cada rodilla es la misma y su valor es, aproximadamente, el 43% del peso corporal. Las fuerzas musculares que actúan sobre las rodillas para mantener esta posición son prácticamente despreciables. Por el contrario, durante el apoyo unipodal (Fig. 2.19) la rodilla está cargada con el 93% del peso del cuerpo, pero estas fuerzas están incrementadas por la acción de la musculatura lateral del muslo (ML), que tiene que neutralizar la tendencia del cuerpo a caer hacia el lado sin apoyo. Esta fuerza muscular tiene que ser superior a la que ejerce la gravedad sobre el cuerpo, puesto que actúa con un brazo de palanca inferior. La fuerza (R), transmitida por la rodilla, es la resultante de las fuerzas P y ML, que actúan medial y lateralmente, cuyos momentos son iguales, puesto que P x a = ML x b. Cuando la fuerza R se desplaza medialmente, como sucede, por ejemplo, al aumentar la fuerza P, disminuir la ML, o aumentar la distancia entre el eje de gravedad y la rodilla (genu varo), se sobrecarga el platillo tibial interno, lo que se traduce en una remodelación estructural del hueso esponjoso subcondral, apreciable incluso radiológicamente. Fig Diagrama de fuerzas actuantes sobre la rodilla en apoyo monopodal. A, rodilla normal. B, genu valgo. C, genu varo (P, peso corporal; ML, musculatura lateral del muslo; R, resultante de fuerzas) 22

39 LA RODILLA Por el contrario, si la fuerza R se desplaza lateralmente, como al aumentar la fuerza ML, o disminuir la distancia entre la línea de gravedad y la rodilla (genu valgo), es la parte externa de la meseta tibial la que se sobrecarga. Si, en cualquier caso, consideramos el apoyo unipodal durante la marcha, carrera o salto, o cualquier actividad habitual como subir o bajar escaleras, se deben contemplar las fuerzas de inercia resultantes de las aceleraciones positivas y negativas, con lo cual las solicitaciones mecánicas que gravitan sobre la rodilla pueden representar hasta seis veces el peso del individuo [Duda 1997]. Fig Diagrama de fuerzas actuantes sobre la rótula en extensión y en flexión de rodilla. La rótula, situada entre el tendón del músculo cuadríceps y el tendón rotuliano, se halla sometida a fuerzas de tracción. La principal función de la rótula consiste en aumentar el brazo de palanca de la fuerza del músculo cuadríceps. También centraliza las fuerzas divergentes de los cuatro componentes de dicho músculo y las transmite al tendón rotuliano, que está sometido a fuerzas de tracción entre la rótula y la tuberosidad tibial anterior. Debido al bajo coeficiente de fricción del cartílago articular, se ha asumido que la rótula actúa como una polea sin fricción (Fig. 2.20) y, por tanto, la fuerza del cuadríceps (Fq) sería igual a la del tendón rotuliano (Fp). La aplicación de la mecánica vectorial demuestra que la magnitud de los vectores Fq y Fp puede 23

40 Tesis Doctoral. Miralles Muñoz, FA variar según el grado de flexión de la rodilla; ello sugiere que la rótula se comporta como una palanca, cuyos brazos tendón del cuadríceps y rotuliano ajustan su longitud, dirección y tensión a los diferentes grados de flexión de la articulación. La rótula es comprimida contra el fémur con una fuerza que es la resultante de las tensiones que soportan ambos brazos de la palanca, cuya magnitud es igual y opuesta a la fuerza de reacción fémoro-rotuliana (R), como se observa en la figura. Esta fuerza aumenta a medida que se flexiona la rodilla, siendo máxima alrededor de los 80º, y a partir de los 90º disminuye, debido a que el tendón del cuadríceps entra en contacto con la tróclea femoral mecanismo que se comporta como una segunda polea, que descarga a la rótula. Las elevadas presiones que soporta la rótula en relación con la superficie de sus carillas articulares justifica que el cartílago articular que las recubre sea el de mayor espesor del cuerpo. La carilla lateral es la que soporta mayor presión [Hirokawa 1993]. Clínicamente es de gran utilidad el denominado ángulo Q, definido como el ángulo adyacente al que forman los ejes longitudinales del tendón cuadricipital y del ligamento rotuliano (Fig. 2.21). Este último, considerando el valgo fisiológico, es un ángulo obtuso abierto lateralmente y su valor oscila entre 160º y 172º, siendo mayor en el varón que en la mujer, y así el ángulo Q normal mediría entre 8º y 20º, siendo mayor en la mujer (Fig. 2.22). Disminuye con la flexión de la rodilla, desapareciendo cuando ésta alcanza los 90º y aumenta con la extensión, sobre todo al final de la misma, cuando la tibia rota automáticamente hacia fuera. Cuanto mayor es el ángulo Q, mayor es la tendencia de la rótula a ser desplazada lateralmente. A este efecto se oponen la amplitud y orientación de la vertiente externa de la rótula y la contracción de 24

41 LA RODILLA las fibras más distales del vasto medial del cuadríceps, cuyas fuerzas actúan en sentido medial. TR TC Hombre Mujer Fig Ángulo Q: entre los ejes del tendón rotuliano (TR) y el tendón del músculo cuadríceps (TC). Fig Variaciones del ángulo Q según el sexo. 25

42 Tesis Doctoral. Miralles Muñoz, FA 26

43 LA ARTROSIS DE RODILLA 2.2. LA ARTROSIS DE RODILLA La artrosis es una artropatía degenerativa, inflamatoria y crónica, representando la enfermedad articular más frecuente. Fue descrita con el término artritis seca por Hunter en el año Es el resultado de los procesos biológicos y mecánicos que desestabilizan el equilibrio normal entre la degradación y la síntesis de los condrocitos del cartílago articular, la matriz extracelular y el hueso subcondral. Se puede clasificar en primaria y secundaria. La artrosis primaria es una enfermedad degenerativa poliarticular de origen desconocido que puede estar activa en grado variable en diferentes articulaciones y que ocurre rara vez antes de los 35 años. La artrosis secundaria suele ser una enfermedad monoarticular en la cual la reacción de la articulación a ciertas alteraciones, como las fracturas articulares, produce una incongruencia de sus superficies. El estadio final de ambos tipos puede ser el mismo, pero la progresión de la artrosis primaria suele ser más lenta. La enfermedad artrósica afecta a todas las poblaciones y su incidencia aumenta con la edad. A partir de los 50 años es más frecuente en mujeres que en hombres, en una proporción de 2:1. Su etiología es multifactorial, y sus mecanismos patogénicos no están completamente esclarecidos. Los factores de riesgo pueden interactuar y sus efectos sumarse en el desarrollo o en la progresión de la enfermedad. Entre ellos se encuentran la edad, la obesidad, el nivel de actividad física, los traumatismos articulares directos, las alteraciones en la alineación del eje de los miembros, etc. [Benito 2000]. Varios estudios [Hungerford 2004] han demostrado que una sobrecarga ponderal aumenta significativamente el riesgo de desarrollar posteriormente 27

44 Tesis Doctoral. Miralles Muñoz, FA gonartrosis, y se ha calculado que cada unidad del IMC aumenta el riesgo un 15%. Los pacientes que presentan una desaxación de los miembros inferiores (genu varo aumenta la limitación en el compartimento interno y genu valgo en el externo) no presentan un factor de riesgo de desarrollarla, aunque sí de progresión de una artrosis ya presente. La meniscectomía parcial o total - particularmente la externa- o la lesión de menisco, son factores de riesgo de gonartrosis. La debilidad de la musculatura cuadriccipital y la inestabilidad han sido asociadas a la aparición de enfermedad degenerativa de la rodilla. Clínicamente se manifiesta con dolor, limitación de la movilidad e impotencia funcional, pudiendo dificultar el desarrollo de las actividades diarias e inducir negativamente en el estado de ánimo, con una percepción de salud regular o mala. Cuando los cambios involutivos del cartílago hialino articular son considerables, el hueso subcondral responde esclerosándose y formando osteofitos marginales con la consecuente traducción radiológica (Fig. 2.23). No obstante, la existencia de estos signos radiográficos no siempre se acompaña de manifestaciones clínicas que limiten la vida del paciente. A B Fig Rx simple de rodilla con artrosis por genu varo. A) Proyección anteroposterior. B) Proyección lateral. 28

45 LA ARTROSIS DE RODILLA El tratamiento inicial de la artrosis sintomática debería incluir analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), condroprotectores, fisioterapia, infiltraciones intraarticulares de ácido hialurónico, y uso de ortesis para la deambulación. También puede ser necesario modificar las actividades diarias, laborales y recreativas. Antes de indicar la intervención, es necesario agotar las medidas terapéuticas conservadoras. Debe recomendarse una reducción de peso en los pacientes obesos con artrosis de rodilla, y es útil el uso de un bastón en la mano contralateral a la articulación afecta, ya que por efecto palanca permite descargar la carga efectiva hasta un 50% de la que recibe normalmente, y además reduce el riesgo de caídas. Un programa de rehabilitación con entrenamiento muscular es beneficioso en la artrosis al mejorar el recorrido articular, ayudar a estabilizar la articulación y mejorar los sistemas propioceptivos locales. Por la naturaleza progresiva de la gonartrosis, muchos pacientes acaban necesitando un tratamiento quirúrgico. Las opciones quirúrgicas se plantean cuando los tratamientos conservadores han mostrado ineficacia para resolver el dolor y la discapacidad funcional, y van desde la cirugía artroscópica, las osteotomías y las prótesis unicompartimentales hasta la artroplastia total de rodilla, estableciéndose la artrodesis como técnica de salvamento ante fracasos de artroplastias o complicaciones complejas [Lizaur-Utrilla 2014]. En el caso de la artroplastia, se recomienda su implantación en mayores de 65 años para evitar el desgaste precoz por una mayor actividad física, con una mejoría en su calidad de vida [Lizaur-Utrilla 2002]. Al mejorar el diseño y la longevidad de las prótesis, la artroplastia, tanto la cementada como la no cementada, se ha convertido en el procedimiento más habitual en los pacientes más jóvenes. La artroplastia estaría indicada, por tanto, en el paciente con dolor incapacitante e impotencia funcional, donde los tratamientos conservadores se 29

46 Tesis Doctoral. Miralles Muñoz, FA han mostrado ineficaces para resolver el dolor y la discapacidad funcional, y presenta una artrosis de toda la articulación de la rodilla. La artroplastia es la mejor opción entre las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la artrosis tricompartimental de rodilla, aunque tiene el inconveniente de la supervivencia del implante protésico. Según Bonnin (2011), la causa más frecuente de insatisfacción de los pacientes con artroplastia de rodilla es el dolor residual durante las actividades de la vida diaria o en reposo. Algunos de los factores que se asocian a una prótesis dolorosa son el sexo femenino, la edad joven en la intervención quirúrgica, y el sobrepeso ponderal. Así pues, teóricamente, el aumento de la carga y de la actividad física, pueden desempeñar un papel importante, influyendo en el resultado final de la artroplastia total de rodilla. A B Fig Rx simple de artroplastia total de rodilla. A) Proyección anteroposterior. B) Proyección lateral. 30

47 LA ARTROPLASTIA DE RODILLA 2.3. LA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA La artroplastia es actualmente un procedimiento quirúrgico de amplia utilización y efectivo para pacientes con artrosis dolorosa e incapacitante de rodilla, con unos resultados satisfactorios en la mayoría de los casos [Kim 2011]. En 1973, Insall [Insall 1976] creó la prótesis Total Condylar, inspiradora de todas las prótesis de rodilla actuales, sacrificando los dos ligamentos cruzados y utilizando cemento para la fijación de sus componentes. En 1980, Hungerford [Hungerford 1982] fue el primero en diseñar una prótesis para fijación no cementada, donde los componentes estaban revestidos de titanio, material que favorecía la osteointegración y la fijación directa del implante TIPOS ACTUALES Las artroplastias totales de rodilla pueden clasificarse según varios criterios, pero todas ellas pueden encuadrarse según el tipo de diseño de la misma o de alguno de sus componentes, o según el tipo de fijación. En la tabla 2.1 se exponen los principales tipos de artroplastia que, según determinadas circunstancias, pueden implantarse en la actualidad. En cuanto a la conservación o no del ligamento cruzado posterior (LCP), la tipo CR ( cruciate retaining ) o anatómica conserva el LCP, precisando para su estabilidad la integridad de los ligamentos laterales. La tipo PS ( posterior stabilized ) o estabilizada posterior, sacrifica el LCP, presentando el polietileno (PE) un tope anterior centrado que se encastra en un cajetín del componente femoral de manera que limita el desplazamiento posterior del componente tibial. Al igual que la anatómica precisa de ligamentos laterales funcionales. 31

48 Tesis Doctoral. Miralles Muñoz, FA Tabla 2.1. Tipos de artroplastia total de rodilla DISEÑO Conservación o no del LCP Grado de restricción del movimiento Movilidad del inserto de PE CR (conserva LCP) PS (sacrifica LCP) No constreñida Semiconstreñida Constreñida PE fijo PE móvil Contacto entre superficies articulares Congruentes Ultracongruentes Cementada FIJACIÓN No cementada (LCP: Ligamento Cruzado Posterior. PE: Polietileno) La artroplastia de rodilla más utilizada en la actualidad es la no constreñida con sacrificio del LCA y conservación del LCP [Wünschel 2013], llamada prótesis condilar anatómica. Se caracteriza por la falta de conexión entre los componentes femoral y tibial, con una estabilidad mecánica intrínseca proporcionada por el diseño conformado entre el componente femoral y el inserto, en coordinación con las estructuras músculo-ligamentosas. El LCP permite el movimiento de rodadura posterior del fémur sobre la tibia durante la flexión de la rodilla Fig Componentes de la artroplastia total de rodilla: 1. Femoral. 2. Platillo tibial. 3. Inserto tibial de polietileno 4. Rótula de polietileno 32