TERATOMA QUÍSTICO DE OVARIO COMO CAUSA DE ABDOMEN AGUDO. Presentación de un caso. Dra. Vanessa Lobo Rojas

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1 TERATOMA QUÍSTICO DE OVARIO COMO CAUSA DE ABDOMEN AGUDO. Presentación de un caso. RESUMEN: Dra. Vanessa Lobo Rojas El teratoma quístico maduro, también conocido como quiste dermoide, se encuentra clasificado dentro de los tumores de células germinales que constituyen casi el 20 % de los tumores de ovario. Se trata de tumores bien diferenciados cuyos componentes derivan de dos o más capas embrionarias. Histológicamente se dividen en maduro, inmaduro, y monodérmico o muy especializado. Se presenta el caso de una paciente de 20 años de edad que acude a urgencias por presentar dolor abdominal agudo de pocas horas de evolución que es atendida por el servicio de ginecología, y posterior a la realización de algunos exámenes complementarios se llega al diagnóstico presuntivo de teratoma quístico maduro probablemente roto de ovario izquierdo. Palabras clave: Teratoma quístico, quiste dermoide, abdomen agudo. ABSTRACT: The cystic mature teratoma, also known as dermoid cyst, has been classified in the group of germinal cells tumors, this group represents the 20% of all the ovarian tumors. Histologically they could be classified as mature, no mature, or very specialized teraroma. This case is about a 20 years old woman, who arrive at the emergency room with acute abdominal pain, caused by an ovarian cystic teratoma probably with rupture at the moment. Key words: Cystic teratoma, dermoid cyst, acute abdominal pain. INTRODUCCIÓN: Los tumores de células germinales constituyen casi el 20% de los tumores de ovario y de ellos un 95% son benignos, siendo el tipo más frecuente el teratoma quístico maduro o benigno o también denominado quiste dermoide. (1,2,3,5,6) Están presentes desde el nacimiento, sin embargo son diagnosticados recién en mujeres de edad fértil ya que su crecimiento es muy lento. Son masas relativamente blandas y por lo tanto suelen pasar desapercibidas a la exploración física. Se originan a partir de células embrionarias pluripotenciales presentes habitualmente en ovario, testículo, mediastino, retroperitoneo y región sacrocoxígea, lo que explica que la coloración de las faneras del quiste coincida con el fenotipo del paciente. (2,3,4)

2 El teratoma quístico benigno con relativa frecuencia es un tumor bilateral ( del 7 al 25 % según los autores) y se caracteriza por una cápsula gruesa, bien formada y revestida por epitelio plano estratificado. Bajo éste se pueden encontrar una variedad de apéndices cutáneos que incluyen glándulas sudoríparas, apócrinas y sebáceas. La cavidad se llena de los detritus de éste y sus anexos, es de color amarillo pálido, graso, espeso y suele contener pelo. Otros tejidos que se pueden encontrar son dientes, cartílago, plexos coroideos, falanges, tejido nervioso y en ocasiones tejido tiroideo con potencial tirotóxico o de degeneración maligna tiroidea. La mayor parte de los quistes dermoides son asintomáticos y la forma más frecuente de presentación son el dolor abdominal ( 48% ) y hemorragia uterina anormal o concomitante ( 15% ) o aumento del volumen abdominal ( 15% ). La rotura de un quiste dermoide es rara, entre el 1 a 1,2 % y constituye una urgencia quirúrgica ( 2,5-8). El tratamiento es quirúrgico, siendo posible la mayor parte de las veces una resección del mismo, respetando el resto del ovario. La ecografía constituye el método diagnóstico de elección y la combinación de ecografía con radiografía simple de abdomen proporciona un diagnóstico más exacto en la mayoría de los casos, siendo la resonancia magnética o la TAC la que aporta el diagnóstico diferencial. El aspecto ecográfico depende de la cantidad y la variedad de los elementos epiteliales, ya que puede aparecer incluso como una masa quística simple. No obstante se describen algunos patrones clásicos: el signo de la punta de iceberg, llamado así porque la parte anterior del quiste absorve casi toda la energía, también suele aparecer como el enchufe dermoide, que presenta dos áreas ecogénicas y redondeadas dentro de una masa más hipoecoica; y cuando se trata de una masa predominantemente quística con un nódulo mural ecogénico se lo describe como tapón dermoide. También se puede identificar ecos lineales y puntiformes intercalados en la masa, correspondientes a fragmentos de cabello. Ocasionalmente aparece una calcificación densa que se trataría de un diente rudimentario o totalmente formado, lo que se confirmará con una radiografía o una TC. Más raramente podrá verse un nivel líquido - líquido en el interior de la masa, que variará con los movimientos del paciente. (4,5) Sin embargo en el 16% de los casos no estarán presentes estos hallazgos, y por lo tanto será necesario complementar el estudio con radiografía y TC, que brindarán apoyo el caracterizar los tejidos de la masa. (5) CASO CLÍNICO: Paciente femenina de 20 años de edad. Sin antecedentes patológicos de importancia. Carga genética en segundo grado de cáncer de mama. Niega hábitos tóxicos. Al momento de su ingreso presentaba dolor abdominal de tipo cólico en flanco y fosa iliaca izquierda de intensidad fluctuante, acompañado de náuseas y vómitos en dos o tres ocasiones. No fiebre. A la exploración ginecológica se palpa tumoración dolorosa que impresiona depender de anexo izquierdo. No sangrado genital, ni otras alteraciones. Se realiza exámenes de laboratorio y posteriormente de gabinete.

3 La biometría hemática: Hb. 15,5 g/dl., leucocitos 12000, plaquetas Electrolitos normales. Se tomó muestras para marcadores tumorales. Se realiza una radiografía de abdomen apreciándose una pequeña imagen de densidad cálcica proyectada hacia la izquierda de la pelvis. ( Fig. 1 ) Fig, 1 Posteriormente se realiza ecografía de hueco pélvico por vía transabdominal apreciándose imagen compleja predominantemente quística con nódulo ecogénico en su interior, de paredes finas y bien definidas, que en sus diferentes diámetros medía 4,3 x 3,8 x 4,1 cm. con un volumen aprox. de 35 cc. ( Fig. 2 ) Fig. 2 Para mejor caracterización de la lesión se realiza una ecografía transvaginal, y se aprecia la misma imagen compleja de paredes bien definidas y lisas, con una pequeña imagen ecogénica hacia la pared posterior que impresiona una calcificación. Al Doppler Color la masa es avascular. También se aprecia escaso líquido libre en fondo de saco. Se realiza reconstrucción en 3D apreciándose la lesión aún mejor. ( Figs. 3A y B).

4 Fig. 3 A Fig. 3 B Para complementar se realiza una tomografía simple apreciándose una lesión compleja hacia la izquierda del hueco pélvico, en su interior existe material de densidad grasa y hacia la pared se aprecia imagen de densidad cálcica. (Fig. 4) Fig. 4 Con estos resultados se decide la cirugía de urgencia con el diagnóstico presuntivo de teratoma quistico roto de ovario izquierdo. En la intervención quirúrgica se aprecia un ovario izquierdo de aspecto tumoral, encapsulado, de superficie lisa y libre de adherencias; útero y ovario derecho normales. Escaso líquido libre en cavidad de aspecto citrino. Se realiza anexectomía izquierda con biopsia en cuña de ovario derecho. Se toman muestras para citología peritoneal. El aspecto de la pieza quirúrgica abierta se puede observar en la figura 5 y la placa histológica en la figura 6. Fig. 5 Fig. 6

5 La citología peritoneal no reveló indicios de malignidad. El informe anatomopatológico fue de teratoma quístico maduro de ovario izquierdo y ovario derecho normal. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. DISCUSIÓN: Se presenta este caso debido a que si bien las lesiones tumorales de ovario son frecuentes es raro que el teratoma quístico se complique con la ruptura del mismo, lo que ocurre apenas en el 1 a 1,2 % de los casos, según la bibliografía consultada. Es necesario hacer un buen diagnóstico valiéndose de todos los exámenes posibles, tanto de laboratorio como de gabinete para llegar a una presunción diagnóstica correcta. El diagnóstico diferencial en este caso, pudo haberse hecho con un quiste hemorrágico de ovario, torsión ovárica, endometrioma y todas las lesiones tumorales tanto benignas como malignas que pueden depender del ovario. El tratamiento de elección en este caso es la cirugía de urgencia, para evitar las posibles complicaciones como la peritonitis química, y su pronóstico es bueno, ya que se trató de un teratoma maduro benigno. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA: 1. Kocak M, Dilbaz B, Ozturk N, Dede S, Altay M, Dilbaz S, et al. Laparoscopic management of ovarian dermoid cyst: a review of 47 cases. Ann Saudi Med 2004; 24(5): Balat, Aydin A, Kutlar I, Camci C. Ruptured granulosa cell tumor of the left ovary mature cystic teratoma of the right ovary: a case report of unusual acute abdominal syndrome. Eur J Gynaecol Oncol 2001; 22(5): Rumack C, Wilson S, Charboneau J. Diagnóstico por ecografía. Segunda edición. 2006; 15: Middleton W., Kurtz A., Hertzberg B., Ecografía. Madrid: Marbán Libros;2005. p Alvarez de la Rosa M, Padrón E, Hernandez P, Trujillo J.Teratoma quístico de ovario con concreciones sólidas. Rev Chil Gin Obst 2006; 71(4): Stany M, Hamilton C. Benign Disorders of the Ovary. Obstet Gynecol Clin N Am 2008; 35: Blasco P, Palomba C, Xinos F, Cassanello G, Zoppi J. Transformación maligna en dos casos de teratoma maduro del ovario. Rev del Hospital Privado de la Comunidad 2003;(6),2. 8. Pascual A, Argüello A, Climent N, Lobo P, Guerrero A. Tumor carcinoide mucinoso de ovario con un componente carcinomatoso asociado a un teratoma quístico maduro. Rev Esp Patol 2004; 37(3): Añón J, Gonzales F, Guerrero R, García N, Beltrán M, Beltrán J. Teratoma quístico maduro de ovario con tumor carcinoide estrumal. Presentación de un caso. Rev Esp Patol 2005,38(2): Romero L, Estrada I. Teratoma quístico maduro con transformación maligna. Patol Rev Latin 2007,45(3):