LINEAMIENTOS PARA LA VIGILANCIA POR LABORATORIO DE HEPATITIS VIRALES. InDRE RNLSP 2012

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1 LINEAMIENTOS PARA LA VIGILANCIA POR LABORATORIO DE HEPATITIS VIRALES InDRE RNLSP 2012 OCTUBRE 2012

2 SECRETARIA DE SALUD SALOMÓN CHERTORIVSKI WOLDENBERG SECRETARIO DE SALUD DR. PABLO KURI MORALES SUBSECRETARIO DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD DR. JESÚS FELIPE GONZÁLEZ ROLDÁN DIRECTOR GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA INSTITUTO DE DIAGNÓSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLÓGICOS DR. JOSÉ ALBERTO DÍAZ QUIÑONEZ DIRECTOR GENERAL ADJUNTO DRA. MA. DEL CARMEN GUZMÁN BRACHO DIRECTORA DE DIAGNÓSTICO Y REFERENCIA QFB. LUCÍA HERNÁNDEZ RIVAS DIRECTORA DE SERVICIOS Y APOYO TÉCNICO LIC. JESÚS OMAR CASTILLO HERNÁNDEZ SUBDIRECTOR DE OPERACIÓN QBP. IRMA HERNÁNDEZ MONROY JEFA DEL DEPARTAMENTO DE BACTERIOLOGÍA M EN C IRMA LÓPEZ MARTÍNEZ JEFA DEL DEPARTAMENTO DE VIROLOGÍA QFB. ROBERTO VÁZQUEZ CAMPUZANO JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES EMERGENTES Y URGENCIA QC. ISRAEL PARRA ORTEGA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PARASITOLOGÍA DRA. CLARA GORODEZKY LAUFERMAN JEFA DEL DEPARTAMENTO DE INMUNOLOGÍA M EN C JUDITH ESTÉVEZ RAMÍREZ JEFA DEL DEPARTAMENTO DE CONTROL DE MUESTRAS Y SERVICIOS DR. ERNESTO RAMÍREZ GONZÁLEZ JEFE DEL DEPARTAMENTO DE BIOLOGÍA MOLECULAR Y VALIDACIÓN DE PRUEBAS BIOL. ADRIANA VAZQUEZ CAMPUZANO JEFA DEL LABORATORIO DE HEPATITIS VIRALES

3 INDICE ANTECEDENTES DEL LABORATORIO DE HEPATITIS VIRALES.. MARCO LEGAL DE OPERACIÓN DEL LABORATORIO ORGANIZACIÓN DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS DE HEPATITIS VIRALES FUNCIONES DEL LABORATORIO DE REFERENCIA NACIONAL (INDRE). FUNCIONES DE LOS LABORATORIOS A NIVEL LOCAL.. ALGORITMOS DE DIAGNÓSTICO DE HEPATITIS A, B Y C. DIAGNOSTICO. ESTÁNDARES DE CALIDAD CRITERIOS DE ACEPTACIÓN Y RECHAZO TOMA Y MANEJO DE MUESTRAS CLINICAS. ENVIO Y RECEPCION DE MUESTRAS. PANELES DE EFICIENCIA ENVÍO DE PANELES DE EFICIENCIA ENVÍO DE RESULTADOS PEED AL INDRE.. INFORME DE RESULTDOS PEED A RNLSP CARACTERISTICAS EQUIPOS COMERCIALES.. EQUIPOS COMERCIALES EN MEXICO CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.. BIBLIOGRAFIA..

4 ANTECEDENTES DEL LABORATORIO DE HEPATITIS VIRALES El laboratorio de Enfermedades de Transmisión Sexual (VIH/ETS) se crea en 1985 dentro del entonces Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales (ISET) como respuesta del Instituto y la Secretaría de Salud, a la necesidad de crear un laboratorio dedicado al diagnóstico y control de las enfermedades transmitidas sexualmente (ETS). Inicialmente el laboratorio solo realizaba el diagnóstico para algunas de las llamadas ETS clásicas como son sífilis y gonorrea. En 1987 debido a la epidemia cada vez más importante causada por la infección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se incluyen los métodos de diagnóstico presuntivos y confirmatorio par este virus. Posteriormente en 1997, el laboratorio de ETS del Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos se convierte en el Departamento de VIH y Otras ITS, conformado por 4 laboratorios (VIH, ITS bacterianas, ITS virales y Hepatitis virales) establecidos como laboratorios nacionales de referencia que realizan la confirmación de los diagnósticos realizados por los laboratorios estatales de salud publica, laboratorios estatales pertenecientes a hospitales o clínicas, servicios coordinados de salud, centros estatales de la transfusión sanguínea, centros de salud en el D.F. y otras dependencias (IMSS, ISSSTE, Ejército, Marina, PEMEX, etc.). Para principios de 1999 se anexan los laboratorios de Carga viral para VIH, Protozoosis y un laboratorio de nivel de bioseguridad 3 al Departamento. En el 2004 con base a las necesidades epidemiológicas del país, el área cambia de nombre y se convierte en el Departamento de Enfermedades Emergentes, con la incorporación del laboratorio de virus hemorrágicos, el laboratorio de apoyo a urgencias y desastres y la coordinación de los laboratorios de nivel 3 de bioseguridad en apoyo a la liberación intencional de agentes biológicos. El Laboratorio de Hepatitis Virales ha ofrecido a la LESP cursos de capacitación, capacitaciones en servicio, supervisiones y asesorías, incluyendo el apoyo con estuches de diagnostico para la determinación de anticuerpos tipo IgM para hepatitis A (HAV),

5 antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg), anticuerpos tipo IgM contra el core de hepatitis B (anti-hbc), anticuerpos contra el antígeno de superficie de la hepatitis B (anti- HBs) y anticuerpos contra el virus de la hepatitis tipo C (HCV) en caso de desabasto en algún LESP. EL MARCO LEGAL DEL LABORATORIO Ley General de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA para la vigilancia epidemiológica. Norma Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2001, para la Prevención y Control de las Infecciones de Transmisión Sexual. Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la Disposición de Sangre Humana y sus Componentes con fines Terapéuticos. Norma Oficial Mexicana NOM-166-SSA1-1997, para la Organización y Funcionamiento de los Laboratorios Clínicos. Norma Oficial Mexicana NOM-087- ECOL-SSA1-2002, protección Ambiental-Salud Ambiental-Residuos Biológico Infeccioso- clasificación y especificaciones de manejo.

6 ORGANIZACIÓN DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS DE HEPATITIS Está constituida por tres niveles: nacional, estatal y local: El nivel nacional está representado por el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE). El nivel estatal está constituido por los Laboratorios Estatales o Regionales de Salud Pública (LESP), los cuales debe ser uno por cada entidad federativa. El nivel local está integrado por los laboratorios ubicados en centros de salud, en hospitales y en cabeceras jurisdiccionales. En cada estado puede haber tantos laboratorios locales como sean necesarios para resolver las necesidades de diagnóstico en apoyo a la vigilancia epidemiológica y a las actividades de salud pública. Los laboratorios de nivel local apoyan el diagnóstico de enfermedades de importancia epidemiológica y se integran en redes específicas de diagnóstico. La coordinación de la RNLSP debe ser, InDRE que interacciona con los LESP, éstos a su vez, son los enlaces funcionales entre los laboratorios del nivel local y los de nivel nacional. Los laboratorios de apoyo al SINAVE se deben coordinar con los de la RNLSP en el nivel correspondiente. En la figura 1 se muestran los laboratorios que conforman la red de hepatitis virales. La figura 1. Laboratorios que realizan la determinación de hepatitis virales. El único estado que no participa es el Distrito Federal por no contar con laboratorio.

7 SITUACION ACTUAL DE LA RED Se realizo un análisis de la capacidad diagnóstica y de la infraestructura de los miembros de la Red, mediante el envío de una encuesta, lo que permitió identificar la capacidad instalada en cada LESP. La capacidad de la red ha aumentado considerablemente y en este momento, el 97% de los laboratorios tienen la capacidad de realizar diagnostico de hepatitis A y el 100% realiza diagnóstico para hepatitis B y C. También la capacidad para la realización de pruebas moleculares para hepatitis, ha aumentado. Actualmente el InDRE cuenta con la capacidad para la realización de cargas virales para hepatitis B y C. Las metodologías utilizadas en los Laboratorios de la Red son heterogéneas, sin embargo para HAV el 100% de ellos utilizan reactivos evaluados por el InDRE, para HBV el 93.5% de ellos utilizan reactivos evaluados por el InDRE y para HCV el 87% utiliza reactivos evaluados. Esto nos permite conocer el desempeño y el funcionamiento de los mismos y la trazabilidad de los resultados. El trabajo desarrollado por la red nos ha permitido identificar las siguientes fortalezas y debilidades: Fortalezas: Capacidad diagnostica para Hepatitis en el 100% de los laboratorios de la red. Control de calidad mediante el envío de paneles para la evaluación del desempeño. Concordancias superiores al 90% en 30 de los 31 laboratorios que conforman la red. Existencia de normas y guías nacionales e internacionales que favorecen la homogeneidad en la aplicación de los métodos.

8 Muy buena calidad de la mayoría de los reactivos existentes en el mercado, utilizados por la red para el diagnostico de hepatitis. Capacitación y actualización continua del personal que realiza el diagnostico. Curso de actualización en VIH/ITS avalado por la Facultad de Medicina, evaluado con calificación de 9.5 por la UNAM. Visitas de auditoría y supervisión a todos los miembros de la red de laboratorios. Participación del InDRE y otros miembros de la Red en programas internacionales para la evaluación del desempeño. Debilidades: Trabajo desvinculado de la Red y el Programa para la Prevención y Control de las Infecciones de Transmisión Sexual (CENSIDA). Falta de coordinación con las áreas de vigilancia epidemiológica estatales y federales. Desvinculación entre la Red y las demás instituciones del Sector Salud. Procesos de adquisición de materiales y reactivos prolongados y complicados. Necesidad de inclusión de reactivos en el catalogo de auxiliares de diagnostico del cuadro básico. Realización de algunas pruebas de seguimiento en laboratorios particulares con métodos y procedimientos de desempeño desconocido. Duplicación de funciones entre las instituciones que realizan diagnostico y seguimiento de pacientes. Falta de lineamientos nacionales referentes al uso de reactivos para diagnostico y seguimiento de pacientes. Falta de vinculación entre los bancos de sangre, la red y los sistemas de vigilancia epidemiológica.

9 Falta de oportunidad en los resultados. Falta de control de calidad externo para las pruebas de seguimiento. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE LA RED Las funciones de la red de laboratorios de diagnóstico deben responder a los propósitos de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades infecciosas y otras de interés en salud pública, según se disponga en el Consejo Nacional de Vigilancia Epidemiológica, pero en términos generales se considerarán los siguientes: Implantar y mantener un sistema de intercambio de información. Promover acuerdos bilaterales o multilaterales entre las instituciones participantes para hacer efectiva la prestación de los servicios y la ejecución de programas y proyectos de interés común. Identificar, coordinar y desarrollar actividades conducentes a la armonización de métodos de diagnóstico. Formular y ejecutar un programa para la preparación, mantenimiento e intercambio de cepas, reactivos y materiales de referencia. Organizar y dictar cursos, seminarios y talleres sobre temas de interés común y de trascendencia regional. Llevar a cabo trabajos de investigación colaborativos, especialmente de tipo aplicado sobre temas de interés de la red. Participar en el programa de acreditación de laboratorios y evaluación periódica del desempeño con el fin de orientar a los participantes en la realización de sus actividades. Facilitar el intercambio de expertos para apoyar proyectos de interés nacional o para proveer cooperación técnica a otros países.

10 Diseñar, organizar y participar en un programa de control externo de calidad de laboratorios tendientes a asegurar la confiabilidad del producto de la actividad diagnóstica. FUNCIONES DEL LABORATORIO DE REFERENCIA NACIONAL (InDRE). Funciones generales. El InDRE desde sus inicios ha promovido el trabajo en red y entre sus funciones se encuentran: Establecer la normatividad, tendiente a la estandarización de las técnicas de diagnóstico en uso y a la comparación de los resultados. Proporcionar supervisión y asesoría a los niveles intermedios o locales, según el grado de desarrollo del sistema. Llevar a cabo la referencia nacional para el diagnóstico de casos especiales o de confirmación. Evaluar y supervisar a los laboratorios de la red. Capacitar personal. Desarrollar investigación aplicada. Evaluar nuevas tecnologías con miras a mejorar la calidad del diagnóstico. Verificar características operativas de estuches comerciales como apoyo en la selección de reactivos a la RNLSP Consolidar algoritmos de referencia y criterios de interpretación de resultados Controlar la calidad de reactivos para el diagnóstico.

11 Publicar y actualizar un directorio de las instituciones participantes. Coordinar sus actividades con las de otros laboratorios de referencia nacionales o del extranjero. Generar información de orden nacional, integrando y siendo el rector de la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública, en materia de diagnóstico, investigación y desarrollo tecnológico para la vigilancia epidemiológica para la toma de decisiones en el control de la enfermedad que incidan en la formulación y orientación del programa nacional de salud. Funciones específicas para hepatitis virales 1. Coordinación de la Red Nacional de Laboratorios para la vigilancia epidemiológica de Hepatitis virales. 2. Realizar el diagnóstico de Hepatitis mediante métodos de calidad conocida para laboratorios que no cuenten con infraestructura, reactivos y/o insumos. 3. Realizar métodos de referencia a las muestras que envíen con resultados previos que deseen sean confirmados. 4. Realizar control de calidad en el diagnóstico serológico, apoyado a nivel estatal por los LESP. El control de calidad se realizará con el total del 100% de las muestras biológicas positivas y el 10% de las negativas, para los laboratorios que no cuenten con independencia diagnóstica. 5. Capacitar a los LESP e Instituciones del Sector Salud que lo requieran, en las diferentes técnicas utilizadas en el diagnóstico de Hepatitis de acuerdo a su nivel dentro de la Red. 6. Capacitar a todo el personal que solicite entrenamiento teórico- práctico en los métodos empleados para el diagnóstico de Hepatitis.

12 7. Realizar programas de evaluación del desempeño para Hepatitis a través del envío de paneles semestralmente. 8. Participar en el curso teórico práctico anual del Departamento de Enfermedades Emergentes y Urgencias. 9. Participar en Programas de Evaluación Externa del Desempeño para Hepatitis EVECSI. 10. Coordinación de la Red Nacional de Laboratorios para la vigilancia epidemiológica de Hepatitis tipos A, B y C. 11. Realizar métodos confirmatorios como referencia a las muestras que envíen con resultados previos que lo requieran. 12. Capacitar a los LESP e Instituciones del Sector Salud que lo requieran, en las diferentes técnicas utilizadas en los diagnósticos de Hepatitis virales de acuerdo a su nivel dentro de la Red. 13. Capacitar a todo el personal que solicite entrenamiento teórico- práctico en los métodos empleados para el diagnóstico de Hepatitis virales. 14. Realizar la captura y emisión de resultados del laboratorio. Funciones específicas para la evaluación de reactivos y equipos diagnósticos. Suministrar información a la RNLSP de reactivos y equipos diagnósticos altamente especializados, previa evaluación de su eficacia. Mantener actualizadas las técnicas de diagnóstico de las enfermedades infecciosas y unificar criterios y conceptos de análisis e interpretación diagnósticos. Mantener en la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública un programa permanente de actualización en el manejo e interpretación de metodología de laboratorio.

13 FUNCIONES DE LOS LABORATORIOS ESTATALES (LESP) Participar en las actividades de vigilancia epidemiológica mediante la realización de pruebas de diagnóstico con estuches comerciales verificados por el InDRE. Proporcionar a otras Instituciones de salud los formatos y lineamientos establecidos en el InDRE para la toma y envío de muestras al LESP, para garantizar la calidad y cantidad de muestra que ingresa a la RNLSP. Referir muestras al InDRE para la realización de pruebas generales, especializadas y de referencia, así como para control de calidad. Referir al InDRE en cantidad suficiente el 100% de muestras positivas, el 10% de muestras negativas para control de calidad y conformación del Banco de Sueros Proporcionar supervisión y asesoría a los niveles locales. Promover la utilización adecuada de las pruebas de diagnóstico y la interpretación de los resultados mediante la capacitación realizada en el curso InDRE con el compromiso de que la capacitación sea dinámica de acuerdo a las tendencias y necesidades de la RNLSP. Asegurar la estabilidad y la confiabilidad de los diagnósticos de Hepatitis mediante la implementación de un programa de Control de Calidad, así como con su participación en el PEED que el InDRE envía de manera semestral. Capacitar a los integrantes de la Red estatal de laboratorios para el diagnóstico del Hepatitis virales. Elaborar y llevar a cabo los programas operativos y de control de calidad en los laboratorios locales para el diagnóstico de Hepatitis. Participar en la elaboración y actualización de los manuales técnicos referentes a diagnóstico y temas especializados (bioseguridad, manejo de residuos peligrosos biológico-infecciosos, etc.) para uso en el ámbito estatal y local.

14 FUNCIONES DE LOS LABORATORIOS A NIVEL LOCAL Realizar las pruebas mínimas para diagnóstico de Hepatitis que requieren únicamente equipo básico de laboratorio.(pruebas rápidas) Referir muestras al LESP de su entidad para control de calidad y para la realización de las pruebas generales y especializadas o de referencia que no realicen. Notificar al órgano normativo jurisdiccional correspondiente los casos de Hepatitis infecciosa para su seguimiento. HEPATITIS La hepatitis es la inflamación del hígado y puede tener diversos orígenes. El diagnóstico diferencial de esta inflamación, incluye una gran variedad de posibilidades, por ejemplo la exposición a toxinas, uso de medicamentos, enfermedad vascular, consumo de alcohol, problemas metabólicos, inmunes y por supuesto infecciones virales. Existen dos grandes grupos de virus que pueden producir hepatitis. El primero de ellos, únicamente como consecuencia de su diseminación hematógena, dentro de su patogenia. Entre ellos tenemos: Coxsackie, Parainfluenza, Epstein Barr, Reovirus, Citomegalovirus, Rubeóla, Dengue, Varicela-Zóster, Fiebre Amarilla, Lassa, Sarampión y Herpes simple entre otros. El segundo grupo está formado por virus que tienen como blanco el hepatocito, y que son considerados como virus hepatotrópicos. Inicialmente se reconocieron dos tipos de hepatitis, que se denominaron hepatitis infecciosa y hepatitis sérica, las cuales posteriormente se denominaron como hepatitis A y hepatitis B respectivamente. Con el advenimiento de nuevos métodos de diagnóstico, se descubren nuevos virus que se van nombrando con las letras del alfabeto.

15 Hasta la fecha se han descrito una gran variedad de virus hepatotrópicos que se se encuentran clasificados de la siguiente manera: Virus Familia/Género Vía de transmisión Características Hepatitis tipo A (VHA) Picornaviridae Heparnavirus Oro-fecal sexual (oroanal) Simetría icosahédrica, genoma de RNA de cadena sencilla y polaridad positiva, desnudo, distribución mundial, un solo tipo antigénico. Hepatitis tipo B (VHB) Hepadnaviridae Hepadnavirus Parenteral, sexual sanguínea, perinatal percutánea Simetría icosahédrica, genoma de DNA doble cadena, envuelto, distribución mundial, 6 subtipos diferentes. Hepatitis tipo C (VHC) Flaviviridae Hepacavirus Parenteral, sanguínea perinatal, sexual percutánea Simetría icosahédrica, genoma de RNA de cadena sencilla y polaridad positiva, envuelto, distribución mundial, 6 subtipos. Hepatitis tipo D (VHD) Satélites Parenteral, sexual sanguínea, perinatal percutánea Esférico, nm de diámetro, genoma de RNA circular de cadena sencilla, virus defectuoso que para infectar requiere una envoltura de HbsAg, distribución mundial, un solo tipo antigénico. Hepatitis tipo E (VHE) Caliciviridae Oro-fecal, sexual (oroanal) Esférico con espículas y proyecciones, nm de diámetro, genoma de RNA de cadena sencilla 7.5 Kb Hepatitis tipo F (VHF) No clasificado Parenteral, sexual Sanguínea No se tiene información concluyente Hepatitis tipo G (VHG Paramixoviridae Parenteral, sexual Sanguínea Simetría helicoidal, RNA de cadena sencilla, polaridad negativa, envuelto. Hepatitis GVB-C Flaviviridae Parenteral, sexual Sanguínea Simetría icosahédrica, genoma de RNA de cadena sencilla y polaridad positiva, envuelto, distribución mundial. Alfatorquevirus Anelloviridae Se desconoce Simetría icosahédrica, nm de diámetro, DNA de cadena sencilla polaridad positiva Betatorquevirus Anelloviridae Se desconoce Simetría icosahédrica, nm de diámetro, DNA de cadena sencilla polaridad positiva Gamatorquevirus Anelloviridae Se desconoce Simetría icosahédrica, nm de diámetro, DNA de cadena sencilla polaridad positiva Tabla 1. Clasificación de virus hepatotrópicos.

16 A continuación se detallan algunas características de los principales agentes virales. Características de los virus de las Hepatitis Virus de Virus de Virus de Virus de Virus de Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E Ácido nucléico RNA DNA RNA *RNA RNA Diagnóstico IgM anti- HBsAg Anti-HCV Anti-HDV Anti-HEV serológico HAV IgM Anti HBc Anti.HBs Transmisión Fecal oral Sangre- Sangre- Agujas Fecal-oral Sexual Sexual Periodo de incubación (días) Epidemias Si No No No Si Cronicidad No Si Si Si No Cáncer hepático No Si Si Si No IgM anti-hav = anticuerpos tipo IgM contra el virus de la hepatitis A virus; HBsAg = antigen de superficie de la hepatitis B; IgM anti-hbc = anticuerpos tipo IgM contra el antígeno core del virus de la hepatitis B; anti-hbs = anticuerpos contra el antígeno de superficie de la hepatitis B; anti-hcv = anticuerpos contra el virus de la hepatitis C; anti-hdv = anticuerpos contra el virus de la hepatitis D; anti-hev = anticuerpos contra el virus de la hepatitis E. *RNA incomplete que require de la presencia del virus de la hepatitis B para su replicación. Tabla 2. Características generales de virus hepatotrópicos. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS La hepatitis producida por cada tipo de virus es clínicamente indistinguible una de otra, por ejemplo; la hepatitis aguda producida por el virus de la hepatitis B es idéntica a la

17 producida por los virus tipo A, C, D, etc., lo que significa que clínicamente no es posible determinar el tipo de virus infectante. Sin embargo, el estudio epidemiológico y la historia clínica del paciente pueden orientar hacia algún virus en particular. Patogenia. Todos los virus descritos anteriormente son capaces de producir 4 formas clínicas de hepatitis: a. Hepatitis aguda b. Hepatitis fulminante c. Hepatitis subclínica d. Hepatitis crónica. Hepatitis aguda. La hepatitis viral aguda es la enfermedad clásica que todos conocemos, se divide en cuatro etapas: 1. Periodo de incubación. Determinado por el agente infectante; se define en la tabla 3.

18 Tabla 3 Periodo de incubación Tipo de Virus Periodo de incubación (días) Promedio (días) VHA VHB VHC VHD VHE Fase prodrómica. Se caracteriza por manifestaciones clínicas inespecíficas como malestar general, fatiga, letargia y anorexia. Ocasionalmente también pueden presentarse nausea, vómito y fiebre. Generalmente esta fase persiste de 3 a 7 días. 3. Fase ictérica. En este periodo se presentan las manifestaciones clásicas de la hepatitis: ictericia, acolia, coluria, puede haber nausea, vómito, persiste el malestar general y la anorexia. Las pruebas de laboratorio para funcionamiento hepático muestran bilirrubinas aumentadas a expensas de la bilirrubina directa (más de 3 mg/dl) y transaminasas (TGO y TGP) con valores 10 o más veces por arriba del límite normal. 4. Fase de convalecencia. El paciente se recupera, recobra el apetito y desaparecen los síntomas, sin embargo la fatiga puede persistir durante varias semanas. Hepatitis fulminante. Repentinamente, durante la fase ictérica, el paciente presenta signos de falla hepática o de encefalopatía hepática, caracterizadas por cambios en la conducta, alteraciones del ciclo sueño-vigilia y dificultad para concentrarse. Repentinamente el paciente entra en estado de coma y muere.

19 Hepatitis subclínica. Tradicionalmente la hepatitis A se ha considerado como subclínica. Debido a factores socioeconómicos, presentes en nuestro país, la infección por el virus de la hepatitis A se convierte en un evento muy frecuente en nuestra población, particularmente en donde el fecalismo al aire libre y las malas condiciones de higiene son una constante. La infección se adquiere muy temprano durante la infancia cursando de manera asintomática y anictérica; sin embargo recientemente ha sido posible identificar brotes en guarderías, jardines de niños y escuelas primarias, en los cuales los niños han presentado los síntomas clásicos de la hepatitis, probablemente debido a una mejor vigilancia epidemiológica. La hepatitis B puede presentarse de manera asintomática únicamente en los niños cuyas madres son portadoras crónicas de la infección. Estos niños, generalmente se convierten también en portadores crónicos, con sus respectivas consecuencias. Hepatitis crónica. Los agentes productores de hepatitis viral son capaces de establecer infecciones crónicas, en las cuales el paciente convive con el agente viral, debido a que este permanece de manera latente en el hepatocito. La hepatitis crónica se caracteriza por la presencia de síntomas completamente inespecíficos como son fatiga y dolor corporal intermitente. Algunas veces puede presentarse nausea, anorexia, pérdida de peso y dolor abdominal. La cronicidad varia desde 1-2% para el VHB, hasta 60-70% para el VHC. El virus de la hepatitis D, es un virus defectuoso, que requiere para poder infectar al hepatocito, adquirir una envoltura constituida por el antígeno de superficie de la hepatitis B (debido a que existen receptores en el hígado para este antígeno), de VHB de la hepatitis B se presenta una coinfección y cuando el virus de la hepatitis D infecta a portadores crónicos del virus de la hepatitis B se establece una superinfección. Diagnóstico. El diagnóstico de los diferentes virus se realiza mediante la determinación de anticuerpos contra diversos marcadores (antígenos) pertenecientes a estos virus. La

20 determinación de los marcadores se basa en la historia clínica, el tipo de virus y las características epidemiológicas de la enfermedad. El diagnóstico del laboratorio debe estar orientado por la información clínica del paciente, con la finalidad de optimizar recursos y garantizar la correcta identificación de agente etiológico. HEPATITIS A La hepatitis A es una enfermedad endémica en toda América Latina. La presencia y severidad de los síntomas se correlaciona inversamente con la edad. Tradicionalmente se considera la infección por este virus como anicterica y asintomática en niños. Es importante mencionar que actualmente se han documentado más casos de hepatitis fulminante asociados a este virus, particularmente en menores de 15 años. Características generales. Desde su descubrimiento y debido a sus características, se clasifico en la familia Picornaviridae, dentro del género de los Enterovirus, designándose como enterovirus 72. Actualmente, con base en los criterios de clasificación viral, este virus se encuentra clasificado en el género Heparnavirus, como único miembro. HEPATITIS B La hepatitis B es una enfermedad que presenta una prevalencia de 4.5% en nuestro país, siendo la cronicidad un problema poco frecuente < 0.2%.

21 La presencia y severidad de los síntomas son en general los mismos para niños y adultos, sin embargo, se sabe que el 90% de los niños que se infectan durante los primeros 5 años de edad, se convierten en portadores crónicos del virus y tienen un elevado riesgo de morir como consecuencia del desarrollo de carcinoma hepatocelular. Características generales. Al igual que muchos otros agentes virales productores de hepatitis, éste virus no ha podido cultivarse. Tiene como genoma DNA de doble cadena, con una pequeña región de cadena sencilla, simetría icosahédrica y envoltura. Actualmente este virus se encuentra clasificado en la familia Hepadnaviridae, género Orthohepadnavirus. HEPATITIS C La hepatitis C se está convirtiendo en un serio problema de salud. Actualmente se estima una prevalencia cercana al 3%, sin embargo existen datos que sugieren que la prevalencia puede ser mayor. La presencia y severidad de los síntomas son similares a los producidos por la hepatitis B, sin embargo, el estado de portador reviste una importancia fundamental para esta enfermedad ya que se considera que entre el 75% y el 85% de las personas que se infectan, se convierten en portadores, con el riesgo de desarrollo de cirrosis o cáncer. Características generales. El virus de la hepatitis C pertenece a la familia Flaviviridae, genero Hepacivirus. Tiene como genoma RNA de cadena sencilla polaridad negativa y simetría icosahédrica. Existen 5 genotipos del virus, que a su vez pueden subdividirse y encontrase en diversas regiones del mundo. En norte américa, el genotipo predominante es el 1a, seguido del 1b,

22 2a, 2b y 3a. La determinación del genotipo tiene importancia clínica ya que determina la respuesta potencial al tratamiento. HEPATITIS D El virus de hepatitis D se encuentra estrechamente relacionado al virus tipo B y al ser baja la prevalencia de portadores crónicos de B en nuestro país, la detección de hepatitis B es prácticamente nula. Características generales. El virus de la hepatitis D se encuentra clasificado como un virus Satélite ya que requiere del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) para poder infectar al hepatocito. Tiene como genoma RNA de cadena sencilla de polaridad negativa, simetría icosahédrica y envoltura. HEPATITIS E Se desconoce la prevalencia de hepatitis E en nuestro país, sin embargo estudios previos realizados en el InDRE estiman que ésta se encuentra alrededor del 15%. La presencia y severidad de los síntomas son similares a los producidos por la hepatitis A y al igual que con este virus, no se ha reportado cronicidad. Características generales. El virus de la hepatitis E pertenece a la familia Caliciviridae, genero Hepevirus. Tiene como genoma RNA de cadena sencilla y simetría icosahédrica.

23 ALGORITMOS DE DIAGNÓSTICO Hepatitis A

24 Hepatitis B

25

26 Hepatitis C

27 Evaluación Externa del Desempeño (PEED)

28 DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza en suero o plasma del paciente (aditivos no interferentes EDTA, heparina, citratos), el cual se obtiene una muestra de sangre periférica por venopunción (aprox. 5 mililitros). La muestra, suero o plasma, debe mantenerse siempre en refrigeración (2-8 C) desde su obtención hasta la llegada al Laboratorio. La muestra deberá venir acompañada con el Formato Único de Envío de Muestras (F-REM-01) debidamente llenado, sin datos alterados o sobre escritos y indique la gravedad del paciente si es necesario. Las muestras que no cumplan con los requisitos establecidos en el Manual para la Toma, Envío y Recepción de Muestras (REM-MA-03), serán rechazadas. Hepatitis A El diagnóstico de la infección por este virus, se realiza mediante la determinación de anticuerpos tipo IgM. La determinación de anticuerpos tipo IgG, carece de valor diagnóstico debido a que la prevalencia de la enfermedad de acuerdo a datos de la Encuesta Nacional de Salud, es de 98.9%. Los laboratorios de la RNLSP utilizan formato de ELISA: fácil, rápido, susceptible de automatización, que permite un mayor volumen de ensayos por corrida y la obtención de resultados de manera oportuna. Esta técnica se basa en la identificación de los anticuerpos de la clase IgM, que se encuentran en el suero y plasma de individuos infectados con el virus de la hepatitis tipo A. Los métodos utilizados tienen reportadas sensibilidades y especificidades mayores a 99%. No es necesario confirmar el resultado positivo, ya que las técnicas son altamente específicas. El algoritmo de referencia del Laboratorio de Hepatitis virales utiliza el estuche de reactivo Vitros Eci anti-hav IgM reagent pack. Este es un inmunoensayo de captura en el cual inicialmente la muestra se diluye y los anticuerpos tipo IgM presentes en ésta, reaccionaran de manera simultánea con un anticuerpo monoclonal biotinilado anti-igm humana. El complejo inmune formado reaccionará con la fase sólida, que se encuentra

29 cubierta con estreptavidina. Posteriormente se adiciona un conjugado formado por anticuerpos monoclonales anti-hav, unidos al antígeno del HAV inactivado, el cual es capturado por los anticuerpos IgM anti-hav unidos a la fase sólida. Todo el material que no reacciona se elimina mediante lavados subsecuentes. Finalmente se adiciona el reactivo para iniciar la reacción de luminiscencia que es un derivado del luminol y una sal perácida, junto con agente de transferencia de electrones, que incrementa el nivel de luz producido y prolonga su emisión. La señal luminosa emitida es leída por el sistema Vitros y la intensidad de esta, es directamente proporcional a la cantidad de anticuerpos presentes en la muestra. En la RNLSP se utilizan 7 estuches diferentes, para el diagnóstico de HAV. Los reactivos utilizados se muestran en la Fig.2 Figura 2. Equipos de diagnóstico utilizados por la RNLSP para el diagnóstico de HAV.

30 Hepatitis B El diagnóstico de la infección por este virus, se realiza mediante la determinación de tres diferentes marcadores serológicos: antígeno de superficie (HBsAg), anticuerpos tipo IgM contra el antígeno core (anti-hbc) y anticuerpos contra el antígeno de superficie (antihbs). Para el control de calidad solo se considera el HBsAg. En general, los laboratorios de la RNLSP utilizan ensayos inmunoenzimáticos o quimioluminiscentes, que permiten un mayor volumen de muestras por corrida y la obtención de resultados de manera oportuna. Estas técnicas se basan en la identificación de antígeno o anticuerpos de la clase IgM e IgG, que se encuentran en el suero y plasma de individuos infectados con el virus de la hepatitis tipo B. Los métodos utilizados tienen reportadas sensibilidades y especificidades mayores a 99%. Para determinar la presencia del HBsAg se recomienda confirmar el resultado positivo con una prueba de neutralización. El algoritmo de referencia del Laboratorio de Hepatitis virales utiliza el estuche de reactivo Vitros Eci HBsAg reagent pack. Este, es un ensayo inmunométrico en el cual la fase sólida se encuentra cubierta con anticuerpos monoclonales anti-hbsag, que reaccionan de manera simultánea con el HBsAg presente en la muestra y un conjugado anti-hbsag-peroxidasa. Inicialmente se adiciona la muestra que si contiene al HBsAg, se unirá de manera simultánea a un anticuerpo monoclonal anti-hbsag y al conjugado, que es un anticuerpo monoclonalanti-hbsag unido a peroxidasa. Todo el material que no reacciona se elimina mediante lavados subsecuentes. El complejo formado capturado sobre la fase sólida, es visualizado mediante la adición del reactivo para iniciar la reacción de luminiscencia que es un derivado del luminol y una sal perácida, junto con agente de transferencia de electrones, que incrementa el nivel de luz producida y prolonga su emisión. La señal luminosa emitida es leída por el sistema Vitros y la intensidad de esta, es directamente proporcional a la cantidad de antígeno presente en la muestra.

31 En la RNLSP se utilizan 7 estuches diferentes, para el diagnóstico de HBV. Los reactivos utilizados se muestran en la Fig.3 Figura 3. Equipos de diagnóstico utilizados por la RNLSP para el diagnóstico de HBsAg. Hepatitis C El diagnóstico de la infección por este virus, se realiza mediante la determinación anticuerpos totales contra el HCV. Al igual que para hepatitis B, los laboratorios de la RNLSP utilizan ensayos inmunoenzimáticos o quimioluminiscentes, que permiten un mayor volumen de muestras por corrida y la obtención de resultados de manera oportuna. Esta técnica se basa en la identificación de anticuerpos totales contra el HCV, que se encuentran en el suero y plasma de individuos infectados con el virus de la hepatitis tipo C. Los métodos utilizados tienen reportadas sensibilidades y especificidades mayores a 99%. Para determinar la presencia del anti-hcv se recomienda confirmar el resultado positivo con un slot blot como es el método de RIBA o el DECISCAN ambos para HCV.

32 El algoritmo de referencia del Laboratorio de Hepatitis virales utiliza el estuche de reactivo Vitros Eci anti-hcv reagent pack. Este, es un ensayo inmunométrico en dos etapas, en la primera etapa, los anticuerpos presentes en la muestra reaccionaran con los antígenos recombinantes del HCV, fijos sobre la fase sólida. Los componentes que no se unen, se eliminan mediante una serie de lavados. En la segunda etapa, se adiciona un conjugado que es un anticuerpo monoclonal anti-igg humana unido a peroxidada, el cual se une al complejo Ag-Ac previamente formado. Finalmente se adiciona el reactivo para iniciar la reacción de luminiscencia que es un derivado del luminol y una sal perácida, junto con agente de transferencia de electrones, que incrementa el nivel de luz producido y prolonga su emisión. La señal luminosa emitida es leída por el sistema Vitros y la intensidad de esta, es inversamente proporcional a la cantidad de anticuerpos presentes en la muestra. En la RNLSP se utilizan 8 estuches diferentes, para el diagnóstico de HCV. Los reactivos utilizados se muestran en la Fig.4 Figura 4. Equipos de diagnóstico utilizados por la RNLSP para el diagnóstico de HCV.

33 El procedimiento debe realizase como lo indica el inserto correspondiente, para poder cumplir con la validación de cada corrida (también como lo indica cada inserto). Es importante mencionar que las muestras a procesar, deberán estar a temperatura ambiente (25 a 30 C). Se sugiere sacar las muestras del refrigerador hasta el momento de realizar el procedimiento y una vez terminado el uso de las mismas se deben mantener almacenadas a 4 C.Las muestras se pueden conservar entre 2 Y 8 C, si no hay contaminación microbiana visible. En caso de requerir una conservación prolongada, las muestras deberán conservarse a -20 C. La calidad de la muestra, se puede ver seriamente afectada por contaminación microbiana y puede reflejarse en la emisión de resultados erróneos. Así mismo las muestras no se deben someter a más de un ciclo de congelación/descongelación, por la posibilidad de producir resultados erróneos. se recomienda que cuando se terminen de rotular, sean colocadas en la gradilla en donde se pondrán en el refrigerador. Resultados Resultado= Señal de la muestra del test/ Valor de corte Un resultado 1.0 Indica una muestra reactiva. Un resultado < 0.9 Indica una muestra no reactiva Reactivo: Confirma caso. El laboratorio reportará este resultado como Positivo. En este momento se da por terminado el algoritmo. NO se realizará ninguna otra prueba. No Reactivo: El laboratorio reportará el resultado como Negativo. En este momento se da por terminado el algoritmo. NO se realizará ninguna otra prueba.

34 Control de calidad a la RNLSP. Los métodos evaluados se reportan en el listado de métodos evaluados por el InDRE, el cual se entrega en las reuniones regionales. Los parámetros para determinar la confiabilidad de un método son: Sensibilidad (S), Especificidad (E) y Valores predictivos Positivo (VPP) y negativo (VPN). Las pruebas utilizadas en los LESP, deberán ser seleccionadas de acuerdo a la complejidad del laboratorio, la infraestructura y la formación profesional de los operativos. Para los laboratorios que no cuentan con independencia diagnóstica, el control de calidad se realiza mediante la comparación de los resultados obtenidos por el LESP, contra los resultados obtenidos por el InDRE. La concordancia se establece de la siguiente manera Positivo concordante Negativo concordante Positivo discordante Negativo discordante LESP InDRE Interpretación + + Positivo - - Negativo + - Negativo - + Positivo Situación caso discordantes: InDRE: Repetir la prueba con la muestra en resguardo Validar el resultado con el uso de controles de 3ª opinion. Realizar el diagnóstico con un método alternativo Solicitar al LESP los valores de Densidad óptica y Valor de Corte

35 LESP: Repetir la prueba con la muestra en resguardo Validar el resultado con el uso de controles de 3ª opinión. Verificar que el resultado se encuentre fuera de zona gris Solicitar al InDRE la aclaración del resultado. Situación caso no concluyente (indeterminado, zona gris): Los valores de densidad óptica se sitúan muy cerca del punto de corte (±10%), el resultado no debe considerares positivo o negativo, sino como no concluyente. ESTÁNDARES DE CALIDAD El tiempo máximo para el reporte de resultados hasta finalizar con el algoritmo depende del servicio solicitado: para diagnóstico, referencia y control de calidad son 9 días hábiles CRITERIOS DE ACEPTACIÓN Y RECHAZO 1. La muestra de suero o plasma en volumen apropiado (mínimo de 1 ml.) deberá acompañarse del formato F-REM-01, del resumen de historia clínica y de la solicitud del estudio. 2. La falta de alguno de estos documentos causa rechazo. Se notificará al usuario y contará con un periodo de 7 días para enviar la respuesta del documento enviado, de no ocurrir así se rechazará definitivamente. 3. La muestra no deberá estar contaminada o contener alguna sustancia que interfiera con las pruebas y ocasione un resultado erróneo. Si sucede, la muestra será rechazada de manera definitiva y se notificará al usuario 4. En casos especiales, si la muestra no cumple con los criterios de calidad biológica pero el usuario considera que la muestra es de alto valor deberá notificarlo al Laboratorio de

36 VIH por escrito en la solicitud o formato y aceptar que el resultado debe ser interpretado con cautela, quedando el laboratorio del InDRE libre de toda responsabilidad legal. TOMA Y MANEJO DE MUESTRAS CLINICAS HEPATITIS Tipo de muestra Suero o plasma Nº de muestras y cantidad 1 muestra de 1 ml. de suero Momento de recolección Al momento de la sospecha, en condiciones de ayuno. Contenedor primario Tubo de plástico herméticamente cerrado y rotulado Conservación Conservar de 2 C a 8 C en refrigeración Transporte Enviar con refrigerante en triple embalaje Observación Referir al Laboratorio correspondiente PARA SU CORRECTA IDENTIFICACIÓN ES IMPRESCINDIBLE QUE CADA MUESTRA ESTE ROTULADA EN FORMA COMPLETA: a) Clave de muestra b) Fecha de extracción de la muestra c) Demás datos necesarios según caso. ENVÍO Y RECEPCIÓN DE MUESTRAS Envío de muestras clínicas: el envío de muestras debe realizarse lo más pronto posible, no más de siete días. El tubo con la muestra de suero o plasma se empaqueta bien en un recipiente con doble cubierta y hermético y se envía de inmediato; se debe proteger de la luz solar y del calor excesivo con un refrigerante (2-8 C), que no debe de estar en contacto directo con la muestra. El envío se realiza de acuerdo a lo descrito en el Manual para la Toma Manejo y Envío de Muestras del InDRE (REMU-M01) Toma y recepción de muestras InDRE

37 PANELES DE EVALUACION EXTERNA DEL DESEMPEÑO (PEED) El Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE) genera información de orden nacional, integrando y siendo rector de la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública, en materia de diagnóstico, investigación y desarrollo tecnológico para la vigilancia epidemiológica, para la toma de decisiones en el control de enfermedades y la formulación y orientación de los programas nacionales de salud. En este sentido en el Instituto, uno de nuestros compromisos es que el InDRE y la RNLSP generen información confiable y oportuna para la toma de decisiones en apoyo de la vigilancia epidemiológica y los Programas Nacionales de Salud, en apego a la normativa vigente y las buenas prácticas de laboratorio. Desde 1999 el InDRE inició un programa de Control de Calidad en el que la red envía el 100% de las muestras positivas y un 10% de las muestras negativas. En el 2002 la RNLSP se incorporó al Programa Caminando a la Excelencia para evaluar el desempeño de los estados respecto a los programas prioritarios de la salud y fomentar su desarrollo. En el año 2003 se inicia el programa de evaluación del desempeño a través de paneles de eficiencia. En el 2008 se otorga la liberación Diagnóstica a los Laboratorios Estatales que cumplieron con el desempeño solicitado. El marco analítico de la Red para el diagnóstico de Hepatitis Virales está conformado por 30 laboratorios. ENVÍO DE PANELES DE EFICIENCIA 1. Unidad Flora InDRE se encarga de: Producir el panel de sueros y embalar el panel en condiciones óptimas para su envío. El panel de sueros se elabora por procedimientos estandarizados. Consiste de 5 muestras reactivas y no reactivas para los siguientes marcadores: anticuerpos anti-hav tipo IgM, antígeno de superficie de la hepatitis B, HBsAg y anticuerpos totales contra el virus de la hepatitis C. Los sueros se caracterizan con las pruebas de los algoritmos diagnósticos del InDRE, utilizando estuches comerciales disponibles en el mercado nacional. 2. La Coordinación de la RNLSP se encarga de la logística del envío y seguimiento de los paneles a los Laboratorios participantes.

38 El Envío del primer panel será la segunda semana de marzo del año en curso, y el segundo envío será en la segunda semana de octubre del mismo año. 3. El jefe del Departamento Elabora los reportes de resultados y los envía a los participantes. 4. Se debe mantener la confidencialidad de los laboratorios participantes mediante el envío personalizado de resultados. ENVÍO DE RESULTADOS PEED VIH A InDRE Los resultados deberán ser registrados en el formato especial de reporte, el cual se envía por correo electrónico. Es necesario utilizar únicamente el formato proporcionado y leer cuidadosamente el instructivo de llenado. El formato lleno deberá ser enviado vía electrónica al jefe del departamento antes de la fecha establecida al correo rvzqzroberto@yahoo.com o a roberto.vazquez@salud.gob.mx El formato impreso y firmado en original, deberá ser enviado por oficio a la Dirección General del InDRE. INFORME DE RESULTADOS PEED A LA RNLSP Los resultados serán expresados en porcentaje de concordancia identificando resultados falsos positivos y falsos negativos, con un análisis de las posibles causas, cuando sea pertinente. El informe final será enviado en la fecha estipulada, por vía electrónica al correo anotado en el formato de resultados. Se enviará un listado de reactivos evaluados de manera anual a los Laboratorios de la Red.

39 CARACTERISTICAS DE EQUIPOS COMERCIALES PARA HEPATITIS Fabricante/ Sens Espec VPP VPN EQUIPO Distribuidor % % % % CUMPLE DiaSorin ETI-AB-HAVK SI DiaSorin ETI-HA-IGMK SI DiaSorin ETI-AB-AUK SI DiaSorin ETI-CORE-IGMK SI DiaSorin ETI-MAK-3 (HBsAg) Si DiaSorin ETI-MAK-4 (HBsAg) Si DiaSorin ETI-AB-HCV Si Abbott AxSym HBsAg No Falcon Scan Plus HCV Si ICN ImmunmoComb II HAV Ab Si ICN ImmunmoComb II HAV IgM Si IL Diagnostics BIOELISA anti-hbc IgM Si IL Diagnostics BIOELISA anti-hbs Si Dade-Behring Enzygnost Anti-HAV/IgM Si Dade-Behring Enzygnost Anti-HAV/ Si DePlas HAV IgM ELISA KIT Si DePlas HCV Ig Total ELISA KIT Si BIO RAD HAV IgM ELISA KIT Si BIO RAD HAV ELISA KIT Si BIO RAD Monolisa Ag HBs Si BIO RAD HAV Total Assay Si BIO RAD HAV IgM Assay Si BIO RAD Monolisa HBsAg Ultra Si BIO RAD Monolisa HCV Ag-Ab Ultra Si BIO RAD DECISCAN HCV Plus Si Bio Rad / Beckman Coulter HVC Ab Plus Acces Si Beckman Coulter HBc Ab Acces Si Beckman Coulter HBc IgM Acces Si Beckman Coulter Acces Ab HBs II Si DiaSorin LIAISON anti HAV total Si DiaSorin LIAISON anti HAV IgM Si DiaSorin LIAISON HBc total Si DiaSorin LIAISON HBc IgM Si DiaSorin LIAISON HBeAg Si DiaSorin LIAISON anti HBe Si DiaSorin LIAISON HBsAg Si DiaSorin LIAISON anti-hbs Si Adaltis HBsAg EIAgen 3ª Generación Si Adaltis DETECT HCV V Si INTEC One Step HBsAg Si TECNOSUMA UMELISA HCV Si TECNOSUMA UMELISA HBsAg Plus Si

40 TECNOSUMA UMELISA HBc-IgM Si Biomerieux Vidas anti-hav total Si Biomerieux Vidas HBe/antiHBe Si Biomerieux Vidas HBsAg Ultra Si Johnson & Johnson HAV total Vitros ECI Si Johnson & Johnson HAV IgM Vitros ECI Si Johnson & Johnson HBeAg Vitros ECI Si Johnson & Johnson HBsAg Vitros ECI Si Johnson & Johnson Anti-HBs Vitros ECI Si Johnson & Johnson HCV Vitros ECI Si Bayer AdviaCentaur HAV IgM Si Bayer AdviaCentaur HAV IgM Si Bayer AdviaCentaur HBc IgM Si Bayer AdviaCentaur HBc total Si Bayer AdviaCentaur HBs total Si Bayer AdviaCentaur HBsAg Si Bayer AdviaCentaur HBsAg confirmatory Si Bayer AdviaCentaur HCV Si Diasorin HBsAg Confirmatory Si Adaltis EIAgen Anti-Core 2 steps kit Si Adaltis EIAgen Anti HBsAg Kit Si Autobio/ PSM HBsAg ELISA Si Autobio/ PSM Anti-HCV ELISA Si Biomerieux VikiaHBsAg Si Biomerieux Hepanostika HBsAg Ultra Si Biomerieux Hepanostika HCV Ultra Si LAFON HCV LAFON Si WONDFO/LICON One Step HBsAg Si WONDFO/LICON One Step Hepatitis C virus Si CTR SD HBsAg Si CTR SD HCV Si INTEC Rapid HCV Test No Abbott Architect HBsAg EN PROCESO Abbott Architect HCV EN PROCESO Biomerieux VIDAS HCV EN PROCESO INTEC Corporinter INTEC HBsAg EN PROCESO LICON HEPACON C (HCV) EN PROCESO LICON NOVATEST Multi 5 HBV EN PROCESO Siemens Enzygnost HCV EN PROCESO Siemens Enzygnost HBsAg EN PROCESO DePlas HbsAg ELISA KIT No DePlas HCV IgG ELISA KIT No