Utility of postural reaction and poster criteria for cerebral palsy diagnosis in children with high neurological risk assisted in the HGE IHSS.

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1 214 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2008 Utilidad de las reacciones posturales y los criterios de POSTER en el diagnóstico de Parálisis Cerebral Infantil en niños con alto riesgo neurológico atendidos en el HGE-IHSS. Utility of postural reaction and poster criteria for cerebral palsy diagnosis in children with high neurological risk assisted in the HGE IHSS. Leonardo Ramses Sierra Guevara*, Ascela Yolani Vasquez**. Resumen Objetivo. Determinar la utilidad de las reacciones posturales en el pronostico de pacientes con alto riesgo neurológico en relación con los criterios POSTER (Standard de Levine) para el diagnostico de parálisis cerebral infantil. Material y Métodos. Es un estudio longitudinal comparativo, aleatorizado en el periodo de enero de junio de De un total de 800 pacientes proyectados con factores de riesgo se tomó una muestra de 40 (5%), los cuales fueron evaluados en 3 momentos (<2 meses, 5-7 meses, > 12 meses). Se les aplicó un instrumento para conocer factores de riesgo biológico y social así como se siguió su evolución clínica por medio de dos escalas de valoración 1) de cuatro reacciones posturales 2) los criterios POSTER. Resultados. La incidencia de Parálisis cerebral infantil (PCI) entre los infantes con factores de riesgo (daño neurológico) ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del IHSS entre enero del 2006 y julio del 2007 es 5%. De acuerdo a la escala de evaluación de reacciones posturales esta calificó como anormal a 7 casos al inicio del estudio (17.5%), de estos casos en la segunda evaluación fueron calificados como anormales 5 pacientes (12.5%), para en la tercera evaluación al año de edad ser calificados como anormales dos casos (5%). En la escala de POSTER, se identificó en la primera evaluación a 15 (37.5%) de casos con <3 criterios y tres casos (7.5%) con 4 o mas criterios; en la segunda evaluación se identifica a 5 pacientes (12.5%) con 3 criterios y tres casos con 4 o mas criterios (7.5%); en la evaluación final se encuentra un caso con,3 criterios (2.5%) y dos casos con 4 o mas criterios (5%).Para la escala POSTER 4 o mas criterios se considera caso. Conclusiones. La incidencia de PCI entre los niños con factores de riesgo para daño neurológico es mayor que en la población en general. Las reacciones posturales y los criterios POSTER son herramientas útiles en la valoración y diagnostico de pacientes con factores de riesgo para daño neurológico Palabras Clave. Alto riesgo neurológico, parálisis cerebral infantil, criterios POSTER, reacciones posturales, diagnostico. Abstract Objective. To determine the use of postural reactions in the prognosis of patients with high neurological risk in relation with the POSTER criteria (Standar of Levine) for the cerebral palsy diagnostic. Methods and Material. Is a longitudinal comparative study, randomized during the period of january June 2007.From a total of 800 projected patients with risk factors, it take a sample of 40 (5%),which were evaluated in 3 moments (<2 months,5-7 months,>12 months). It applied an instrument to know biological and social risk factors, as its clinical evolution by two valuation scales 1) by four postural reactions 2) POSTER criteria. Results. The incidence of cerebral palsy in the infants with risk factors (neurological injury) hospitalized in the neonatal intensive care unit of IHSS during January 2006 and July 2007, is 5%. In agree of the valuation scale of the postural reactions: this qualified 7 cases (17.5%) at the beginning of the study as abnormal; from these cases, in the second valuation 5 patients (12.5%) where qualified abnormal; by the third valuation, 2 cases (5%) were abnormal at the first year of birth. In the POSTER scale during the first classification, * Medico Residente III ano postgrado de Medicina de Rehabilitación. ** Medico especialista en Medicina de Rehabilitación, sub-especialidad Rehabilitación Pediátrica.

2 Utilidad de las reacciones posturales y los criterios de POSTER en el diagnóstico de cases (37.5%) were identified with < 3 criteria and 3 cases (7.5%) with four or more criteria; in the second part of classification 5 patients (12. %%) were identified with 3 criteria and 3 cases with 4 or more criteria (7.5%); in the last classification one case with 3 criteria (2.5%) was found, and 2 cases with 4 or more (5%). Conclusions. The cerebral palsy incidence between infants with risk factors, for neurological injury is greater than general population. The postural reactions and POSTER criteria are useful tools in the valuation and diagnostic for patients with risk factors for neurological injury. Clue words. High neurological risk, cerebral palsy, POSTER criteria, postural reactions, diagnosis. Introducción. La parálisis cerebral infantil se refiere a un grupo de desordenes del sistema nervioso central manifestado por aberrante control del movimiento, la postura, no progresiva pero a veces cambiante que esta presente desde temprana edad y que ocurre en un cerebro inmaduro que no es el resultado de una enfermedad progresiva reconocida. (1-3) Fue descrita por primera vez en 1860 por el cirujano ingles William Little, y el termino parálisis cerebral fue acuñado por Sigmund Freud en Hasta ahora se desconoce el comportamiento epidemiológico de los pacientes con alto riesgo neurológico y su posible evolución a parálisis cerebral infantil en nuestro país, teniendo que tomar datos de otros países para tomar las acciones de prevención, detección temprana y tratamiento en rehabilitación. Con el presente estudio se pretende determinar, el comportamiento epidemiológico de esta patología en relación con los factores de riesgo, la utilidad la utilidad de los métodos de detección temprana, para tomar decisiones en la prevención, el tratamiento y aplicarlo a los diferentes niveles de atención en salud. Método. Es un estudio longitudinal aleatorizado a en el periodo de enero de junio de Se tomo un a muestra de 60(7.5%) casos de una proyección de universo de 800,por medio de una rifa, del listado del libro de ingreso de pacientes, que presentaron factores riesgo para daño neurológico al nacer, que eran los neonatos ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales del hospital de especialidades del IHSS (UCIN) entre el 01 de enero de diciembre de 2006, los cuales fueron evaluados en 3 momentos, la primera 60 días de vida, la segunda entre los 5-7 meses de edad y la tercera después del año de vida. Al final del estudio se excluyeron 20 pacientes por abandono y terminado 40 pacientes siendo este un 5 % del universo proyectado. Se les aplico un instrumento para conocer factores de riesgo biológico y ambiental así como se siguió su evolución clínica por medio de dos escalas de valoración 1) de los criterios POSTER (del acrónimo en ingles) y 2) las cuatro reacciones posturales (Tracción, Suspensión Axilar, Vojta, Landau).(4-5) Todos los pacientes del estudio recibieron manejo de su cuadro por medio del programa de estimulación temprana (PET) 1 vez al mes hasta la finalización del estudio. Las reaccionas posturales. Son posturas y movimientos reflejos provocados ante un determinado cambio de posición. Se modifican según los distintos niveles de desarrollo alcanzado por el niño al hacer la exploración neuropediatrica y nos proporcionan de un modo rápido una información clara sobre su desarrollo neurológico. Categorías de criterios motores mayores: 1. Patrones de movimiento y postura. 2. Patrón motor oral. 3. Estrabismo. 4. Tono muscular. 5. Evolución de las reacciones posturales. 6. Reflejos. Patrones de postura y movimientos: esta anormalidad se refiere a la manera en que se mueve el niño la calidad y la organización de los movimientos. Estos deben ser ambos espontáneos y reactivos cuando el niño no esta llorando. Ejemplos de movimientos anormales y postura lo constituyen el patrón

3 216 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2008 extensor de tijeras y el opistótonos: en le patrón flexor la rotación interna - aducción de hombro-flexión del codo y mano en pronación; apuñamiento; cadera y rodilla flexionada-rotación interna y aducción de las piernas. La ataxia del tronco y las manos deben ser incluidas aquí así como los movimientos coreoatetosicos. También deben considerarse como un patrón de movimiento anormal la falta de movimiento simétrico en el plano sagital (hemiparesia) y transversal (diplejia). Patrón motor oral. Estos incluyen las siguientes anormalidades: retracción de la lengua, lengua protruida, hipertonisidad en la mordida, hipersensibilidad oral. Estos pueden ser estimulados en área oral con estimulación digital o con comida o cuando el niño esta excitado en general. Estrabismo. Esta categoría incluye endotropia o exotropia constante o intermitente. Tono muscular. Esta anormalidad es el incremento, decremento o fluctuación en la resistencia de los movimientos pasivos relazados por el examinador en la extremidad la parte del cuerpo examinada. La rigidez será considerada un severo incremento del tono. Evolución de las reacciones posturales. Estas anormalidades incluyen un significativo retraso motor documentado por el cociente motor menor de 70 en la escala de Gesell. Otras anormalidades pueden ser la ausencia de un perímetro cefálico adecuado, las respuestas de equilibrio o las respuestas de extensión de protección alteradas. Reflejos.El aumento o decremento del reflejo aquiliano y rotuliano, el clonus y la respuesta de babinsky positiva. La persistencia del reflejo de moro y el reflejo tónico asimétrico del cuello entro otros están también en esta categoría. El acrónimo POSTER ha sido sugerido para recordar los 6 criterios motores mayores. La presencia de las anormalidades en estas categorías en al menos 4 de las 6 categorías soporta fuertemente el diagnostico de parálisis cerebral infantil en niños mayores de 1 año, y el tener además un cuadro no progresivo claramente definido hacen el diagnostico de parálisis cerebral infantil. (4) Resultados. La incidencia de PCI entre los infantes con factores de riesgo (daño neurológico) ingresados en la UCIN del IHSS entre enero del 2006 y julio del 2007 es 5%, y entre los infantes hasta un año de edad nacidos en el período es de 2/1000 nacidos vivos, para un total de 40 pacientes incluidos, estudiándose un total de 40 embarazos, pues se incluyó 3 embarazos gemelares, aunque se tomó solo un de los gemelos para ser incluidos al estudio. La edad media de captación entre los casos estudiados es de días (+/ ; 1-60 días), predominando el grupo de neonatos menores de 7 días con 26/40 casos (65%) sobre los mayores de 7 días (14/40(35%). De acuerdo a la procedencia de los pacientes estudiados se encontró que la mayor parte proceden del IHSS con 29/40 pacientes (72.5%), seguido por IHSS/HGE con 8/40 casos (20%), los otros tres casos proceden de Danlí (2.5%), del Hospital Materno Infantil (2.5%) y un caso extrahospitalario (2.5%). De acuerdo al sexo la proporción fue 1::1, es decir 50% (20/40) para cada sexo. Según el peso al nacer la media es Kg. (+/ ; kg), el 50% de casos (20/40) tienen peso <2500 gramos (Tabla 1). La incidencia de embarazo múltiple es de 7.5/100 embarazos (3/40). (Tabla 1). Dentro de las características maternas se encontró que la mayor parte de las madres cursaron la primaria completa en 8/40 casos (20%), secundaria completa en 21/40 (52.5%), universitaria 7/40(17.5%), y ninguna en 4 casos (10%). El estado civil fue casado o unión libre en 38/40 madres (95%) y soltero en 2/47 (5%). La edad materna promedio ese años (+/ años; 17-39), predominando el estrato de edad de años. Según el número de controles

4 Utilidad de las reacciones posturales y los criterios de POSTER en el diagnóstico de 217 Tabla 1 Características de la población estudiada (n=40) Características Frecuencia Porcentaje Edad (días) <= > Sexo Femenino Masculino APGAR 1 minuto* APGAR 5 minuto* Vía de nacimiento Cesárea Vaginal Parto vaginal(n=21)* Distocia Eutósico Peso al nacer >4000 Sepsis neonatal Si No Retraso en el Crecimiento Intrauterino Si No SARNAT Si 2 5 No *Dos casos dato no consignado.fuente: registros de estudio Utilidad de las reacciones posturales y los criterios POSTER en el diagnostico de PCI en los niños con ARN atendidos en el IHSS-HE. prenatales en estas pacientes, 32/47 casos refieren haber asistido a control prenatal (CPN), siendo la media para estas 32 mujeres de 7.5 (+/-2.7, 3-13; Mediana: 7); no asistiendo a CPN 8/40 (20%)(Tabla 2). De acuerdo a la escala de valoración de reacciones posturales esta calificó como anormal a 7 casos al inicio del estudio (17.5%), de estos casos en la segunda valoración fueron calificados como anormales 5 pacientes (12.5%), para en la tercera valoración al año de edad ser calificados como anormales dos casos (5%), que corresponden a la incidencia de PCI en estos pacientes con alto riesgo neurológico (5%).(Tabla 3) Tabla 2 Características de la población estudiada (n=40) Características Frecuencia Porcentaje Grupo de edad <18 años años >35 años 4 10% Escolaridad materna Ninguna 4 10 Primaria 8 20 Secundaria Universidad Estado civil Casado Unión libre Soltero 2 10 Historia Gineco-obstétrica 1 gesta >2 gestas Partos > Cesáreas Abortos Morbilidad en el embarazo Si* 3 7.5% Fuente: registros de estudio Utilidad de las reacciones posturales y los criterios POSTER en el diagnostico de PCI en los niños con ARN atendidos en el IHSS-HE. Tabla 3 Clasificación de Reacciones Posturales Inicial, intermedia y final Clasificación Clasificación Clasificación intermedia Total Final Inicial Normal Leve Moderada Normal Anormalidad anormalidad Normal Leve Anormalidad Moderada anormalidad Total Moderada Leve 2 2 anormalidad Anormalidad Total 2 2 Fuente: registros de estudio Utilidad de las reacciones posturales y los criterios POSTER en el diagnostico de PCI en los niños con ARN atendidos en el IHSS-HE En la escala de POSTER, se identificó en la primera valoración a 15 (37.5%) de casos, <3 criterios y tres casos (7.5%) con 4 o

5 218 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2008 mas criterios; en la segunda valoración se identifica a 5 pacientes (12.5%) con <3 criterios y tres casos (7.5%) con 4 o mas criterios; en la valoración final se encuentra un caso con < 3 criterios (2.5%) y dos casos con 4 o mas criterios (5%). (Tabla 4). Al analizar los factores de riesgo calificados en la literatura, no se identificó asociación estadística entre el antecedente positivo de asfixia con el riesgo de presentar PCI al año de edad (p=0.58) ni entre hiperbilirrubinemia y PCI (p=0.68). No se encontró que la complicación materna durante el embarazo predisponga a PCI, ya que ninguno de los casos con PCI tenía antecedente materno de complicación clínicamente significativa. Tabla 4 Frecuencia según clasificación inicial de POSTER según clasificación de POSTER intermedia clasificación final de POSTER Clasificación Clasificación Clasificación de POSTER final de inicial de intermedia Total POSTER POSTER Leve Moderado Ninguna Leve Leve Ninguno 1 1 Total 1 1 Moderado Leve 2 2 Total 2 2 Ninguna Leve Moderado Ninguno Total Fuente: registros de estudio Utilidad de las reacciones posturales y los criterios POSTER en el diagnostico de PCI en los niños con ARN atendidos en el IHSS-HE. Discusión. La incidencia de PCI entre la población de riesgo neurológico estudiada esta por arriba de lo esperado, en la población en general lo que esta relacionado a la concentración de pacientes con estos factores en los programas para atención de alto riesgo neurológico, aunque esperábamos una mayor cantidad de pacientes con diagnostico de PCI, la toma en cuenta del numero elevado de factores de riesgo tradicionalmente relacionados a PCI, que en muchos de los casos tienen una muy débil relación con la misma fue un factor que influyo para que muchos de los pacientes no presentaran alteraciones al final del estudio. La gran cantidad de factores de riesgo asociados a PCI hace difícil tener un panorama claro de la contribución de cada uno de ellos, de tal manera que incluso factores de riesgo con una relación fuerte con PCI como prematurez, infecciones maternas, en este estudio no se encontró asociación con PCI probablemente por el numero bajo de pacientes con este diagnostico al final del estudio. (6-11). Otros factores como malformaciones congénitas no fueron determinantes de acuerdo a los resultados. (12-13) En cuanto a la contribución de los criterios POSTER para diagnostico de PCI se encontró que se diagnostico a un 100 % de los pacientes con PCI al finalizar el estudio que cumplieron con 4 o mas criterios, en los cuales se descarto enfermedad degenerativa. Si se aplican los criterios POSTER estos presentan una alta sensibilidad y especificidad con un valor predictivo positivo en la segunda valoración de 66% y un valor predictivo negativo en un segundo momento de un 97%.(Tabla 5). Tabla 5 Especificidad, sensibilidad, valor predictivo de las escalas POSTER y Reacciones Posturales en los tres diferentes momentos de evaluación Numero de evaluación. Primera Segunda Tercera Indicador P RP P RP P RP Sensibilidad* Especificidad* Valor (+)* Valor (-)* *Expresado en porcentaje, R.P =Reacciones Posturales, P=Criterios POSTER, Valor (+)=valor predictivo positivo, Valor (-)=Valor predictivo negativo. Fuente : registros de estudio Utilidad de las reacciones posturales y los criterios POSTER en el diagnostico de PCI en los niños con ARN atendidos en el IHSS-HE. En lo que se refiere a las reacciones posturales tomando el numero de 4 o mas como indicador del alto riesgo para desarrollo de PCI, en un segundo momento de evaluación presentan una alta sensibilidad(100%) y especificada(92%), con

6 Utilidad de las reacciones posturales y los criterios de POSTER en el diagnóstico de 219 un valor predictivo positivo de un 40% y un valor predictivo negativo de un 100%.Estos resultado señalan a la edad de 6 meses como el mejor momento para poder realizar las reacciones posturales y poder identificar los pacientes con PCI, pero hay algunos factores importantes a tomar en cuenta en lo que se refiera a la primera evaluación, de los pacientes con las reacciones posturales y es la dificultad para realizarlas cuando el niño se encuentra en su fase aguda en la UCIN. Se considera que el momento del alta de la unidad o un par de semanas después es el mejor tiempo de su evaluación y otro factor a tomar en cuenta es el tratamiento iniciado en base a la al programa de estimulación temprana y grupo de estimulación múltiple, cuyo objetivo es lograr mejoría en base a la plasticidad cerebral, esto conlleva a una mejoría en la signologia neurológica y menor cantidad de complicaciones músculo esqueléticas (15-18). Conclusiones La incidencia de PCI en los niños estudiados con factores de riesgo para daño neurológico entre los niños nacidos en la UCIN del IHSS- HE es mayor que en la población en general lo que refuerza el concepto de el rol de los factores de riesgo, aunque no se pudo establecer una clara relación individual entre ninguno de estos y el desarrollo de PCI. Escalas de valoración como Reacciones Posturales y criterios POSTER presentaron altos niveles de sensibilidad y especificidad y son herramientas de valoración que orientan al clínico en el diagnostico y el pronostico del paciente con alto riesgo neurológico y PCI. Referencias. 1. Behrman R, Editor.Nelson Tratado de pediatría.14 edicion.madrid, Interamericana Mcgraw-Hill; 1992.p Sociedad pro ayuda al niño lisiado. Enfermedades Invalidantes de la Infancia. 1 edición.santiago; Nelson K, Grether J: Causes of cerebral palsy. Neurology 1999,11: Levine M: Cerebral Palsy Diagnosis in Children Over Age 1 year: Standard Criteria. Archives Physic Medicine & Rehabilitation. 1980; 61: Vojta V. Alteraciones motoras cerebrales infantiles.1 edicion.madrid, ATAM; 1991.p29-53, Hagberg B, Hagberg G, Beckung E & Uverbrant P. Changing panorama of cerebral palsy in Sweden.VIII.Prevalence and origin in the birth year period Acta Paedriatrica 2001; 90(3); Jacobson B, Hagberg G: Antenatal risk factors for cerebral palsy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gyneacology.2004; 8: Wu YW, Escobar GJ: Chorioamnionitis was associated with an increased risk of cerebral palsy in singlenton children born at term. Evidence-based Obstetric and Gyneacology.2004;6, Bo H, Jong K: Amniotic fluid inflammatory cytokines (interleukin-6, interleuin-ibetaand tumor necrosis factor-alfa), neonatal brain white matter lesions, and cerebral palsy. American Journal of Obstetrics and Gyneacology.1997 (1): Ricardo G, Roberto R: The fetal inflammatory response syndrome. American Journal of Obstetrics and Gyneacology. 1998; 179(1): Jong K, Bo H: Interleukin 6 determinations in cervical fluid have diagnostic and prognostic value in preterm premature rupture of membranes. American Journal of Obstetrics and Gyneacology. 2000; 183(4) United Cerebral Palsy Research & Educational Foundation. Disponible en: http// org. 13. Croen L, Grether J: Congenital abnormalities among children with cerebral palsy: More evidence for prenatal antecedents. The Journal of Pediatrics. 2001; 138: Vannunci R: Hipoxic-ischemic encefalopatia. American Journal Of Perinatology. 2000; 17; Shapiro B: Cerebral Palsy: a reconceptualization of the spectrum: The Journal of Pediatrics.2004; 145: S3-S National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Disponible en: http// nih.gov Referencias. 17. Goldstein M: the Treatment of cerebral palsy: What we know, what we don t know.the Journal of Pediatric.2004; 145:S42-S Quinby J: Musculoskeletal problems in cerebral palsy. Current Paediatrics.2005; 15, 9-14.