TUBERCULOSIS DROGORESISTENTE

Transcripción

1 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES GUÍAS TÉCNICAS DE MANEJO DE LA TUBERCULOSIS DROGORESISTENTE Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida Serie: Documentos Técnicos Normativos La Paz - Bolivia 2011

2 R-BO WF200 M665g Ficha Bibliográfica Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Guías Técnicas de Manejo de la Tuberculosis Drogoresistente. /Ministerio de Salud y No.207 Deportes. La Paz : Print a.g., Telf año p : ilus. (Serie: Documentos Técnico-Normativos No.207) I. TUBERCULOSIS II. TUBERCULOSIS RESISTENTE A MULTIDROGAS III. PAUTAS PRACTICAS IV. CONTROL DE FORMULARIOS Y REGISTROS V. INSUFICIENCIA DEL TRATAMIENTO VI. BOLIVIA 1. t. 2. Serie GUÍA DE MANEJO - TUBERCULOSIS DROGORESISTENTE Puede obtenerse información en la siguiente dirección de Internet R.M.: 0150 / 22 febrero de 2011 I.S.B.N.: Depósito Legal: P.O. ELABORADO POR: COMITÉ NACIONAL DE TB-DR Dr. José Urizacari Tapia Dra. Adela Casal Rocabado Dra. Aida Jiménez Valdivia Dr. Jaime Ordoñez Dra. Mirtha Camacho Lic. Adelaida Vila Aruni Presidente Miembro Miembro Miembro Responsable Técnico Red Laboratorio- PNCT Punto Focal TB-DR PNCT

3 REVISION Y VALIDACIÓN Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Lic. María Lourdes Carrasco F. Responsable Dra. Miriam Nogales Ex Responsable a.i. Dra. Anna Volz Miembro Comité Técnico Programa Departamental de Control de la Tuberculosis La Paz Dr. Omar Hidalgo Ex - Responsable Dra. Silvia Morales Presidente CD TB-DR Programa Departamental de Control de la Tuberculosis de Cochabamba Dr. Amílcar Apaza Responsable Lic. Clara Fernández Motiño Supervisora Dr. Antonio López Presidente CD TB-DR Programa Departamental de Control de la Tuberculosis de Santa Cruz Lic. Ma. Del Rosario Ruiz Cesar Supervisora Dr. Rogelio Montellano Presidente CD TB-DR Dr. Tomas Gonzales Arce Miembro Lic. Ilona Westermann de Patiño Miembro Programa Departamental de Control de la Tuberculosis de Tarija Dr. Pánfilo Márquez Responsable Programa de TB-Bermejo OPS-Washington Dra. Mirtha del Granado UICTER MSP. Edith Alarcon Dr. Raymond Armengol Asesora Regional en Tuberculosis para América Latina y el Caribe. UICTER La Unión. UICTER La Unión. Ministerio de Salud y Deportes, 2011 Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes, Prohibida la reproduccion total o parcial sin autorización del autor. Impreso en Bolivia

4

5 AUTORIDADES NACIONALES MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES Dra. Nila Heredia Miranda VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIÓN Dr. Martín Maturano Trigo VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD Alberto Camaqui Mendoza VICEMINISTRO DE DEPORTES Miguel Ángel Rimba Alviz DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD Dr. Johnny Vedia Rodríguez JEFE UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA Dr. José Antonio Zambrana Torrico RESPONSABLE PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS Lic. Maria Lourdes Carrasco Flores

6

7 INDICE Capitulo 1 Antecedentes y Situación de la Tuberculosis Multidrogoresistente (TB-MDR) En Bolivia...13 Capitulo 2 Conceptos y Definiciones...15 Capitulo 3 Diagnóstico de la TB-MDR...19 Capitulo 4 Tratamiento de la TB-MDR...24 Capitulo 5 Tratamiento en Situaciones Especiales de la TB-MDR VIH/Sida Capitulo 6 Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos (RAFA)...36 Capitulo 7 Tratamientos para casos de Monoresistencia, Poliresistencia y RAFA severas a medicamentos de primera línea...40 Capitulo 8 Bioseguridad y Control de Infecciones...43 Capitulo 9 Gestión de Medicamentos Antituberculosos de Segunda Línea...49 Capitulo 10 Sistema de Regístro de Casos TB - DR...51 Capítulo 11 Manejo de la Tuberculosis Multidrogoresistente (TB-MDR) Según Nivel de Gestión...58

8 ANEXOS Capitulo 10 Formularios, Reportes y Flujo de Información Formulario 1: Resumen del Expediente Clínico del Paciente TB-DR...67 Formulario 2: Consentimiento Informado de Aceptación del Tratamiento...70 Formulario 3: Evaluación de Historias Clínicas, Comité TB-DR Nacional y Departamental...72 Formulario 4: Notificación Inmediata: Inicio, Interrupción o Fin del T ratamiento TB-DR...73 Formulario 5: Tarjeta de Tratamiento Categoría IV...74 Formulario 6: Libro de Registro de Casos Categoría IV...78 Capitulo 10 Formularios de la Red de Laboratorios de Tuberculosis Formulario 1: Solicitud de Examen Bacteriológico de la Tuberculosis (Baciloscopía) Formulario 2: Reporte de Examen Bacteriológico de la Tuberculosis (Baciloscopía) Formulario 3: Solicitud de Examen de Cultivo y/o Prueba de Sensibilidad y Resistencia de Micobacterias Formulario 4: Reporte de Resultados del Cultivo de Micobacterias Formulario 5: Ficha de Seguimiento de Resultados de Cultivo Formulario 6: Solicitud de Prueba de Sensibilidad y Resistencia Departamental al INLASA Formulario 7: Reporte de Prueba de Sensibilidad y Resistencia Bibliografia... 92

9 PRESENTACIÓN El Ministerio de Salud y Deportes, enmarcado en las Políticas Nacionales del Gobierno del Presidente Evo Morales Ayma pretende mejorar la calidad de vida de la población bajo el enfoque de salud y vida como derechos fundamentales, cuya garantía y protección es función del Estado. Dentro del Plan Sectorial de Desarrollo se plantean ejes que permiten dar una respuesta a los mandatos sociales: Acceso Universal al Sistema Único de Salud Familiar Comunitario Intercultural, Promoción de la Salud y Movilización Social, Rectoría y Soberanía en Salud. Como parte integral de las políticas y en respuesta a las estrategias planteadas, el Programa Nacional de Control de Tuberculosis presenta las Guías Técnicas del Manejo de la Tuberculosis Drogoresistente, un instrumento que apoya al personal de salud operativo, en el manejo adecuado del esquema estándar e individualizado en pacientes con Tuberculosis Multidrogoresistente, casos especiales que no cumplen con el tratamiento de curación de esta enfermedad y además, orientado a las instancias de toma de decisiones en nivel gerenciales de gestión. Con este documento se pretende la universalización en el acceso al Sistema Único Intercultural y Comunitario de Salud, está orientada al fortalecimiento de las redes de salud y extensión de coberturas, brindado parámetros claros y sencillos de atención a pacientes que desarrollan Tuberculosis Drogoresistente o presentan reacciones adversas a los fármacos de primera línea abriendo las posibilidades a mediano y largo plazo- de concretar acciones orientadas a la lucha de la Tuberculosis mejorando el acceso equitativo, integral y universal a la salud para toda la población Boliviana. Dra. Nila Heredia Miranda MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES

10

11

12

13 GLOSARIO Abreviaturas BAAR+ BAAR- CLV DR DOTS OPS/OMS PNCT CN TB-DR CD TB-DR PSy R RAFA Rx TAES TARGA TB TB-MDR TB-DR TB-XDR TBP (BAAR+) SIRI INLASA Bacilo Ácido Alcohol Resistente Positivo Bacilo Ácido Alcohol Resistente Negativo Comité Luz Verde Drogo Resistente Estrategia de control que incluye el Tratamiento Directamente Observado Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud Programa Nacional de Control de Tuberculosis Comité Nacional Tuberculosis Drogoresistente Comité Departamental Tuberculosis Drogoresistente Prueba de Sensibilidad y Resistencia Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos Radiografía Tratamiento Administrado Estrictamente Supervisado Terapia Antiretroviral de Gran Actividad Tuberculosis Tuberculosis Multidrogoresistente Tuberculosisi Drogoresistente Tuberculosis Extensivamente Drogoresistente Tuberculosis Pulmonar BAAR positiva Síndrome Inflamatorio de Restitución Inmune Instituto Nacional de Laboratorios en Salud

14 UICTER Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias VIH/Sida Virus de la Inmuno Deficiencia Humana Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida Abreviaturas de Medicamentos Antituberculosos Primera Línea H R E Z S Segunda Línea Inyectables Km Am Cm Isoniacida Rifampicina Etambutol Pirazinamida Estreptomicina (Inyectable) Kanamicina Amikacina Capreomicina Bacteriostáticos Orales Eth Ethionamida Pth Prothionamida Cs Cicloserina PAS Acido para-aminosalicilico Fluoroquinolonas Ofx Lfx Mfx Ofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Fármacos de dudosa actividad Cfz Clofazimina Amx/Clv Amoxicilina/Clavulanico Clr Claritromicina Lzd Linezolide

15 CAPÍTULO 1 ANTECEDENTES Y SITUACIÓN DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE (TB-MDR) EN BOLIVIA En 1989, la Comisión Latinoamericana de Bacteriología de la Tuberculosis, realizó el estudio de resistencia inicial a medicamentos antituberculosos de primera línea, siendo un primer estudio de carácter nacional; concluyéndose que el 16% de los pacientes cursaban con resistencia primaria (7.5% con resistencia a la H, 12.3% a la S y 0% al E y R). En 1996, como parte del Proyecto Global de Vigilancia de la Resistencia a Drogas Antituberculosas llevado a cabo por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Internacional de Control de la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER), Bolivia reportó resistencia primaria a medicamentos antituberculosos de primera línea en 23.9% de las 498 cepas testadas (10.2% a la H, 9.8% a la S y 6% a la R), siendo 15 la multidrogoresistencia (MDR) en pacientes con tuberculosis sin tratamiento previo de 1.2%. En cambio, la resistencia secundaria reportada fue de 42.1% de 107 cepas testadas (18.7% a la R, 15% a la S y 10.3% a la H) y la MDR en pacientes con tuberculosis con tratamiento previo de 4.7%. Ambos estudios realizados en once meses. El problema de la resistencia a la rifampicina(r) fue explicada por la inexistencia del tratamiento estrictamente supervisado en el ámbito nacional en el esquema de 7 meses de tratamiento. En 1998, el Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT) realizó a nivel nacional un censo de 77 casos poliresistentes mediante prueba de sensibilidad y resistencia (PSyR) e historia clínica. Los resultados mostraron que en 59 casos (77%) con sospecha de MDR (casos prevalentes e incidentes), entre los 14 a 60 años de edad el 68% eran varones; el 42% correspondieron al departamento de Santa Cruz, 20% a Tarija, 11% a La Paz y 8.5% a Cochabamba. De estos, el 56% tenían el antecedente de dos tratamientos, 10% tres y 34% cuatro o más tratamientos anti TB previos. GUÍA DE MANEJO - TUBERCULOSIS DROGORESISTENTES

16 16 El 2003, el PNCT aprobó la aplicación de un proyecto al Comité Luz Verde (CLV) para 11 pacientes con TB-MDR, que iniciaron el tratamiento el como un estudio piloto. De estos 11 pacientes, 10 concluyeron el tratamiento como curados (91%), falleciendo 1 (9%). El año 2005, se presentó el segundo Proyecto de expansión de cohorte al CLV de Ginebra para 50 casos de TB-MDR, los que iniciaron el tratamiento durante los años 2006, 2007 y El 2006 iniciaron tratamiento 15 pacientes, 10 de estos alcanzaron curación (73 %), un abandono (7%), 2 fracasos (13%) y 1 fallecido (7%), mostrándose una disminución de un 18% en la tasa de curación. El entraron en tratamiento 8 pacientes, curando 5 (63%), dos fallecieron (25%) y un abandono (12%). Denotándose nuevamente la disminución del porcentaje de curación, sin embargo hay que notar que el número de casos evaluados es menor. Si bien el 2008 no es una evaluación de la cohorte sino un seguimiento, la proyección de curación se mantendría en 61% en el caso de que los que continúan tratamiento lo concluyeran exitosamente. Llama la atención el aumento de fallecidos (22%), fracaso al tratamiento (11%) y abandono (6%). SERIE DOCUMENTOS TÉCNICO - NORMATIVO Estos resultados deben estimular a cada región a analizar la situación que está generando el incremento de fracasos, fallecidos y abandonos, así como la disminución de la curación. Ameritaría la aplicación de investigaciones operativas para determinar las causales en cuanto al desempeño del sistema de salud, al recurso humano o al sistema de vigilancia, para proponer soluciones. Cabe recalcar que entre los factores determinantes para la sobrevivencia de estos pacientes son tanto el diagnostico como el tratamiento oportuno, los cuales también deberían ser parte de investigaciones operativas que midan el retardo en obtener los resultados de Pruebas de Sensibilidad y Resistencia y el acceso a los medicamentos de segunda línea.

17 CAPÍTULO 2 CONCEPTOS Y DEFINICIONES El Mycobacterium tuberculosis puede presentar resistencia a uno o varios de los medicamentos antituberculosos, lo que reduce la posibilidad de curación. El concepto de resistencia va estrechamente ligado a las características de crecimiento y multiplicación del Mycobacterium tuberculosis. Tipos de Resistencia Resistencia Natural.- Es aquella que presenta las cepas salvajes de Mycobacterium tuberculosis como fruto de una multiplicación continua, que hace que al alcanzar un determinado numero de bacilos surja una mutación genética en un bacilo concreto, es decir que un paciente con TBP BAAR (+) (más de bacilos por ml de esputo) siempre tiene bacilos con resistencia natural a uno de los medicamentos. La resistencia natural no debería representar ningún problema para el tratamiento cuando los esquemas son correctamente administrados. Resistencia Primaria.- Se denomina así cuando un paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso desarrolla una tuberculosis resistente a uno o mas medicamentos, como producto del contagio de gérmenes resistentes provenientes de un portador de bacilos resistentes. Resistencia Secundaria o Adquirida.- Se produce por un mal tratamiento (monoterapia real o encubierta). Es producto de selección de mutantes resistentes, por ejemplo, el tratamiento de pacientes con TBP BAAR (+) con un solo medicamento eficaz, como la Rifampicina ó Isoniacida ó la administración de fármacos antituberculosos a un paciente portador de bacilos resistentes. 17 GUÍA DE MANEJO - TUBERCULOSIS DROGORESISTENTES

18 Los farmacos antituberculosos seleccionan los mutantes resistentes, no causan la resistencia Resistencia Transitoria.- Es aquella que se puede encontrar al realizar un cultivo aislado con crecimiento de escaso número de colonias (menos de 20) entre el segundo al cuarto mes de tratamiento. Se recomienda no suspender ni modificar el tratamiento por un resultado aislado sin tener confirmación de un nuevo cultivo positivo (más de 20 colonias). GRADO Y PERFIL DE LA RESISTENCIA SECUNDARIA 18 Tuberculosis Monoresistente.- Son enfermos con TB en los que se confirma que las cepas infectantes de Mycobacterium tuberculosis son resistentes in Vitro a un medicamento antituberculoso de primera línea. La monoresistencia a H y S son las más frecuentes (Estudio de resistencia inicial- INLASA 2003). Tuberculosis Poliresistente.- Son enfermos con TB en los que se confirma que las cepas infectantes de Mycobaterium tuberculosis son resistentes in Vitro a más de un medicamento antituberculoso de primera línea. No incluye la resistencia conjunta a la R e H. SERIE DOCUMENTOS TÉCNICO - NORMATIVO Tuberculosis Multidrogoresistente (TB-MDR).- Enfermos con TB en los que se confirma que las cepas infectantes de Mycobacterium tuberculosis son resistentes in Vitro, como mínimo a la H y R. Tuberculosis Extensamente Resistente (TB-XDR).- Resistencia in Vitro a H y R (MDR), una fluoroquinolona y al menos a uno de los inyectables de segunda línea. Tuberculosis Totalmente Resistente (TB-TDR).- Resistencia a H, R, fluoroquinolonas, alguno de los inyectables de segunda línea y uno o más del grupo 4 (Ethionamida, Cicloserina, Prothionamida, PAS)

19 Monoterapia Franca o Real.- Administración de un solo medicamento en la terapia antituberculosa, que condiciona resistencia al mismo. Monoterapia Encubierta.- Administración de un esquema de tratamiento en el que existe la sensibilidad a un solo medicamento, desconociendo la resistencia de los otros medicamentos, no detectados en la historia de drogas administradas previamente. Resistencia Probable.- Debe considerarse como resistencia probable, cuando no existe sensibilidad al medicamento en base a la historia de administración de medicamentos antituberculosos, aunque las pruebas de sensibilidad y resistencia reporte como sensible. Es importante realizar una anamnesis detallada y dirigida sobre la historia de administracion de medicamentos antituberculosos en cada paciente CONDICIÓN DE INGRESO DEL PACIENTE TB-MDR AL PROGRAMA Nuevo.- Paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso ó que lo ha recibido menos de un mes. 19 Pacientes previamente tratados solo con medicamentos de primera línea.- Pacientes tratados durante un mes o más únicamente con medicación de primera línea. Pacientes previamente tratados con medicamentos de segunda línea.- Pacientes tratados durante un mes o más con uno o más medicamentos de segunda línea con o sin medicamentos de primera línea. Transferencia recibida.- Paciente transferido de uno a otro establecimiento de salud bajo norma establecida. GUÍA DE MANEJO - TUBERCULOSIS DROGORESISTENTES

20 CONDICIÓN DE EGRESO DEL PACIENTE TB-MDR DEL PROGRAMA Curado.- Paciente con cultivo positivo inicial para TB-MDR y que ha completado el tratamiento instaurado según norma, con al menos cinco cultivos consecutivos negativos con 30 días de intervalo en los 12 últimos meses de tratamiento. Si se reporta un solo cultivo positivo durante este periodo y no existe evidencia clínica concomitante de deterioro, el paciente debe ser aun considerado curado, demostrando posteriormente al menos tres cultivos negativos con intervalos de 30 días. (Treat MDR-TB Patients Geneva 2009 WHO). Término de tratamiento.- Paciente TB-MDR que ha terminado el tratamiento según norma, pero sin comprobación bacteriológica (será excepcional). Incluye pacientes con TB extra pulmonar o que iniciaron tratamiento con cultivo negativo. 20 SERIE DOCUMENTOS TÉCNICO - NORMATIVO Abandono de tratamiento.- Paciente que interrumpe tratamiento por 2 o más meses, por cualquier razón. Fracaso terapéutico.- Se considera fracaso terapéutico, a la presencia de 2 ó más cultivos positivos en el segundo año de tratamiento realizados con intervalo de 30 días ó un cultivo positivo en los tres últimos meses. Se remarca que, un solo cultivo positivo en los primeros 9 meses del segundo año no constituye fracaso terapéutico. Se considerara también fracaso si existe la decisión clínica de suspender tratamiento antes de lo programado debido a poca respuesta o a reacciones adversas, este último deberá ser analizado. Fallecido.- Paciente que ha fallecido por cualquier causa durante el curso del tratamiento. Transferencia desconocida.- Paciente transferido a otro establecimiento de salud bajo norma y cuyo resultado de tratamiento se desconoce. Transferencia conocida.- Paciente transferido a otro establecimiento de salud bajo norma y cuyo resultado de tratamiento se conoce.

21 DETECCIÓN DE CASOS DE TB-MDR CAPÍTULO 3 DIAGNÓSTICO DE LA TB-MDR Se deben considerar los siguientes factores de riesgo en la detección de casos de TB-MDR: Alto riesgo: Fracasos a esquema II Mediano riesgo: Fracaso a esquema I con tratamiento directamente observado (DOT). Contacto de caso positivo TB-MDR confirmado No conversión bacteriológica al 2do o 3er mes de tratamiento supervisado. Abandonos Recaídas Manejo de esquemas antituberculosos arbitrarios. Mala adherencia al tratamiento, por parte del paciente y el personal de salud. Reacción adversa a fármacos antituberculosos (RAFA) Exposición en instituciones con brotes de TB-MDR o áreas de alta prevalencia de TB-MDR. Antecedentes de uso de medicamentos antituberculosos de dudosa calidad. Manejo de la TB en el sector privado que no asegure la calidad del diagnostico, del tratamiento y del seguimiento. Programas de Control de Tuberculosis débiles con tratamiento auto administrado y desabastecimiento de medicamentos. Coinfección TB/VIH SIDA* Co-morbilidades asociadas a Síndrome de mala absorción y/o diarrea. Diabetes, Colagenopatías, Silicosis, otras. 21 GUÍA DE MANEJO - TUBERCULOSIS DROGORESISTENTES

22 * El estado de portador de VIH no condiciona en si mismo mayor riesgo para TB-MDR, sino porque su presencia exige la asistencia a centros hospitalarios donde la persona con VIH se expone a contraer la infección y desarrollar la enfermedad. En todos estos casos se recomienda: Todo paciente previamente tratado debe contar con cultivo y PSyR antes o al inicio del tratamiento (recomendación 7.1 de los EICT WHO 2009) Solicitar cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia antes de suspender o reiniciar tratamiento antituberculoso. Diagnóstico clínico. En pacientes que han sido previamente tratados se realiza anamnesis detallada y dirigida, para buscar los siguientes datos clínicos: 22 SERIE DOCUMENTOS TÉCNICO - NORMATIVO Antecedentes de tratamientos previos: fármacos utilizados, incluyendo los inyectables, dosis diarias, duración, regularidad del ó los esquema(s) recibido(s) con fecha aproximada de inicio y alta. Tratamientos con esquemas fuera de la norma o automedicación (Monoterapia real o encubierta durante más de un mes) Supervisión recibida (Falta de adherencia al tratamiento por cualquier razón) Respuesta clínica al o los tratamiento (s) y condición (es) de egreso Resultados de los estudios bacteriológicos (baciloscopías, cultivo y pruebas de sensibilidad) Comorbilidad: Diabetes, Síndrome de mala absorción y otros. Test para VIH Efectos adversos

23 La identificación del paciente con TB-MDR es fundamental, para poder instaurar un régimen terapéutico efectivo que logre la curación y disminuya el riesgo de transmisión de TB-MDR. El diagnóstico de la TB-MDR es bacteriológico, debe complementarse con pautas clínicas de sospecha de resistencia que motiven la solicitud de pruebas de sensibilidad a medicamentos antituberculosos de primera línea. Debe demostrarse resistencia a H y R. Diagnóstico bacteriológico. BACILOSCOPIA. Es una técnica que debe aplicarse estrictamente como norma para el diagnóstico de la tuberculosis, aunque no distingue la TB sensible de la TB-MDR, bacilos viables de los no viables, típicos de atípicos; solo evalúa el grado de la contagiosidad del paciente CULTIVO. Es el patrón de oro en el diagnóstico de los casos de tuberculosis, permite el aislamiento e identificación del M. tuberculosis y cepas atípicas, con posterior determinación de sensibilidad a medicamentos. Tiene mayor sensibilidad que la baciloscopía y por lo tanto permite diagnosticar casos paucibacilares o con escasos bacilos por mililitro de muestra. Debe ser aplicado dando estricto cumplimiento a las normas de recolección, calidad de la muestra y del envío; sobre todo cuidado en el llenado de solicitud especificando la condición de egreso al ultimo tratamiento, para lograr el rendimiento esperado, en el desarrollo del agente causal y la interpretación correcta de análisis de datos, en base a lo identificado por el establecimiento de salud. El Laboratorio que ejecute las técnicas establecidas en la Red de Laboratorios para aislamiento de Micobacterias, debe cumplir estrictamente las normas establecidas que están dirigidas a garantizar los resultados bajo procedimientos que tengan 23 GUÍA DE MANEJO - TUBERCULOSIS DROGORESISTENTES

24 respaldo de aplicación de programas de control de calidad internos y externos. Los factores que inciden en la calidad del cultivo son: o o o o Retraso en el transporte de muestras Decontaminación excesiva o insuficiente Medio de cultivo de baja calidad Temperatura de incubación incorrecta Pudiendo obtener como resultados Falsos positivos ó falsos negativos En caso de recibir resultados con menos de 16 colonias se recomienda repetir el estudio. 24 El cultivo para M. tuberculosis es el Método que permite: Diagnostico de certeza de la tuberculosis sensible o resistente Identificacion de cepas atipicas Seguimiento para asegurar la curacion SERIE DOCUMENTOS TÉCNICO - NORMATIVO PRUEBAS DE SENSIBILIDAD A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS DE PRIMERA LINEA Se debe solicitar al laboratorio que realice Pruebas de Sensibilidad y Resistencia a todas las muestras para Cultivos de los pacientes con Factores de Riesgo detallados al inicio del capítulo, en la necesidad de detectar posibles Resistencias. El Laboratorio debe contar con control de calidad por un Laboratorio Supranacional para garantizar la idoneidad y veracidad de los resultados.

25 Con toda la información obtenida en el presente capitulo (factores de riesgo, datos o antecedentes clínicos y resultados de bacteriología) se procederá por parte de los Comités Departamentales y Nacional a definir los esquemas de tratamiento de segunda línea. 25 GUÍA DE MANEJO - TUBERCULOSIS DROGORESISTENTES

26 CAPÍTULO 4 TRATAMIENTO DE LA TB-MDR Bases fundamentales de la terapia (basado en Treat MDR-TB Patients Geneva 2009 WHO) 26 SERIE DOCUMENTOS TÉCNICO - NORMATIVO 1. Asociar cuatro medicamentos de segunda línea de probada eficacia 2. Incluye siempre un inyectable (Aminoglucósido ó Capreomicina) en la primera fase, mínimo 6 meses, que podría prolongarse en tiempo si el régimen es débil o al menos 4 meses después que el paciente negativice y se mantiene como tal a la baciloscopía o cultivo. Si la PSyR no registra resistencia a ninguno de ellos, generalmente se usa Km, Cm y luego Am en orden de prioridad. 3. Rescatar los medicamentos de primera línea con sensibilidad comprobada, sin embargo al incluir E y Z, no se debe contar con ellos, a no ser que nunca se los haya usado o que su uso fue por menos de 1 mes. 4. Incluir siempre una fluoroquinolona a no ser que hubiera resistencia documentada a este grupo. La levofloxacina y la Moxifloxacina son las más efectivas, sin embargo la levofloxacina es la de elección. En lugares donde no se cuente con esta, la ofloxacina es una elección aceptable. 5. Incluir uno o más drogas del grupo 4 para completar 4 medicamentos confiables. Si se requiere la adición de un solo medicamento, se decide primero por Prothionamida/ Ethionamida por su probada eficacia y bajo costo. Si se necesitan dos, se asocia a lo anterior la Cicloserina. Se agrega PAS solo si se requieren tres medicamentos del grupo 4 por los efectos gastrolesivos de la asociación de Ethionamida y PAS 6. El tratamiento es en dos fases, una primera con 6 meses mínimo con inyectable y una segunda fase de 18 meses. 7. La administración es diaria por 6 días a la semana. 8. Mientras sea posible la Z, E y fluoroquinolonas deben

27 administrarse en una dosis porque es más eficaz y facilita el DOT. La Ethionamida, Cicloserina y PAS se puede administrar en dosis fraccionadas (bid) siempre que se asegure la supervisión de ambas tomas. 9. La dosificación está basada en el peso del paciente. 10. El tratamiento es directamente observado. 11. Con Consentimiento informado. 12. Con registro y seguimiento adecuado. La selección de los fármacos antituberculosos se basa en la historia de fármacos tomados en el pasado y en los resultados de Pruebas de Sensibilidad y Resistencia MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA: Medicamentos Inyectables Medicamento Presentación Dosis y vía Kanamicina (Km) Frasco-Ampollas de 1 g. 15 mg /Kg/día vía IM. Capreomicina(Cm) Frasco- Ampolla de 1 g. 15 mg /Kg /día vía IM. Amikacina( Am) Ampollas/ de 500 mg. 15 mg/ Kg /día vía IM. Medicamentos Vía Oral Medicamento Presentación Dosis y administración Ofloxacina (Ofx) Tabletas de 200 y 400 mg. Dosis usual mg/día, unidosis Levofloxacina (Lfx) Tabletas de 750 mg. Dosis usual 750 mg /día Moxifloxacina (Mfx) Tabletas de 400 mg. Dosis usual 400 mg /día Ethionamida (Eth) Prothionamida Pth) Tabletas de 250 mg. 15 mg/kg/día repartido en 2 dosis Cicloserina (Cs) Cápsulas de 250 mg. 15 mg/kg/día, unidosis Acido Paraaminosalicílico (PAS) Sobres de 4 g (polvo) 150 mg/kg/día, unidosis 27 GUÍA DE MANEJO - TUBERCULOSIS DROGORESISTENTES

28 CLASIFICACION RACIONAL DE LOS FARMACOS ANTITUBERCULOSOS Grupo 1 Fármacos de primera línea H, R, E, Z. Grupo 2 Inyectables 1ra. y 2da. línea Km, Am, Cm, (S)*. Grupo 3 Fluoroquinolonas Ofx, Lfx, Mfx Grupo 4 Bacteriostáticos de segunda línea Eth / Pth, Cs, PAS. Grupo 5 Fármacos de dudosa actividad La OMS no recomienda su uso en pacientes con TB-MDR). Cfz, Amx/Clv, Clr, Lzd. 28 El inyectable y la fluoroquinolona son el nucleo del tratamiento de la TB -MDR CATEGORÍA lv EN CONDICIÓN DE PROGRAMA Esquema de Tratamiento Estandarizado SERIE DOCUMENTOS TÉCNICO - NORMATIVO Recomendado por el CLV y la UICTER. Se diseña sobre la base de los datos de vigilancia de fármaco resistencia y tiene las siguientes ventajas: Aplicación más sencilla Dotación de medicamentos por el programa Capacitación sistematizada por el personal encargado de la administración de tratamiento Mejor manejo Evita las improvisaciones 6 Km, Lfx, Eth, Cs, Z / 18, Lfx, Eth, Cs, Z *Se utilizará Ofx en lugar de Lfx hasta agotar Stock, disponible en el PNCT.

29 La primera fase consta de cinco medicamentos y dura seis meses La segunda fase consta de cuatro medicamentos sin el inyectable y dura 18 meses. Total 24 meses. Este esquema está indicado en los siguientes casos: Pacientes nuevos que nunca antes hubieran recibido tratamiento antituberculoso con medicamentos de segunda línea o que hubieran recibido menos de 1 mes. Pacientes previamente tratados con medicamentos antituberculosos de primera línea por más de un mes. Especialmente casos de fracasos a esquemas I ó II, y abandonos o recaídas con TB-MDR confirmada por pruebas de sensibilidad y resistencia. El tratamiento de la TB-MDR debe ser estrictamente observado y administrado a diario. Se realiza monitoreos mensuales con exámenes de laboratorio y de gabinete (ver tabla de monitoreo de tratamiento). La administración del Esquema de Categoría IV estará a cargo del personal del salud previamente capacitado. 29 Esquema de Tratamiento Individualizado Se diseña sobre la base de antecedentes de tratamientos antituberculosos y resultados de Prueba de Sensibilidad y Resistencia a medicamentos antituberculosos. Por lo general, se utilizan medicamentos a los que sea sensible la cepa (esquema estandarizado) al que se asocian otros medicamentos de acuerdo al caso. Este esquema esta indicado para pacientes con antecedentes de múltiples tratamientos, incluyendo medicamentos de primera y segunda línea. El esquema a seguir deberá contar con la correspondiente propuesta del esquema por los Comités Departamentales y refrendado por el Comité Nacional de TB-DR. GUÍA DE MANEJO - TUBERCULOSIS DROGORESISTENTES

30 REQUISITOS PARA INICIAR TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA Antes del inicio del tratamiento antituberculoso del paciente con TB- MDR, es indispensable: 30 Firma del Consentimiento informado Identificar co-morbilidades como Insuficiencia renal, Diabetes, VIH, Insuficiencia hepática, cardiopatía o neumopatía crónica, enfermedades psiquiátricas, etc. Contar con exámenes de laboratorio básico y de gabinete: Hemograma completo, Glicemia, Urea, Creatinina, Electrolitos, Examen General de Orina, Pruebas de Función hepática, Prueba de embarazo, Pruebas de Función tiroidea, Prueba para VIH. Radiografía de tórax Audiometría de base Evaluación psiquiátrica en lo posible. Evaluación oftalmológica en lo posible MONITOREO Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO SERIE DOCUMENTOS TÉCNICO - NORMATIVO El tratamiento debe ser estrictamente observado. La administración de los medicamentos debe ser de la siguiente manera: por la mañana Inyectable, Lfx y PAS y por la tarde Eth y Cs. No modificar el esquema antituberculoso inicialmente propuesto y aprobado por el Comité Departamental refrendado por el Comité Nacional. (para RAFA ver capítulo 6). Realizar controles mensuales de baciloscopía y cultivos durante la primera fase y bimensuales en la segunda fase. Observación continua ó cotidiana, de reacciones adversas (aparición de: prurito, dificultad respiratoria, náuseas, vómitos, ictericia, alteraciones de la audición, mareos, alteraciones de conducta).

31 SEGUIMIENTO El paciente requiere controles médicos mensuales para observar la evolución clínica, radiológica y bacteriológica, reajuste de dosis/kg peso y manejo de reacciones adversas. La respuesta al tratamiento debe ser vigilada mediante: Bacteriología. Los exámenes bacteriológicos durante el tratamiento constituyen la base del seguimiento de los pacientes con TB-MDR indicando la evolución favorable o no de la enfermedad. Se los realiza según lo explicado en el monitoreo. Radiografía La radiografía de tórax, durante el tratamiento no es método de seguimiento primordial, porque las lesiones pulmonares involucionan lentamente, por cuyo motivo se deben solicitar semestralmente o ante una evolución desfavorable. 31 Analítica básica En relación a los exámenes básicos (hemograma, química sanguínea, etc.) que inicialmente se solicitaron deberán realizarse semestralmente o en caso necesario. Las pruebas de laboratorio y estudios complementarios se resumen en el siguiente cuadro: ANÁLISIS Baciloscopía de esputo. Cultivo de esputo. Mensual FRECUENCIA Mensual en primera fase y bimensual en la segunda fase. GUÍA DE MANEJO - TUBERCULOSIS DROGORESISTENTES

32 Radiografía PA de tórax Hemograma completo, Examen General de Orina, Pruebas de función hepática, Urea, Creatinina y NUS, Potasio, Magnesio y Pruebas funcionales tiroideas. Al inicio y cada seis meses Al inicio, cada seis meses y/ó por requerimiento necesario. En pacientes mayores de 50 años se recomienda cada 3 meses. Prueba de embarazo y prueba rápida de VIH. Al inicio y por requerimiento necesario. Audiometría. Al inicio y según requerimiento. CUMPLIMIENTO DE PRIMÉRA FASE 32 El tiempo de duración de la primera fase es de 6 meses como mínimo. Se considera que el paciente cumplió la primera fase, cuando cuente con 2 cultivos negativos mensuales, consecutivos, no pasar a 2da. Fase si no se cuenta con estos resultados. CONCLUSIÓN DEL TRATAMIENTO SERIE DOCUMENTOS TÉCNICO - NORMATIVO Los siguientes criterios son utilizados para la conclusión del tratamiento: Que el paciente tenga un mínimo de 5 cultivos negativos consecutivos con intervalo de al menos 30 días, registrados durante el segundo año. Excepcionalmente se considerara conclusión de tratamiento a los 18 meses, previa evaluación del Comité Nacional. SEGUIMIENTO EN EL POST TRATAMIENTO Control clínico y bacteriológico del paciente cada 3 meses con baciloscopía y cultivo durante un año.

33 MANEJO DE LOS CONTACTOS DE LOS ENFERMOS DE TB-MDR El control de los contactos de un caso de TB-MDR debe efectuarse en forma periódica, durante el tiempo que dure el tratamiento del caso índice (2 años), que es el período de mayor riesgo de evolución de la infección a enfermedad tuberculosa. No hay quimioprofilaxis demostrada en esta situación. 33 GUÍA DE MANEJO - TUBERCULOSIS DROGORESISTENTES

34 CAPÍTULO 5 TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES DE LA TB-MDR VIH/SIDA 34 SERIE DOCUMENTOS TÉCNICO - NORMATIVO La TB-MDR se asocia con frecuencia al VIH/SIDA, no porque el VIH tenga mayor riesgo para desarrollar TB-MDR, sino porque ambas entidades requieren de asistir con mayor frecuencia a establecimientos de salud donde la persona con VIH corre mayor riesgo de infectarse con TB y de desarrollar la enfermedad. El diagnóstico de VIH/SIDA debe tenerse presente en todo paciente con TB y especialmente con TB-MDR por la rápida evolución de la enfermedad y el alto riesgo de muerte para el paciente con VIH. Por ello se recomienda realizar prueba para el VIH en forma sistemática a todo paciente con TB. En el caso de asociación TB-MDR/VIH/SIDA se recomienda el inicio del tratamiento antiretroviral, entre la segunda y octava semana de comenzado el tratamiento antituberculoso (tiempo apropiado para verificar tolerancia al tratamiento anti TB-MDR) independientemente del recuento de CD4. Debe considerarse que, mientras más tarde se inicie esta terapia, las probabilidades de muerte son mayores, por tanto se recomienda coordinar el manejo del caso con el Programa de VIH-SIDA. El tratamiento recomendado de forma genérica en la TB-MDR en paciente con VIH es el mismo, con excepción de la tioacetazona, la que no debe administrarse. La interacción entre las fluoroquinolonas y la didanosina determina que se administre, la primera seis horas antes o dos horas después de la segunda para evitar su menor absorción. El Síndrome Inflamatorio de restitución inmune (SIRI), consiste en la aparente progresión de las lesiones tuberculosas al incrementarse el nivel de CD4 en los pacientes que efectúan tratamiento conjunto antituberculoso y TARGA. El SIRI no está relacionado a una reactivación bacteriológica, sino más bien a una reactivación inmunológica, que se presenta en el 30% de

35 los casos, y no es indicación de suspensión de ninguna de las dos terapias. Se recomienda el manejo de la coinfección por equipo multidisciplinario. DIABETES MELLITUS De la misma manera que para la TB en general, la TB-MDR es frecuente en pacientes diabéticos. Esta asociación potencializa los efectos adversos de los fármacos antituberculosos, especialmente la disfunción renal y neuropatías periféricas. El uso de la Eth ó Pth puede condicionar dificultad en el control adecuado de los niveles de glicemia, con la insulina. Se recomienda realizar control laboratorial de la función renal y los niveles de potasio con mayor frecuencia. En estos casos, se debe realizar terapia simultánea de ambas patologías y estos pacientes deberán ser evaluados y tratados de forma conjunta con médico Endocrinólogo. EMBARAZO 35 Lo ideal es, evitar el embarazo durante el tratamiento de la TB- MDR. Antes de iniciar el tratamiento con medicamentos antituberculosos de segunda línea se recomienda realizar una prueba de embarazo a toda mujer en edad fértil y durante el mismo se debe ofrecer atención de planificación familiar. Los aminoglucósidos, Capreomicina y Ethionamida/ Prothionamida están contraindicados. En caso de embarazo es aconsejable iniciar el tratamiento de la TB-MDR en el segundo trimestre del embarazo; si la gravedad de la paciente lleva riesgo de perder la vida, iniciar de forma inmediata. Estas pacientes, deben realizar un control prenatal estricto. En caso de embarazo durante la primera fase de tratamiento, se GUÍA DE MANEJO - TUBERCULOSIS DROGORESISTENTES

36 recomienda suspensión del aminoglucósidos y manejo conjunto con médico Gineco-obstetra. LACTANCIA Durante la lactancia no esta contraindicado realizar el tratamiento, debido a que no está establecido el efecto tóxico para el lactante de mínimas dosis de los medicamentos que se excretan en la leche. NO separar al lactante de la madre y establecer medidas de bioseguridad. TB-MDR INFANTÍL La TB-MDR infantil se presenta como resultado de contacto con un caso índice o fuente de infección generalmente adulto con TB-MDR, estos casos en general son paucibacilares. Por ello el esquema asignado será igual al esquema del caso índice. 36 El seguimiento de estos casos es básicamente clínico y el paso de primera a segunda fase se realizará a los 6 meses si la evolución clínica es favorable. SERIE DOCUMENTOS TÉCNICO - NORMATIVO El tratamiento con medicamentos antituberculosos de segunda línea, debe dosificarse en función al kilogramo peso. Es importante el monitoreo mensual del peso para realizar el ajuste del medicamento. INSUFICIENCIA RENAL La dosis de medicación debe ser ajustada de acuerdo al aclaramiento de la creatinina, estos pacientes deben ser manejados de forma conjunta con el médico Nefrólogo. INSUFICIENCIA HEPÁTICA La Eth, la Pth y el PAS son medicamentos de segunda línea potencialmente hepatotóxicos. La Pirazinamida y la Ethionamida

37 se aconseja no utilizar en pacientes con enfermedad hepática. Estos pacientes deben manejarse de forma conjunta con el médico Gastroenterólogo. ABUSO O DEPENDENCIA DE ALCOHOL U OTRAS DROGAS. Debe promoverse la abstinencia completa para evitar el abandono de tratamiento y otras complicaciones. Estos pacientes deben ser evaluados y tratados por un profesional Psicólogo ó Psiquiatra y obtener el apoyo de la familia e instituciones relacionadas con estas patologías. TRANSTORNOS AFECTIVOS O PSICOSIS. En general todos los pacientes y especialmente aquellos con antecedentes de haber sido diagnosticados y tratados por transtornos afectivos (depresión o manía) o psicóticos (esquizofrenia) deben someterse a evaluación psiquiátrica inicial, con el fin de establecer una línea basal ó condición psiquiátrica individual, para una evaluación comparativa, en caso de surgir síntomas psiquiátricos nuevos. El uso de la Cicloserina no está contraindicada de forma absoluta, en pacientes psiquiátricos, aunque los efectos adversos tienen mayor prevalencia en estos y no deben modificarse las dosis requeridas por peso. Estos pacientes deben ser manejados en forma conjunta con el médico psiquiatra. 37 GUÍA DE MANEJO - TUBERCULOSIS DROGORESISTENTES

38 CAPÍTULO 6 REACCIÓNES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA) Los medicamentos antituberculosos de segunda línea producen más reacciones adversas que los medicamentos antituberculosos de primera línea. Antes de comenzar el tratamiento, se debe explicar al paciente sobre las posibles reacciones adversas, para la identificación y tratamiento oportuno de las mismas. 38 Las reacciones adversas más comunes consisten en intolerancia digestiva (nauseas, vómitos, dolor epigástrico), transtornos hepáticos (ictericia, vómitos biliosos, dolor en hipocondrio derecho) y alteraciones cutáneas (rash, prurito, lesiones nodulares, pápulovesiculares), transtornos de la conducta (depresión, ansiedad, insomnio, irritabilidad). Cualquier modificación del esquema de tratamiento debe ser consultado con el Comité Departamental y en caso necesario con el Comité Nacional de TB-DR SERIE DOCUMENTOS TÉCNICO - NORMATIVO Manejo de las Reacciones Adversas Medicamentos Reacciones adversas Manejo Cs, H, Fq Convulsiones Suspender el posible medicamento hasta la remisión del síntoma y reiniciar junto con fenitoina o ácido valproico. Observaciones Continuar tratamiento específico más el Anti convulsionante hasta concluir el tratamiento TB-MDR o suspender definitivamente el medicamento causal si es que no compromete al esquema.

39 S, Km, Am, Cm Pérdida del la audición Cs, H, S, Km, Am, Eth/Pth, Fq Cs, H Ofx, Lfx, Eth, Pth Neuropatía periférica Manifestaciones psicóticas Verificar la pérdida comparando con audiometría basal. Administrar tri semanal y/o reducir la dosis si no compromete el esquema o suspender el medicamento definitivamente Piridoxina 300 mg/día Se puede cambiar el inyectable por capreomicina Iniciar dosis baja de gabapentina mg/día o pregabalina 75 a 150 mg/día. Suspender el posible medicamento causal interconsulta urgente con psiquiatría. Generalmente la pérdida de audición es irreversible. Disminuir temporalmente la dosis de los medicamentos orales hasta que ceda el dolor. Interconsulta con neurología. Se puede reducir la dosis del medicamento si es necesaria su utilización. Se recomienda la utilización de medicamentos anti psicóticos atípicos Risperidona 3mg/día. 39 GUÍA DE MANEJO - TUBERCULOSIS DROGORESISTENTES

40 Cs, Ofx, Lfx, H, Eth, Pth Depresión Reducir la dosis del medicamento causal o suspender el mismo Interconsulta con psiquiatría. Psicoterapia individual o familiar, orientación para mejorar su situación socioeconómica. Iniciar tratamiento con Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina Escitalopram 10mg/día. PAS, Eth, Pth. Hipotiroidismo Interconsulta con endocrinología. Es reversible con la interrupción del PAS o la Eth. Eth, Pth, PAS, H, E, Z. Náuseas y vómitos Tratamiento antiemético Reducir dosis o Suspender tratamiento. Hidratar al paciente Reponer electrolitos. Es reversible al suspender tratamiento 40 PAS, Eth, Pth, Z, Ofx, Lfx. Gastritis Ranitidina- Omeprazol o antiácidos. Suspender por pocos días el medicamento causal. Los antiácidos se administran dos horas antes o tres horas después de la medicación antitb. SERIE DOCUMENTOS TÉCNICO - NORMATIVO Z, H, R, Eth, Pth, PAS. Hepatitis Suspender Es reversible al tratamiento hasta suspender el que remita la medicamento causal clínica Descartar otra causa de hepatitis.

41 S, K, Am, Cm Nefrotoxicidad Suspender el medicamento causal o se puede administrar 2 o 3 veces por semana, vigilando la creatinina. La insuficiencia renal puede ser permanente. Cm, Km, Am, S Hipopotasemia e Hipomagnesemia Reponer los electrolitos Controlar K-Mg-Ca. En casos refractarios e hipopotasemia grave, hospitalizar E Neuritis óptica Suspender medicamento Control oftalmológico Z, Ofx, Lfx Artralgia Administrar AINES o Suspender el medicamento causal Todos Alteraciones cutáneas Administrar antihistamínicos Reversible El ácido úrico puede elevarse por la Z, corrige el alopurinol. En formas graves suspender el tratamiento y hospitalizar Otras alteraciones no clasificadas en el presente Cuadro, o dudas en el manejo de las RAFAS, deben ser comunicados a los Comités Departamentales vía Programa Departamental de Tuberculosis para recibir sugerencias de conducta clínica 41 GUÍA DE MANEJO - TUBERCULOSIS DROGORESISTENTES

42 CAPÍTULO 7 TRATAMIENTOS PARA CASOS DE MONO, POLIRESISTENCIA Y RAFAS SEVERAS A MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA Los esquemas alternativos para monoresistencia y poliresistencia, solo podrán asignar los Comités Departamentales TB-DR/RAFA, caso contrario, se corre el grave riesgo de incrementar el problema, por mayor intolerancia o amplificación de resistencias. Se recomienda realizar cultivos al inicio y final del tratamiento; en los casos con baciloscopía de control positiva al final del segundo mes de tratamiento; se debe prolongar un mes más la primera fase de tratamiento. ESQUEMAS PARA MONORESISTENCIA Y RAFA 42 En caso de monoresistencia ó RAFA severa a algún medicamento antituberculoso de primera línea, se recomienda las siguientes pautas: Resistencia ó RAFA a Esquema de tratamiento Tiempo total H 2RZES / 7RE 9 meses SERIE DOCUMENTOS TÉCNICO - NORMATIVO R 2HZES / 10HE 12 a 18 meses E 2HRZS / 4HR 6 meses Z 2HRES / 7HR 9 meses S (en el esquema II ó 3HRZE / 5HRE 8 meses embarazo) Fuente: OMS - ALAT

43 ESQUEMAS PARA POLIRESISTENCIA O RAFA Resistencia ó RAFA a: Esquema de tratamiento Tiempo total H + S: 2RZEFq/ 7RE 9 meses H + E 2SRZFq / 10RFq 12 meses H + Z 2RESFq / 10RE 12 meses R + E 2SHZFq / 10HFq 12 meses R + Z 2SHEFq / 10HE 12 meses R + S 2HEZFq / 10HE 12 meses Z + E 2RHS / 7RH 9 meses 43 Z + S 2RHE / 7RH 9 meses S + E 2RHZ / 7RH 9 meses POLIRESISTENTE PERO NO MDR y / o RAFA a H y R Esquema de segunda línea estandarizado O combinación de drogas de primera y de segunda línea (Manejo de especialista experto) Nota.- La Fluoroquinolona (Fq) asociada, podrá ser Ofloxacina ó Levofloxacina, dependiendo la disponibilidad del PNCT. La S en estos esquemas, podrá ser sustituida por una Fluoroquinolona en caso de intolerancia al inyectable ó daño del 8vo par craneal. GUÍA DE MANEJO - TUBERCULOSIS DROGORESISTENTES

44 La duración del tratamiento en primera fase, se prolongara un mes más en caso de baciloscopia positiva al final del segundo mes. Los pacientes con reacciones adversas a los principales medicamentos antituberculosos de primera línea (Rifampicina más Isoniacida) deben seguir las mismas pautas del tratamiento de un paciente TB-MDR. El tratamiento estrictamente supervisado es obligatorio, por el riesgo de producir TB-MDR o TB-XDR A la hora de seleccionar un régimen de tratamiento con drogas de primera línea en pacientes con mono o poliresistencia y / o RAFA se deben seguir las siguientes premisas: 44 Incluir un mínimo de 3 drogas ( Ideal 4 drogas para evitar RESISTENCIAS ) Los medicamentos elegidos para la primera fase deben ser seleccionados de acuerdo a su mecanismo de acción (mayo acción bactericida). Tener la certeza de sensibilidad a las drogas. La Instauración de este tratamiento deberá realizarse por profesional experimentado en un centro especializado. SERIE DOCUMENTOS TÉCNICO - NORMATIVO Cuando se considera incluir medicación de segunda línea en la terapia antituberculosa, se debe tomar en consideración lo siguiente: El esquema debe ser diseñado por un experto. Importante realizar historia clínica detallada y dirigida de fármacos ingeridos en el pasado. Asociar un mínimo de tres fármacos nunca antes utilizados. Utilizar el máximo de fármacos bactericidas. Incluir un aminoglucosido ò Capreomicina y una fluoroquinolona. Cuidar de las posibles resistencias cruzadas. Tiempo mínimo de tratamiento 18 meses cuando no incluyen H y R, 12 meses si es posible usar H o R. No asociar nunca un fármaco a un esquema ineficaz.

45 INTRODUCCIÓN CAPÍTULO 8 BIOSEGURIDAD Y CONTROL DE INFECCIONES La transmisibilidad de la TB-MDR es similar a la TB sensible, está documentado que la transmisibilidad especialmente en grupos altamente vulnerables y entornos institucionales es probablemente mayor, por el mayor tiempo de persistencia de baciloscopia positiva en pacientes con TB-MDR para infectar a más contactos. El concepto de bioseguridad debe ser considerado de manera permanente en el manejo de pacientes con TB en general y en particular con TB-MDR y debe condicionar un permanente cuidado personal y del entorno del paciente para no provocar mayores casos de TB-MDR, revisando las practicas cotidianas en el centro de salud (consultorio u hospital) y el domicilio del paciente. Las recomendaciones para controlar la infección y prevenir la TB-MDR son esencialmente las mismas que se destinaron a prevenir el control de la TB en general, siendo la diferencia el énfasis en algunos aspectos. El control tiene tres componentes, que por orden de importancia se señalan a las medidas de control administrativo, los ambientales o tecnológicos y protección respiratoria personal. El control administrativo consiste en normas y procedimientos destinados a identificar con prontitud los casos infecciosos para poder tomar precauciones adicionales; cada institución debe buscar a los responsables de control de infecciones para establecer un plan general de control institucional incluyendo un programa de capacitación del personal, sobre normas y control de infecciones. Una primera medida es separar a los enfermos sospechosos o confirmados desde el momento que ingresan a la institución, en particular los casos bacilíferos de otros pacientes, en particular de los inmunodeprimidos, en habitaciones aisladas, 45 GUÍA DE MANEJO - TUBERCULOSIS DROGORESISTENTES