APTITUD CLÍNICA EN LA PRESCRIPCIÓN DE MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN MÉDICOS RESIDENTES DE MEDICINA FAMILIAR

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1 ARTÍCULO ORIGINAL APTITUD CLÍNICA EN LA PRESCRIPCIÓN DE MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN MÉDICOS RESIDENTES DE MEDICINA FAMILIAR Casas Patiño Donovan*, Rodríguez Torres Alejandra**, Tapia García Mario***, Rodríguez Moctezuma Raymundo * Médico Familiar, UMF 181 Valle de Chalco IMSS. Profesor de la Licenciatura en Educación para la Salud de la Universidad Autónoma de México campus UAP-Nezahualcóyotl; ** Médico Familiar de la UMF 195 Chalco IMSS; Maestrante en Sociología de la Salud de la Universidad Autónoma del Estado de México. *** Médico Familiar de la UMF 75 Nezahualcoyolt IMSS. Profesor adjunto de la especialidad en medicina familiar de la Universidad Autónoma de México, Facultad de Medicina. ****Maestro en Investigación Clínica, Coordinador de Investigación en Salud del Estado de México Oriente IMSS. RESUMEN: Objetivo: Construir y validar un instrumento que evalué la aptitud clínica sobre la prescripción de métodos de planificación familiar en médicos residentes. Material y Métodos: El instrumento se conformó de 11 casos clínicos reales con 105 ítems, representativos de la consulta de medicina familiar relacionados con prescripción de métodos de planificación familiar, fue validado por expertos en el área. Se aplicó un piloto a 34 Médicos Familiares y Generales; posteriormente en 60 médicos residentes de medicina familiar, es un estudio observacional y transversal. Resultado: La consistencia interna del instrumento fue de 0,86 con fórmula 21 de Kuder-Richardson; la prueba de Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney demostró que no existe diferencia significativa entre los diferentes grados de residencia; 42 residentes se encontraron aptitudes bajas, en 10 medias y 8 muy bajas, ninguno alcanzó niveles altos ni muy altos. Conclusión: Debemos por un lado condicionar mejoras educativas en la formación de los médicos residentes de medicina familiar, donde las acciones educativas fijen un rumbo claro del médico residente donde lo formativo sea el camino de la reflexión crítica y el resultado sea una aptitud clínica activa o latente. Palabras clave: Aptitud clínica, métodos de planificación familiar, médicos residentes de medicina familiar. CLINICAL APTITUDE IN THE PRESCRIPTION OF METHODS OF FAMILIAR PLANNING IN RESIDENT FAMILIAR MEDICINE DOCTORS ABSTRACT. Objective: To develop and validate an instrument to assess the fitness clinic on the prescription of family planning methods in medical residents. Material and methods; the instrument is formed of 11 actual clinical cases with 105 items, representative of the family medicine consultation related to prescription of family planning methods, was validated by experts in the area. A pilot was applied to 34 family physicians and general; later in 60 resident physicians in family medicine, is an observational cross-sectional study. Result; The internal consistency of the instrument was 0.86 with Kuder-Richardson formula 21; the Kruskal-Wallis test and Mann-Whitney U-test showed that there was no significant difference between the different degrees of residence; 42 residents were found low skills, in 10 half and 8 very low, none reached levels high or very high. Conclusion: on the one hand we must make improvements in the educational training of the resident physicians in family medicine, where educational actions set a clear direction of where the resident physician training is the path of critical reflection and the result is a clinic aptitude latent or active. Key words: Clinic aptitude, family planning methods, resident physicians in family medicine. Médico de Familia 2012;20(2): Recibido: 21 mayo de 2012 Aceptado: 10 de agosto de 2012 CORRESPONDENCIA: Dr. Donovan Casas Patiño.Av. Chimalhuacan, Esquina Av. López Mateos Colonia el Palmar, Cd. Nezahualcóyotl. capo730211@yahoo.es 98

2 Casas D Aptitud clínica en la prescripción de métodos de planificación familiar INTRODUCCIÓN El Programa de Planificación Familiar en el Instituto Mexicano del Seguro Social, ha favorecido desde los años 70 a las políticas del Programa Nacional de Población, como un pilar muy importante en estrategias innovadoras dirigidas a la población derechohabiente y no derechohabiente, pero en los últimos años estas políticas se han interrumpido, ocasionando un repunte significativo en la tasa de fecundidad a grupos vulnerables como adolescentes y mujeres mayores de 35 años. Por otro lado la población derechohabiente al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), ha sufrido un descenso en la natalidad, ya que la tasa de partos por mujeres en edad fértil disminuyó, de 161 a 55 en menos de 30 años, lo que significa que en el 2009 la tasa global de fecundidad fue cercana a dos. Esto es resultado de múltiples factores, entre los que destacan un mayor nivel de educación en la mujer, incremento en la participación del hombre en la planificación del embarazo y el Programa de Planificación Familiar Institucional. Los productos anticonceptivos que ofrece el IMSS han pasado de cinco en 1994 (1) a 14 en 2011, dentro de los cuales están los más modernos, con menores efectos secundarios y con mayor continuidad en el uso. La planificación familiar es considerada, dentro del Programa de Salud Reproductiva, como un elemento más de la atención integral al bienestar reproductivo y sexual de las personas, en especial de las mujeres. Las consultas de planificación familiar y materno infantil de una población derechohabiente de en el IMSS, durante 2011, fueron de , según el Sistema de Información de Atención Integral de la Salud (SIAIS) (2). Cabe mencionar que de mujeres en edad fértil representan el 26 % de la población derechohabiente del IMSS, por tanto, el médico familiar o general de Primer Nivel de Atención debe brindar consultas de planificación familiar de calidad. El manejo de la planificación familiar, dentro de la salud reproductiva, está delegado de programa prioritario a paquete básico de salud. No existe información específica para valorar la prescripción de métodos y las características de las(os) usuarias(os), es decir, cumple o no con el perfil adecuado para un método de planificación familiar en particular, y si este fue prescrito de manera adecuada. Debemos entender a la prescripción de métodos de planificación familiar como un proceso científico, el cual es resultado de un proceso cognoscitivo, donde el médico a partir de sus conocimientos y destrezas adquiridas, interroga al paciente para conocer síntomas, realiza una exploración física y con la pericia aprendida integra un diagnóstico y decide una acción, si esta es terapéutica surge una prescripción y es este preciso momento cuando debe evaluarse la aptitud clínica, puesto que implica someter al paciente a un riesgo que no tenía y puede convertirse en incapacitante o mortal. El uso de normas o procedimientos institucionales para solucionar problemas clínicos crea la ilusión de facilitar el trabajo y conduce al médico a la no reflexión (3-8). Existe la creencia de que la experiencia es adquirida solo por años de práctica, sin reflexionar en el qué y cómo se hace, sin experimentar y probar alternativas que tiendan a la superación, por lo cual es necesario realizar una exploración de la aptitud clínica (9-16), entendiendo que la aptitud clínica es el resultado de una evaluación global individualizada (17), que determina la capacidad de cada médico para la resolución de problemas, en este caso, la prescripción adecuada del método de planificación familiar específica para cada paciente. El desarrollo de la aptitud clínica es la clave del crecimiento profesional de todo médico o especialista y de hecho debe ser un proyecto de vida pleno, que no culmina con el proceso educativo formal, susceptible de ser encauzado de manera deliberada y firme. Razón por la cual, la evaluación por medio de un instrumento juega un papel trascendente en la determinación de la aptitud clínica de cada médico. MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio observacional y transversal. El instrumento de medición se inició con la construcción de una tabla, taxonómica de Bloom, en base a los lineamientos técnicos para la promoción y prestación de servicios de planificación familiar de unidades médicas 99

3 del IMSS, los cuales están coordinados por Salud Reproductiva con clave: , publicados el 25 de marzo de También incluyó a la Norma Oficial Mexicana-005-de la Secretaría de Salud , y la guía internacional recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS): Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos, tercera edición, Después de elaborar las tablas taxonómicas de métodos anticonceptivos, se definieron los indicadores o dominios de la aptitud clínica, los cuales se delimitaron por reactivos que midieran el contenido de validez de cada indicador, posteriormente se manejaron cinco indicadores o dominios clínicos; indicador clínico y diagnóstico, estudio paraclínico, comisión y omisión iatrogénica, uso de recursos y crítica al colega en acciones previas. Una vez conformado el marco de referencia, se elaboraron los reactivos o preguntas, basados en casos clínicos reales de primer nivel de atención para cada método anticonceptivo e indicador o dominio, formando un banco extenso de más de 400 ítems en 80 casos clínicos, las cuales fueron presentadas ante un panel de expertos (18), que en consenso de cuatro de cinco, obtuvimos una versión final de 105 preguntas distribuidos en cinco indicadores de aptitud clínica. El instrumento es de tipo: verdadero, falso o no sé, una respuesta correcta suma un punto, una respuesta incorrecta resta un punto, y una respuesta no se es igual a cero, la calificación se obtiene restando las respuestas correctas de las incorrectas. Se realizó una prueba piloto de validación en 34 médicos familiares y generales de una Unidad de Medicina Familiar (UMF) del IMSS 195, Chalco del Estado de México Oriente, se aplicó la fórmula 21 de Kuder-Richardson alcanzando una consistencia interna de 0,86. Posteriormente se aplicó el instrumento en médicos residentes de medicina familiar de la UMF 75 Nezahualcoyolt IMSS Estado de México Oriente, los médicos aceptaron firmando un consentimiento y se obtuvo el 100 % de aplicación del instrumento. Se realizó análisis no paramétrico que incluyó prueba de Kruskal-Wallis para estimar las diferencias en los años de la especialidad; U de Mann-Whitney se utilizó para estimar las diferencias entre los tres grados académicos y así comparar un grupo contra otro; se utilizó una escala de aptitudes clínicas ordinal e incluyó muy alta, alta, media, baja, muy baja y por azar. RESULTADOS La consistencia interna del instrumento fue de 0,86 con fórmula 21 de Kuder-Richardson; se obtuvieron 16 posibles respuesta esperadas por azar con la prueba de Pérez-Padilla; se evaluaron 105 ítems y se abordaron 5 indicadores (Tabla 1), la puntuación obtenida mínima fue de 30 y la máxima de 76. Se incluyeron 60 residentes de medicina familiar de los tres grados (20 de primer año, 20 se segundo año y 20 de tercer año) lo que correspondió al 100 % de la población total de médicos residentes de la UMF 75 Nezahualcoyolt. La prueba de Kruskal-Wallis demostró que no existe diferencia significativa entre los diferentes grados de residencia: primero, mediana de 60 y rango de 30-59, segundo mediana de 58.5 y rango de 38-76, tercero mediana de 61 y rango de 43-70; la prueba de U de Mann-Whitney manifestó que no existe diferencia significativa entre un grado académico y otro; 42 residentes se encontraron aptitudes bajas, en 10 medias y 8 muy bajas, ninguno alcanzó niveles altos ni muy altos (Tabla 2). DISCUSIÓN La mayoría de los médicos residentes se ubicaron en el nivel bajo, esto puede interpretarse de tres maneras: la primera una educación pasivo-receptiva, que no promueve la reflexión ni la confrontación de experiencias previas, la segunda ámbitos médico-formativos de práctica rutinaria y la tercera procesos educativos carentes de experiencia y aplicabilidad clínica real, esto explica una desarticulación entre lo educativo y lo formativo, donde el médico residente se 100

4 Casas D Aptitud clínica en la prescripción de métodos de planificación familiar Tabla 1 Indicador y puntuación del instrumento para evaluar la aptitud clínica de médicos residentes de medicina familiar en la prescripción de métodos de planificación familiar INDICADOR VERDADERO FALSO TOTAL PORCENTAJE Reconocimiento de indicador clínico y diagnóstico Manejo de indicadores paraclínicos Comisión y omisión iatrogénica Uso de recursos Crítica a colega en acciones previas TOTAL Tabla 2 Nivel de aptitud clínica en la prescripción de métodos de planificación familiar, de acuerdo a cada año académico en residentes de medicina familiar de la UMF 75 Nezahualcoyolt ESCALA RANGO PRIMERO SEGUNDO TERCERO TOTAL PORCENTAJE AZAR 0-17 MUY BAJO ,4 % BAJO ,0 % MEDIO ,6 % ALTO MUY ALTO TOTAL 20 RI MF 20 RII MF 20 RIII MF % residentes MF disfraza al paso de los años de la residencia de un grado académico más alto, pero no así de una alta aptitud clínica, puesto que la prueba de U de Mann-Whitney manifestó que no existe diferencia significativa entre un grado académico y otro; aunado a lo anterior se determina que si encontramos una aptitud clínica baja significa que los médicos residentes en medicina familiar no han alcanzado una reflexión crítica y por ende su grado hacia la elaboración de nuevo conocimiento está limitado en su desarrollo y refinamiento. Debemos por un lado condicionar mejoras educativas en la formación de los médicos residentes de medicina familiar, donde las acciones educativas fijen un rumbo claro del médico residente donde lo formativo sea el camino de la reflexión crítica y el resultado sea una aptitud clínica activa o latente, en busca del clínico de cabecera del sistema médico mundial. CONCLUSIÓN Los médicos de cualquier nivel de atención necesitan ser capaces de buscar alternativas, para continuar con su aprendizaje, como una constante a la alza. Este aprendizaje involucra la aptitud clínica, ya que puede ser desarrollada por cualquier médico y en cualquier medio, todos contamos con una aptitud latente debida a la formación académica básica y que muchas veces está dormida, en espera de despertar. 101

5 Cuando sea lograda esta participación educativa, habrá médicos institucionales que desempeñen un papel constructivo en nuestra sociedad; por otro lado existe una necesidad de poner en un mismo sentido los procesos educativos de las instituciones educativas y las instituciones públicas en salud, para buscar la actitud y aptitud clínica profesional de nuestros médicos generales y familiares de primer contacto para conseguir autoaprendizajes y obtener la evolución de estas aptitudes y actitudes. Agradecimientos A todos los médicos residentes de la especialidad en medicina familiar de la sede UMF 75 Ciudad Nezahualcóyotl, por su apoyo y participación en este estudio, así como al Instituto Mexicano del Seguro Social, sección Estado de México Oriente. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. IMSS, División técnica de información estadística en salud. El IMSS en cifras: la salud medida a través de indicadores. Rev Med IMSS. 2003;41(6): Gobierno de la República de México, IMSS. Sistema de Información de Atención Integral de la Salud. Estadísticas [consultado el 27 marzo del 2012]. Disponible en: gob.mx/ 3. Viniegra L. El control de calidad del ejercicio de la medicina. Gaceta Médica Mexicana. 1990;126(4): Viniegra L. La nosología del error médico. Investigación Clínica. 1998;50(6): Viniegra L. Evaluación de la competencia clínica: describir o reconstruir? Investigación Clínica. 2000;52(2): Viniegra L. La crítica y el conocimiento. Investigación Clínica. 2001;53(2): Viniegra L. Deben ser las matemáticas el núcleo explicativo del conocimiento médico? Investigación Clínica. 2001;53(1): Viniegra L. El desafío de la educación en el IMSS. Investigación Clínica. 2005;43(1): Baeza E, Leyva F, Aguilar E. Aptitud para la lectura crítica de trabajos de investigación clínica en residentes de cirugía general. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2004;42(3): Fausto J, García S, Mejía E. Formación de profesores de la aptitud para leer críticamente informes de investigación educativa. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2004;42(1): Cabrera C, Chávez S, González H. Valoración global de la aptitud clínica de médicos familiares en el manejo de la diabetes con nefropatía inicial. Investigación Clínica. 2005;57(5): García A. Una estrategia de educación continúa orientada al aprendizaje de la clínica. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2005;43(5): Cabrera CE, Rodríguez I, González G, Ocampo P. Aptitud clínica de los médicos familiares en la identificación de la disfunción familiar en unidades de medicina familiar de Guadalajara, México. Salud Mental. 2006;29(4): Arredondo E, Castillo E, Sánchez F. La aptitud clínica de los residentes de ortopedia y traumatología en el manejo del paciente politraumatizado (dependiendo del mecanismo de lesión). Acta Ortopédica Mexicana. 2006;20(2): Cegueda-Benítez BE. Aptitud clínica en farmacología para enfermeras. Rev Enferm IMSS. 2006;14(2): Betancourt-Fuentes CE, Medina-Figueroa AM. Aptitud clínica en el cuidado del enfermero ante el neonato grave: intervención de una estrategia educativa. Rev Enferm IMSS. 2007;15(2): Soler E, Sabido C, Sainz L, Mendoza H, Gil I, González R. Confiabilidad de un instrumento para evaluar la aptitud clínica en residentes de medicina familiar. Arch Med Fam. 2005;7(1): Galter J, Mariscal J. Aplicación del método DELPHI en la elaboración de las tablas input-output 2001 de Cataluña. España: Instituto de economía aplicada a la empresa, Universidad del país vasco;