Nevada Health CO-OP Southern Star/Estrella Health (#34996NV011) Evidencia de Cobertura

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1 Nevada Health CO-OP Southern Star/Estrella Health (#34996NV011) Evidencia de Cobertura Nevada Health CO-OP publica y administra esta Evidencia de Cobertura (EOC), la cual se expide al Suscriptor cuyo nombre y número de Miembro aparecen en la tarjeta de identificación del CO-OP. A cambio de la inscripción a esta EOC y del pago de primas del Suscriptor como lo marca el presente documento, el CO-OP brindará los Servicios Cubiertos incluidos en esta EOC, incluyendo cualquier modificación posterior, sujetos a sus términos y condiciones. En esta EOC y en su documento adjunto Anexo A Tabla de Beneficios podrá encontrar todos sus beneficios, derechos y obligaciones como Miembro del CO-OP. Ahí mismo podrá leer sobre las obligaciones del CO-OP hacia usted. Si tiene alguna duda relacionada con cualquier información presentada en esta EOC, contacte al Departamento de CO-OP Care al (702) ó (855) , al 711 para usar la línea de teléfono de texto del CO-OP, o visite: Uno de los Cuidadores del CO-OP le atenderá con mucho gusto. Esta EOC, incluyendo el Anexo A Tabla de Beneficios y cualquier otro de sus Anexos, Endosos, Complementos o Modificaciones, su Formulario de Inscripción y cualquier otra solicitud recibida por el CO-OP, forman parte de su paquete de membresía del CO-OP. Lea atentamente estos documentos y asegúrese de mantenerlos en un lugar seguro. En la Sección 11 encontrará las definiciones de las palabras en mayúsculas. Glosario. Revise cuidadosamente su EOC y el Anexo A Tabla de Beneficios para familiarizarse con los Servicios Cubiertos que requieren Autorización Previa. En caso de que el Miembro no cumpla con los requisitos del Programa de Gestión de Atención del CO-OP y con el proceso de Autorización Previa, puede resultar en la negación o la reducción de beneficios. AVISO PARA LOS MIEMBROS DEBE LEER ESTA EVIDENCIA DE COBERTURA ATENTAMENTE. SI TIENE ALGUNA PREGUNTA, NO DUDE EN CONTACTAR AL DEPARTAMENTO DE CO-OP CARE AL (702) Ó (855) SI NO ESTÁ SATISFECHO CON ESTA EVIDENCIA DE COBERTURA, PUEDE REGRESARLA EN PERSONA O POR CORREO POSTAL, JUNTO CON SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN, A NEVADA HEALTH CO-OP, O LLAMANDO AL (702) Ó (855) , DENTRO DE LOS PRIMEROS 10 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA EN LA QUE LA RECIBIÓ; SIEMPRE Y CUANDO NO HAYA DADO USO A LOS SERVICIOS CUBIERTOS POR ESTA EVIDENCIA DE COBERTURA DENTRO DEL PERÍODO DE 10 DÍAS. DE FORMA INMEDIATA, A PARTIR DEL ENVÍO, ESTA EVIDENCIA DE COBERTURA SERÁ CONSIDERADA NULA DURANTE SU FECHA DE VALIDEZ ORIGINAL. SE LE REEMBOLSARÁ CUALQUIER PRIMA PAGADA DENTRO DE LOS PRIMEROS 10 DÍAS DESPUÉS DE QUE CO-OP HAYA RECIBIDO LA EVIDENCIA DE COBERTURA. PARA OBTENER ASISTENCIA EN ESPAÑOL, LLAME AL (702) Ó (855) Effective Date: 01/01/2014 1

2 Página Sección 1. Elegibilidad, Inscripción y Fecha de Validez... 4 Sección 2. Terminación... 7 Sección 3. Programa de Gestión de Atención... 9 Sección 4. Cómo obtener los Servicios Cubiertos Sección 5. Servicios Cubiertos Sección 6. Exclusiones Sección 7. Limitaciones Sección 8. Coordinación de los Beneficios (COB) Sección 9. Disposiciones generales Sección 10. Procedimientos de Apelación Sección 11. Glosario Sección 12. Notas Generales

3 Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de su plan de salud, comuníquese con el Departamento de CO-OP Care Domicilio Fisico: Domicilio Postal: Nevada Health CO-OP 3900 Meadows Lane, Suite 100 Las Vegas, Nevada Nevada Health CO-OP 3900 Meadows Lane, Suite 214 Las Vegas, Nevada Teléfono: (de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Tiempo Estándar del Pacifico): (702) ó (855) Departamento de Comercio e Industria Estado de Nevada División de Seguros Líneas telefónicas para los usuarios del sistema de salud La División de Seguros ("División") ofrece un servicio telefónico para recibir consultas y reclamos de los consumidores, en materia de los planes de salud en Nevada. Horas de operación de la División: De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., Tiempo Estándar del Pacífico (PST) Información de contacto de la División: La División está cerrada los días festivos estatales. Oficina de Carson City: Oficina de Las Vegas: Teléfono: (775) Teléfono: (702) Fax: (775) Fax: (702) East College Pkwy., Suite East Sahara Ave., Suite 302 Carson City, NV Las Vegas, NV La División ofrece una línea telefónica gratuita para los consumidores que residen fuera de las áreas antes mencionadas: PARA OBTENER ASISTENCIA EN ESPAÑOL, LLAME AL (702) ó (855)

4 SECCIÓN 1. ELEGIBILIDAD, INSCRIPCIÓN Y FECHA DE VALIDEZ Los Suscriptores y los Dependientes que cumplan con los siguientes criterios son elegibles para obtener la cobertura de esta EOC. 1.1 Candidatos Elegibles (a) Suscriptor. Una persona que es (i) no encarcelados, a excepción del encarcelamiento a la espera de la determinación de los cargos, y (ii) un residente del Estado de Nevada quien es elegible para Cobertura. (b) Dependiente. Para ser elegible para inscribirse como Dependiente, la persona debe cumplir con los requisitos de elegibilidad para Dependientes, definidos a continuación: Dependientes Elegibles, en el momento de la inscripción y durante la vigencia de la Cobertura, tales como: El cónyuge legal de un Suscriptor o el cónyuge legal que debe recibir la cobertura según lo ordenado por un tribunal. La pareja de hecho de un Suscriptor. Un hijo natural de un Suscriptor. Un hijo adoptado. Un hijastro. Un menor de edad que deba recibir la cobertura según lo ordenado por una corte. Un niño que ha sido Puesto en Adopción con el Suscriptor. Un niño que de acuerdo con un tribunal ha sido puesto bajo la tutela oficial de un Suscriptor, la esposa de un Suscriptor o la pareja de hecho de un Suscriptor. Un hijo de crianza. Los hijos, por nacimiento o por adopción, de la pareja de hecho o del Suscriptor. La definición de Dependiente está sujeta a las siguientes condiciones y limitaciones: Un Dependiente incluye a cualquier hijo que cumpla con los requisitos previamente mencionados y que sea menor de 26 años de edad. Un Dependiente incluye a un hijo Dependiente que no es capaz de mantenerse por sí solo debido a una discapacidad mental o física; que depende principalmente del Suscriptor para recibir apoyo económico y de manutención, y que ha cumplido con todos los requisitos de (a) o (b) a continuación: (a) El niño debe haber recibido la Cobertura de este Plan como Dependiente antes de alcanzar el límite de edad y es necesario que el Suscriptor proporcione al CO-OP prueba de la incapacidad y de dependencia a más tardar treinta y un (31) días a partir de que el niño alcance la edad límite; o (b) La discapacidad debe haber iniciado antes de que el niño alcanzara el límite de edad, pero el Suscriptor contaba con la cobertura de otra aseguranza médica, la cual brindaba cobertura al niño como Dependiente discapacitado antes de que el Suscriptor solicitara la cobertura del CO-OP. 4

5 El CO-OP puede solicitar la prueba de la continuidad de la incapacidad y de la dependencia solo una vez al año después de los primeros dos (2) años, a partir de la fecha en la que el niño alcance el límite de edad. El CO-OP emite la decisión final de elegibilidad. Se deberá entregar al CO-OP evidencia de cualquier orden judicial necesaria para certificar la elegibilidad. 1.2 Candidatos No Elegibles Un Dependiente Elegible no incluye: Un niño que viva en el domicilio del Suscriptor, a menos que esté bajo adopción. Un nieto. Cualquier otra persona no descrita en la Sección Cambios en el Estado de Elegibilidad El Suscriptor es responsable de informar por escrito al CO-OP, dentro de los primeros treinta y un (31) días, de los cambios que afecten su elegibilidad o la de los Dependientes inscritos. Los cambios incluyen, pero no se limitan a: Alcanzar la edad límite. Dejar de cumplir los requisitos de una discapacidad mental o física. Muerte. Divorcio. Cambio de domicilio fuera de Nevada. Cualquier otro suceso que afecte la elegibilidad de un Dependiente. La cobertura para los Miembros elegibles cesará en conformidad con las disposiciones de terminación descritas en esta EOC. 1.4 Inscripción El suscriptor es responsable de presentar una Solicitud de Inscripción completada y firmada a el CO-OP solicitando Cobertura bajo este plan para sí mismo y los Dependientes elegibles. El Departamento de Inscripción de el CO-OP examinará la Solicitud de Inscripción y notificará al Suscriptor si la Solicitud de Inscripción fue aprobada para la Cobertura. Si la Solicitud de Inscripción es aprovada, el CO-OP notificará al solicitante de la cantidad de pago de prima requerida y la fecha efectiva de cobertura bajo este Plan de Salud. Los Dependientes del Suscriptor que son elegibles para la Cobertura después de la fecha de vigencia original del Suscriptor deben presentar una Solicitud de Inscripción solicitando la Cobertura. Si la Solicitud de Inscripción es aprobado para la cobertura por el Departamento de Inscripción de el CO-OP, el CO-OP le notificará al Suscriptor de la aprobación de cobertura y le 5

6 notificará de la cantidad de pago de prima requerida y la fecha efectiva de cobertura para tales Dependientes. 1.5 Fecha de Validez de la Cobertura Antes de que la cobertura puede ser valida, el CO-OP debe recibir y aceptar el pago de la prima y un Formulario de Inscripción para la persona aplicando para convertirse en Miembro. 1. Para el Suscriptor y cualquier dependiente cuya Solicitud de Inscripción ha sido aprobada por el CO-OP, la Cobertura comenzará en la fecha indicada en la carta de autorización por escrito de el CO-OP; 2. Cuando se trate del nuevo cónyuge o pareja de hecho de un Suscriptor, la cobertura comenzará el primer día del mes siguiente a partir de la certificación de matrimonio o de pareja de hecho, bajo la condición de que se haya enviado prueba del matrimonio o de pareja de hecho y que realice cualquier pago adicional aplicable de manera oportuna. 3. Para el suscriptor que esta convertiendo la membresía de un dependiente a un propio plan individual, la cobertura comenzará en la fecha que fue terminada la cobertura de el dependiente siempre y cuando se presente una Solicitud de Inscripción a el CO-OP dentro de 31 días después de la fecha de vigencia de la terminación para tal Dependiente. 4. El hijo natural del Suscriptor recibe la cobertura durante los primeros treinta y un (31) días a partir del nacimiento. La continuidad de la cobertura después de los primeros treinta y un (31) días a partir de la fecha de nacimiento del niño está condicionada a la inscripción del niño como Dependiente y al pago de la prima dentro de los primeros sesenta (60) días posteriores a la fecha de nacimiento. 5. Un niño adoptado recibe la cobertura durante los primeros treinta y un (31) días después de su nacimiento únicamente si la adopción se completó legalmente antes del nacimiento. Un niño Colocado para Adopción a cualquier otra edad estará cubierto durante los primeros treinta y un (31) días después de ser Colocado para Adopción. La cobertura continúa después de los primeros treinta y un (31) días si el Suscriptor inscribe al niño como Dependiente y paga cualquier prima aplicable dentro de los primeros sesenta (60) días posteriores a la fecha en la que el niño llegó a la casa del Suscriptor. Si el proceso de adopción se cancela, la cobertura de un niño Dado en Adopción termina en la fecha en la que el proceso de adopción se canceló. 6. Si un tribunal ha ordenado al Suscriptor que cubra a su cónyuge legal o hijo menor soltero, esa persona recibirá la cobertura durante los primeros treinta y un (31) días a partir de la fecha de la orden judicial. La continuidad de la cobertura después de los primeros treinta y un (31) días está acondicionada a la inscripción como Dependiente por parte del Suscriptor y al pago de cualquier prima aplicable. Es necesario entregar una copia de la orden judicial. 6

7 7. Otros Dependientes Elegibles, según se define en este EOC, serán cubiertos de la fecha especificada en la carta de el CO-OP aprobando la Cobertura y el pago de cualquier prima adicional necesario. El Suscriptor debe darle a el CO-OP una copia de la acta de matrimonio certificada o cualesquiera otro documento requerido antes de que la cobertura puede ser eficaz para los otros Dependientes Elegibles. SECCIÓN 2. TERMINACIÓN En esta sección podrá leer sobre las condiciones de terminación aplicables a su cobertura bajo este Plan y la fecha en la que terminará la cobertura. La cobertura de un Miembro terminará de acuerdo a lo establecido en las Secciones 2.1 y 2.2 a continuación; consecuentemente, la cobertura de los Dependientes también terminará. 2.1 Terminación del Plan por el CO-OP El CO-OP puede terminar la cobertura de este Plan en los momentos establecidos por cualquiera de las siguientes razones: Si el CO-OP no recibe los pagos de las primas del Suscriptor y de los Dependientes inscritos en el período de gracia descritos en esta EOC, la Cobertura terminará automáticamente sin previo aviso al Suscriptor. Se otorgará un Período de Gracia de diez (10) días para el pago de cada prima después de la primera prima; durante este período la EOC seguirá vigente. La fecha de terminación será el último día del mes cubierto por el pago de la prima y aceptado por el CO-OP. Si un Miembro realiza un acto o actividad que constituyan un fraude, o tergiversen intencionalmente cualquier hecho material, tal y como lo prohíben los términos de la cobertura, el CO-OP tiene derecho a rescindir la cobertura bajo el Plan y a declararla nula y sin efecto a partir de la fecha en la que ocurrió el fraude o la tergiversación intencional de hechos, o, si fuese posterior, la Fecha de Validez original de la Cobertura, y reembolsará cualquier prima correspondiente restante después de deducir los gastos cubiertos por el CO-OP como resultado del fraude o tergiversación intencional. Los actos de fraude o tergiversación incluyen situaciones en las que el Miembro permite que otra persona haga uso de su Tarjeta de Identificación del CO- OP o la tarjeta de cualquier otro Miembro, o hacer uso de la Tarjeta de Identificación del CO-OP de otra persona y proporcionar al CO-OP información incorrecta o incompleta de manera intencional con el fin de obtener beneficios para el Suscriptor, Dependientes inscritos o para alguna persona no inscrita al Plan. El Miembro será responsable ante el CO-OP por todos los costos incurridos como resultado del fraude, tergiversación o mal uso dado a la Tarjeta de Identificación de CO-OP. El Miembro recibirá un aviso de treinta (30) días antes la rescisión de la Cobertura. El Miembro tiene derecho a apelar dicha rescisión. Si un Miembro deja de ser elegible para obtener la cobertura a través del Plan por cualquier razón, incluyendo, mas no limitado a, el cambio de residencia del Miembro fuera del Estado de Nevada, la fecha de terminación será el último día del mes siguiente en relación al mes en el que Nevada Health Link o el CO-OP envió el aviso, a menos que el Miembro solicite una fecha de determinación más próxima. 7

8 La Cobertura bajo esta Evidencia de Cobertura terminará si el CO-OP interrumpe la cobertura de este Plan de Atención Médica en el Estado de Nevada. El CO-OP enviará por correo postal a la dirección registrada del Miembro un aviso de la cancelación con un plazo de noventa (90) días. El Suscriptor y sus Dependientes inscritos tendrán la opción de comprar otro seguro de salud ofrecido por el CO-OP en el mercado individual. La cobertura bajo esta Evidencia de Cobertura terminará si el CO-OP sale del mercado individual del Estado de Nevada. El CO-OP enviará por correo postal a la dirección registrada del Miembro un aviso de la cancelación con un plazo de ciento ochenta (180) días. Si un Suscriptor se cambia de este Plan a otro a través de la inscripción abierta o especial, el último día de cobertura en este Plan será el día anterior a la fecha de validez de cobertura de su nuevo plan. 2.2 Terminación del Plan por el Suscriptor El Suscriptor tiene el derecho de terminar su cobertura bajo el Plan tras previa notificación por escrito a el CO-OP. Tal terminación entra en vigor el primer día del mes siguiente de la recepción de la notificación de terminación por escrito del Suscriptor La cancelación de la membresía del suscriptor también revocará la Cobertura del Suscriptor y la de los Dependientes inscritos. No se entregarán reembolso a prorrata resultante de la terminación de la cobertura a mitad de mes, además, todas las coberturas comienzan a principios de mes de acuerdo con lo establecido en las políticas y lineamientos en esta Evidencia de Cobertura. Todas las primas son pagadas antes del mes de cobertura y una vez pagadas no son reembolsables. 2.3 Restitución de la EOC Si el Suscriptor no paga la prima de renovación dentro del plazo de pago concedido, el Suscriptor tiene la opción de restituir la EOC pagando la prima al CO-OP, o a cualquier agente debidamente autorizado por el CO-OP para aceptar dicha prima, sin que se le pida una solicitud de restitución en relación a la misma. Sin embargo, si el CO-OP o el agente requiere una solicitud de restitución y emite un recibo condicional para la prima ofrecida, la EOC se reanudará después de que el CO-OP apruebe su solicitud o después un período de cuarenta y cinco (45) días a partir de la fecha de emisión del recibo condicional a menos que el CO-OP haya notificado al Suscriptor, antes del período y por escrito, del rechazo de dicha solicitud. La EOC restituida cubrirá únicamente la pérdida resultante de una Lesión accidental que continúe después de la fecha de restitución y la pérdida resultante de una enfermedad que inicie al menos diez (10) días después de dicha fecha. En todos los demás aspectos, el CO-OP y el Suscriptor conservarán los mismos derechos que tenían bajo la EOC inmediatamente antes de la fecha de vencimiento de la última prima, y estarán sujetos a las disposiciones endosadas o adjuntas al presente documento en relación con la restitución. Cualquier prima aceptada en conexión con la restitución se puede aplicar a un período en el que la prima no fue pagada, pero únicamente dentro de un período no mayor a sesenta (60) días previo a la fecha de restitución. 8

9 2.4 Rescisión de la EOC Como se establece en la Sección 2.1, si un Miembro realiza un acto o práctica que constituyen fraude, tergiversa alguna declaración intencionalmente u omite algún material ante el CO-OP, será causa de terminación y rescisión de la Cobertura del Miembro relacionado con la tergiversación de información o con la información omitida. El CO-OP notificará oportunamente al Suscriptor de dicha rescisión y reembolsará cualquier monto de las primas pagadas por el Suscriptor después de deducir las prestaciones pagadas a los proveedores en nombre del Suscriptor o los Dependientes inscritos del Suscriptor. El CO-OP solicitará al Suscriptor que reembolse las cantidades pagadas que hayan excedido las primas recibidas. El CO-OP no proporcionará cobertura a partir de la fecha de rescisión y no será responsable de los gastos incurridos en o a partir de la fecha de rescisión. Tergiversación puede incluir, pero no se limita a, lo siguiente: 1. el hecho de no informar al CO-OP de que el Miembro usa tabaco antes de la Fecha de validez de la presente Cobertura. 2. cualquier tergiversación de la edad de un Miembro. 3. cualquier declaración falsa u omisión en cualquier parte de la Solicitud de Inscripción. La persona, cuya firma aparece en la Solicitud de Inscripción, es responsable de la exactitud y completitud de la Solicitud de Inscripción, incluyendo cualquier información relacionada o previamente disponible a cualquier otra persona que figure en la Solicitud de Inscripción. El CO-OP terminará la Cobertura del adulto Suscriptor principal si el adulto Suscriptor principal ha cometido un acto fraudulento o ha tergiversado hechos intencionalmente al presentar una solicitud con información errónea o con omisiones. Si la Cobertura es rescindida o terminada conforme a esta disposición, los Dependientes que figuran en la Solicitud de Inscripción cuya información no ha sido tergiversada, salvo como se mencionó arriba, mantendrán la cobertura de esta Evidencia de Cobertura. 2.5 Consecuencias de la Terminación de la EOC El CO-OP no pagará los beneficios bajo este Plan por los servicios proporcionados después de la terminación de la cobertura de un Miembro bajo este Plan. El Miembro será responsable de pagar por los servicios y suministros médicos recibidos después del vencimiento de la Fecha de Validez. SECCIÓN 3. PROGRAMA DE GESTIÓN DE ATENCIÓN En esta sección podrá aprender sobre el Programa de Gestión de Atención del CO-OP. 3.1 Programa de Gestión de Atención El Programa de Gestión de Atención del CO-OP determina si los servicios y suministros son Médicamente Necesarios usando los servicios de los comités de profesionales médicos con revisión por pares, los comités de revisión de utilización, y/o el Médico Director. El Programa de 9

10 Gestión de Atención del CO-OP ayuda a dirigir la atención a las circunstancias más adecuadas para proporcionar atención médica de manera rentable. 3.2 Requisitos del Programa de Gestión de Atención El Programa de Gestión de Atención del CO-OP requiere que el Miembro, los Proveedores del Plan y el CO-OP trabajen juntos. Todos los Proveedores del Plan han accedido a participar en el Programa de Gestión de Atención del CO-OP. Los Proveedores del Plan han accedido a recibir como pago total de Servicios Cubiertos la cantidad propuesta en la Tabla de Reembolso del CO- OP, menos el pago del Miembro resultante de cualquier Copago aplicable, el Deducible o el monto del Coseguro. Por otra parte, los Proveedores no Perteneciente al Plan no han accedido a estas condiciones. Bajo ninguna circunstancia, el CO-OP pagará más de la cantidad máxima permitida según la Tabla de Reembolso del CO- OP. El Miembro es responsable de verificar que el Proveedor seleccionado sea un Proveedor del Plan antes de recibir cualquier Servicio que no sea de Emergencia, y seguir todas las reglas del Programa de Gestión de Atención del CO-OP. Cuando sea necesario, el Miembro tendrá la obligación de cumplir con las disposiciones del Programa de Gestión de Atención del CO-OP. Al incumplir con las normas del Programa de Gestión de Atención del CO-OP, el Miembro será responsable de los costos de los servicios recibidos. 3.3 Proceso del Programa de Gestión de Atención Los profesionales médicos del Programa de Gestión de Atención pueden revisar los servicios y suministros propuestos que recibirá un Miembro para determinar: Si los servicios son Médicamente Necesarios y/o convenientes. La pertinencia de la situación propuesta. La duración requerida de un tratamiento u hospitalización. Después de una revisión, el CO-OP completará el formulario de la Autorización Previa y enviará una copia al Proveedor y al Miembro. El formulario de la Autorización Previa especificará los Servicios Cubiertos y suministros aprobados. La Autorización Previa no representa una garantía de pago de los Servicios Cubiertos. El Miembro y el Proveedor tienen la decisión final en cuanto al uso del beneficio. Si el CO-OP niega la solicitud de Autorización Previa de un servicio o suministro la cual fue tramitada por un Miembro y/o Proveedor, el Miembro o Proveedor pueden apelar el rechazo ante el Departamento de Apoyo del CO-OP (asegúrese de leer la sección Procedimiento de Apelación en este documento). 10

11 3.4 Servicios que Requieren Autorización Previa Algunos Servicios Cubiertos requieren Autorización Previa y una revisión por parte del Programa de Gestión de Atención del CO-OP. El Anexo A Tabla de Beneficios muestra los Servicios Cubiertos que requieren Autorización previa. No es necesario obtener Autorización Previa para recibir a atención prenatal/ginecológica de un Proveedor especialista en obstetricia o ginecología. Sin embargo, el CO-OP podría solicitar al Proveedor que cumpla con ciertos procedimientos, tales como la obtención de Autorización Previa para ciertos servicios, seguir un plan de tratamiento previamente aprobado o seguir los procedimientos para emitir referencias. Para obtener una lista de los Proveedores del Plan actuales, llame al (702) ó (855) , o vea la lista en línea en Cuando se trate de atención médica que requiera Autorización Previa, contáctenos: Pídale al Médico que nos llame al (855) ; Llámenos al (702) ó (855) ; Si usted o su Proveedor no pueden llamarnos, pídale a un representante autorizado del CO-OP que nos llame en su nombre. 3.5 Notificación de una Hospitalización de Emergencia El Miembro debe reportar todas las hospitalizaciones de emergencia al Departamento de CO-OP Care dentro las primeras 24 horas después de la hospitalización, o tan pronto como sea razonablemente posible, para autorizar la continuidad de la atención. Comuníquese al (702) ó al (855) Los Miembros que requieran Servicios de Emergencia no necesitan Autorización Previa del CO-OP antes de recibir una evaluación médica inicial y tratamientos o servicios urgentes necesarios para estabilizar su condición médica. Esto aplica tanto a los Proveedores del Plan como a los Proveedores no Pertenecientes al Plan. Cuando tenga una situación de emergencia médica, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Todas las admisiones de emergencia a un Hospital son revisadas en Retrospectiva para determinar si el tratamiento recibido fue Médicamente Necesario y adecuado, y para determinar si clasifica como Servicio de Emergencia de acuerdo con lo establecido en esta EOC. 3.6 Programa Hospitalista Se trata de atención médica a Pacientes Hospitalizados brindada por Médicos del Programa Hospitalista. Si un Miembro es admitido como Paciente Hospitalizado a un Hospital que cuenta con el Programa Hospitalista, el Miembro estará sujeto a dicho programa. (a) Todo Miembro que requiera atención como Paciente Hospitalizado recibirán los servicios de los Médicos del Programa Hospitalista. Se trata únicamente de atención para pacientes hospitalizados por médicos de atención primaria. "Médicos de atención primaria" 11

12 incluye: médicos generales, médicos de cabecera y médicos de medicina interna. El Programa Hospitalista no incluye los cuidados Médicos proporcionados por Especialistas, tales como cardiólogos, dermatólogos, oncólogos o anestesiólogos. Para efectos del Programa Hospitalista, los Médicos obstetra, ginecólogos y pediatras son considerados Especialistas, no como Médicos de atención primaria. Cuando se trate de cuidados de la salud por Médicos de atención primaria para Pacientes Hospitalizados, el Plan pagará la totalidad del Gasto Permitido, incluyendo los copagos, coseguros y Deducibles. El Miembro no incurrirá en gastos propios cuando se trate de Servicios Cubiertos proporcionados por los Médicos del Programa Hospitalista. La atención médica por Especialistas seguirá siendo cubierta y pagada normalmente de acuerdo con las Reglas del Plan. (b) Si el Miembro rechaza la atención de un Médico del Programa Hospitalista, y en cambio acepta atención médica como Paciente Hospitalizado de su propio médico de atención primaria (excluyendo a Médicos obstetras, ginecólogos y pediatras) o cualquier otro Médico general de base que no pertenezca al Programa Hospitalista, el Plan no pagará nada por dicha atención, y el Miembro será el único responsable del monto facturado por dicho médico. (c) Cuando un Miembro sea hospitalizado y esté recibiendo atención de un Médico del Programa Hospitalista, podrá también aceptar la atención de su médico de atención primaria que esté activamente involucrado en el proceso actual de atención primaria del Miembro. Sin embargo, el Plan reembolsará a su médico de atención primaria preestablecido solamente los cargos por servicios de consulta y no como encargado de la atención del Miembro hospitalizado. 3.7 Revisión Médica Independiente y Derechos de Apelación El CO-OP puede solicitar a un Miembro que se someta a una Revisión Médica Independiente antes de emitir la Autorización Previa de cualquier beneficio médico. En ese caso, la revisión la realizará únicamente un Médico o Quiropráctico certificado para ejercer en el mismo campo de la práctica como el Médico o el Quiropráctico de atención primaria, o una persona preparada oficialmente en el campo de la medicina aplicable. La Revisión Médica Independiente incluye un examen físico del Miembro y una revisión personal de todos los rayos X, y los reportes hechos por el Médico o Quiropráctico principal. Se enviará una copia certificada de todos los reportes con las conclusiones al Médico o Quiropráctico principal y al Miembro dentro de los próximos diez (10) días hábiles después de la revisión. En caso de que el Miembro no esté de acuerdo con los resultados de la revisión, deberá enviar al CO-OP una apelación para el arbitraje vinculante dentro de los próximos treinta (30) días después de haber recibido el reporte. Para obtener mayor información, lea la sección de Procedimientos de Apelación en esta EOC. 3.8 Derechos de Apelación El Miembro puede recurrir a los Procedimientos de Apelación para apelar cualquier decisión del Programa de Gestión de Atención del CO-OP tal como se describe en la sección

13 Si el Miembro se encuentra bajo una amenaza inminente y seria en contra de su salud, habrá que dirigir la apelación directamente al Director Médico del CO-OP. SECCIÓN 4. CÓMO OBTENER LOS SERVICIOS CUBIERTOS Esta sección podrá aprender sobre las condiciones aplicables a los servicios disponibles en este Plan y sus obligaciones como Miembro. No olvide revisar atentamente las secciones de Exclusiones y Limitaciones (Secciones 6 y 7, respectivamente) antes de recibir cualquier servicio de atención médica. 4.1 Disponibilidad de los Servicios Cubiertos Los Miembros tienen derecho a recibir Servicios Cubiertos Médicamente Necesarios establecidos en la Sección 5 de este documento y en el Anexo A Lista de Beneficios, sujetos a todos los términos y condiciones de esta EOC y al pago respectivo de la prima. 4.2 Proveedores por Planes de Niveles Beneficios de Proveedores de el Plan del Nivel I aplican cuando usted obtiene o dispone para los Servicios Cubiertos a través de un Proveedor del Plan contratado bajo el Nivel I. Los beneficios del Nivel I proporcionan un nivel mas alto de cobertura con gastos mas bajos al bolsillo que el Nivel II o beneficios por un Proveedor fuera del Plan. Beneficios del Plan Proveedor de Nivel II aplican cuando un Miembro obtiene Servicios Cubiertos de un Proveedor del Plan bajo el Nivel II que es independientemente contratado por el CO-OP para prestar Servicios Cubiertos a los Miembros. El gasto de desembolso de el miembro será más alto que cuando accese beneficios de el Nivel I. Cualquier beneficios máximos aplicables son combinados para los Servicios Cubiertos proporcionados por Proveedores de el Plan de Nivel I y Nivel II. El desembolso máximo tambien es combinado para los Beneficios del Plan Proveedor de Nivel I y Nivel II. Para un lista actualizda de los Proveedores del Plan del Nivel I y Nivel II llame al (702) o al (855) o vea la lista en linea en 4.3 Continuidad de Atención de los Proveedores del Plan La Terminación del contrato de un Proveedor del Plan no deslinda al Proveedor del tratamiento de un Miembro, excepto por razones de incompetencia médica o faltas profesionales graves, según lo determine el CO-OP. La Cobertura proporcionada bajo esta sección estará disponible hasta la última de las siguientes fechas: Ciento veinte (120) días después de la fecha en la que terminó el contrato entre el Proveedor y el CO-OP; o 13

14 Cuando se trate de un embarazo, cuarenta y cinco (45) días después de la fecha del parto, si el embarazo no termina en el parto, la fecha aplicable será la fecha del final del embarazo. El Miembro o el Proveedor del Plan podrán enviar una solicitud de continuidad de la atención a la siguiente dirección. Si el Plan accede a la continuidad del tratamiento, el Plan pagará los Servicios Cubiertos al nivel de beneficios del Proveedor del Plan por un tiempo limitado, como se indicó arriba. El Proveedor del Plan no podrá solicitar al Miembro ningún pago que el Miembro no tendría que cubrir si el Proveedor aún fuese Proveedor del Plan. Domicilio: Nevada Health CO-OP 3900 Meadows Lane, Suite 214 Las Vegas, Nevada Teléfono: (702) (855) SECCIÓN 5. SERVICIOS CUBIERTOS En esta sección podrá aprender sobre los servicios que cubre este Plan. Solamente los servicios y suministros que cumplan con la definición de Médicamente Necesario del CO-OP se considerarán como Servicios Cubiertos. El Anexo A Lista de Beneficios muestra los Copagos aplicables, las limitaciones de los beneficios y los requisitos de Autorización Previa para los Servicios Cubiertos. 5.1 Servicios en un Centro de Atención Médico En estos casos, los Servicios Cubiertos incluyen: alojamiento, servicios y suministros recibidos durante una admisión a un Hospital, Centro de Cirugía Ambulatoria, Centro de Enfermería Especializada o a un Centro para Enfermos Terminales. Alojamiento: Una habitación semiprivada (o unidad para varias camas), incluyendo la cama, la comida y los cuidados generales de enfermería. Una habitación privada, incluyendo la cama, la comida y los cuidados generales de enfermería, pero sólo cuando el tratamiento de la condición del Miembro requiera de una habitación privada. La tarifa de la habitación semiprivada se aplicara en la tarifa de la habitación privada cuando un Miembro reciba alojamiento en una habitación privada por cualquier motivo que no sea una Necesidad Médica. Cuando se trate del alojamiento para Pacientes Hospitalizados en relación a un parto, se podrá proporcionar alojamiento durante al menos cuarenta y ocho (48) horas después de un parto natural sin complicaciones, o durante al menos noventa y seis (96) horas después de una cesárea sin complicaciones. Esta disposición no obliga al 14

15 Miembro a que dé luz en un Hospital o en otro centro de atención médica o a que permanezca ahí durante el número mínimo de horas después del parto. Una unidad de cuidados intensivos (incluyendo la Unidad de Cuidados Cardíacos), incluyendo la cama, la comida, los cuidados de enfermería generales y especializados y el material para cuidados intensivos. Una unidad de observación, incluyendo la cama, la comida y los cuidados de enfermería generales que no excedan veintitrés (23) horas diarias. Los cargos por los servicios de guardería de un hospital para los recién nacidos. Servicios y suministros. Se refiere a los Servicios Cubiertos y a los suministros proporcionados por un Hospital, Centro de Cirugía Ambulatoria, Centro de Enfermería Especializada o por un Centro para Enfermos Terminales, incluyen: la habitación y el equipo de operación, recuperación y tratamiento (sólo para Hospitales y Centros de Cirugía Ambulatoria); la habitación y el equipo de parto y alumbramiento, (sólo para Hospitales y Centros de Cirugía Ambulatoria); los materiales de anestesia y la administración de la anestesia por el personal del Hospital (sólo para Hospitales y Centros de Cirugía Ambulatoria); los servicios y los suministros de patología clínica y servicios de laboratorio; los servicios y los suministros para las pruebas de diagnóstico necesarias para diagnosticar el Padecimiento, la Lesión o cualquier otra condición del Miembro, pero sólo cuando el centro (sólo Hospitales, Centros de Enfermería Especializada y Centros de Cirugía Ambulatoria) realice cargos por los servicios y/o suministros proporcionados; los medicamentos consumidos en el momento y en el lugar administrados que hayan sido aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) para su comercialización en general en los Estados Unidos de América; los vendajes, férulas, yesos y otros suministros relacionados con el tratamiento médico proporcionado por el departamento central de suministros esterilizados del Hospital; el oxígeno y su administración; la sangre no reemplazada, el plasma sanguíneo, los derivados de la sangre, y su administración y procesamiento; las inyecciones intravenosas y soluciones; los servicios privados de enfermería que estén sujetos a las limitaciones de los beneficios para tales servicios; los servicios de apoyo a la familia de un paciente en un Centro para Enfermos Terminales, incluyendo la atención al paciente la cual representa un alivio del estrés y de las responsabilidades causadas por la atención diaria del paciente, y los servicios 15

16 de duelo para la familia después de la muerte del paciente (sólo Centro para Enfermos Terminales); y los procedimientos de esterilización. 5.2 Servicios Médicos Cuando se trata de servicios médicos, los Servicios Cubiertos incluyen servicios que son generalmente reconocidos y aceptados como procedimientos no quirúrgicos para el diagnostico o tratamiento de un Padecimiento o una Lesión, proporcionados por un Proveedor en su consultorio, en el hogar del paciente, o en un centro de atención médica con licencia, incluyendo consultas a distancia. Los Servicios Cubiertos incluyen: el examen físico del paciente; el análisis de algún aspecto del paciente por medios de patología clínica o el procedimiento de control electrónico, el cual es generalmente considerado y aceptado como un procedimiento de diagnostico o terapéutico para el tratamiento de un Padecimiento o una Lesión; los procedimientos para prescribir o administrar un tratamiento médico; la Manipulación Manual (excepto para las reducciones de fracturas o dislocaciones); el tratamiento de la articulación temporomandibular, incluyendo los procedimientos dentales Médicamente Necesarios, tales como férulas dentales; los servicios de anestesia; los servicios de planificación familiar, incluyendo los procedimientos de esterilización, y los servicios de diagnostico limitados y los servicios terapéuticos de infertilidad que hayan sido determinados como Médicamente Necesarios y Autorizados Previamente por el Programa de Gestión de Atención del CO-OP. Los Servicios Cubiertos no incluyen aquellos servicios específicamente excluidos en este documento, pero sí incluyen: Estudios de laboratorio limitados; Procedimientos de diagnóstico limitados; y Servico de inseminación artificial hasta seis (6) ciclos por miembro de por vida. Acupuntura limitada. 5.3 Servicios Especializados y Consultas En estos casos, los Servicios Cubiertos incluyen servicios médicos prestados por un Especialista u otro Proveedor debidamente autorizado cuya opinión o consejo son solicitados por 16

17 el Programa de Gestión de Atención del CO-OP para evaluar un Padecimiento o una Lesión de un Paciente Hospitalizado o ambulatorio, además, incluyen consultas a distancia. Un Miembro que haya recibido la Autorización Previa del Programa Gestión de Atención del CO-OP no deberá pagar nada al solicitar una segunda opinión en relación con servicios quirúrgicos o especializados. 5.4 Servicios Preventivos Los Servicios Preventivos Cubiertos serán pagados al 100% de los Gastos Permitidos, sin presentar una solicitud de Copago, y/o Deducibles del Año Natural y Coseguro cuando un Proveedor del Plan proporcione tales servicios. En las situaciones en las que no existan lineamientos o recomendaciones específicos en relación a un Servicio Preventivo federal, el Plan podrá hacer uso de técnicas de gestión médica razonables para determinar la frecuencia, el método y el tratamiento o entorno para el Servicio Preventivo recomendado. Los Servicios Cubiertos incluyen los siguientes Servicios Preventivos que cumplan con los requisitos recomendados en los Lineamientos Preventivos del CO-OP, los cuales puede encontrar en su paquete de miembro. También puede obtener en cualquier momento la versión más actual de estos lineamientos visitando la página web del CO-OP: Los productos y servicios basados en evidencia que tengan un efecto de grado "A" o "B" en las recomendaciones actuales del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos ( USPSTF ) Como se índice en el siguiente enlace; Las inmunizaciónes que tienen en efecto una recomendación del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades; Cuando se trate de bebés, niños y adolescentes, se incluyen los cuidados preventivos informados según evidencia y exámenes generales proporcionados de acuerdo con los lineamientos generales apoyados por la Administración de Recursos y Servicios de Salud; y Cuando se trate de mujeres, se incluyen los cuidados preventivos informados según evidencia y exámenes generales proporcionados de acuerdo con los lineamientos generales apoyados por la HRSA, siempre y cuando el USPSTF no haya emitido una decisión relacionada. 5.5 Servicios Médicos Quirúrgicos para Pacientes Hospitalizados y Ambulatorios Los Servicios Cubiertos incluyen servicios quirúrgicos que son generalmente reconocidos y aceptados como procedimientos para el diagnostico o tratamiento de un Padecimiento o una Lesión. 17

18 5.6 Servicios Quirúrgicos Dentales Aunque los servicios dentales no son Servicios Cubiertos, los siguientes Servicios Quirúrgicos Dentales son Servicios Cubiertos: El tratamiento de tumores y quistes que requieran un examen patológico de las mandíbulas, las mejillas, los labios, la lengua, el paladar y el piso de la boca. La extracción de dientes necesaria para realizar una terapia de radiación. El tratamiento requerido para estabilizar dientes sanos naturales, las mandíbulas o los tejidos circundantes después de una lesión (no incluye las lesiones causadas al masticar) cuando el tratamiento comience dentro de los primeros diez (10) días después de la Lesión y termina dentro de los sesenta (60) días. Los siguientes son algunos ejemplos de Servicios Cubiertos en tales casos: o Ondodoncia, perno y muñón o Coronas temporales o Puentes parciales temporales o Rellenos temporales y permanentes o Pulpotomía o Extracción de dientes rotos o Incisión y drenaje o Estabilización de dientes a través de entablillado No se proporcionan beneficios para prótesis dentales removibles, dentaduras (parciales o totales) o restauración posterior de los dientes, se incluyen las coronas permanentes. 5.7 Servicios Quirúrgicos para el Trasplante de Órganos y Tejidos Todos los Procedimientos de Trasplante Cubiertos están sujetos a las disposiciones del Programa de Gestión de Atención del CO-OP y a todos los demás términos y disposiciones del Plan, incluyendo los siguientes: 1. El Programa de Gestión de Atención del CO-OP determinará si el Miembro satisface los criterios Médicamente Necesarios del CO-OP antes de que el Miembro reciba los beneficios para los servicios de trasplante. 2. El Programa de Gestión de Atención del CO-OP proporcionará una Referencia Médica por escrito a un Centro de Trasplantes. 3. Si después de haber entregado la Referencia Médica, el Programa de Gestión de Atención del CO-OP o el personal del Centro de Trasplantes determinan que el Miembro no cumple con los criterios Médicamente Necesarios para el servicio en cuestión, los beneficios se limitarán a los Servicios Cubiertos prestados hasta dicha determinación. 18

19 Los Procedimientos de Trasplante Cubiertos incluyen los siguientes servicios de trasplante de órganos de humano a humano o trasplantes de tejidos recibidos durante un Período de Beneficio de Trasplante y como Paciente Hospitalizado debido a un Padecimiento o a una Lesión: La habitación, la comida y los suministros médicos. El diagnóstico, el tratamiento, la cirugía y los demás Servicios Cubiertos prestados por un Médico. La donación de órganos y tejidos. La remoción de los órganos y tejidos, incluye la extracción y la conservación de la pieza donada. El alquiler de sillas de ruedas, camas de Hospital y equipo mecánico necesario para el tratamiento de una insuficiencia respiratoria. Los servicios de Ambulancia. La medicación, los rayos X y otros servicios de diagnóstico. Las pruebas de laboratorio. El oxígeno. Los apósitos y materiales quirúrgicos. Los medicamentos inmunosupresores. Los cuidados de enfermería privada por un Enfermero Registrado (RN) o un Auxiliar de Enfermería con Licencia (LPN). Los costos razonables y necesarios para el transporte de ida y vuelta del Miembro y un acompañante al lugar del trasplante. Si el Miembro es menor de edad, el beneficio para transporte con el menor incluye a dos (2) personas. Los gastos de alojamiento y alimentación razonables y necesarios incurridos por tales acompañantes. Será necesario presentar recibos detallados de esos gastos. El CO-OP no ofrece ninguna representación o garantía de la competencia o capacidad médica de cualquier Centro de Trasplantes o de su respectivo personal o Médicos. El CO-OP no tendrá ninguna responsabilidad, directa, indirecta, vicaria o de ningún otro tipo, de cualquier acción o falta de acción, sea por negligencia o por cualquier otra razón, por parte de cualquier Centro de Trasplante o de su respectivo personal o Médicos. El CO-OP no tendrá ninguna responsabilidad, directa, indirecta, vicaria o de ningún otro tipo, en caso de que un paciente que solicite un trasplante resulte herido o muera, por cualquier causa, mientras se dirija al Centro de Trasplantes. Si un Procedimiento de Trasplante Cubierto no se lleva a cabo en la fecha planeada debido a un cambio en el estado de salud del Miembro o debido a su muerte, se pagarán los beneficios de los Gastos Permitidos Autorizados Previamente durante el Período del Beneficio de Trasplante. 19

20 5.8 Servicios de un Asistente Quirúrgico Los Servicios Cubiertos incluyen los servicios proporcionados por un cirujano asistente en conexión con un Procedimiento Quirúrgico Cubierto pero sólo en medida en que los servicios del cirujano asistente sean necesarios debido a la complejidad del procedimiento en cuestión. 5.9 Servicios de Emergencia Los Servicios de Emergencia que el Miembro reciba de un Proveedor no Perteneciente al Plan serán pagados al mismo nivel de los beneficios que se aplicarían a los servicios proporcionados por un Proveedor del Plan. Los beneficios están limitados a los Gastos Permitidos para los Servicios de Emergencia prestados por un Proveedor no Perteneciente al Plan, tal y como lo define la "Tabla de Reembolso del CO-OP". El Miembro es responsable del costo de cualquier Servicio de Emergencia prestado por un Proveedor no Perteneciente al Plan que exceda los pagos que realice el CO-OP. Los beneficios para los Servicios de Emergencia están sujetos a los límites aplicables incluidos en Anexo A Tabla de Beneficios. (a) Dentro del Área de Servicio del CO-OP. 1. Proveedores no Pertenecientes al Plan. Si los Servicios de Emergencia son proporcionados por un Proveedor no Perteneciente al Plan, todos los servicios profesionales Médicamente Necesarios y los servicios para Pacientes Hospitalizados o Ambulatorios serán cubiertos con la condición de que cumplan con los demás términos de esta EOC. 2. Pago. Los beneficios de los Servicios de Emergencia o Urgencia que un Miembro reciba por un Proveedor no Perteneciente al Plan están limitados a los Gastos Permitidos para atención médica necesaria hasta el momento que el Miembro pueda recibir de manera segura los servicios de un Proveedor del Plan. 3. Atención Médica de Seguimiento. Para que los beneficios sean pagaderos, un Proveedor del Plan debe proporcionar atención de seguimiento, salvo autorización del Programa de Gestión de Atención del CO-OP. (b) Fuera del Área de Servicio del CO-OP. Los beneficios de los Servicios Cubiertos para un Miembro que se encuentra fuera del Área de Servicio del CO-OP están limitados a los Servicios de Emergencia y a los Servicios de Urgencia cuando se requiera atención inmediata y de forma inesperada. El Miembro deberá notificar al CO-OP tan pronto como sea razonable después de la aparición de la condición médica de emergencia. Sin embargo, la atención electiva o especializada no será cubierta si las circunstancias que condujeron a la necesidad de dicha atención se pudieron haber previsto antes de salir del Área de Servicio del CO-OP. 20

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