ESTABILIDAD TISULAR EN IMPLANTOLOGÍA INMEDIATA PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
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- Diego Espejo Villalobos
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1 ESTABILIDAD TISULAR EN IMPLANTOLOGÍA INMEDIATA PROTOCOLO DE TRATAMIENTO Coordinador Periodoncia. Lic Odontología. Univ. Alfonso X. Madrid. Director Experto Universitario en Regeneración Ósea y Cirugía Mucogingival. Univ. Lleida. Profesor Máster Implantología. Univ. Lleida. Profesor Máster Cirugia. Univ. Salamanca. Práctica Privada. Eibar. Guipúzcoa. Licenciado en Odontología. Univ. Alfonso X. Madrid. Práctica Privada. San Sebastian. Guipúzcoa. Experto Universitario en Cirugía Oral, Periodoncia e Implantología. Univ. León Postgrado en Estética Dental. UCM. Madrid. Postgrado en Oclusión. Dr.Anibal Alonso. debido a una serie de demandas de estética, funcionales, y sobretodo para acortar tiempos desde la extracción de la pieza hasta la colocación de la prótesis, se promovió la idea de realizar los implantes dentales el mismo día de la extracción de la pieza dental, con una carga inmediata o provisionalización inmediata de ésta, mediante una prótesis fija. Surgieron distintos conceptos en función de si se refería al implante o a la provisionalización de éste: Implante inmediato: es aquel que se coloca nada más realizar la extracción. Implante inmediato diferido: es el que se coloca después de la cicatrización del tejido blando, entre 3 y 8 semanas. Implante diferido: es el que se coloca entre 4 y 6 meses tras la extracción, este tipo de implante se suele relacionar con técnicas de aumento óseo. Implante en hueso maduro: este implante se coloca, al menos, 9 meses tras haber sido realizada la extracción. (2) La carga inmediata no funcional: es aquella prótesis que se coloca en menos de 48 horas tras la colocación de los implantes, no está en contacto con dientes antagonistas en oclusión, y es preferible que tampoco con dientes adyacentes. La carga inmediata funcional: es la prótesis que se coloca en menos de 48 horas tras la colocación del implante, y está en contacto con dientes antagonistas y adyacentes. La carga precoz: es la que se coloca entre 48 horas y 3 meses. La carga convencional: es la que se realiza entre 3-6 meses.(2) Tras la extracción dental, el hueso alveolar residual presenta reabsorción tanto vertical como horizontal. La literatura argumenta mayor reabsorción de la cortical vestibular que de la palatina/lingual. Esta reabsorción vestibular va produciendo, entre otras cosas, una disminución de la arcada alveolar. Observamos una reabsorción mayor de la parte molar que de la región incisiva o canina (1), Aunque dónde más crítica es la pérdida del hueso fascicular vestibular, es en la zona estética, ésta pérdida oscila entre 0,6 y 3,14 mm según diferentes estudios (Araujo 2005, 2006, Boticcelli 2006, Vignoletti 2009). Según la clasificación de Tarnow, encontramos tres tipos de alveolos en implantología inmediata. 1. Tejido duro y blando mantenido. 2. Tejido duro con pérdida parcial, tejido blando mantenido. 3. Pérdida de tejido duro y blando. En función de la integridad de los tejidos duros y blandos del alveolo, las diferentes opciones de tratamiento pueden ser, implante inmediato postextracción, preservación alveolar inmediata y diferir la colocación del implante o esperar cobertura de tejidos blandos para realizar técnica de aumento óseo y blandos Hay una serie de factores que son necesarios tener en cuenta para el éxito de un implante inmediato: Factores quirúrgicos: empezando por una extracción lo menos traumática posible, sin dañar las corticales, intentando conservar lo mejor posible tanto la parte vestibular como la palatina/lingual. La cantidad de hueso fascicular vestibular, es RevistaOficialdelCOLEGIOdeDENTISTASdeGIPUZKOA 20
2 muy importante, ya que éste depende del diente, y al extraerlo, tiende a perderse el hueso. En tablas vestibulares menores de 1,5mm, el riesgo de pérdida del hueso fascicular es mayor, por ello compensamos la posible pérdida con relleno del gap periimplantario y un injerto de tejido conectivo. En implantes inmediatos no realizamos ningún tipo colgajo, intentaremos utilizar una técnica de mínima invasión para realizar el mínimo trauma al hueso y a los tejidos circundantes, de ésta manera disminuimos la reabsorción ósea postquirúrgica. La estabilidad primaria del implante en su colocación, es el factor de éxito más importante para la osteointegración (3). La estabilidad primaria, puede medirse, mediante una serie de factores como son el torque de inserción, el periotest, ostell, y la calidad ósea: inmediato con carga es mínimo de 35 Nw (4) Periotest: mide la amortiguación de los tejidos circundantes cuando se les aplica una fuerza. Ostell: es un aparato que mediante impulsos magnéticos, mide la estabilidad del implante, para poder realizar un implante inmediato, tiene que haber una frecuencia de entre 60 y 65 en valores ISQ. éxito. Se ha demostrado más tasas de éxito en la colocación de Por otra parte la literatura recomienda la colocación de los implantes en la zona palatina/lingual, ya que la calidad ósea es mejor, presenta una menor reabsorción en esta zona que en vestibular, consigue un mejor resultado estético y evita una recesión gingival, ya que no provocamos compresión del hueso vestibular con su posterior pérdida. Ésta colocación ligeramente palatina o lingual debe ser comprobada con su correcto eje protésico. Cuando hablamos de prótesis cementadas la correcta posición del implante será a 0 grados del borde incisal del diente, cuando queremos realizar una prótesis atornillada su correcta posición sería entre el cíngulo y el borde incisal.(5). El torque de inserción recomendado para valorar la carga de la prótesis debe ser como mínimo 35 Nw. Es necesario evitar micromovimientos del implante de entre µm, ya que provocan fibrointegración con la posterior pérdida del mismo (6). El fresado tiene que ser a bajas revoluciones, para conseguir por un lado, dañar y traumatizar lo menos posible el lecho; conseguir un mejor torque del implante; y por otro lado ir recogiendo hueso con las fresas para después poder injertarlo en el lecho entre el implante y la cortical vestibular para favorecer la formación de hueso. Un infrafresado, ayuda a conseguir una mayor estabilidad primaria y modificar la calidad ósea, mediante la compactación del hueso. Factores tisulares: los tejidos periimplantarios en buenas condiciones, permiten tener resultados más predecibles y fiables del implante a lo largo plazo. El injerto de elección en el tratamiento del implante inmediato es el injerto de tejido conectivo. Estos injertos son usados tanto para compensar la reabsorción como para estabilizarlas en el tiempo. Un biotipo grueso de encía y unos dientes cuadrados son buenas condiciones, mientras que un biotipo fino o sin encía insertada, suelen presentar una mayor reabsorción de hueso con el tiempo. En casos en los que haya ausencia de encía insertada, se recomienda la realización de injertos previos, durante o después de los implantes tanto en zonas estéticas como en las no estéticas, en éste caso recurriremos al injerto gingival libre. Tras la extracción y la colocación del implante, debemos manejar el gap periimplantario, si este es menor o igual a 2mm esperaremos una cicatrización ósea espontánea mientras que en defectos de más de 2mm, consideraremos la regeneración del mismo (7), en nuestro protocolo concretamente usamos pasta de hueso Putty (Tecnoss OsteoBiol) mezclado con hueso autólogo. Sin embargo, existen evidencias histológicas que gap de 4,2 mm cicatrizan de (9) la realización de la prótesis. Intentamos evitar contactos alejados del eje de los implantes, contactos en protusiva o en lateralidad. No es adecuada la colocación de una prótesis inmediata a pacientes con parafuunciones, en pacientes bruxistas, ni cuando no se obtiene una adecuada estabilidad primaria. El éxito de los implantes inmediatos, ha sido demostrado en los últimos años, tanto desde el punto de vista histológico, como estético y funcional. La utilización de ésta técnica en pacientes seleccionados, con flapless, y sin una carga funcional de la prótesis, consigue unos resultados estéticos y funcionales excelentes (9)(10), con una parcial (12). Después de una revisión bibliográfica, se ha observado que si se siguen los protocolos expuestos adecuadamente, La tasa de hueso maduro. (Bianchi y Sanfilippo 2004, Lang y cols 2007, Norton y cols 2004, Quirynen 2007) y la Osteointegración también (Barcilay 1996, Paolantonio 2001). No obstante se necesitan más estudios contrastando que no sólo la vida media de los implantes inmediatos con carga es tan larga como la de los implantes colocados con otras técnicas sino que cumplen con los criterios PES- WES de estética en implantología. CASO CLÍNICO Paciente varón de 45 años que acude a consulta por fractura con amputación completa radicular en 2.3. Realizamos exploración visual, así como radiografías periapicales y tomografía axial computerizada (T.A.C). 21 RevistaOficialdelCOLEGIOdeDENTISTASdeGIPUZKOA
3 Puntos clave para el éxito Cirugía Oral: Extracción atraumática: preservación del tejido blando del alveolo. Implantología: Colocación 3D del implante Relleno del gap periimplantario. Prótesis: Sistema de carga mediante pilar definitivo Z.O.A: Estabilidad periimplantaria Aspecto inicial del caso, vista frontal, el paciente presenta una amputación coronal completa con localización de margen sano muy subgingival que imposibilita el mantenimiento de dicho de papila mesial y distal. Diagnóstico Explorado el caso concluimos que el paciente presenta un resto radicular en 2.3 con pronóstico imposible para su mantenimiento. Realizamos como prueba complementaria un T.A.C. para medir anchura vestíbulo palatina del diente y la cresta ósea, altura de la cresta ósea, longitud radicular, grosores de las corticales, para la planificación quirúrgica del caso. Plan de tratamiento Primera intervención: extracción diente 2.3, colocación implante Zimmer T.S.V, relleno del gap mediante hueso Putty, colocación de prótesis provisional inmediata (P.P.I) cementada mediante sistema Zimmer One abtument One time (Z.O.A). Tres meses de espera. Segunda intervención: Toma de impresión mediante sistema Z.O.A. Tercera intervención: Prueba de la estructura interna de la corona. Cuarta intervención: Prueba de la corona en bizcocho. Control de los parámetros de la emergencia. Quinta intervención: Colocación de corona con cemento provisional. Sexta intervención: Cementado definitivo al mes. Técnica quirúrgica Mediante bisturí oftálmico realizamos la sindesmotomía de todas la fibras periodontales, para realizar una extracción completamente atraumática, que conserve íntegra la cortical vestibular. Una vez realizada la extracción del diente 2.3, visualizamos el alveolo y comprobamos mediante una sonda periodontal que la cortical esté intacta, es muy importante para no comprometer la vascularización de las papilas que durante el procedimiento de extracción no las despeguemos. Realizaremos la osteotomía anclándonos en el hueso palatino pero intentando buscar una angulación final de 0 grados con respecto La fresa piloto es clave para el posicionamiento 3D del implante, empezamos a calibrar con ella los parámetros anteriormente descritos, en su componente mesio- distal para obtener papila debemos conservar al menos 1,5mm de distancia a los dientes adyacentes. Comprobamos mediante pin de paralización como el componente vestíbulo- palatino es el correcto, nos debemos encontrar en el centro de la cara oclusal, sin ningún tipo de inclinación. RevistaOficialdelCOLEGIOdeDENTISTASdeGIPUZKOA 22
4 Una vez realizada la osteotomía procedemos a rellenar el alveolo granulometría menor de 300µm y gel de colágeno, que utilizamos para regeneraciones de defectos con cierto potencial auto regenerador (alvéolos, dehiscencias y fenestraciones, todas ellas de tipo 1). Con una pieza plástica que replica el pilar definitivo mecanizado, comprobamos cúal es el que mejor se adapta a nuestras necesidades. Colocamos el implante Zimmer T.S.V 4,1x16mm con un torque de inserción de 45Nw/cm y un índice Ostell de 70. Una cara plana del transportador la ubicamos hacia vestibular para realizar posteriormente la prótesis provisional mediante sistema Z.O.A. La posición vestíbulo- palatina sigue siendo la misma, centrada en la cara oclusal y sin ninguna inclinación. El transportador del implante facilita la ubicación apico-coronal con sus muescas, lo colocamos 3mm subcrestal al L.A.C de los dientes adyacentes, en sentido mesio distal respetamos al menos 1,5mm. Componentes del sistema Zimmer Z.O.A, toma de impresión a cubeta cerrada, análogo, casquillo para confeccionar provisional y calcinable. Una vez elegido el pilar lo colocamos en boca y lo atornillamos con el torque protésico adecuado. 23 RevistaOficialdelCOLEGIOdeDENTISTASdeGIPUZKOA
5 Este es el momento en el que tomamos una impresión a cubeta cerrada mediante silicona pesada y fluida para confeccionar una P.P.I. Confeccionamos nuestra emergencia subgingival de tal manera que nos mantenga el volumen periimplantario. Colocamos el análogo del propio sistema. Corona acrílica colocada el mismo dia de la intervención quirúrgica. Esta corona provisional tiene dos finalidades, reponer de manera fija durante los tres meses de osteointegración y individualizar el perfil de emergencia. Toma de impresión con silicona pesada y fluida, observamos la discrepancia del gap, que hemos rellenado mediante pasta ósea. Desde oclusal podemos comprobar, tres meses el tejido blando madura de manera individualizada. La emergencia subgingival es la clave para la conformación y mantenimiento de los tejidos periimplantarios. RevistaOficialdelCOLEGIOdeDENTISTASdeGIPUZKOA 24
6 A los tres meses, visualizamos la estabilidad de los tejidos periimplantarios así como una formación completa de las papilas mesial y distal. Mediante la toma de impresión a cubeta cerrada del sistema Z.O.A, replicamos el perfil de emergencia subgingival con composite fluido para evitar su colapso durante este paso. Supraestructura de la corona 2.3. Corona 2.3 cementada definitiva al mes. La estabilidad de los tejidos periimplantarios es completa, el mantenimiento papilar ha 25 RevistaOficialdelCOLEGIOdeDENTISTASdeGIPUZKOA
7 Detalle del margen periimplantario, desde vista lateral, al año de cementarla definitiva. No observamos ningún tipo de colapso en los tejidos blandos. Según un artículo de proporciones papilares (16) de la dentición anterior del maxilar, de- apico-coronal de la corona, siendo siempre un poco mayor la distal. Mediante estas imágenes queremos reflejar, que podemos conseguir las mismas dimensiones, consideradas como estética en dentición natural, aunque se trate de implantes dentales adyacentes a dientes. Conclusiones: misma, el biotipo gingival y el posicionamiento del implante. materiales (biotipo fino y grueso) son una alternativa válida en determinados procedimientos para compensar la pérdida ósea. tes adyacentes a dientes que en dentición natural de una persona sana. BIBLIOGRAFÍA: 1-. Pietrokovski J, Massler M. Alveolar ridge resorption following tooth extraction. J Prosthet Dent Jan;17(1): Murillo A. Cuáles son las claves para obtener papilas en odontología? Implantes entre dientes adyacentes. Maxillaris Chiapasco M. Early and immediate restoration and loading of implants in completely edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl: Albrektsson T, Brånemark PI, Hansson HA, Lindström J. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a longlasting, direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand. 1981;52(2): Johansson B, Strid KG. Assessment of bone quality from cutting resistance during implant surgery. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;6: Chen ST, Darby IB, Reynolds EC. A prospective clinical study of non-submerged immediate implants: clinical outcomes and esthetic results. Clin Oral Implants Res Oct;18(5): Szmukler-Moncler S, Salama H, Reingewirtz Y, Dubruille JH. Timing of loading and effect of micromotion on bone-dental implant interface: review of experimental literature. J Biomed Mater Res Summer;43(2): Proceedings of the Third ITI (International Team for Implantology) Consensus Conference. Gstaad, Switzerland, August Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl: Tarnow DP, Chu SJ. Human histologic verification of osseointegration of an immediate implant placed into a fresh extraction socket with excessive gap distance without primary flap closure, graft, or membrane: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent Sep-Oct;31(5): Merli M, Bernardelli F, Esposito M. Immediate versus early nonocclusal loading of dental implants placed with a flapless procedure in partially edentulous patients: preliminary results from a randomized controlled clinical trial. Int J Periodontics Restorative Dent Oct;28(5): Di Felice R, D Amario M, De Dominicis A, Garocchio S, D Arcangelo C, Giannoni M. Immediate placement of bone level Sraumann implants: a case series. Int J Periodontics Restorative Dent Feb;31(1): El-Chaar ES. Immediate placement and provisionalization of implant-supported, single-tooth restorations: a retrospective study. Int J Periodontics Restorative Dent Jul-Aug;31(4): Alves CC, Correia AR, Neves M. Immediate implants and immediate loading in periodontally compromised patients-a 3-year prospective clinical study. Int J Periodontics Restorative Dent Oct;30(5): Noelken R, Kunkel M, Wagner W. Immediate implant placement and provisionalization after long-axis root fracture and complete loss of the facial bony lamella. Int J Periodontics Restorative Dent Apr;31(2): Meltzer AM. Immediate implant placement and restoration in infected sites. Int J Periodontics Restorative Dent Oct;32(5):e Chu SJ, Tarnow DP, Tan JH, Stappert CF. Papilla proportions in the maxillary anterior dentition. Int J Periodontics Restorative Dent. 2009; 29(4): RevistaOficialdelCOLEGIOdeDENTISTASdeGIPUZKOA 26
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