ESTUDIO DE CASO Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna en Alta Verapaz

Transcripción

1 ESTUDIO DE CASO Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna en Alta Verapaz MAYO 2014 El presente informe ha sido posible gracias al apoyo del pueblo de los Estados Unidos de América, a través de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Los hallazgos de este informe son responsabilidad única de University Research Co., LLC (URC) y no necesariamente reflejan los puntos de vista de USAID o del Gobierno de los Estados Unidos.

2

3 CREDITOS Cooperación Técnica - USAID TRAction Rodrigo Bustamante Marisol Pereira MAYO 2014 El presente informe ha sido posible gracias al apoyo del pueblo de los Estados Unidos de América, a través de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Los hallazgos de este informe son responsabilidad única de University Research Co., LLC (URC) y no necesariamente reflejan los puntos de vista de USAID o del Gobierno de los Estados Unidos.

4

5 Índice I. Introducción...07 II. III. IV. Antecedentes y contexto en Alta Verapaz...10 El Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna...10 Descripción de la cooperación técnica para la implementacion del SVMM...11 V. Propósito del estudio...12 VI. Metodología...12 VII. Resultados de las entrevistas...13 VIII. Discusión...27 IX. Conclusiones y recomendaciones...29 X. Bibliografía...31 XI. Anexos...33 Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna en Alta Verapaz 5

6

7 I. INTRODUCCIÓN La Mortalidad Materna es un tema muy sensible para Guatemala y actualmente se encuentra entre las principales prioridades de abordaje del sector salud y aún del país; el departamento de Alta Verapaz ha sido uno de los dos departamentos con las razones más altas de muerte materna en los últimos años y aunque se ha reducido de por 100,000 nacidos vivos en el año 2,000 a en el año 2,007, sigue estando por encima del promedio nacional de 153 por 100,000 en ese último año. Hasta finales del mes de noviembre de 2013 habían ocurrido en Alta Verapaz 41 muertes materna, comparadas con 61 en al año 2012; los municipios en donde ha ocurrido el mayor número de muertes son Chisec y San Pedro Carchá. El 69% de las muertes son directas, el 48% de los productos del embarazo fueron vivos, el 50% tuvieron consulta prenatal por enfermeras, el 29% fallecieron por hemorragia y el 17% por pre-eclampsia/eclampsia, el 50% incurrió en la cuarta demora, el 62% pudo ser prevenible. En el año 2010 se realizó un análisis de la mortalidad materna con la metodología de eslabones críticos en el departamento de Alta Verapaz, encontrándose que las principales fallas en la atención de los casos fueron la calidad de atención del parto y el manejo adecuado de la emergencia obstétrica, principalmente en unidades médicas hospitalarias (40% de los casos). El siguiente eslabón crítico lo representaron los programas preventivos, pues en el primer nivel de atención no se contó con un plan de parto, no se aplicó toxoide tetánico ni se prestaron suficientes servicios de planificación familiar (36.6%). El tercer tipo de eslabón crítico consistió en que las muertes se asociaron a deficiencias en la calidad de la atención prenatal (20%) 1. Las razones que en Alta Verapaz determinaron los resultados antes descritos pueden resumirse así: poco énfasis en el mejoramiento de las condiciones de eficiencia de los distritos de salud, mayor esfuerzo en buscar la mortalidad que la morbilidad materna, mayor enfoque en estrategias globales y no en necesidades del departamento y, quizá el factor más importante, la falta de monitoreo y evaluación de las mejoras propuestas. Durante el mes de febrero y marzo de 2013 se llevó a cabo el levantamiento de una línea de base para establecer la situación de acciones claves definidas en el modelo de atención materna-neonatal integral y el estado de la vigilancia de la mortalidad materna; en este último tema se sondeo el funcionamiento de los comités de vigilancia, la vigilancia de embarazadas, la búsqueda de muertes de mujeres en edad fértil, el análisis de casos de muertes maternas y el uso de metodología de eslabones críticos; dadas las eficiencias encontradas, se decidió implementar con mayor rigor el sistema de vigilancia de la mortalidad materna en los 19 distritos del Área de Salud. Este estudio busca documentar la implementación del sistema de vigilancia de la mortalidad materna en el Área de Salud de Alta Verapaz antes mencionado, que contribuya a lograr una reducción de las muertes maternas y que pueda ser extendido a otras Áreas de Salud del país. 1. Implementación de la búsqueda activa de Muerte Materna y su análisis con la metodología de eslabones Críticos en Alta Verapaz y Huehuetenango. Informe de consultoría, José Douglas Jarquín. Guatemala, 27 de febrero de 2011 Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna en Alta Verapaz 7

8 II. ANTECEDENTES Y CONTEXTO EN ALTA VERAPAZ El departamento de Alta Verapaz está localizado al Norte de la República de Guatemala; cuenta con una extensión territorial de 8,686 km2 equivalente al 8% del territorio nacional y dista de aproximadamente 220 km de la Ciudad de Guatemala. Limita al norte con el Departamento de Petén, al oeste con el departamento de Quiché, al sur con los Departamentos de Zacapa y Baja Verapaz y al este con el departamento de Izabal. maravillas Semuc Champey en el Río Cahabón, las cuevas de Candelaria, el Rey Marcos, Lanquín, así como sus bosques húmedos. Se estima que la población del departamento, al 2010 es de aproximadamente 1, 078,942 2 de habitantes, el 49.8% son hombres y 50.2% mujeres; presenta una densidad poblacional de habitantes por Km2, ubicándose entre los cinco departamentos más densamente poblados del país. El 93% de su población pertenece a las etnias pocomchi y q eqchi, y una de las características el alto grado de monolingüismo 3. El 75% de la población Alta Verapaz es un departamento conformado por 17 municipios: Chahal, Chisec, Cobán, Fray Bartolomé de las Casas, Lanquín, Panzós, Rarxuha, San Cristobal Verapaz, San Juan Chamelco, San Pedro Carchá, Santa Catalina La Tinta, Santa Cruz Verapaz, Santa María Cahabón, Senahu, Tactic, Tamahu y Tucurú. Es uno de los departamentos más ricos en naturaleza de Guatemala; destacan entre sus vive en el área rural y el 78% de la población del departamento es analfabeta 4. El departamento ocupa el segundo lugar en pobreza general, superado únicamente por el Departamento de Quiché, y el primero en pobreza extrema en el país, seguido por el Departamento de Sololá: ocho de cada 10 habitantes son pobres y 4 de cada 10 son extremadamente pobres. Las causas más comunes de 2. XI Censo de Población y VI de Habitación. INE, Idem 4. Estimación del MINEDUC, Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna en Alta Verapaz

9 enfermedad para los dos sexos son las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas agudas y el parasitismo intestinal; de acuerdo con los datos oficiales, la población con mayor riesgo es la de uno a diez años, que constituye el 39% del total. La tasa de fecundidad del Departamento es de 83 por mil, el uso de todos los métodos anticonceptivos es del 48.2% y de los modernos es del 34.1%; el crecimiento vegetativo de la población es del 2%. Como antes se mencionó, la mortalidad materna es uno de los problemas más graves que afronta Alta Verapaz, con una razón de mortalidad materna de 201 x 100,000 nacidos vivos para el año 2010, convirtiéndose en el departamento que a nivel nacional presenta la más alta razón de muerte materna. Las tres causas más comunes de muerte materna son la hemorragia, la eclampsia y las infecciones. Al igual que el perfil epidemiológico nacional, las principales causas de morbilidad infantil se concentran en afecciones respiratorias agudas, neumonías, diarreas y enfermedades de la piel. La Mortalidad Materna es un tema muy sensible para Guatemala y actualmente se encuentra entre las principales prioridades de abordaje del sector salud y aún del país. El departamento de Alta Verapaz ha sido uno de los dos departamentos con las razones más altas de muerte materna en los últimos años y aunque se ha reducido de por 100,000 nacidos vivos en el año 2,000 a en el año 2,007, sigue estando por encima del promedio nacional de 153 por 100,000 en ese último año. Hasta finales del mes de noviembre de 2013 habían ocurrido en Alta Verapaz 41 muertes materna, comparadas con 61 en al año 2012; los municipios en donde ha ocurrido el mayor número de muertes son Chisec y San Pedro Carchá. El 69% de las muertes son directas, el 47% son mujeres sin escolaridad, el 85% es de población q eqchi, el 53% son mujeres casadas, el 17% son adolescentes y el 25% son mujeres mayores de 35 años, el 48% de los productos del embarazo fueron vivos, el 50% tuvieron consulta prenatal por enfermeras, el 29% fallecieron por hemorragia y el 17% por pre-eclampsia/ eclampsia, el 50% incurrió en la cuarta demora, el 62% prevenibles. La infraestructura del departamento está constituida por dos hospitales distritales, ubicados en los Municipios de La Tinta y Fray Bartolomé de las Casas, y un hospital departamental, localizado en la cabecera. Además, cuenta con 5 Centros de Salud tipo A, 13 Centros de Salud tipo B, 37 Puestos de Salud y 77 Centros de Convergencia. También hay dieciocho clínicas particulares, dos sanatorios privados y una clínica del seguro social. La Mortalidad Materna en Alta Verapaz Una Síntesis Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna en Alta Verapaz 9

10 III. EL SISTEMA DE VIGILANCIA DE LA MORTALIDAD MATERNA El Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna (SVMM) es un conjunto de acciones que se realizan con los siguientes objetivos: Establecer la magnitud de la mortalidad y verbal creado por el Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social (formas A, B y C) específicos para obtener información de cada caso según la atención recibida. La información recolectada se utiliza para el análisis en los niveles distrital, institucional y departamental. El SVMM está conformado por seis pasos descritos a continuación. Más información sobre los pasos se PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 PASO 6 PASOS DEL SVMM Recopilación de la información en el RENAP: Registro de la muerte en el RENAP - recopilar la información en un formato oficial SIGSA 2 - estadígrafo elabora un listado diario de las muertes de mujeres de 10 a 54 años - entregar al CMSD quien prepara la forma A Análisis de las muertes de mujeres de años: El CMSD convoca al Comité Distrital de Análisis de Mortalidad Materna para clasificar la muerte como materna, sospechosa y no materna. La muerte no materna se excluye y las otras dos el CMSD las envía al equipo investigador. Búsqueda de la información: CMSD solicita al equipo investigador que haga visita a la casa de la fallecida y llena la denominada forma B. En caso de que la mujer haya acudido a un servicio de salud, el responsable de la atención directa llena la forma C. Reunión del Comité en cada Nivel: Distrital, Institucional y Departamental con las formas A, B y C para análisis, clasificación, determinación de eslabón crítico y propuesta de un plan de mejora Seguimiento del plan de mejora por el Comité Consolidado de las muertes por el Área de Salud Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Guatemala. Vigilancia de la embarazada y de la muerte de mujeres en edad fértil para identificación de las muertes maternas. 2da Edición morbilidad maternas y una base para evaluar las intervenciones dirigidas a su reducción Investigar las muertes maternas para determinar las acciones que es preciso llevar a cabo en los niveles comunitario, institucional e intersectorial para evitar estas muertes Apoyar a los distritos de salud, direcciones de área y ministerio en general, en la evaluación periódica de la efectividad de las acciones implementadas orientadas a reducir la mortalidad materna y proponer mejoras con base en los resultados del análisis El sistema se compone de seis pasos para su implementación. Estos incluyen la utilización de personal clave y el uso de instrumentos obtenidos del manual de operaciones del protocolo de autopsia puede encontrar en el Anexo 1. Como miembro de la cooperación y como parte del proceso de asistencia técnica en Alta Verapaz, para la disminución de muerte materna, el proyecto USAID/TRAction propuso en enero del 2013, la implementación de un Sistema de Vigilancia de la Morbilidad y Mortalidad Materna. El objetivo de este sistema era permitir una reducción de la mortalidad materna a través de una atención de calidad durante el embarazo, parto y puerperio desde la comunidad hasta los hospitales de especialidades con un manejo adecuado de las complicaciones obstétricas, según nivel complejidad de los servicios de atención. Para esto, el equipo del proyecto USAID/TRAction realizó como primera actividad un diagnóstico de la situación en cada distrito. Posteriormente realizó un monitoreo de los tres niveles de atención de 10 Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna en Alta Verapaz

11 salud: en el primer nivel se revisaron los planes de emergencia con las embarazadas en riesgo. En el segundo y el tercer nivel se hizo un monitoreo de las fichas clínicas y de los criterios de la iniciativa de calidad Promoción de Cuidados Obstétricos Neonatales Esenciales (ProCONE), implementada en el Del mismo modo se dio acompañamiento de los Distritos para hacer un seguimiento y monitoreo de los pasos del sistema entre otras actividades de capacitación y acompañamiento técnico. Adicionalmente se llevo a cabo un diplomado sobre complicaciones obstétricas, durante el año 2013, con el fin de reforzar conocimientos sobre la utilización de un partograma, la utilización de la guía de complicaciones obstétricas y reforzar la curricula definida previamente. A inicios del 2014, el proyecto USAID/TRAction hizo una revisión de datos y una evaluación de la implementación del sistema con el objetivo de mejorarlo. Para describir los resultados de la evaluación de la implementación, se realizó un análisis de datos cuantitativo de los 19 distritos, los cuales están descritos en un informe complementario. Adicionalmente, se hizo un análisis cualitativo de la descripción de la implementación del SVMM, del cual es objeto el presente estudio. IV. DESCRIPCIÓN DE LA COOPERACION TECNICA PARA LA IMPLEMENTACION DEL SVMM Para dar soporte a los seis pasos del sistema de vigilancia de mortalidad materna se estableció una cooperación técnica por parte de USAID/TRAction, mediante la cual se realizaron las siguientes acciones: Entre enero y febrero del 2013, como primera fase se realizó una evaluación del entorno habilitante de todos los servicios que atienden partos, que sirvió como línea de base para evaluar sus condiciones de eficiencia y se hicieron mejoras de las mismas. En apoyo al departamento de enfermería del área quienes diseñaron un diplomado para la atención materno neonatal, donde se fortaleció los conocimiento y habilidades a los recursos humanos de nivel comunitario, pri mer segundo y tercer nivel en el manejo del embarazo, parto, puerperio y recién nacido normal así como sus complicaciones, moni-toreado a través de la vigilancia de la morbilidad y mortalidad materna y las referencias oportunas El proyecto USAID/TRAction propuso además como estrategia para la reducción de la mortalidad materna, una atención integral con enfoque de calidad en la atención materno-neonatal a través de jornadas de sensibilización y de cómo buscar la información para la búsqueda activa de la mortalidad materna. Otro factor muy importante fue incorporarse con otras agencias de cooperación en el proceso de vigilancia en una mesa de salud reproductiva que tenía organizada el programa de Salud reproductiva del área. Se entregó financiamiento para las reuniones de los comités de vigilancia de la mortalidad materna, lo cual permitió conocer mejor el protocolo de vigilancia así como el fortalecimiento de la comunicación de las comunidades con la red de servicios. Incorporando la Comunicación vía teléfono celular proporcionado por la DASAV/Tula salud distribuidos en la red de servicios y facilitadores comunitarios así como las prestadoras de servicios, permitió hacer una propuesta de manual de detección, manejo inicial y referencias de las complicaciones obstétricas desde la comunidad hasta hospitales llamada Ruta Critica. Todas las acciones anteriores permitieron integrar la red desde la comunidad a la red de servicios de salud de nivel primario, secundario, hospitales regionales y de referencia. Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna en Alta Verapaz 11

12 V. PROPÓSITO DEL ESTUDIO El propósito del estudio de caso es conocer, directamente de los actores, el proceso que se llevó a cabo para la implementación del SVMM en el Área de Salud de Alta Verapaz. Los resultados del estudio se utilizarán para mejorar el proceso en Alta Verapaz y como una guía para la implementación del sistema en otras Áreas de Salud. Pregunta claves del estudio Cómo se optimizó la implementación del Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna? Objetivo general y específicos Documentar la implementación del SVMM en la red de servicios del Área de Salud de Alta Verapaz y para establecer los siguientes puntos: a) Establecer las actividades para la implementación de un SVMM en Alta Verapaz b) Mecanismos por los cuales se ha socializado el SVMM y su descripción en Alta Verapaz c) Describir los resultados más destacables de la implementación de un SVMM en Alta Verapaz d) Identificar los aciertos y desaciertos de la implementación de un SVMM en Alta Verapaz y sus causas e) Conocer las opiniones y sugerencias de proveedores y participantes de un SVMM en Alta Verapaz VI. METODOLOGIA Con el objetivo de obtener información más profunda sobre los resultados del proceso de implementación del SVMM, se realizaron entrevistas a aquellos distritos donde se podía obtener mayor explicación sobre las experiencias de los actores principales del sistema. Para el estudio se definió una muestra intencionada no aleatoria seleccionando a 8 de los 19 Distritos del Área siguiendo los siguientes criterios de selección. Seis distritos fueron determinados ya que en ellos, al momento de la documentación, había ocurrido más del 60% de los casos de muerte materna de toda la región, durante 5 años acumulados: Cobán, Rarxuha, San Pedro Carchá, Santa María Cahabón, Telemán y Chisec. Tambien se incluyeron dos Distritos con hospital: Fray Bartolomé de las Casas y San- Cuadro 1. Muestreo de recopilación de datos en el Área de Salud de Alta Verapaz Distritos escogidos Personal entrevistado Comités de VMM Chisec 2 Comité Distrital Cahabón 3 Comité Distrital Telemán 2 Comité Distrital Hospital de La Tinta 2 Comité Distrital Hospital de Fray Bartolomé de las Casas 2 Comité Distrital Cobán 2 Comité Distrital Raxuhá 2 Comité Distrital Carchá 3 Comité Distrital Funcionarios de Área - V isión departamental Comités de VMM Área de Salud de Alta Verapaz 3 Programa Nacional de Salud Reproductiva 1 Comité Departamental Hospital Regional de Alta Verapaz 2 Comité Hospitalario Comité Departamental TOTAL Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna en Alta Verapaz

13 ta Catalina La Tinta, y el Hospital Regional de Cobán. Debido a razones técnicas y con el fin de obtener un orden lógico de los resultados cualitativos, las entrevistas se realizaron dividiendo a los 8 distritos escogidos en dos grupos siguientes: 1. Distritos en donde se observa una reducción de muertes maternas: Carchá, Raxuhá, Telemán, La Tinta y Cahabón. 2. Distritos donde no hubo reducción: Chisec, Fray Bartolomé, el Hospital y Distrito de Cobán. Un tercer grupo se conformo de funcionarios con una visión más departamental que municipal: Los tomadores de decisión del Área de Alta Verapaz y el Hospital Regional de Cobán, como representante del Comité Departamental. Para la obtención de información se realizaron 24 entrevistas en total. Se dirigieron 18 entrevistas a personal clave que ha participado en el proceso concentrándose en el Jefe de Área, Epidemióloga del Área, Coordinadores de cada uno de los ochos distritos y uno o dos representantes de cada uno de los Comités Distritales de Mortalidad Materna; cinco entrevistas a tres representantes del Comité Departamental de Mortalidad Materna; y una al representante del Comité Hospitalario de Mortalidad Materna. (Ver cuadro 1) Se utilizó una guía de entrevistas abiertas, con la finalidad de obtener visiones detalladas acerca del conocimiento del sistema, el proceso de implementación y sus resultados, las lecciones aprendidas, las fortalezas, limitaciones y las opiniones personales del sistema y el proceso. Previo a la recolección de información, la prueba del instrumento se llevó a cabo del 2 al 6 de diciembre de 2014 con dos miembros de los Comités Distritales de Tactic, San Cristobal, Chamelco, Santa Cruz y con la Asesora en Salud Materno Neonatal de TRAction con sede en el Área de Alta Verapaz. La recolección de datos se llevó a cabo en dos periodos, previa cita: del 16 al 20 de diciembre de 2013 y del 6 al 10 de enero de Para el desarrollo de las entrevistas, se obtuvo el consentimiento verbal de los participantes. La duración de la entrevista varió de acuerdo a las características de cada participante, sin embargo el tiempo promedio fue de 1 hora 45 minutos. Se consensuó con el equipo investigador que para garantizar la confidencialidad de los entrevistados y facilitar la espontaneidad de las respuestas, no se realizaron grabaciones de audio, sin embargo se tomaron notas profusas y se retroalimentaba la redacción final con cada participante. Una de las dificultades encontradas fue el temor de algunos de los participantes a lograr ser identificados con sus respuestas, durante el proceso de recolección. Ellos consideraban que estaban siendo evaluados pese a que se les explicó que era para documentar la experiencia de la implementación del proceso. VII. RESULTADOS DE LAS ENTREVISTAS Se condujeron encuestas para conocer los mecanismos de optimización y actividades de la implementación del SMVV. Por razones técnicas buscando un orden lógico, los resultados de este estudio se presentan segregados en sus tres grupos expuestos anteriormente: Grupo 1: Distritos donde hubo reducción de la mortalidad; Grupo 2: Distritos donde no hubo reducción de la mortalidad; Grupo 3: Funcionarios Departamentales. Actualmente el primer grupo representa el 15% de las 44 muertes ocurridas en Alta Verapaz en el 2013 y el segundo grupo al 52%. (Fuente: Evaluación del Sistema de Vigilancia de Alta Verapaz. Área de Salud con el apoyo técnico de USAID/TRAction 2014). Se presenta, además, la visión de los funcionarios de salud con una visión departamental: los tomadores de decisión del Área de Alta Verapaz y el Hospital Regional de Cobán, como representante del Comité Departamental. Previo al análisis de la evaluación de la implementación, fue necesario obtener información sobre las actividades que ya se habían realizado para la implementación del SVMM en el Área de Salud de Alta Verapaz. A continuación las respuestas de los tres grupos entrevistados con respecto a las actividades efectuadas. Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna en Alta Verapaz 13

14 A. Actividades para la Implementación SVMM en Alta Verapaz o Distritos donde hubo reducción de la mortalidad materna Para poner en marcha el SVMM, los participantes indicaron que asistieron a la capacitación que el Área de Salud. La capacitación se hizo a través del Departamento de Epidemiología y fue organizada para los Directores, Enfermeras de distritos u otro personal designado para conocer el protocolo de Vigilancia de la Embarazada y de la Muerte de Mujeres en Edad Fértil para identificación de las Muertes Maternas y habilitarlos en el análisis por eslabones críticos. Todos reactivaron su Comité Distrital de Análisis de Muerte Materna y se socializó la información recibida en la capacitación a los equipos técnicos y/o con los Comités. Luego de esta acción y por disposiciones del Área, se establecieron reuniones mensuales de comité, donde se realiza el análisis de casos de muertes maternas y/o de muertes de mujeres en edad fértil. Con estos análisis, los equipos identificaron acciones que debían realizar para reducir, evitar o prevenir muertes maternas y neonatales. Una de las primeras acciones que realizaron tres de los cinco distritos, fue la detección, ubicación y seguimiento de las embarazadas en riesgo. Esta actividad se realizó con el apoyo de TulaSalud 5, que tiene cobertura Cobán, San Pedro Carcha, Senahú, San Cristobal Verapaz, Lanquín, Santa María Cahabón, Chisec, Fray Bartolomé de las Casas, Raxruhá y Campur. El apoyo de TulaSalud permite acciones a través de la telefonía móvil, donde un telefacilitador provee atención básica en salud, especialmente en la captación y seguimiento de la mujer durante su embarazo, parto, puerperio. Esto se realiza paralelamente con el Kawok 6, que permite efectuar una vigilancia epidemiológica más efectiva y eficiente, y así lograr salvar vidas. De esta manera, tres de los distritos cuentan con información detallada de las embarazadas y embarazadas en riesgo de cada comunidad permitiendo tener una vista panorámica de la situación materna en cada municipio y dar seguimiento a las embarazadas en situación de peligro. Además de contar con el Sistema Kawok, estos tres distritos han identificado otras acciones para mejorar la captación y educación de embarazadas, así como lograr el involucramiento de los esposos y de las autoridades comunitarias. Por ejemplo uno de los distritos indicó, que aparte de estas acciones, implementó el parto con pertinencia cultural dentro del Centro de Atención Permanente, con la finalidad de incrementar el parto institucional. Además, se estableció que en cada consulta prenatal se debía verificar la entrega del plan de emergencia familiar, así como dar consejería especializada a las embarazadas en riesgo. Un participante admitió que ha contado con más apoyo de la cooperación, como Plan internacional quien junto a los Técnicos en Salud Rural del Distrito han trabajado con comadronas y los Consejos Comunitarios de Desarrollo (COCODES) para implementar planes de emergencia comunitarios, pero también han sido apoyados por Médicos del Mundo y USAID/TRAction. Otro indicó que sus esfuerzos han sido encaminados al trabajo con hombres, comadronas y a realizar mapeos y listados de embarazadas. En el caso de los otros dos distritos que no cuentan con ninguna ONG local para dar el seguimiento a las embarazadas, el personal institucional y comunitario, con sus propios recursos, implementaron acciones para mejorar la atención en los servicios 5. TulaSalud es una organización no gubernamental guatemalteca con el apoyo de la Fundación Canadiense Tula, cuyo fin es apoyar al Ministerio de Salud de Guatemala, e instituciones socias, para mejorar los distritos de salud de la población rural a través del fortalecimiento de la atención primaria en salud, mediante el uso de las tecnologías de Información y Comunicación (TIC), priorizando la atención integral de la mujer y el niño, en comunidades indígenas, rurales y postergadas de Alta Verapaz. 6. Kawok es un sistema informático, también de TulaSalud, basado en la captura de datos que envían los telefacilitadores a través de sus dispositivos móviles, para realizar un seguimiento y control de las pacientes, teniendo la información sincronizada a tiempo real con los distritos de salud, organizaciones involucradas y ministerio de salud. 14 Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna en Alta Verapaz

15 y para la identificación de embarazadas en riesgo utilizando el mapeo de las embarazadas y las embarazadas en riesgo. Los cinco distritos realizaron análisis, cuatro lo hicieron de muerte materna, uno que al 31 de diciembre del 2013 no reportaba muertes maternas, lo hizo de muertes de Mujeres en Edad Fértil (MEF). Los entrevistados de este primer grupo aseguraron que efectúan los análisis posterior a las siguientes acciones: investigación realizada en RENAP para obtener el listado de muertes de mujeres en edad fértil, llenado de un formulario denominado forma A para cada caso, luego se identifican las muertes maternas a las que se le llena la autopsia verbal o forma B, si la muerte ocurre en un establecimiento de salud, se debe llenar la forma C. El análisis se realiza a través de la metodología de eslabones críticos, indicaron que esta acción les permite trabajar en la redacción de un plan de mejora, también aseguraron que estos son enviados junto a sus informes de muerte materna al Área de Salud. Los cinco distritos también indicaron que el seguimiento a los planes de mejora es realizado internamente por representantes del comité distrital de muerte materna. En tres de los cinco distritos el resultado de cada análisis es presentado al equipo básico y al institucional durante las reuniones de sala situacional. Una acción diferente que se realizó en uno de los cinco distritos, fue la solicitud formal distrito al área, para que les apoyaran a realizar análisis y se les instruyera en el manejo de complicaciones. De esta acción se recibió la visita de un equipo multidisciplinario conformado con personal directivo del área y personeros de nivel centra, así como de asesores en materno neonatal de USAID/TRAction, quienes les apoyaron en el análisis de casos de muerte materna, los planes de mejora, y lograron el compromiso del personal para evitar muertes: ahora las embarazadas son nuestras consentidas en este servicio, ponemos mayor énfasis en el tratamiento. Médico participante. En otro Distrito, se sensibilizó a la sociedad civil, al Consejo Municipal de Desarrollo (COMUDE) y a otras instituciones para que se conformara una coalición que apoyara las acciones del Distrito de Salud para evitar las muertes maternas. o Distritos donde no hubo reducción de la mortalidad materna En los tres distritos donde no hubo reducción se realizaron actividades similares a las del primer grupo. En los tres distritos se tiene apoyo de TulaSalud con el sistema Kawok y con telefonía móvil, aunque esto no se mencionó en las entrevistas. En uno de los distritos se realizó la sensibilización y réplica de la capacitación recibida acerca del protocolo, se reactivó el comité y se definieron nuevas funciones. Asimismo se establecieron reuniones cada 15 días para análisis de muertes de mujeres en edad fértil y muertes maternas. Un participante del distrito indicó que recibió el protocolo, luego él y un representante de su equipo, recibieron la capacitación del SVMM brindada por personal del Área, que fue apoyada técnicamente por USAID/TRAction. A partir de eso se reactivó el comité distrital, se establecieron búsquedas de Mujeres en edad Fértil para detectar las muertes maternas para posteriormente realizar análisis de las causas que produjeron el deceso: Empezamos a hacer el análisis de forma ordenada, porque lo realizábamos pero no tan estructuradamente como lo hacemos ahora Médico participante. Las estrategias implementadas a raíz de los planes de acción elaborados en las reuniones de análisis por estos distritos se limitaron a acciones de capacitación con el personal o de mejoras en el servicio. Otro participante de estos tres distritos de salud comentó que se realizaron acciones para la implementación del SVMM por lineamientos del MSPAS y que básicamente consistieron en la capacitación del sistema proporcionada por USAID/TRAction sobre eslabones críticos, y se implementó esta metodología para análisis de casos y búsqueda de riesgos. En este establecimiento de salud, reconocen que una actividad importante fue la reactivación de la comunicación con el Área de Salud para la conformación del Comité Departamental de Análi- Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna en Alta Verapaz 15

16 sis de Muerte Materna. También se indicó que han elaborado estrategias de mejora dentro del servicio como el fortalecimiento del personal en manejo de complicaciones, MATEP (Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto), partograma y la apertura de un banco de sangre. Los participantes del último distrito indicaron que realizaron acciones de sociabilización del protocolo y de la capacitación sobre el SVMM, reactivación de su comité, búsqueda activa en Registro Nacional de las Personas de muerte de MEF, e implementación de análisis de cada muerte cada 15 días, indicaron que su plan de acción estaba basado en estrategias a nivel de la comunidad. o Visión departamental Los funcionarios departamentales verificaron las acciones descritas por el personal de los distritos; reconocen el apoyo de la cooperación y la importancia de la implementación de las mesas de salud. Las mesas de salud son mesas de trabajo creadas con la finalidad de ser un canal de comunicación que permita integrar esfuerzos y optimizar recursos locales, institucionales e internacionales a nivel departamental, con el propósito de generar propuestas integrales para abordar la problemática de salud en beneficio de la población. En las mesas se plantean líneas estratégicas comunes a partir de las necesidades y realidades del territorio; se proponen y acuerdan actuaciones concertadas para mejorar los indicadores de salud. Uno de los entrevistados indicó que la mesa de salud reproductiva ha jugado un papel importante dentro del SVMM y que el apoyo de TulaSalud ha sido de vital importancia, aunque solo tenga una cobertura del 20% a nivel departamental. Se espera que para este año se expanda al resto del departamento con el apoyo del MSPAS a nivel Central, para el financiamiento en los otros distritos. Al igual que los grupos anteriores se mencionó la capacitación al personal para conocimiento y sensibilización de protocolo, así como el fortalecimiento del personal como las acciones implementadas de educación médica continua a personal de turno y de guardia en Protocolo y complicaciones obstétrica. Ratificaron también las actividades que realizaron los distritos para la implementación, la conformación de un Comité Departamental y de las reuniones que realizan dos veces al mes para análisis de casos de muerte materna ocurridas en el departamento. Además, indicaron que dentro de las tareas para la implementación del sistema se encuentra la mejora en la investigación sobre las demoras y eslabones críticos con relación a mortalidad materna, gracias al apoyo brindado por el Asesor Internacional en Materno Neonatal de USAID/TRAction y a las acciones realizadas por el Comité Hospitalario. Se reconoce el liderazgo del Departamento de Epidemiología para llevar a cabo este proceso. El apoyo de la Cooperación, como Médicos del Mundo, Tula- Salud y USAID/TRaction. B. Mecanismos por los cuales se ha socializado el SVMM y definición del mismo De acuerdo con las categorías antes planteadas los entrevistados del primer grupo indicaron durante la investigación, que conocen el Sistema de Vigilancia debido a que han recibido algún tipo de capacitación por personal del Área con asistencia técnica del proyecto USAID/TRAction y porque se les entregó el protocolo de SVMM. Sin embargo, también argumentan que tenían conocimiento previo, ya que tenían lineamientos del Área: en años anteriores las muertes se medían como un indicador y que a raíz de la actualización recibida en 2013 conocen formalmente el sistema. Los enfermeros profesionales entrevistados indicaron que también conocían el sistema de vigilancia como parte de su formación. El grupo indicó que definen el SVMM como una estrategia que el Ministerio ha implementado para la identificación de las muertes maternas y de mujeres en edad fértil, así como la vigilancia de la mujer embarazada y el seguimiento a los embarazos en riesgo. En el segundo grupo, los participantes dijeron tener conocimiento de muchos años en el Sistema sobre la existencia de una vigilancia de la embarazada, por instrucciones del área, por el protocolo o 16 Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna en Alta Verapaz

17 a través de otros miembros del equipo de trabajo. Solamente un participante de este grupo comentó que participó en capacitaciones a nivel central y que luego recibió otra por parte del Área de Salud, lo cual podría ser una explicación de la no reducción de muertes en este grupo. En cuanto a la definición del SVMM, las respuestas de los participantes se pueden dividir en dos conceptos. La mitad definió el Sistema como 1) la identificación y seguimiento a la embarazada y sus complicaciones y la otra mitad 2) en asegurar que el Sistema se refiere únicamente a aspectos de muerte materna. Es importante hacer notar que este grupo no percibe estos conceptos unificados, si no uno independiente del otro. De la misma manera, el grupo con visión departamental no coincidió en las respuestas, ya que las mismas variaron desde haber recibido lineamientos desde 1998, recepción del protocolo y conformación de comité en 2003, por exigencias del Ministerio de Salud, hasta haberlo conocido por la capacitación que recibió por parte de USAID/TRAction. Los entrevistados mantienen distintos enfoques del la vigilancia, podría establecerse que definen el Sistema como un proceso donde se circunscribe todo lo relacionado a las embarazadas y a las muertes maternas y de mujeres en edad fértil; con la finalidad de detectar factores de riesgo y factores desencadenantes de la muerte, para que no vuelva a ocurrir: Tratar de prevenir y hacer mejoras en relación a la mujer embarazada para que no complique no desencadene su complicación y la muerte. Tener en pleno todo contacto de mujer embarazada y a las muertas hacerles investigación y análisis para que no vuelva a pasar. Buscar el factor desencadenante para que no vuelva a pasar. Médico participante, grupo Visión Departamental. Todos los participantes muestran que tienen sus Comités Distritales completos, aunque reconocen que necesitan la participación de otros miembros del sector salud. Sin embargo en el caso de dos distritos donde hubo reducción de muerte materna, incluyeron en su comité a representantes de las municipalidades de sus respectivas jurisdicciones. C. Resultados más destacables de la Implementación del SVMM La disminución de muertes maternas mencionada no fue pareja en todos los Distritos, estas diferencias se pueden atribuir a diferentes factores entre ellos el contexto y la experiencia local. Algunos hallazgos particulares de este análisis cualitativo en los distritos donde hubo disminución de muertes maternas son: El incremento en el parto institucional, y el aumento en la demanda de la atención prenatal. Dentro del grupo donde hubo reducción de muertes, más de la mitad (58%) atribuyó al SVMM la reducción de la mortalidad materna. Esta respuesta fue proporcionada por lo menos por un representante de cada uno de los distritos participantes. La cuarta parte mencionó la identificación de embarazadas en riesgo, así como la presencia de comadronas y embarazadas que reconocen señales de peligro. Otros señalaron la mediación de las Comisiones de Salud para realizar traslados oportunos y la sensibilización y capacidad del personal para reaccionar oportunamente a las complicaciones maternas para evitar muertes maternas. En los distritos donde no hubo disminución de la mortalidad materna se observó cierto incremento del parto institucional. Los participantes destacaron la necesidad de elaborar análisis más adecuados (por eslabones críticos), para evitar repetir errores a través de la investigación. También mencionaron que ahora hay un menor subregistro de muertes maternas, la búsqueda activa de muertes de mujeres en edad fértil y muertes maternas ha aumentado, mejoró la integración con las prestadoras y la atención y prestación de servicios prenatales a las pacientes. Una persona considero que si no se hubiera implementado el SVMM la reducción de la mortalidad materna podría haber sido menor. Otra destaco la mejora en la comunicación de los distritos hacia el hospital, a través de las TIC proporcionada por TulaSalud. Los funcionarios con visión departamental tuvieron diferentes enfoques, mencionando que ha habido sensibilización del personal sobre la importancia Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna en Alta Verapaz 17

18 de trabajar en el tema de la vigilancia de las embarazadas, y el incremento en las investigaciones realizadas por los distritos. Todos agregaron que un resultado importante en consecuencia del SVMM es la implementación del sistema es la construcción de casas maternas, lo que permite un acercamiento con las embarazadas con factores de riesgo que viven en comunidades lejanas. De igual manera la mayoría de funcionarios mencionaron que hubo reducción de la mortalidad materna. Sin embargo, una persona argumentó que no se puede atribuir a la implementación la disminución observada en el 2013 todavía, porque en los últimos años ha habido un incremento y reducción de número de muertes, y en el 2013 tocaba una disminución. Por lo tanto se considera necesario esperar los resultados del 2014, para atribuir estas reducciones al SVMM. D. Identificar aciertos y desaciertos de la implementación del SVMM y sus causas En el primer grupo hay diversidad de opinión en relación a los aciertos dentro de la implementación. Una parte importante de los participantes mencionó como acierto la socialización del SVMM y perciben cambios en la actitud del personal sensibilizado en la realización de su trabajo diario. Comentaron que las actividades se han implementado adecuadamente y que un aspecto positivo era la supervisión ejercida: Trabajo que no es supervisado no es garantizado. Médico participante. La mitad de los entrevistados distritos coincide en que sus estrategias han sido un acierto, porque se han podido realizar exitosamente, atribuyéndoselo a la disciplina y seguimiento observado. Además, creen que al darse cuenta de la situación materna los equipos tomaron conciencia, compromiso y se unieron, tanto de distritos como con prestadoras del Programa de Extensión de Cobertura (PEC). Se indicó que el Sistema Kawok y la ficha de vigilancia de la embarazada había sido un acierto en la implementación, porque el ingreso y envío de la información es fácil. Cada uno analizó en su campo que se podía hacer, funciona porque estamos comprometidos y sensibilizados, queremos tener menos muertes. Enfermera Profesional participante En uno de los distritos varios funcionarios mencionaron que se había implementado bien el análisis, la investigación y retroalimentación porque ya tenía una base y con el conocimiento adquirido podrían mejorar su manera de analizar. Además todo el personal a través de la retroalimentación en cada caso adquiría compromiso y hacía conciencia. En los distritos donde no hubo disminución de la mortalidad materna, algunos distritos consideraron que el análisis es un acierto gracias a tres aspectos: el involucramiento del Director de Distrito, el manejo de una metodología de análisis y por la presencia, dentro de su Comité Distrital, de un representante el Comité Departamental que ha sido un vínculo apreciado. La tercera parte de los entrevistados indicaron que la exigencia del área para conformar un comité fue de importancia para ellos y que la vigilancia en las comunidades de las embarazadas se hace pero con muchas debilidades. Los demás mencionaron la socialización y las estrategias pero apuntaban que era necesaria una evaluación para saber si el personal sigue haciendo las actividades. Uno de los entrevistados no pudo identificar ningún acierto. Al igual que en los distritos, los funcionarios departamentales del tercer grupo entrevistado no mostraron los mismos criterios para definir los aciertos. La conformación del comité Departamental y el análisis que realiza fue considerada un acierto en la implementación, dada la buena comunicación que existe entre hospital, distritos y área, así como presión del MSPAS a nivel central. Más de la mitad de los entrevistados en este grupo aseguran que las estrategias que se realizan tanto en el área como en los distritos son acertadas, porque el tema 18 Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna en Alta Verapaz

19 de la mortalidad materna para el área de salud es prioritario. Consideran también que existe voluntad del director y de los distritos. Además, indicaron que cuentan con asesoría para ejecutar acciones por parte de la cooperación (USAID/TRAction). Uno de los funcionarios dijo que todas las actividades programadas para la implementación del SVMM a nivel departamental fueron un acierto y están bien implementadas, algunas con limitaciones, pero que ha sido gracias a los profesionales expertos en el tema, que integran el Comité Departamental, así como el apoyo de la Cooperación (TulaSalud, Médicos del Mundo, USAID/TRAction). En cuanto a los desaciertos de la implementación del sistema, casi la mitad de los entrevistados consideró que la rotación de personal impide tener al personal plenamente capacitado y sensibilizado. Una enfermera comentó: no ven importante las capacitaciones o socializaciones de información, para su vida profesional a la gente todavía le cuesta entender que debe enterarse y prepararse constantemente en Guatemala la educación debe ser permanente, un repaso de lo que hemos estudiado Las reuniones para elaborar análisis fueron señaladas como un desacierto por casi la mitad de los entrevistados, quienes consideran tener ya una alta carga de trabajo. En general los grupos uno y dos de los 8 distritos consideran que no tienen tiempo de realizar el trabajo que se realiza en la comunidad. Aunque también se mencionó que en algunos casos es la falta de voluntad la que podría perjudicar las reuniones. Al mismo tiempo, reconocen la importancia de que todos los involucrados en el proceso participen en las reuniones para que se realice un adecuado análisis. Se mencionó también que la convocatoria a nivel de la comunidad había sido un desacierto, ya que los miembros de las comunidades no asisten a las actividades sino cuando se les provee de transporte y alimentación. Uno de los entrevistados comentó que no han podido implementar adecuadamente la vigilancia de las embarazadas en riesgo, porque en el personal del distrito consideran difícil realizar esta acción y aunque se les ha explicado que deben darles prioridad a las embarazadas en riesgo, el personal argumenta carga de trabajo y miedo a asumir responsabilidades. La reestructuración o reactivación de los comités ha sido otra situación difícil en la implementación y que los comités funcionan parcialmente. Argumentaron falta de sensibilización, carga laboral y admitieron que quizá había sido por desorganización. A nivel de factores culturales, otro desacierto es la promoción de los servicios de atención materna y planificación familiar, porque las mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas no asisten a los servicios. Esto puede deberse en parte al machismo que cause que las mujeres no busquen la atención que necesitan, según los comentarios de los entrevistados. En el segundo grupo, la tercera parte dijo que las capacitaciones o réplicas del SVMM fueron apresuradas y no contemplaron la aclaración de dudas, posiblemente por escasez de recursos. Además se comentó poco nivel de convocatoria y distrito desinterés de las prestadoras en participar en reuniones y en entregar información, argumentando carga de trabajo. En este mismo grupo, un entrevistado comentó que los planes de mejora, han sido difíciles de implementar, dando como ejemplo una propuesta planteada dentro sus planes de mejora: el florecimiento de los expedientes de las embarazadas, pero que no se está haciendo y que quizá se deba a que dejaron de hacer ProCONE (Promoción de los Cuidados Obstétricos y Neonatales). 7 Estos desaciertos los atribuyen a la falta de voluntad del personal para mejorar la atención de las embarazadas. 7. ProCONE es una estrategia que se enfoca en mejorar la calidad en la prestación de servicios prenatales, del parto, posparto y neonato a través de la aplicación de las normas de atención en los distritos de salud. Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna en Alta Verapaz 19

20 La visión departamental reconoce que en los distritos ha sido difícil llevar a cabo análisis correctos, los diagnósticos no han sido bien elaborados, todo lo cual dificulta el análisis en el comité departamental. Uno de los entrevistados atribuyó esta situación a la falta de seguimiento del Área a nivel de distrito. Además, una parte ve como desacierto la documentación de los planes de mejora y de experiencias, no encuentran una razón técnica para que esto no se realice. Asimismo, coinciden en el seguimiento de se les debe proporcionar a los planes de mejora, que quizá se deba a la carga de trabajo o a la falta de recursos. Se señaló que este trabajo debe estar a cargo de las autoridades y que es importante en algunos momentos realizar llamadas de atención, para cuando un procedimiento no se realice adecuadamente, elaborándose un expediente legal para dar seguimiento. Los funcionarios también comentaron que el análisis que realizan el Hospital Regional es muy clínico y no siguen los protocolos establecidos, dada la falta de involucramiento del personal hospitalario en todo el proceso. Los diagnósticos de los distritos también son considerados inadecuados, pues hace falta distritos personal médico y la causa de muerte tiende a ser establecida por el líder comunitario: Para establecer un diagnóstico, consideran lo siguiente - Se puso la mano en el pecho y murió, entonces como diagnóstico colocan que fue un ataque cardíaco - Médico participante. Uno de los entrevistados también expuso que los distritos aún no se han empoderado del proceso y que necesitan apoyo y seguimiento, para la entrega de la información utilizada para realizar análisis ha sido dificultoso porque la esconden, o simplemente no la entregan, porque se sienten acusados. Además, indicó que quizá esta situación es responsabilidad del Comité Departamental, porque en un inició se les señaló a los que tenían muchas muertes. Otro proceso difícil ha sido la recolección de la información de las muertes de mujeres en edad fértil en RE- NAP debido a la falta de voluntad del personal de esta institución. Uno de los entrevistados comento que hay falta de apoyo del MSPAS a nivel central, porque no cuentan con suficiente recurso humano, insumos e infraestructura para que el SVMM funcione adecuadamente. Esto quizá se deba a que políticamente la situación no les interesa: Se tienen otros intereses y no es prioridad en Guatemala comenzando con la tasa bruta de presupuesto en comparación a otros ministerios Médico participante. E. Opiniones y sugerencias de los proveedores de un sistema Según los resultados de las entrevistas, la opinión de los proveedores de salud consultados sobre el SVMM fue positiva, en todos los casos. El sistema es considerado funcional, de vital importancia y de beneficio tanto para el personal de los distritos como de las comunidades. Los participantes indican, que les permite contar con información, evitar subregistros y dar seguimiento a las embarazadas, así como establecer la causa que pudiera evitar la muerte materna. En el primer grupo y el segundo grupo de entrevistados se obtuvo opiniones similares. Un proveedor comentó que la muerte materna es un problema para la sociedad y el SVMM nos resulta una herramienta excelente, porque a través del análisis se toma conciencia de la cantidad de huérfanos que dejan estas muertes, lo cual provoca nostalgia. Es una estrategia implementada por el MSPAS, apoyada por la cooperación y ejecutada por los distritos que está ayudando a reducir las muertes maternas. Gracias a él (SVMM), hay menos subregistro. Otros indican que el SVMM es muy bonito porque se evidencian los riesgos y complicaciones en el embarazo, facilitando el abordaje de estrategias para evitar muertes, así como enfatizar los cuidados en las embarazadas en riesgo; y mencionan que les provoca un sentimiento de articulación ya que se debe articular el trabajo desde la comunidad y la familia, hasta los distritos de salud. Aseguran también, que el realizar una referencia oportuna tardaría alrededor de dos horas, pero si no hace y ocurre una muerte, el realizar la investigación de muerte materna po- 20 Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna en Alta Verapaz