Camaleones de ictus: complejidad en su diagnóstico desde la Atención Primaria a Urgencias

Transcripción

1 Camaleones de ictus: complejidad en su diagnóstico desde la Atención Primaria a Urgencias 1 Valle Alonso J, 1 López Sánchez A, 2 Moreno M, 1 Tejeda J Noviembre 2014 (vol 3, num 9) CASO CLÍNICO 1 Hospital Valle de los Pedroches 2 Centro de Salud de Pozoblanco Pozoblanco (Córdoba) CASO 1 Varón de 78 años de edad, que se presenta en el Servicio de Urgencias con historia de sensación de vértigo de 24 horas de evolución, acompañado de vómitos e inestabilidad de la marcha. Tiene historia previa de enfermedad de Ménière, por lo que había sido diagnosticado como una nueva crisis y se había pautado tratamiento con sulpirida. Durante el examen físico destaca una fibrilación auricular no conocida, marcha atáxica, nistagmo horizontal rotatorio (con fase rápida hacia la izquierda), ligera disartria y un valor del NIHSS de 5 puntos. Durante su estancia en la consulta presenta un episodio de movimientos espásticos involuntarios, rápidos y sin coordinación de la extremidad superior derecha, sugestivos de hemibalismo, por lo que se sospecha infarto isquémico cerebeloso izquierdo. Se realiza una TAC urgente, que muestra un área hipodensa de morfología triangular, con base periférica, en el hemisferio cerebeloso izquierdo, sugestiva de un infarto en evolución. Se solicita una RMN urgente (figuras 1 y 2) en la que se demuestra, en el plano axial, un área hiperintensa en el vérmix, y en la secuencia potenciada en hiperintensidad de señal, en el hemisferio cerebeloso izquierdo y el vérmix, todo ello compatible con un infarto. El paciente es intervenido de urgencia por hidrocefalia con evolución tórpida y permanece actualmente con déficit motor, sensorial y cognitivo importante. CASO 2 Varón de 91 años de edad, que efectúa su paseo habitual. Durante el regreso es incapaz de reconocer su casa, a pesar de que su esposa se encuentra en la puerta de la misma. Figura 1 - Plano axial de RM. Se observa un área hiperintensa en el vérmix Figura 2 - RM en el plano axial y secuencia potenciada en T2. Se objetiva una hiperintensidad de señal en el hemisferio cerebeloso izquierdo y en el vérmix, compatible con un infarto cerebeloso izquierdo Figura 3 - TAC de cráneo sin contraste en el plano axial. Se observa una lesión hipodensa que afecta tanto a la sustancia blanca como a la gris y que sigue la distribución vascular de la arteria cerebral media derecha y la arteria cerebral anterior izquierda Med Gen y Fam (digital) 2014;3(9):

2 A su llegada a Urgencias mantiene un habla fluida pero desprovista de sentido en la conversación; es incapaz de reconocer los rostros que habitualmente son familiares para él. Tiene historia previa de fibrilación auricular paroxística e hipertensión arterial en tratamiento con ácido acetilsalicílico y losartán. No hay signos de focalización neurológica. Con un primer diagnóstico de síndrome confusional, se le evalúa en Urgencias para descartar una causa infecciosa o metabólica. Se solicita una TAC de cráneo previa a la realización de una punción lumbar. En la prueba sin contraste aparece una lesión hipodensa, que afecta tanto a la sustancia blanca como a la gris, y sigue la distribución vascular de la arteria cerebral media derecha y de la arteria cerebral anterior izquierda. El paciente evoluciona favorablemente durante su ingreso, aunque al alta persiste propasognosia (figura 3). CASO 3 Mujer de 75 años de edad, que consulta en el Servicio de Urgencias durante la madrugada por un episodio de debilidad y parestesias en ambos miembros inferiores. Tiene historia previa de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina (850 mg) e hipertensión arterial en tratamiento con enalapril (20 mg). Durante la anamnesis la paciente refiere un episodio de hematuria en el mes anterior. Los síntomas han comenzado durante la tarde del día anterior, con dolor lumbo-sacro y con irradiación a ambos gemelos. A las 8:30 horas de la mañana presenta dolor, parestesias e insensibilidad en ambas piernas, acompañados de dificultad en la marcha. En el examen físico presenta disminución del tono muscular y arreflexia en ambas extremidades inferiores, con un nivel sensorial en T11, acompañados de retención urinaria no dolorosa. Se consulta con Neurocirugía con el diagnóstico de síndrome de la cauda equina. Se realiza una RMN urgente, la cual muestra un infarto espinal desde T9 hasta el cono medular; además, se detecta un carcinoma renal izquierdo. La paciente evoluciona de forma desfavorable, con varias complicaciones relacionadas con ambos diagnósticos y fallece. COMENTARIO Los camaleones de ictus imitan otras enfermedades debido a su tiempo de comienzo (progresión gradual o intermitente, por ejemplo) o porque tienen síntomas que no necesariamente implican un territorio arterial definido 1. El diagnóstico del ictus sigue siendo clínico y ayudado por la imagen. Los Servicios de Urgencias y la atención primaria se encuentran muchas veces en el dilema para este diagnóstico, por lo que necesitan la ayuda de un neurólogo que, en los hospitales comarcales, no está presente 2. La precisión diagnóstica del ictus se ha incrementado con la mejoría de las técnicas de imagen; sin embargo, el uso de estas técnicas de alta resolución implica un riesgo mayor de hallazgos fortuitos sin ninguna relevancia en el cuadro agudo del paciente 3. Por tanto, es esencial relacionar el cuadro clínico con los hallazgos radiológicos (por ejemplo, una laguna radiográfica puede crear confusión en un simulador de ictus, a menos que la localización sea anatómicamente irrelevante en relación con el déficit neurológico, o que sea crónica y no tenga relación con el ictus agudo). Una revisión extensa por el neurorradiólogo ayuda a evitar estos hallazgos fortuitos. Es importante considerar los factores de riesgo vascular del paciente, pues un anciano, hipertenso y diabético es más propenso a tener un ictus que una mujer joven sin factores de riesgo, aunque esto no debe ser tomado como una regla infalible. La trombolisis tiene riesgos, por lo que existe una difícil decisión entre los riesgos de un ictus y los de un imitador trombolizado. No obstante, las pruebas sugieren que la trombolisis en los imitadores tiene poco riesgo 4,5. Lo más habitual es que los pacientes con camaleón de ictus no se consideren pacientes aptos para la trombolisis, pero reconocerlos a tiempo puede hacer que se beneficien de una trombolisis o de medidas de prevención secundaria adecuadas 6. Med Gen y Fam (digital) 2014;3(9):

3 RESPUESTA AL PROBLEMA 1: VÉRTIGO E ICTUS CEREBELOSO En el primer caso es importante señalar que el ictus rara vez es la causa de mareo: solo un 3 % de los pacientes que se presentan con mareo y síntomas adicionales han tenido un ictus. Esto se reduce a menos de 1 % en quienes se presentan con mareo de forma aislada 7. El diagnóstico diferencial entre las causas periféricas y las centrales del vértigo es difícil, especialmente si el paciente no puede participar por completo en un examen que acentúe sus síntomas. La presencia de hipoacusia unilateral, cefalea, tinnitus o síntomas neurológicos no es habitual en la neuritis vestibular aislada 8, que tiene un patrón similar al del ictus lateral medular, al del lateral pontino y al del cerebeloso inferior 9. En las lesiones periféricas los síntomas de vértigo disminuyen al fijar la mirada en un objeto estacionario, aunque este efecto es menos pronunciado en las lesiones del SNC. La maniobra de Dix-Hallpike distingue las lesiones centrales de las periféricas que producen nistagmo (tabla 1). El nistagmo en el ictus cerebeloso agudo tiene un componente rápido hacia el lado de la lesión. Los infartos cerebelosos suponen el 1,5-3 % del total de los ictus isquémicos. Su presentación clínica es muy diversa y, en ocasiones, inespecífica, por lo que se puede confundir con otras patologías más benignas. La aparición de la RMN ha permitido definir de forma más fidedigna el territorio afectado y la existencia de otras lesiones asociadas. La edad media de aparición de los infartos cerebelosos es alrededor de los 65 años y dos tercios de los afectados son del sexo masculino. En un reciente estudio español 10 se señala que el tratamiento trombolítico se pudo aplicar a menos de la cuarta parte de los pacientes. Esto se debe a que, por un lado, la inespecificidad de la clínica hace considerar otros diagnósticos de forma errónea y lleva a los pacientes a consultar demasiado tarde; por otra, aunque se esté dentro de la ventana terapéutica, muchas veces se desestima el tratamiento por NIHSS bajo. Por lo tanto, en cuanto al pronóstico, es mejor utilizar una escala de valoración funcional, como la escala de Rankin, antes que una neurológica, como la NIHSS, ya que, dada la sintomatología que producen los infartos cerebelosos, la escala NIHSS no es tan útil para la valoración pronóstica. La práctica totalidad de los pacientes del estudio tenían puntuaciones NIHSS bajas, aunque tuvieran secuelas importantes. RESPUESTA AL PROBLEMA 2: ICTUS Y SÍNDROME CONFUSIONAL El síndrome confusional (SC) es un cuadro clínico caracterizado por un deterioro cognitivo, de curso fluctuante, que solemos afrontar frecuentemente en la práctica clínica. El de horas o pocos días de evolución constituye el llamado SC agudo (SCA) o delirium, y suele requerir una evaluación médica urgente, ya que puede ser el preámbulo de una condición potencialmente letal. La afasia de Wernicke (AW) ocurre cuando existen lesiones, habitualmente ictus, en el lóbulo temporal izquierdo. Cuando el cuadro no se acompaña de otros signos focales, como hemiplejia, este cuadro puede ser fácilmente confundido con un SC. La AW se expresa como una alteración total de la comprensión del habla (y de lo escrito) y por un habla fluida pero completamente desprovista de sentido (con parafasias, neologismos ). Los ictus no dominantes de la circulación anterior que afectan a la región témporo-parietal pueden causar agnosia, propasognosia, pérdida de orientación espacial y desinhibición del lenguaje. Tabla 1: Diferencias entre las lesiones centrales y periféricas según la maniobra de Dix-Hallpike Lesiones centrales Lesiones perif éricas Duración del nistagmo Persistente Menos de 60 seg Comienzo del nistagmo Inmediato Retraso de 0-40 seg Agotamiento del nistagmo No agotable Agotable Carácter del nistagmo Gravedad de los síntomas Variable Ligero (pero nistagmo marcado) Fijo, torsional hacia arriba, hacia el lóbulo de la oreja Vértigo grave con náuseas Med Gen y Fam (digital) 2014;3(9):

4 La excesiva producción del lenguaje y la dificultad en encontrar las palabras llevan al diagnóstico de delirio, de forma que las pruebas diagnósticas se enfocan en la etiología infecciosa o metabólica. Los pacientes con déficits del hemisferio no dominante pueden tener problemas de atención, pérdida de la expresión habitual de emoción, carencia de empatía con otros, pérdida de juicio del tiempo e inhabilidad para comprender la comunicación no verbal o reconocer los sonidos familiares 11. En este caso hay que resaltar la falta de anticoagulación del paciente, a pesar de que cumplía criterios para ello. Varios estudios señalan al grupo de pacientes ancianos como los más propensos a no ser anticoagulados y al Servicio de Urgencias como el lugar determinante para comenzar la anticoagulación. Se requieren más estudios de imagen para descartar una disección aórtica como causa del ictus espinal, pues la isquemia y el infarto de la médula espinal pueden aparecer tras la reparación quirúrgica de los aneurismas de la aorta. RESPUESTA AL PROBLEMA 3: SÍNDROME DE LA CAUDA EQUINA El diagnóstico diferencial en Urgencias de la paraparesia fláccida aguda incluye el ictus medular, el síndrome de la cauda equina y el síndrome de Guillain-Barré. El ictus medular se sospecha por la presencia de factores de riesgo vascular y el rápido comienzo de los síntomas: los pacientes generalmente desarrollan síntomas en pocos minutos, aunque la progresión puede ocurrir en horas 12. El síndrome, de forma habitual, incluye los cordones anteriores, por lo que si está conservada la sensación de la columna posterior con un nivel sensorial a la temperatura o sensación dolorosa, nos da una pista. El examen de elección es una RMN de toda la médula. Si se sospecha un síndrome de Guillain-Barré se debe realizar una punción lumbar para valorar la disociación albúmino-citológica. El síndrome de la cauda equina es una entidad muy poco prevalente, que afecta por igual a hombres y mujeres y constituye una urgencia. Su causa más frecuente es la hernia discal lumbar. La clínica que puede presentar consiste en lumbalgia, ciatalgia uni o bilateral, debilidad y/o déficit sensitivo de las extremidades inferiores, hipo o anestesia perianal o en silla de montar, impotencia sexual y disfunción esfinteriana rectal y vesical (incontinencia o retención). La mejor prueba complementaria inicial es la RMN y requiere un tratamiento quirúrgico urgente para intentar mejorar el pronóstico de la lesión. Med Gen y Fam (digital) 2014;3(9):

5 4. Tsivgoulis G, Alexandrov A, Chang J, Sharma VK, Hoover SL, Lao AY, et al. Safety and outcomes of intravenous thrombolysis in stroke mimics: a 6-year, single-care center study and a pooled analysis of reported series. Stroke 2011;42: Chernyshev OY, Martin-Schild S, Albright KC, Barreto A, Misra V, Acosta I, et al. Safety of tpa in stroke mimics and neuroimaging-negative cerebral ischaemia. Neurology 2010;74: BIBLIOGRAFÍA 1. Edlow JA, Selim MH. Atypical presentations of acute cerebrovascular syndromes. Lancet Neurol 2011;10: Chapman F, Pope A, Sorensen D, Knight RS, Al- Shahi Salman R. Acute neurological problems: frequency, consultation patterns, and the uses of a rapid access neurology clinic. J R Coll Physicians Edinb 2009;39: Morris Z, Whiteley WN, Longstreth WT Jr, Weber F, Lee YC, Tsushima Y, et al. Incidental findings on brain magnetic reasonance imaging: systematic 6. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del Zoppo GJ. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2014;CD doi: / CD pub3. 7. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke 2006;37: Kaski D, Bronstein AM. Making a diagnosis in patients who present with vertigo. BMJ 2012;345:e Lee H, Kim JS, Chung EJ, Lee SR, Shin JY. Infarction in the territory of anterior inferior cerebellar artery: spectrum of audiovestibular loss. Stroke 2009;40: Cano LM, Cardona P, Quesada H, Mora P, Rubio F. Infarto cerebeloso: pronóstico y complicaciones de sus territorios vasculares. Neurología 2012;27: Palmerini F, Bogousslavsky J. Right hemisphere syndromes. Front Neurol Neurosci 2012;30: Kumral E, Polat F, Gulluoglu H, Uzunköprü C, Tuncel R, Alpaydin S. Spinal ischaemic stroke: clinical and radiological findings and short-term outcome. Eur J Neurol 2011;18: review and meta-analysis. BMJ 2009;339: Med Gen y Fam (digital) 2014;3(9):