EL BARÓMETRO DE QUITO. El presupuesto del Ministerio de Salud Pública en el Distrito Metropolitano de Quito. Febrero, 2008

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1 EL BARÓMETRO DE QUITO 2 El presupuesto del Ministerio de Salud Pública en el Distrito Metropolitano de Quito Febrero, 2008

2 Serie: El Barómetro de Quito El presupuesto del Ministerio de Salud Pública en el Distrito Metropolitano de Quito No. 2 Dirección: Investigación: Edición: Ruth Lucio Juan Herteleer Daniela Oleas Ruth Lucio Juan Herteleer Karina Castro Tiraje: 1000 ISBN Dirección gráfica e impresión: Publiasesores Francisco Pizarro N y Marieta de Veintimilla Telfs: ventas@publiasesores.com Quito - Ecuador Copyright: Salud de Altura info@saluddealtura.com Jorge Washington E4-54 y Amazonas, 7mo piso (593-2) Quito - Ecuador Febrero, 2008

3 índice Presentación... 3 Introducción... 5 Presupuesto del MSP y relación con recursos asignados a Pichincha y al DMQ... 6 Cómo se asigna el presupuesto del Gobierno Central en el DMQ... 8 Asignación presupuestaria para la atención de primer nivel en Quito... 9 Asignación presupuestaria para la atención de segundo y tercer nivel en QUITO Qué actividades financia el presupuesto del MSP en el DMQ? Primer nivel de atención Segundo y tercer nivel de atención Cómo se financia el primer nivel de atención del sector público en Quito? Recursos fiscales Recursos de autogestión Recursos preasignados Qué cubre cada fuente de financiamiento? Análisis de la asignación de recursos en el primer nivel de atención en el DMQ Conclusiones Recomendaciones Glosario Bibliografía

4 índice de gráficos Gráfico 1: Variación del presupuesto total del MSP... 6 Gráfico 2: MSP: Presupuesto total vs presupuesto para el DMQ... 7 Gráfico 3: Distribución del presupuesto del Gobierno Central para salud en Quito... 8 Gráfico 4: Presupuesto por tipo de funciones realizadas en las áreas de salud...12 Gráfico 5: Presupuesto por tipo de funciones realizadas por las unidades hospitalarias...13 Gráfico 6: Presupuesto fiscal 2007 Áreas de salud del DMQ...15 Gráfico 7: Presupuesto de autogestión 2007 Áreas de salud del DMQ...16 Gráfico 8: Presupuesto preasignado 2007 Áreas de salud del DMQ...17 Gráfico 9: Presupuesto per cápita (2007) Áreas de salud del DMQ...19 Gráfico 10: Porcentaje de pobreza respecto a población total de áreas de salud del DMQ índice de tablas Tabla 1: Unidades operativas del MSP y correspondencia con las Unidades Ejecutoras del presupuesto MEF... 5 Tabla 2: Presupuesto sector salud 2007, Pichincha... 7 Tabla 3: Presupuesto áreas de salud del DMQ (en millones de US$)... 9 Tabla 4: Unidades operativas de primer nivel y población asociada en Quito...10 Tabla 5: Presupuesto de las unidades hospitalarias del DMQ (en millones de US$)...11 Tabla 6: Tipo de financiamiento de las áreas de salud de Quito presentación Salud de Altura es el Proyecto de la Cooperación Técnica Belga que inició en agosto de 2005, con el fin de apoyar al Gobierno Local (Municipio del Distrito Metropolitano de Quito) y al Gobierno Nacional (Ministerio de Salud Pública) en mejorar el acceso de la población vulnerable, a servicios de salud de calidad, a través del Aseguramiento en Salud. Entre otras acciones, el Proyecto aporta datos e información para incentivar la discusión de temas neurálgicos para el sector salud, que motiven el análisis y la toma de decisiones acertadas y oportunas. En esta ocasión, se pone a su consideración, el segundo documento de una serie de trabajos relacionados con salud, en el cual exponemos El presupuesto del Ministerio de Salud Pública en el Distrito Metropolitano de Quito. Estudiar el presupuesto general del sector salud implica enfocarse en una de las herramientas fundamentales del Estado para la ejecución de su política económica y social. A través suyo, el Estado ejerce la función de financiador y/o proveedor directo de bienes y servicios y hace explícita su función de bienestar y la ejecuta 1. Esta publicación de la Serie El Barómetro de Quito tiene como objetivo principal analizar cómo se asigna el presupuesto del Ministerio de Salud Pública en el DMQ. En la medida que se estima que alrededor del 80% de los problemas de salud se resuelven en el primer nivel de atención, se fija especial acento en el estudio de los recursos destinados a dicho nivel de atención, analizando las fuentes de financiamiento y principales rubros de gasto. Este trabajo ha sido realizado utilizando como fuente de información principal, el Módulo de Finanzas Públicas del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), al igual que el Sistema Regionalizado de los Servicios de Salud y Capacidad Resolutiva de las Unidades de Salud del Ministerio de Salud Pública (MSP) El análisis presentado se realiza hasta diciembre 2007, a partir de 2008 cambian formas operativas del presupuesto que no se registran en este análisis.

5 introducción El presupuesto del Ecuador está organizado en dos grandes grupos: Gobierno General, y Empresas Públicas. El Ministerio de Salud Pública, MSP, forma parte del Gobierno General como parte del Gobierno Central. El MSP clasifica a los servicios de salud en tres niveles de complejidad técnica médica: áreas de salud (unidades de atención); hospitales (básicos y 2do nivel), y hospitales especializados y de especialidades (3er nivel) división que desde el año 2005 no guarda correspondencia con las unidades ejecutoras descritas en el Presupuesto del Ministerio de Economía y Finanzas, MEF. Puntualmente, el MSP, considera al hospital básico como parte del segundo nivel de atención, en tanto en el presupuesto del MEF, los hospitales básicos forman parte del presupuesto de primer nivel. Dentro de la organización del sistema sanitario nacional, las unidades operativas de primer nivel (áreas de salud) son el acceso para el nivel de atención primaria, es decir aquel que presta servicio a todo nuevo problema en salud, centrándose en la persona más que en la enfermedad. Así, toma en cuenta los factores del entorno del paciente, como por ejemplo la educación sanitaria y la higiene ambiental, entre otros 2. Cada área tiene una jefatura de área, administrada por el establecimiento de salud de mayor complejidad dentro del área que, al menos en dos casos para el DMQ, son hospitales básicos. Las unidades operativas que corresponden al segundo nivel de atención conciernen a una atención ambulatoria de especialidad y hospitalaria. El tercer nivel se refiere a la atención hospitalaria especializada. Tabla 1 Unidades operativas del MSP y correspondencia con las Unidades Ejecutoras del presupuesto MEF DESCRIPCIÓN PRIMER NIVEL SEGUNDO NIVEL TERCER NIVEL Unidades operativas del MSP (UO) Enfoque Técnico Salud Puesto de salud Subcentro de Salud Centro de Salud Hospital Básico Hospital General Hospital especializado Hospital de especialidades Unidades Ejecutoras (UE) descritas en el presupuesto (MEF) Enfoque Económico ÁREAS DE SALUD HOSPITALES HOSPITALES Fuente: MEF, Módulo de Información de las Finanzas Públicas MIFP-, 2007; MSP, CONASA, Conjunto de prestaciones del Sistema Nacional de Salud, octubre Para la formulación presupuestaria, las Unidades Ejecutoras que se encuentran en el segundo y tercer nivel de atención, realizan los ejercicios de pro forma para cada uno de los hospitales, mientras que las de primer nivel, excepto los hospitales básicos, lo hacen por áreas de salud. 5 2 STARFIELD, Barbara; Atención primaria, equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología; MASSON S.A.; Barcelona 2004.

6 Tabla 2 Presupuesto sector salud 2007, Pichincha Presupuesto del MSP y relación con recursos asignados a Pichincha y al DMQ El presupuesto del MSP se ha visto fuertemente incrementado en los últimos años. La pro forma presupuestaria para el 2008 prevé un aumento de recursos del orden del 21% en relación al año Se estima que en el 2008, el presupuesto del MSP será de US$ 727 millones. Gráfico 1 Variación del presupuesto total del MSP Presupuesto Ministerio de Salud Pública en millones de US$ Sector salud Presupuesto 2007 Pichincha PROVINCIA DE PICHINCHA Millones de US$ % Población % población Cayambe 1,25 1% % Mejía 0,95 1% % Pedro Moncayo 0,39 0% % Pedro Vicente Maldonado 0,31 0% % Provincial 9,88 10% 0% Quito 77,02 79% % Rumiñahui 1,71 2% % Santo Domingo 5,84 6% % San Miguel de los Bancos / Puerto Quito % TOTAL PICHINCHA 97,35 100% % El presupuesto del MSP asignado a sus proveedores en el DMQ, representa en promedio el 14% del presupuesto total del MSP. Se estima que en el año 2008, el presupuesto que destinará el MSP a sus unidades operativas ambulatorias y hospitalarias en el DMQ será aproximadamente US$ 102 millones. 2008* proforma Gráfico 2 Presupuesto del MSP en Quito vs Total del Presupuesto 102 en millones de US$ % % 7% 21% * pro forma % 40% 30% 20% 10% 0% Presupuesto MSP % de variación Presupuesto MSP total Presupuesto MSP en Quit Fuente: MEF, Módulo de Información de las Finanzas Públicas MIFP-, En el presupuesto del 2007 el 79% del total relacionado con la provincia de Pichincha corresponde al cantón Quito y el 6% al cantón Santo Domingo. Esta asignación presupuestaria coincide con la distribución poblacional de la provincia, siendo Quito el cantón con el 77% del total poblacional provincial. Es Se calcula que el incremento de presupuesto del MSP entre el 2004 y 2008 será del 85%. previsible que lo anotado se altere radicalmente debido a la reciente creación de la provincia de Santo Domingo de los Tsáchilas donde radica 12% de la población antes pichinchana. 7

7 Cómo se asigna el presupuesto del Gobierno Central en el DMQ? Al analizar los recursos destinados para salud en el cantón Quito, se observa que del total del presupuesto, el 21% se destina a la atención de primer nivel de complejidad, a través de las áreas de salud, con excepción de las áreas 14 y 18, que cuentan con hospitales básicos como jefaturas de área. El 76% del presupuesto se destina a atención de segundo y tercer nivel mediante los hospitales y el 3% restante a otras instituciones y al MSP. Se debe anotar que existen 9 unidades hospitalarias de referencia nacional y provincial cuyo presupuesto únicamente se contabiliza para el cantón Quito, aunque la población que atienden provenga de todo el país. Existen así mismo 128 unidades operativas distribuidas en 15 áreas que corresponden a la ciudad. Gráfico 3 Distribución del presupuesto del Gobierno Central para salud en el cantón Quito MSP 1% Otros 2% Áreas 21% Áreas Hospitales MSP Asignación presupuestaria para la atención de primer nivel en Quito El DMQ tiene 15 áreas de salud y comparte con el cantón Rumiñahui 3 algunas unidades operativas del Área de Salud Nº 15 (Sangolquí). En términos promedio, como se mencionó anteriormente, el presupuesto de las áreas de salud del DMQ, representa el 21% del total del presupuesto del MSP asignado al cantón. Tabla 3 Presupuesto áreas de salud del DMQ (en millones de US$) Áreas de salud del DMQ Área Nº 4 Chimbacalle 1,36 1,74 2,00 1,80 Área Nº 1 Centro Histórico 1,16 1,31 1,54 1,54 Área Nº 8 Cotocollao 1,09 1,32 1,31 1,42 Área Nº 5 La Magdalena 1,05 1,29 1,31 1,37 Área Nº 14 Yaruquí 1,04 1,14 1,31 1,35 Área Nº 9 Comité del Pueblo 1,02 1,19 1,29 1,33 Área Nº 19 Guamaní 0,75 0,95 1,12 1,02 Área Nº 3 La Tola - Vicentina 0,75 0,88 1,04 0,95 Área Nº 2 Las Casas 0,67 0,78 0,87 0,93 Área Nº 21 Calderón 0,60 0,74 0,84 0,81 Área Nº 18 Nanegalito 0,56 0,65 0,74 0,79 Área Nº 20 Chillogallo 0,55 0,67 0,69 0,78 Área Nº 7 Epiclachima 0,49 0,60 0,57 0,62 Área Nº 6 La Libertad 0,44 0,51 0,57 0,59 Área Nº 10 San Carlos 0,43 0,55 0,58 0,57 Total áreas de salud 11,96 14,32 15,78 15,88 Presupuesto del MSP en el DMQ 57,63 65,48 74,40 77,02 % Presupuesto DMQ vs presupuesto total MSP 21% 22% 21% 21% Otros 8 Hospitales 76% Tal como lo muestra la tabla anterior, el área del DMQ que recibe mayor presupuesto es Chimbacalle (Área Nº 4), seguida del Centro Histórico de Quito (Área Nº 1) y Cotocollao (Área Nº 8). El área de salud que recibe menos presupuesto en el DMQ es San Carlos (Área Nº 10). 9 3 En 2008 se habría solucionado esta divergencia al crearse el Área 24 donde se incluirán a las unidades operativas que pertenecen al cantón Quito y anteriormente estaban en el Área 15 del cantón Rumiñahui.

8 Tabla 4 Unidades Operativas de primer nivel y población asociada en QUITO Tipo Nº Unidades operativas % Población 4 cantón QUITO CS 17 13,3% ,5% HB 2 1,6% ,9% PS 2 1,6% ,1% SCR 32 25,0% ,4% SCU 75 58,6% ,1% TOTAL ,0% ,0% Fuente: MSP, Sistema Regionalizado de los servicios de Salud y Capacidad Resolutiva de Unidades 2006 Leyenda CS = Centro de Salud HB = Hospital Básico PS = Puesto de Salud SCR = Subcentro de Salud Rural SCU = Subcentro de Salud Urbano 45,5% de la población del cantón Quito estaría siendo atendida por 17 Centros de Salud, 15,4% por 32 Subcentros de Salud Rurales y 38,1% por 75 Subcentros de Salud Urbano. % Asignación presupuestaria para la atención de segundo y tercer nivel en Quito El presupuesto asignado a las unidades hospitalarias representó el 77% del total del presupuesto destinado a las unidades del MSP ubicadas en el Distrito Metropolitano de Quito, en el año Tal como lo muestra la tabla siguiente, la unidad hospitalaria que recibe mayor cantidad de recursos es el Hospital Eugenio Espejo, seguido del Hospital Pediátrico Baca Ortiz. Se observa como reflejo decidor del modelo de atención actual, el hecho de que la unidad hospitalaria que, en el 2007, recibió menos cantidad de recursos fue el Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor. Tabla 5 Presupuesto de las unidades hospitalarias del DMQ (en millones de US$) Hospital de Especialidades Eugenio Espejo 11,05 12,36 14,27 15,75 Hospital Pediátrico Baca Ortiz 8,96 10,41 11,85 12,18 Hospital Provincial General Enrique Garcés 8,24 9,05 10,04 11,06 Hospital Gineco - Obstétrico Isidro Ayora 6,02 6,51 7,73 7,64 Hospital Provincial General Pablo Arturo Suárez 4,58 4,97 5,81 5,99 Hospital Psiquiátrico San Lázaro 1,71 1,89 2,16 2,39 Hospital Psiquiátrico Julio Endara 1,18 1,35 1,52 1,58 Hospital Dermatológico Gonzalo González 1,20 1,27 1,48 1,49 Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor 0,95 1,03 1,20 1,25 Total del presupuesto Hospitales del DMQ 43,89 48,83 56,06 59,31 Presupuesto del MSP en el DMQ 57,63 65,48 74,4 77,02 % Presupuesto DMQ vs presupuesto total MSP 76% 75% 75% 77% 10 A pesar que el marco normativo establece que el modelo sanitario del Ecuador se basa en Atención Primaria, cuya operación se apoya mayoritariamente en el primer nivel de atención, el presupuesto del año 2007 asignado a las áreas de salud representa solo el 21% del total. Cifra que señala incoherencia entre el modelo propuesto y su funcionamiento Proyecciones utilizadas por el MSP.

9 Segundo y tercer nivel de atención Qué actividades se financian en el DMQ con el presupuesto del MSP? Primer nivel de atención Las principales funciones financiadas por el presupuesto del MSP en las unidades hospitalarias localizadas en el DMQ en el 2007 fueron: a) servicios hospitalarios generales (91%), b) equipamiento, insumos y mantenimiento (7%) y c) servicios médicos y de maternidad (2%), este último provisto a través de los hospitales provinciales Enrique Garcés y Pablo Arturo Suárez, y dos hospitales especializados de referencia nacional Isidro Ayora y Baca Ortiz. Gráfico 5 Presupuesto por tipo de funciones realizadas por las unidades hospitalarias ATENCIÓN DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL EN EL DMQ Actividades financiadas a través del presupuesto del MSP Las principales funciones financiadas a través del presupuesto al MSP en las áreas de salud del DMQ, según la clasificación del MEF, son servicios médicos generales 5 (74%), servicios hospitalarios generales (12%), servicios médicos y de maternidad 6 (10%). El restante porcentaje del presupuesto se destina a equipamiento, insumos y mantenimiento. Cabe resaltar que el 12% de los recursos del primer nivel de atención se asigna a la provisión de las áreas de salud 14 y 18, donde se ubican los hospitales básicos de Yaruquí y Nanegalito (segundo nivel) respectivamente 2% 7% Equipamiento, insumos y mantenimiento Servicios hospitalarios generales Servicios médicos y de maternidad Gráfico 4 Presupuesto por tipo de funciones realizadas en las áreas de salud 91% ATENCIÓN DE PRIMER NIVEL EN EL DMQ Actividades financiadas a través del presupuesto del MSP % 4% 12% Equipamiento, insumos y mantenimiento Servicios hospitalarios generales Servicios médicos generales 12 74% Servicios médicos y de maternidad 13 5 Que representaría mayoritariamente sueldos y salarios del personal que realiza acciones curativas y preventivas ambulatorias 6 Que representaría los gastos realizados en base a la LMGYAI

10 Gráfico 6 Presupuesto fiscal 2007 Áreas de salud del DMQ Cómo se financia el primer nivel de atención del sector público en el cantón Quito? 0% 17% Gastos en personal Otros gastos corrientes Bienes y servicios de consumo El sector salud cuenta con tres fuentes de financiamiento: 1. Los recursos fiscales que provienen básicamente de lo recaudado a través de tributos y excedentes de recursos públicos. 83% Los recursos provenientes de la autogestión correspondientes a los ingresos cobrados a la población por una entidad para financiar sus gastos y, Las preasignaciones que son ingresos destinados por ley a un fin específico. En el año 2007, el financiamiento de las áreas de salud del DMQ se compone de: 73,8% de recursos fiscales, 19,6% de recursos de autogestión, y 6,6% de preasignaciones. Recursos de autogestión Los recursos que se cobran a los usuarios se regularon por el MSP 7 en mayo de 1999, ésta fue la forma que definió el Estado para incrementar recursos financieros para la operación de los establecimientos. El complemento al financiamiento estatal fueron las contribuciones de los usuarios, determinadas por un cuestionario de categorización socio-económica 8. Recursos fiscales La principal fuente de financiamiento de las áreas de salud es la fiscal. Estos recursos se asignaron en su totalidad en el presupuesto del 2007 a gasto corriente. Así, los recursos se distribuyeron en un 83% en gastos de personal, que incluyen remuneraciones (básicas, complementarias, compensatorias y temporales), subsidios, aportes patronales a la seguridad social, entre otros temas. El MSP estableció un tarifario referencial de prestaciones de salud, el cual podía ser ajustado por las unidades de salud de acuerdo a las realidades particulares de cada localidad, como uno de los insumos que permitirían desarrollar el sistema bajo parámetros nacionales. Más allá de esto, cabe recalcar que los beneficiarios del Bono de Desarrollo Humano, pertenecientes al quintil 1 y 2 del SELBEN debían recibir atención gratuita de su salud, gracias al Programa de Aseguramiento en Salud en el DMQ, Cuenca y Guayaquil. El 17% restante de los recursos fiscales se destinan a bienes y servicios de consumo, categoría que incluye servicios básicos y generales, traslados y viáticos, instalación, mantenimiento y reparaciones, arrendamientos, etc Decreto Ejecutivo 502, Registro Oficial 118 de 28 de enero de / Acuerdo Ministerial 1292, Registro Oficial 198 de 26 de mayo de La regulación establece que los recursos provenientes por la autogestión pueden destinarse al menos en un 30% al rubro de insumos y medicamentos; y hasta un 20% a la contratación de personal profesional y técnico de atención directa al paciente, igualmente puede cubrir rubros de contratación de servicios de mantenimiento de equipos médicos críticos ; contratación de servicios de atención directa al paciente, o servicios auxiliares; fortalecimiento de la gestión institucional; pequeñas remodelaciones/ampliaciones físicas o adquisición de equipos; constitución/complementación de fondos de contraparte para obra física y/o adquisición de bienes. 8 La categorización socio-económica preveía 5 categorías. Categoría A con atención gratuita. Categoría B que cancelaba el 25% de las tarifas. Categoría C cancelaba el 50% de la tarifa. Categorías D y E cancelaban el 100% de la tarifa. El tarifario fue utilizado limitadamente. 15

11 Gráfico 7 Presupuesto de autogestión 2007 Áreas de salud del DMQ Gráfico 8 Presupuesto preasignado 2007 Áreas de salud del DMQ 23% 0% 9% Bienes de larga duración 29% Bienes y servicios de consumo Bienes y servicios para inversión Gastos en personal Otros gastos 71% 29% Bienes de larga duración Bienes y servicios para inversión 39% Se estima que en el 2007 los recursos de autogestión se destinaron en un 29% a los bienes y servicios de consumo, 23% a gastos de personal, 39% para bienes y servicios de inversión y 9% para bienes de larga duración. En los hechos, la puesta en marcha del modelo de autogestión significó legalizar el cobro a la población por la atención recibida, sin que exista una diferenciación tarifaria por sector socioeconómico, el cual debía ser definido de manera técnica y equitativa. También propició prácticas de contratación laboral llamadas a riesgo compartido 9 que establecen diferentes niveles de privatización de la contratación de recursos humanos en el ámbito público.. El 71% de los recursos preasignados a las áreas de salud del DMQ se destinan para bienes y servicios de inversión que incluyen los gastos necesarios para el desarrollo de programas. El restante 29% de recursos se asignan para la adquisición de bienes muebles, inmuebles e intangibles que deben ser incorporados como activos del Estado. Incluye además los gastos que permiten prolongar su vida útil, mejorar su rendimiento o reconstruirlos. Los recursos preasignados para las áreas de salud en el año 2007 fueron US$1,04 millones. Cuando las lógicas pública y privada confluyen sin procesos de auditoría estatal para regular el mercado, introducen prácticas incompatibles que contribuyen a debilitar el sector público sin mejorar al sector privado, en desmedro del servicio recibido por el usuario. 16 Recursos preasignados A partir de 1998 se garantiza la gratuidad de la atención materno-infantil a través de la Ley Reformatoria de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia (LMGYAI) 10. El financiamiento de la LMGYAI proviene de los rendimientos de US$ 15 millones anuales del Fondo de Solidaridad 11 y del 3% de las tarifas del impuesto a los consumos especiales 12. Adicionalmente la Ley prevé que el 10% de las recaudaciones obtenidas por concepto del impuesto al valor agregado (IVA) a los servicios de televisión por suscripción se destinan a financiar el Programa de Equipamiento, Insumos y Mantenimiento Hospitalario. 9 El modelo de gestión de la modalidad de riesgo compartido implica que un profesional de la salud brinde atenciones específicas en centros de salud las cuales tienen un costo para el paciente. El valor recaudado se reparte entre el profesional y el punto de atención en un porcentaje pre determinado. Esta modalidad ha generado el incremento de prestaciones y servicios en los puntos de atención públicos, sin embargo hasta el momento no se ha evaluado las consecuencias efectivas de este nuevo modelo de gestión. 10 Ley No RO/ Sup 523 de 9 de Septiembre de Creado mediante ley, publicada en el Registro Oficial 661, de marzo de Ley de Régimen Tributario Interno, Art. 78; RO No. 341, 22 de diciembre de

12 Qué cubre cada fuente de financiamiento? Análisis en la asignación de recursos en el primer nivel de atención en el DMQ Tabla 6 :Tipo de financiamiento de las áreas de salud del cantón QUITO, año Atención Primer nivel en el cantón QUITO año 2007 Preasignaciones En US$ millones Recursos de Autogestión En US$ millones Recursos fiscales En US$ millones TOTAL En US$ millones Área No 1 Centro Histórico, Centro de Salud No. 1 37,46 196, , ,19 Área No 2 Fray Bartolome de Las Casas, Centro de Salud No. 2 45,45 173,01 713,89 932,36 Al realizar el ejercicio de dividir el presupuesto de las áreas de salud 14 por el número de personas que viven en su sector de influencia, se verifica que existe una asignación de recursos distinta per cápita en el DMQ. Así, el Área 18 en Nanegalito recibe US$ 59,8 por persona al año, mientras que el Área 10 en San Carlos recibe US$ 3,7 durante el mismo período. Gráfico 9 Presupuesto per cápita (2007) Áreas de salud del DMQ Área No 3 La Tola-Vicentina, Centro de Salud No. 3 40,55 204,58 704,01 949,14 Área No 4 Chimbacalle, Centro de Salud No ,01 467, , ,40 Área No 5 La Magdalena Centro de Salud No. 5 72,30 343,82 956, ,03 (US$) Área No 6 La Libertad Centro de Salud No. 6 25,78 48,09 516,51 590,39 Área No. 7 Epiclachima, Centro de Salud El Carmen 58,41 84,87 474,93 618,21 Área No 8 Cotocollao Centro de Salud No ,70 232, , ,18 Área No 9 Comité Del Pueblo, Centro de Salud No. 9 72,53 198, , ,54 Área No 10 San Carlos, Centro de Salud No ,32 118,88 412,49 572,69 Área No 14 Yaruquí Centro de Salud Hospital de Yaruqui 111,76 283,16 953, ,11 Área No 18 Nanegalito Centro de Salud Hospital de Nanegalito 68,39 126,68 597,56 792,63 Área Nº 18 Nanegalito Área Nº 1 CHQ Área Nº 19 Guamaní Área Nº 7 Epiclachima Área Nº 4 Chimbacalle 12,6 12,5 11,4 10,4 59,8 Área No 19 Guamaní, Centro de Salud Guamaní 81,68 220,43 721, ,41 Área No 20 Chillogallo, Centro de Salud Chillogallo 79,90 201,36 501,02 782,28 Área No 21 Calderón, Centro de Salud Calderón 90,77 207,98 511,24 810,00 TOTAL 1.046, , , ,55 % participación 6,6% 19,6% 73,8% 100,0% Área Nº 14 Yaruquí Área Nº 20 Chillogallo Área Nº 6 La Libertad Área Nº 5 La Magdalena Área Nº 2 Las Casas Área Nº 9 Comité del Pueblo 8,2 7,6 7,4 6,8 9,9 9,5 18 En el 2007, los servicios de primer nivel de salud provistos por el Gobierno Central, a través de las unidades del MSP, en el cantón Quito, se financiaron principalmente a través de recursos fiscales (74%). Destaca que los recursos pagados por la población quiteña, cubrieron los requerimientos de financiamiento adicional, tanto para gasto corriente como para las necesidades de capital e inversión (20%), mientras las preasignaciones costearon los bienes de larga duración y los de inversión (6%). Área Nº 8 Cotocollao Área Nº 21 Calderón Área Nº 3 La Tola - Vicentina Área Nº 10 San Carlos 3,7 6,6 6,4 5, En el año 2007, en Quito operó el Programa de Aseguramiento en Salud que ejecutó, a través de las áreas de salud, mil dólares, es decir alrededor el 4.6% del financiamiento total asignado para el Programa. La cifra mencionada no consta en la tabla 6 ya que no se contó con esta información en el tiempo de elaboración del presente documento; mas incrementaría el total de millones a 16.6 millones de dólares asignados para las Áreas de Salud. 14 Situadas a través del sistema regionalizado de los servicios de salud y capacidad resolutiva de las unidades de salud establecida por el Ministerio de Salud Pública.

13 La asignación per cápita de recursos del MSP en las áreas de salud del Distrito Metropolitano de Quito varía entre ellas sin, que exista una explicación técnica clara que justifique las diferencias anotadas. Si adicionalmente realizamos una estimación sobre la composición de pobreza en cada área de salud, observamos que, a excepción del Área 18 Nanegalito, en todas las demás áreas de salud tampoco coincide el criterio de pobreza como asignador de recursos. El caso del Área 18 se explica básicamente por la existencia de un hospital básico en dicha zona, donde se invierte más que en otras unidades operativas de menor complejidad. Gráfico 10 Porcentaje de pobreza respecto a población total de áreas de salud del DMQ Area 18 Nanegalito Area 1 Centro HQ Area 19 Guamani Area 7 Epiclachima Area 4 Chimbacalle Area 14 Yaruquí Area 20 Chillogallo Area 6 Libertad Area 5 Magdalena Area 2 las Casas Area 9 Comité Pueblo Area 8 Cotocollao Area 21 Calderon Area 3 La Tola Area 10 San Carlos 1,1% 5,8% 7,5% 8,3% 8,8% 8,8% 12,3% 15,3% 16,5% 22,5% 23,8% 27,5% 29,0% 37,8% Fuente: SODEM AUS. Aseguramiento Universal de Salud. Microredes de servicios 56,1% conclusiones La clasificación de la complejidad técnica de las unidades operativas del MSP, se ha distanciado de la codificación presupuestaria utilizada por el MEF, situación que tiene consecuencias en términos de administración del sistema. Por un lado, el presupuesto del hospital básico consta en el área de salud (primer nivel) mientras que por complejidad de resolución técnica, el sistema lo coloca como parte de las unidades de segundo nivel. La clasificación realizada por el MEF sobre el ámbito de salud no facilita la comprensión de donde se están realizando las asignaciones presupuestarias, por tanto no brinda elementos operativos o conceptuales relevantes para una buena decisión de política financiera pública en salud. No cabe duda que el presupuesto del sector salud se ha incrementado en los últimos años, siendo especialmente importante el aumento en la pro forma presentada en el Sin embargo, la estructura de la distribución de los recursos sigue haciéndose en base a la presupuestación histórica, esto es sin apego a resultados obtenidos, tanto de volumen como de calidad. El incremento resulta de una pequeña adición anual al presupuesto anterior. Se evidencia así mismo que el mayor presupuesto se destina a la atención hospitalaria en lugar que al primer nivel de atención, pese a que la normativa vigente declara que el sistema sanitario nacional se basa en un modelo de Atención Primaria en salud, centrada en mayor medida en el primer nivel de atención. La estructura del financiamiento muestra un sistema de servicios de salud que permanentemente busca suplir sus deficiencias mediante soluciones coyunturales y parciales. Así los recursos fiscales únicamente cubren el gasto corriente. Paralelamente se busca incentivar y asegurar ciertas prestaciones relacionadas con la maternidad y atención a la infancia, a través de preasignaciones como es el caso de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia, y, finalmente se recurre a la autogestión como medio de financiar el resto de actividades que no son cubiertas a través de otras fuentes. 20 El análisis de la distribución de recursos por habitante muestra una repartición inequitativa entre las diferentes áreas de salud del Distrito Metropolitano de Quito, sin que exista una explicación técnica satisfactoria. Adicionalmente, no existe ninguna relación entre los territorios que albergan mayor cantidad de pobres y la asignación para los servicios públicos que los atenderían. Actualmente es claro que existe la necesidad de asegurar el acceso a los servicios de salud a toda la población, especialmente a la más vulnerable, y de modificar el sistema de financiamiento y asignación de recursos. Frente a ello la declaratoria de gratuidad de los servicios de salud se constituye en una solución coyuntural que de no contemplar condiciones y rendición de cuentas para y en su uso, no contribuirá a realizar ninguna reforma que corrija los problemas del sector salud. 21

14 recomendaciones glosario Es necesario trabajar por parte del gobierno, con el MEF y MSP, las clasificaciones y agregaciones necesarias sobre el desempeño del sector salud, de tal forma que permitan mirar el cumplimiento de metas y aporten en la toma de desiciones y deficinición de políticas públicas de salud. Además urge revisar la codificación presupuestaria del sector salud para que concuerde con la vigente en el Ministerio de Economía y Finanzas. Este trabajo es uno de los requisitos necesarios para transparentar la gestión de los servicios de salud y la asignación presupuestaria. Atención de primer nivel: Constituido por los servicios de atención ambulatoria. Atención de segundo nivel: Conformado por servicios que cuentan con atención ambulatoria de mayor complejidad e intrahospitalaria complementaria al primer nivel. Atención de tercer nivel: Integrado por los servicios ambulatorios e intrahospitalarios de la más alta complejidad y especialización. Por otro lado, es evidente la necesidad de replantear el ejercicio presupuestario del sector salud en función de metas, las cuales a su vez responden a objetivos de política pública. La asignación presupuestaria debe tomar en cuenta las características socioeconómicas de la población y enfocarla territorialmente para combatir la inequidad. Al igual que la Ley de Maternidad Gratuita y de Atención a la infancia (LMGYAI) y el Aseguramiento Universal de Salud, actualmente Programa de Aseguramiento de Salud (PAS), introdujeron presupuestación y transferencia por resultados, es necesario que el financiamiento en el sector salud y los incentivos económicos estén ligados a resultados en el modelo de atención y gestión de salud, tales como producción realizada (número de atenciones), productividad (resultados obtenidos por unidad con recursos estándares) y calidad. De no ser así, el sector profundizará ineficiencia e inequidad. El análisis del presupuesto muestra la fragmentación del sistema sanitario nacional y la necesidad de plantear soluciones sistémicas en lugar de respuestas coyunturales. Esta tarea que debe ser abordada desde un enfoque amplio, tomando en cuenta las distintas necesidades de la población, niveles de gobierno e instancias involucradas. Atención Primaria en Salud, OMS, 1978: Una atención de salud esencial basada en unos métodos y una tecnología prácticos, científicamente demostrados y socialmente aceptables, cuyo acceso a la misma está garantizado a todas las personas y familias de la comunidad, de modo que puedan pagarla, y a un coste tal que tanto la comunidad como cada país puedan mantenerla, en cada estadio de su desarrollo, con un espíritu de autoconfianza y autodeterminación. Representa una parte integral del sistema sanitario del país, en el que desempeña una función central, y constituye asimismo el foco principal del desarrollo social y económico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de las personas, las familias y la comunidad con el sistema sanitario del país, lleva la atención de salud lo más cerca posible del lugar donde reside y trabaja la población, y representa el primer eslabón de una atención de salud continuada. Bienes y servicios de consumo: Comprende los gastos necesarios para el funcionamiento operacional de la administración del Estado. Bienes y servicios para inversión: Comprenden los gastos necesarios para la adquisición de bienes y servicios necesarios para el desarrollo de programas sociales o proyectos de formación de obra pública del Estado. 22 Corresponde al MSP, como la cartera de estado representante y encargada del sector, el establecer los lineamientos y el enfoque que las finanzas públicas deberán seguir a efectos de conseguir las metas de salud planteadas por el Gobierno Nacional a favor de los beneficiarios, en este caso la población quiteña. Centro de salud: Unidad operativa del MSP que brinda servicios integrados e integrales de fomento, promoción, prevención, recuperación de la salud y atención odontológica. Dispone de servicios auxiliares de diagnóstico como: laboratorio clínico y opcionalmente imagenología y promueve acciones de saneamiento ambiental y participación social. Realiza funciones de control sanitario. 23 Gasto corriente: Gastos destinados por el Estado para adquirir bienes y servicios necesarios para el desarrollo de las actividades operacionales de administración y transferir recursos sin contraprestación. Están conformados por gastos en personal, prestaciones de seguridad social, bienes y servicios de consumo, aporte fiscal, gastos financieros, otros gastos y transferencias corrientes.

15 Gastos de capital: Gastos destinados a la adquisición de bienes de larga duración para uso institucional a nivel operativo y productivo. Gastos de inversión: Gastos destinados al incremento patrimonial del Estado, mediante actividades operacionales de inversión, comprendido en programas sociales o proyectos institucionales de ejecución de obra pública. Gastos en personal: Comprenden los gastos por las obligaciones con los servidores y trabajadores del Estado, por servicios prestados. Hospital básico: Unidad de salud que brinda atención ambulatoria, de emergencia y hospitalización de corta estancia en medicina general, gíneco-obstetricia, pediatría y cirugía de emergencia. Hospital especializado: Unidad operativa que provee atención de salud ambulatoria de especialidad, de referencia y hospitalización en una especialidad o subespecialidad, o que atiende a un grupo de edad específico, de acuerdo a un perfil epidemiológico de su área de influencia. Preasignaciones: Ingresos que por ley se destinan a determinados gastos. Presupuesto Codificado: Es el que se obtiene al agregar al presupuesto inicial las modificaciones presupuestarias. Primer nivel Puesto de salud: Unidad operativa del MSP que realiza actividades básicas de fomento, promoción y prevención de la salud, primeros auxilios, acciones básicas de saneamiento ambiental y actividades con la comunidad. Recursos de autogestión: Recursos complementarios al financiamiento estatal, el cual es suministrado por contribuciones de los usuarios por la prestación de ciertos servicios de salud. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, Cuentas Satélites en salud, Ministerio de Economía y Finanzas, Módulo de Información de las Finanzas Públicas MIFP-, 2007 Ministerio de Salud Pública, Sistema Regionalizado de los servicios de Salud y Capacidad Resolutiva de las Unidades 2006 Organización Mundial de la Salud, estadísticas. bibliografía STARFIELD, Barbara; Atención primaria, equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología; MASSON S.A.; Barcelona ZURRO & Pérez; Atención Primaria: conceptos, organización y práctica clínica, Volumen I, Elsevier Quinta edición, Riesgo compartido: Implica que un profesional de la salud brinde atenciones específicas en centros de salud público las cuales tienen un costo para el paciente. El valor recaudado, en un porcentaje establecido previamente, se entrega al profesional que atiende al paciente y el resto de la recaudación va para el establecimiento. Sucentros de salud: Unidad operativa del MSP que realiza actividades básicas de fomento, prevención, promoción y recuperación de la salud, incluyendo atención del parto normal, emergencia, atención odontólógica. Promueve acciones básicas de saneamiento ambiental y actividades de participación comunitaria

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