Primeros pasos en el estudio de las alteraciones en la composición de la orina y la función renal en una consulta de Pediatría

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1 Mayo - Agosto Revisiones Victoria E. García Rodríguez 1, Mª Eloísa Suárez Hernández 2, Begoña Martínez Pineda 3 1 MIR-3 de Pediatría. Hospital Universitario de Canarias. 2 Pediatra Centro de Salud de Tejina- Tegueste. (Consultorio de Valle de Guerra). 3 Pediatra Hospital Universitario de Canarias Primeros pasos en el estudio de las alteraciones en la composición de la orina y la función renal en una consulta de Pediatría RESUMEN Las alteraciones de la orina o los signos y síntomas relacionados con el sistema urinario (disuria, enuresis nocturna, dolor abdominal recidivante, alteraciones de la micción, etc.) son motivos de consulta relativamente frecuente. Las enfermedades del tracto urinario son frecuentemente asintomáticas por lo que gran parte de los pacientes con enfermedad renal son diagnosticados cuando la función renal está severamente afectada. Es muy importante el manejo adecuado de pruebas básicas de función renal. En la primera parte de este artículo se realiza una revisión acerca de como se deben interpretar correctamente los resultados del análisis de orina mediante las tiras reactivas y el sedimento urinario. También, realizamos una breve introducción del estudio de la función renal en niños y la exposición de dos casos clínicos. Palabras clave: Niños, Función renal, Tiras reactivas, análisis de orina, filtrado glomerular, excreción urinaria de solutos SUMMARY. First steps in the study of alterations in urine composition and renal function in a paediatric office Urine disturbances, or signs and symptoms related with urinary tract (dysuria, nocturnal enuresis, recurrent abdominal pain, urination disorders, etc) are frequent reasons for consulting. The diseases of urinary tract are frequently asymptomatic so a great part of patients with renal disease are diagnosed when the renal function is seriously affected. There is very important the suitable managing of basic tests of renal function. In the first part of this article we review about how they should interpret correctly the results of urinalysis by dipstick and urinary sediment. We also make a brief introduction of the study of the renal function in children and the exposition of two clinical cases. Key words: Children, renal function, urinalysis, urinary dipstick, glomerular filtration rate, urine solute excretion Cuando el paciente muere, el riñón tal vez ira al patólogo, pero mientras vive, la orina es nuestra. Este hecho nos provee día a día, mes a mes y año a año una historia de los principales eventos dentro del riñón. El examen de orina es la parte mas esencial del examen físico de cualquier paciente Thomas Addis, Exámen de la orina El primer paso es el examen visual de la orina, prestando atención a su aspecto y su color. Normalmente, la orina recién emitida tiene un aspecto claro y un color amarillo pálido u oscuro. Diferentes sustancias endógenas, medicaciones y alimentos pueden alterar su color y la lectura de las tiras reactivas. Así, la orina puede ser de color rojo (hematuria, hemoglobinuria, mioglobinuria, fármacos como la teofilina, alimentos como la remolacha o las moras, colorantes), rosada (uratos), blanco lechoso (quiluria, piuria), anaranjado (nitrofurantoína, rifampicina, pigmentos biliares), negro (melanomas), etc. Una orina turbia puede deberse a su permanencia a temperatura ambiente durante más de 1 hora, a la precipitación de cristales de fosfatos o uratos amorfos o la presencia de células (epiteliales, piuria) y bacteriuria entre otras Tiras reactivas Las tiras reactivas de orina multitest, empleadas ampliamente en la consulta de atención primaria, son bases plásticas que llevan adheridas unas almohadillas con diferentes sustancias reactivas que permiten determinar el ph, la densidad y la presencia de proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, nitritos, leucocitos (esterasa leucocitaria), sangre (hemoglobina, mioglobina), bilirrubina y urobilinógeno. Se trata Can Pediatr 2010; 34 (2) : Correspondencia: Mª Eloísa Suárez Hernández Centro de Salud Tejina-Tegueste Carretera General Tejina-Tacoronte La Laguna. Tenerife pediatravg@yahoo.es interiorfinal PARA CLIENTE.pdf 27 25/11/10 09:42:44

2 94 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº2 de un método sencillo y accesible que permite realizar una primera aproximación diagnóstica frente a diferentes entidades patológicas (anomalías del metabolismo de los carbohidratos, función hepática y renal, balance ácido-base y afecciones del tracto urinario). La detección de alteraciones por este método es, generalmente, una indicación de realizar un estudio de orina más amplio en el laboratorio. Los resultados obtenidos mediante las tiras reactivas tienen una elevada sensibilidad y especificidad 3. No obstante, se ha de tener en cuenta que distintos procesos y contaminantes de la orina pueden inducir la aparición de resultados erróneos. Así, si la tira reactiva se mantiene dentro de la orina durante mucho tiempo (no se deben sumergir mas de un segundo), las sustancias químicas impregnadas en la tira tienen a disolverse y los reactivos pueden mezclarse, por lo que su lectura e interpretación será poco precisa. Para evitar esto, es recomendable sacudir la tira sobre un papel absorbente y así eliminar el exceso de orina después de haberla sumergido 4. Las instrucciones del fabricante deben seguirse correctamente, especialmente, los tiempos necesarios de espera para cada parámetro así como los procedimientos recomendados de almacenaje y utilización de las mismas (conservar en su contenedor a menos de 30ºC, no congelar, respetar la fecha de caducidad, cerrar inmediatamente el contenedor, evitar la exposición a la luz, calor, frío o humedad). Los cambios de coloración que tienen lugar después de los dos minutos no tienen valor diagnóstico 4, 5. Al igual que para el análisis o cultivo de la orina, es fundamental que la muestra se recoja de forma adecuada para evitar resultados erróneos. Para impedir la contaminación fecal o genital se deben lavar los genitales con agua y jabón antes de recoger la muestra y secar con gasas estériles sin emplear antisépticos. La muestra se recogerá en un recipiente estéril, desechando la primera porción de la orina. Nunca se debe trasvasar la orina desde otros recipientes o mojar la tira reactiva en el pañal húmedo puesto que pueden ser una fuente importante de contaminación. En niños incontinentes, se puede usar una bolsa estéril adherida al periné previo lavado de genitales con agua y jabón y secado con gasas estériles.el procedimiento se repetirá pasado media hora si no ha habido éxito en la recogida. El volumen mínimo necesario para el análisis es 10 ml. La muestra debe remitirse de forma inmediata al laboratorio para su análisis (antes de transcurridas 1-2 horas) ya que éste debe realizarse siempre sobre muestras recientes, o en su defecto mantenerla entre 2 y 8 ºC, pues la permanencia de la orina a temperatura ambiente facilita el crecimiento de microorganismos, la degradación de los elementos celulares (lisis de leucocitos, pérdida de cilindros) o la modificación del ph 4. Si es posible, se recogerá la muestra en la primera micción del día por ser la más concentrada y la que va a proporcionar una mayor sensibilidad en el análisis. La composición de esta orina no va a depender de la dieta ni de Área Reactiva Tiempo de Lectura Sensibilidad Glucosa Bilirrubina Cetona Sangre Proteína Nitritos Leucocitos ph Densidad mg/dl 0,4-0,8 mg/dl 5-10 mg/dl (acido acetoacético) 0,015-0,062 mg/dl (hemoglobina) mg/dl (albúmina) 0,06-0,1 mg/dl (ion nitrito) 5-15 células /ml 5,0-8, Primeros pasos en el estudio de las alteraciones en la composición de la orina y la función renal en una consulta de Pediatría interiorfinal PARA CLIENTE.pdf 28 25/11/10 09:42:44

3 Mayo - Agosto otros factores como la realización de esfuerzos físicos. Si se precisa realizar un análisis urgente, o en el caso de los lactantes, se pueden analizar orinas recogidas al azar, aunque se debe tener en cuenta que es más frecuente obtener falsos negativos debido a una posible dilución de la muestra Densidad El reactivo químico de la tira de orina es sensible a los diferentes iones presentes en la orina. Puede permitir realizar una medida de la concentración de la misma (indica la cantidad relativa de solutos en un volumen definido de orina). Puede por tanto orientarnos acerca del grado de hidratación del paciente. En una muestra recogida al azar, la densidad puede variar entre 1001 y 1035 g/l. Los recién nacidos y lactantes generalmente muestran densidades entre g/l. y los niños mayores de g/l. La densidad urinaria se correlaciona bien con la osmolalidad. Se considera que la capacidad de concentración renal está intacta cuando es igual o superior a 1025, puesto que una densidad igual o superior a 1025 medida mediante tira reactiva se corresponde con una osmolalidad igual superior a 800 mosm/kg y una densidad de 1010 se corresponde a una osmolalidad de 300 mosm/kg 2,4. Cuando existe una afectación de los mecanismos de concentración tubular (pielonefritis, insuficiencia renal, nefritis intersticiales, tubulopatías) o déficit de secreción de hormona antidiurética (ADH), suele existir hipostenuria (densidad 1005 g/l). Igualmente, existirá hipostenuria en los casos de sobrecarga hídrica (potomanía), aunque se incrementará ante una restricción hídrica 2. Son causa de sobreestimación de la densidad urinaria la glucosuria, la proteinuria superior a 1g/l o la administración reciente de un contraste endovenoso ph El ph urinario puede variar entre 4,5 y 8 aunque, generalmente, es discretamente ácido (5,5-6,5). El ph urinario depende de factores tan diversos como la dieta, la ingestión de ciertos fármacos o el estado metabólico individual. Generalmente, es un reflejo del ph plasmático salvo en determinadas patologías como la acidosis tubular renal (ATR). Así pues, la incapacidad de acidificar la orina hasta un ph igual o inferior a 5.5 tras una noche de ayuno y tras la administración de una carga ácida es la característica principal de una ATR. Por tanto, un ph urinario persistentemente alcalino en un lactante afecto de fallo de medro debe hacer sospechar la existencia de una ATR. Si se sospecha la existencia de este cuadro, se debe conocer el estado del equilibrio ácido-base sanguíneo. La ATR tipo 1 o distal se debe a la incapacidad para secretar protones hacia la luz tubular y aunque el ph en plasma es ácido, la orina es alcalina (ph >6,1). La ATR tipo 2 o proximal se caracteriza por un defecto en la reabsorción del bicarbonato filtrado (escape renal) por lo que, en los estadios iniciales, la orina es alcalina pero se va haciendo más ácida a medida que disminuye la carga de bicarbonato filtrada 2, 3. La determinación del ph en un paciente afecto de litiasis tiene cierto interés pues un ph bajo promueve la formación de cristales de ácido úrico y cistina, mientras que un ph alcalino favorece la precipitación del fosfato cálcico5 (véase la cristaluria, más adelante) En los pacientes con infección urinaria, la presencia de ph alcalino sugiere la posibilidad de gérmenes productores de ureasa que se asocian con la formación de cálculos coraliformes Glucosa La glucosa se filtra libremente por el glomérulo y se reabsorbe casi completamente en el túbulo proximal. La concentración de glucosa urinaria es el reflejo de la concentración plasmática durante el tiempo de formación de la orina, por lo que no es un reflejo de la glucemia en el momento del examen de la muestra de orina. La tira reactiva negativa para la glucosa supone una concentración < 100 mg/dl (normal). Su positividad (>1+) puede responder a niveles elevados en plasma (> mg/dl) o a un defecto del túbulo renal proximal. Este último puede ser aislado (glucosuria renal) o deberse a una disfunción generalizada tubular proximal (síndrome de Fanconi) Cetonas La producción de cetonas está aumentada cuando existe una alteración del metabolismo hidrocarbonado o un bajo aporte de carbohidratos. Así, la presencia de cuerpos cetónicos en orina es frecuente en el ayuno o ejercicio prolongado y en el caso de vómitos y estados febriles. No obstante, también pueden detectarse en la diabetes mellitus mal controlada, en la enfermedad hepática, tras la ingesta de dietas hiperproteicas o ricas en grasas y bajas en hidratos de carbono y en algunas enfermedades por depósito del glucógeno 2, 3, 5. Victoria E. García Rodríguez, Mª Eloísa Suárez Hernández, Begoña Martínez Pineda interiorfinal PARA CLIENTE.pdf 29 25/11/10 09:42:44

4 96 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº Bilirrubina y urobilinógeno Normalmente, la cantidad de bilirrubina presente en la orina esta por debajo del umbral de detección de las tiras reactivas (sólo atraviesa el glomérulo la bilirrubina conjugada o directa), por lo que su detección por este método sugiere una obstrucción del flujo biliar o hepatitis; ha de ser confirmada mediante el análisis de orina 3, 5. El urobilinógeno se genera en el intestino a consecuencia de la degradación bacteriana de la bilirrubina conjugada. Sólo cuando existe un aumento de esta última en el intestino (anemia hemolítica, hepatitis, grandes hematomas) se detectará el urobilinógeno en la orina 2, 3. Sin embargo, cuando se comprueba obstrucción del flujo biliar no se detecta urobilinógeno, pues la bilirrubina no pasa al intestino Proteínas La presencia de proteínas en la orina puede ocurrir tanto en individuos sanos como ser expresión de patología. En condiciones normales pasan a través de los capilares glomerulares una pequeña cantidad de albúmina y de proteínas de bajo peso molecular, que serán reabsorbidas en los túbulos proximales. La glicoproteína de Tamm-Horsfall es secretada en los túbulos5 y es el principal componente proteico de la orina normal (50%) 6. La proteinuria mal llamada fisiológica (proteinuria ortostática o de esfuerzo) generalmente no excede los 100 mg/m2/día (<4 mg/ m2/hora). Puede no ser detectada mediante las tiras reactivas. 2, 7 Las tiras reactivas detectan básicamente albúmina, por lo que este método no es eficaz para detectar proteinuria tubular o proteína de Bence-Jones. Se considerará significativa la reacción de 1+ si la densidad urinaria es inferior a o de 2+ si la densidad urinaria es mayor de Con este método se detectan proteinurias (albuminurias) superiores a mg/dl (indicios = alrededor de 15 mg/dl; 1+ = mg/dl; 2+ = mg/ dl; 3+ = mg/dl y mg/dl) 7. Pueden ser causa de resultados falsos positivos las orinas alcalinas (ph>8), la presencia de hematuria intensa, leucocitaria o piuria, los antisépticos como la clorhexidina o benzalconio, y los contrastes yodados. Mientras que los falsos negativos pueden existir en orinas ácidas, muy diluidas o con proteínas de bajo peso molecular 7, 9. Existen situaciones que provocan un aumento de la excreción urinaria de proteínas sin existir patología glomerular, generalmente de forma transitoria y sin exceder 2+ en la tira reactiva, como son la fiebre, el ejercicio físico intenso, las convulsiones, la deshidratación, el stress emocional, la cirugía abdominal, la administración de epinefrina y el frío extremo. Se resuelve de manera espontánea una vez desaparecido el factor desencadenante 7-9. La proteinuria ortostática es una condición leve, benigna y de patogenia desconocida que desaparece durante el descanso nocturno. Se observa en adolescentes y personas muy delgadas 3,9. Dado el amplio rango fisiológico del volumen urinario, la concentración de proteínas detectada mediante tira reactiva puede corresponder a un amplio rango de excreción diaria dependiente de la concentración de la orina. Por ello, la proteinuria detectada por tira ha de ser valorada mediante un método cuantitativo Sangre Se acepta como hematuria la existencia de más de cinco hematíes por campo de una orina fresca centrifugada o más de cinco hematíes por mm3 de orina no centrifugada 10. La tira reactiva es muy sensible a la presencia de hemoglobina intraeritrocitaria y, aún más, a la hemoglobina libre. Detecta concentraciones de hemoglobina o mioglobina a partir de 0,2 mg/dl (equivalente a 5-10 hematíes por mm3 o 2-5 hematíes por campo). Por ello, el hallazgo de una hematuria transitoria es frecuente (4% de los escolares) y debe confirmarse en al menos tres muestras diferentes recogidas con intervalo de dos a cuatro semanas. Si la tira reactiva es persistentemente positiva se debe realizar un estudio de la misma 5,10. Los falsos negativos son muy raros (orinas muy concentradas o muy ácidas, ácido ascórbico o deterioro de la tira). Sin embargo, los falsos positivos son muy frecuentes (hemoglobinuria, mioglobinuria, contaminación con povidona yodada, hipoclorito o peroxidasas bacterianas, así como las lecturas tardías) 10, 11. De manera practica, ante una orina de color rojizo se debe descartar la presencia de sustancias colorantes endógenas o exógenas (remolacha, moras, rifampicina, nitrofurantoína, ibuprofeno, etc.). Por otra parte, la positividad del reactivo para sangre en la tira de orina puede deberse tanto a hematuria como a hemoglobinuria o mioglobinuria. Para diferenciar entre ellas, se debe recurrir al examen microscópico Primeros pasos en el estudio de las alteraciones en la composición de la orina y la función renal en una consulta de Pediatría interiorfinal PARA CLIENTE.pdf 30 25/11/10 09:42:44

5 Mayo - Agosto (sedimento) puesto que la hematuria se confirma al observar los eritrocitos; en caso contrario, se debe hacer el diagnóstico diferencial entre hemoglobinuria y mioglobinuria 2, 3, 11. Se puede clasificar la hematuria según su aspecto (macro o microscópica), según su evolución en el tiempo (transitoria o persistente), según la presencia de otros datos bioquímicos como proteinuria (aislada o acompañada) o según su origen (glomerular o no glomerular; renal o extrarrenal) Esterasa leucocitaria/leucocitos Se considera leucocituria la presencia de más de cinco leucocitos/campo de orina no centrifugada 1. La tira reactiva detecta la actividad de la esterasa contenida en los leucocitos neutrófilos Se debe recordar que la lectura de este parámetro se ha de hacer a los dos minutos 2,3. La presencia de leucocitos en orina es, por lo general, un signo claro de inflamación a nivel renal y de las vías urinarias por lo que se puede encontrar un aumento de la concentración de leucocitos en orina en muchas enfermedades renales y del tracto urinario. Sin embargo, su positividad se relaciona fundamentalmente con las infecciones del tracto urinario 2,3. Pueden aparecer falsos positivos (leucocituria estéril) en el caso de fiebre, deshidratación, orinas muy alcalinas, litiasis, hipercalciuria, tras la administración de la vacuna anti-poliomelitis tipo Sabin, en las vulvovaginitis, uretritis y balanitis. Los falsos negativos pueden aparecer si la densidad urinaria es menor de 1005, en los casos de neutropenia y en las fases iniciales de las infecciones urinarias 2, Nitritos La prueba de los nitritos se basa en la capacidad de algunos microorganismos para reducir los nitratos a nitritos. Se debe tener en cuenta que para ello, se precisa una permanencia de la orina en la vejiga de al menos dos horas. El reactivo de la tira es muy sensible al aire y motivo de falsos negativos, por lo que los contenedores deben cerrarse inmediatamente tras la extracción de la tira 3. Los individuos sanos excretan una cantidad variable de nitratos que dependen de su dieta. Por tanto, una cantidad insuficiente de nitratos reducibles procedentes de la dieta pueden, asimismo, ocasionar falsos negativos. Igualmente, cuando la infección se debe a la presencia de gérmenes no reductores de nitritos (Gram positivos, pseudomonas) o cuando la orina no ha permanecido en vejiga el tiempo suficiente (lactantes) existirán falsos negativos. 3 Los falsos positivos son, generalmente, debidos a contaminación o a una lectura de la tira realizada mucho tiempo después de haberse emitido. Si la orina contiene un número significativo de bacterias ( por ml.), es posible detectar bacteriuria por este método (nitritos +) con una sensibilidad del 50% y una especificidad del 92% 2, 3,12. Por tanto, si la tira reactiva es positiva para nitritos, se debe de realizar un cultivo de la orina, ya que es el único método para el diagnóstico de certeza de una infección urinaria. Cuando el test es positivo para leucocitos y nitritos simultáneamente, la especificidad para detectar infección urinaria es del 98% pero la sensibilidad disminuye, siendo pues muy probable la existencia de infección urinaria 12. En cambio, la ausencia de leucocituria unido a una prueba de nitritos negativa, en una orina recogida en la primera hora de la mañana, prácticamente descarta la existencia de una infección urinaria Examen microscópico de la orina. El sedimento urinario El estudio del sedimento urinario comprende la interpretación de una serie de elementos o estructuras que aparecen suspendidas en la orina y que proporcionan ayuda para el diagnóstico y evolución de las enfermedades renales 1-5,14. El sedimento urinario contiene todos aquellos materiales insolubles que se han acumulado durante el proceso de formación de la orina. Concretamente, se pueden observar células, cilindros, microorganismos y cristales Células Se trata de células plasmáticas (hematíes y leucocitos) y de células endógenas. a) Hematíes. Pueden proceder de cualquier parte del sistema urinario. Se considera anormal la presencia de más de 3-5 por campo. El examen del sedimento debe realizarse preferiblemente en la primera orina de la mañana pues los hematíes se conservan mejor en orina ácida y concentrada. Su apariencia puede variar en función de la densidad de la orina. Así, en orinas poco densas se hinchan y se lisan ( células fantasma ), mientras que en orinas con alta densidad pueden aparecer con una forma dentada. La observación mediante el microscopio de fases ayuda a interpretar el origen de la hematuria. De este modo, en la hematuria de Victoria E. García Rodríguez, Mª Eloísa Suárez Hernández, Begoña Martínez Pineda interiorfinal PARA CLIENTE.pdf 31 25/11/10 09:42:44

6 98 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº2 origen glomerular son pequeños y dismórficos y en la extraglomerular suelen ser de mayor tamaño y eumórficos. Es necesario estimar la existencia de otros elementos que son importantes en la evaluación diagnóstica. Así, la hematuria glomerular (nefropatía IgA, glomerulonefritis aguda postinfecciosa, lupus, síndrome hemolítico-urémico, etc.), generalmente, se asocia a proteinuria significativa, presencia de cilindros hemáticos y eritrocitos dismórficos. En la hematuria no glomerular de origen renal (pielonefritis, traumatismos, nefritis tóxicas, tumores, etc.), se comprueba frecuentemente proteinuria significativa pero no se observan cilindros hemáticos ni eritrocitos dismórficos. Por último, en la hematuria no glomerular extrarrenal (litiasis, cistitis, traumatismos, etc.), no se observan proteinuria ni cilindros hemáticos o eritrocitos dismórficos, aunque pueden aparecer coágulos 3, 10. b) Leucocitos. El aumento de leucocitos en orina (más de 10 por campo) recibe el nombre de piuria o leucocituria. Más del 50% se lisan tras 2-3 horas de permanencia de la orina a temperatura ambiente. Su presencia se asocia frecuentemente a la infección urinaria aunque no es patognomónica. En el diagnóstico de sospecha de infección urinaria, el hallazgo de leucocituria en el sedimento no añade más información que la proporcionada por la tira reactiva positiva para esterasa leucocitaria y nitritos, aunque no deja de tener utilidad la visión de una bacteriuria significativa. c) Células endógenas. Frecuentemente aparecen células epiteliales en el sedimento, de un tamaño superior al de los leucocitos. La presencia de un número elevado de células epiteliales escamosas sugiere contaminación de la muestra con secreciones vaginales o uretrales. Sin embargo, la presencia de células del epitelio tubular en número superior a 15 por campo es indicativa de lesión renal (necrosis tubular aguda o exposición a sustancias nefrotóxicas) Microorganismos La presencia de bacterias en orina recibe el nombre de bacteriuria. Se considera anormal la presencia de más de cinco o más bacterias/ campo en orina centrifugada o una bacteria/ campo en orina sin centrifugar. Su existencia se informa como moderada, escasa o intensa. Es fundamental que la recogida sea lo más limpia posible (muestra adecuada). La presencia de bacterias con sedimento normal es sugestiva de una contaminación por la flora uretral o vaginal (habitualmente, el cultivo es positivo para flora polimicrobiana). En el caso de una mala conservación de la muestra (por haberse mantenido a temperatura ambiente durante un tiempo prolongado), generalmente, se observa un ph elevado, bacteriuria y un bajo número de leucocitos. La asociación de piuria y bacteriuria es altamente sugestiva de infección urinaria Cilindros Figura 1 Examen en fresco de orina con abundantes leucocitos y un cilindro leucocitario en un paciente afecto de infección urinaria. Los cilindros son conglomerados que se forman en los túbulos renales o en los conductos colectores y presentan una matriz proteica común (mucoproteína de Tamm-Horsfall). Su existencia no indica obligatoriamente la existencia de una patología renal. Si aparecen en algunos campos y no en otros se informan como raros u ocasionales. Si existe un número contable se suelen estudiar 4 o 5 campos e informar del valor medio. a) Cilindros hialinos. Son los más comunes y se aprecian hasta 1-2 por campo en orinas concentradas de sujetos normales. Se forman por la precipitación de las proteínas en la luz tubular. Generalmente, aumentan en situaciones de deshidratación, fiebre, ejercicio físico o uso de diuréticos, aunque también pueden hallarse en las enfermedades renales. Figura 2 Cilíndros hialinos. b) Cilindros celulares. Compuestos por células epiteliales de los túbulos renales. Su presencia es muy significativa de enfermedad renal. Pueden pasar desapercibidos pues se disuelven rápidamente (30 minutos en orina ácida, 10 minutos en orina alcalina). Se transforman en granulares y cerúleos durante su lento trayecto a través de la luz tubular. c) Cilindros hemáticos. Son siempre patológicos e indican hematuria glomerular. Figura 3 Cilindros hemáticos. Primeros pasos en el estudio de las alteraciones en la composición de la orina y la función renal en una consulta de Pediatría interiorfinal PARA CLIENTE.pdf 32 25/11/10 09:42:44

7 Mayo - Agosto Cristales La presencia de cristales en orina recibe el nombre de cristaluria. Los cristales se forman por precipitación de las sales excretadas por la orina. Su existencia no suele tener, generalmente, gran importancia ya que pueden apreciarse en el sedimento de sujetos sanos. No obstante, la visión repetida de cristaluria es un signo de litiasis o de prelitiasis (predisposición genética a formar cálculos renales en la edad adulta). El tipo de cristales observado depende, entre otros factores, del ph de la orina. Así, los cristales de oxalato cálcico, ácido úrico o uratos precipitan en orinas ácidas mientras que los de carbonato cálcico, fosfato amorfo y fosfato triple lo hacen en orinas alcalinas 14. Los únicos cristales que indican patología con seguridad son los de cistina (hexagonales) cuya presencia es patognomónica de la cistinuria (figura 4). También son patológicos los cristales de leucina, tirosina (fallo hepático) y de colesterol (lipiduria secundaria al síndrome nefrótico). Los cristales de oxalato cálcico pueden aparecer tanto en sujetos sanos tras la ingesta de algunos aliomentos como espinacas, chocolate o remolacha, como en sujetos formadores de cálculos (hiperoxaluria). Los cristales de triple fosfato son propios de infecciones de orina por gérmenes productores de ureasa o de los defectos de acidificación (ATR) 14. Figura 4 Cristales hexagonales de cistina. 4. Función glomerular renal 4.1. El filtrado glomerular (FG) Es el índice más específico indicativo de alteración de la función renal. No puede ser medido directamente, por lo que, su estimación está basada en la determinación del aclaramiento renal. Entendemos por aclaramiento de una sustancia, a la cantidad de plasma que queda libre de la misma al pasar por el riñón en la unidad de tiempo. El aclaramiento (C) de una sustancia (S) se calcula mediante la fórmula: CS = ([US] / [PS]) x Vm, donde [US] y [PS] representan las concentraciones de S en orina y plasma respectivamente, expresadas en las mismas unidades y Vm el volumen de orina corregido por minuto (ml/min) 15. Se han descrito numerosos marcadores de filtración, tanto endógenos como exógenos; el más utilizado es en la práctica clínica diaria es la creatinina La creatinina deriva del metabolismo de la creatina del músculo esquelético. Se trata de un buen marcador del FG salvo porque una pequeña cantidad es secretada por el túbulo proximal (10-20%). Este hecho, sólo en situación de fallo renal, condiciona una sobreestimación del FG ya que el porcentaje de secreción de creatinina por el túbulo proximal aumenta 18. Su concentración sérica es bastante estable, aunque puede verse alterada por distintas situaciones. Así, la creatinina es menor en los niños más pequeños, en el sexo femenino y en sujetos que realizan una dieta vegetariana. Sin embargo, es más elevada en sujetos musculosos o de raza negra y aumenta con la ingesta de carnes cocidas y en enfermedades musculares degenerativas Existen, además, otras causas que alteran la cifra de creatinina independientemente del filtrado glomerular: Así, puede observarse un incremento de los niveles de creatinina por inhibición de su secreción tubular, en pacientes que reciben algunos fármacos (trimetoprim, cimetidina, amilorida, triamterene, espironolactona, probenecid) o por cromógenos (acetoacetato, ácido ascórbico, piruvato, ácido úrico, cefalosporinas). En cambio, puede advertirse una diisminución de sus niveles por diversas circunstancias como pérdida muscular, malnutrición grave, hipertiroidismo crónico, distrofia muscular, parálisis muscular o dermatomiositis 19. En resumen, para el cálculo del FG utilizamos la fórmula anteriormente escrita: Ccr = ([Ucr] / [Pcr]) x Vm, usando los valores de creatinina plasmática y urinaria, a partir de una muestra de orina de 24 horas. La muestra de sangre obtener al comienzo, al final o en el tiempo medio del período de recogida de la orina. La principal fuente de error al realizar un estudio metabólico o de la función renal en orinas minutadas, se deriva de una recogida incorrecta de la orina de 24 horas. Se debe explicar a los familiares de forma muy detallada cómo deben realizar la recogida de la orina de 24 horas*. Existen dos criterios de fiabilidad en la recogida. Así, la diferencia entre el aclaramiento de creatinina y el FG estimado por la talla (fórmula de Schwartz) debe ser inferior al 30 %. Además, la creatininu- Victoria E. García Rodríguez, Mª Eloísa Suárez Hernández, Begoña Martínez Pineda interiorfinal PARA CLIENTE.pdf 33 25/11/10 09:42:47

8 100 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº2 ria expresada en mg/kg/día tiene que ser igual a la de los controles normales para su grupo de edad 6-7. Los valores normales son los siguientes: 3-4 años: 11,49-24,25 mg/kg/día. 5-7 años: 13,48-26,28 mg/kg/día años: 14,13-27,33 mg/kg/día años: 15,49-29,53 mg/kg/día. Para su cálculo, se divide la cantidad de creatinina emitida en orina (mg/dia) por el peso del paciente. Si la recogida es de 12 horas (enuresis nocturna por ejemplo), el resultado se ha de multiplicar por 2 para hacer una estimación para las 24 horas. Así, la fórmula final para el cálculo del aclaramiento de creatinina será: CCr = ([UCr]/[PCr])xVolumen de orina/1.440 min x FC Si la recogida de orina ha sido incompleta el volumen minuto será bajo y el FG se subestimará. Los valores normales de GFR figuran en la tabla 2. En pediatría es un hecho que la recogida de orina durante 24 horas es un problema. Para obviarlo se pueden utilizar distintas fórmulas. La más utilizada es la fórmula de Schwartz: * Recogida orina 24 horas: Insistir al paciente que deseche la 1ª micción y registre la hora. Luego recoja cada emisión de orina durante 24 horas, incluyendo la última micción de 24 horas después de haber desechado la primera. Para homogeneizar los resultados, en pediatría, una vez que se obtiene el resultado del aclaramiento de creatinina, se multiplica por el factor de corrección (FC): 1,73/superficie corporal (SC) del niño. De este modo, se expresa el aclaramiento de creatinina en ml/min/1,73m 2. K es una constante determinada por la masa corporal. Sus valores cambian en función de la edad y de su madurez al nacimiento 21 : Recién nacido. K=0,33 Lactante de 0-1 año que fue prematuro. K=0,33 Lactante de 0-1 año, nacido a término. K=0,45 De 1-12 años. K=0,55 Mayores de 12 años. K=0,57 en niñas y K=0,70 en niñas 4.2.Excreción aumentada de proteínas. La microalbúmina Para el cálculo de la SC del niño es necesario conocer el peso y la talla 4. Se puede utilizar un nomograma o aplicar la siguiente fórmula: raíz cuadrada( ) de [peso (Kg) x talla (cm)/3600]. Las cifras elevadas y mantenidas de proteínas en orina constituyen un marcador fiable de enfermedad parenquimatosa renal (síndromes nefrótico y nefrítico, nefropatía cicatrizal o Valores normales de creatinina plasmática (mg/dl), aclaramiento de creatinina (ml/min/1,73m 2 ) y volumen urinario (ml/24h) Edad Creatinina plasmática Aclaramiento de creatinina Volumen urinario Nacimiento 1, a 7 días 0,50 ± 0,02 50,6 ± 5, a 2 meses 0,40 ± 0,02 64,6 ± 5, a 4 meses 0,36 ± 0,02 85,8 ± 4,8 5 a 8 meses 0,37 ± 0,03 87,7 ± 11, a 12 meses 0,40 ± 0,04 86,9 ± 8, a 6 años 0,47 ± 0,02 130,0 ± 4, a 10 años 0,55 ± 0, , 8 ± 4, a 13 años 0,63 ± 0,03 136,1 ± 6, Tabla 2 Primeros pasos en el estudio de las alteraciones en la composición de la orina y la función renal en una consulta de Pediatría interiorfinal PARA CLIENTE.pdf 34 25/11/10 09:42:50

9 Mayo - Agosto insuficiencia renal). Siempre debe ser investigada. Cuando la afectación es glomerular, la principal proteína excretada es la albúmina, mientras que si es de causa tubular se trata, fundamentalmente, de proteínas de bajo peso molecular que ha sido reabsorbidas 3, 5. Para averiguar la cantidad excretada por unidad de tiempo, se puede recurrir a su determinación en orina de 24 horas (> 4 mg/m2/hora es, habitualmente, patológica). De forma alternativa, se puede realizar la determinación del cociente proteína/creatinina en orina aislada (PrU/CrU), que muestra una buena correlación con la excreción de proteínas en 24 horas 6. Su valor ha de ser inferior a 0,2 mg/mg en mayores de dos años, e inferior a 0,5 mg/mg entre los seis meses y los dos años de edad7. Valores mayores de 3 mg/mg son indicativos de una proteinuria en rango nefrótico (> 40 mg/ m 2 /hora) 2,6-8. En el glomérulo tiene lugar una filtración selectiva de las proteínas plasmáticas. Las proteínas de bajo peso molecular, como la β2- microglobulina, pasan libremente a través del glomérulo y luego son reabsorbidas a nivel de los túbulos renales. Sin embargo, las proteínas de alto peso molecular, como la albúmina, no atraviesan la barrera glomerular en condiciones normales. Por ello, la presencia de albúmina en la orina es considerada un signo de disfunción glomerular; y la elevación de la β2-microglobulina un signo de disfunción tubular. Ambas están elevadas en múltiples enfermedades renales como la uropatía obstructiva, la nefropatía IgA, algunas glomerulonefritis, el reflujo vesicoureteral de alto grado, la pielonefritis aguda o la nefropatía diabética 22. Como hemos indicado más arriba, se debe tener en cuenta que existen situaciones fisiológicas que elevan de forma transitoria la excreción de proteínas en orina como es el ejercicio físico o la fiebre. Microalbuminuria A finales de los años 80 se pudo disponer de una nueva técnica de radioinmunoensayo y ELISA que permitía detectar cantidades pequeñas de albúmina que no se podían determinar con las técnicas anteriores 6. El término microalbúmina es gramaticalmente incorrecto; se debería denominar, en realidad, oligoalbúmina o, simplemente, albúmina. Su excreción elevada de forma mantenida (se ha de confirmar al menos en dos muestras), es un signo precoz de daño glomerular en procesos que cursan con hiperfiltración como la nefropatía diabética, la nefropatía cicatrizal o la hipertensión arterial En el adulto ha demostrado ser, igualmente, un buen signo predictor de desarrollo de nefropatía diabética y de enfermedad cardiovascular 25, 26. Se puede cuantificar en una recogida de orina temporal (12-24 horas). Se considera normal una excreción de albúmina inferior a 20 mg/ día/1.73m 2 ( mg/24 horas o μg/ min, en adultos). No obstante, como puede ser influenciada por el ortostatismo, es mejor, recurrir al cociente microalbúmina/creatinina en primera orina del día y en ausencia de fiebre 27 (véase la seccion 6.1.). 5. Estudio de la función tubular A su paso por los túbulos renales, el filtrado glomerular es modificado mediante los procesos de reabsorción o secreción de solutos (iones, glucosa, proteínas, bicarbonato, amonio cuaternario, ácido úrico, aminoácidos, etc) junto con la reabsorción de la mayor parte del agua filtrada 28. Las pruebas de valoración de la función tubular son marcadores muy sensibles de enfermedad renal, pero no específicas. Son indicadores de daño tubular renal: a) La presencia de glucosuria, en ausencia de hiperglicemia, el escape renal de aminoácidos, fosfatos o bicarbonato, son indicativos de daño tubular proximal. b) La incapacidad para acidificar la orina. La determinación del ph urinario permite valorar la integridad de los mecanismos de acidificación del túbulo renal, gracias a los cuales es posible mantener el equilibrio ácido-base del organismo. Un ph persistentemente alcalino es sugestivo de un déficit de acidificación. En la tabla 3 se expone una sencilla orientación diagnóstica de los trastornos del equilibrio ácido-base de origen metabólico al valorar el ph urinario. Para el diagnóstico de la acidosis tubular renal es precisa la realización de pruebas de acidificación renal, que no son objeto de este estudio. ph urinario ácido ph urinario alcalino Acidosis metabólica Acidemia orgánica Acidosis tubular renal Alcalosis metabólicas Aciduria paradójica con déficit de potasio(estenosis de píloro) Alcalosis metabólica sin déficit de potasio Tabla 3 Orientación diagnóstica simple de la acidosis y la alcalosis metabólica al valorar el ph urinario Victoria E. García Rodríguez, Mª Eloísa Suárez Hernández, Begoña Martínez Pineda interiorfinal PARA CLIENTE.pdf 35 25/11/10 09:42:50

10 102 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº2 c) El defecto en la capacidad de concentración urinaria. Para que el riñón sea capaz de concentrar adecuadamente la orina se requiere la secreción de la hormona antidiurética (ADH) y una respuesta normal por parte del túbulo colector. Ante un niño con poliuria, se debe descartar la existencia de una potomanía considerando, posteriormente, el diagnóstico de un defecto en la secreción de ADH o de una inadecuada respuesta del túbulo renal a esta última 29. El método más fácil para determinar la capacidad de concentración renal es el de medir la osmolalidad urinaria tras una noche sin beber líquidos (dieta seca). Para ello, se somete al paciente a una deprivación de líquidos durante horas e ingestión previa de una cena seca con intención de estimular la secreción de ADH endógena. Si la osmolalidad de la orina en ayunas es superior a 800 mosm/kg, se puede afirmar que posee una buena capacidad de concentración y que la poliuria se produce, en su caso, como consecuencia de una excesiva ingesta de líquidos. Cualquier valor por debajo del límite inferior de la normalidad es sugestivo de defecto de concentración. Esta prueba no se puede realizar en recién nacidos y lactantes pequeños dada su ingesta fundamentalmente líquida. Si se sospecha la existencia de un defecto de concentración, se debe realizar una prueba con estímulo de desmopresina (DDAVP). En niños mayores de un año, previo vaciado de la vejiga, se administra la desmopresina por vía intranasal (20 μg) u oral (0.2 mg. en comprimidos o 120 μg en la forma liofilizada-melt). Se recogen las tres orinas siguientes separadas por intervalos de 90 minutos y se da como resultado de la prueba el valor mayor de osmolalidad de las tres muestras estudiadas. Durante la misma, se pueden ingerir alimentos aunque no se deben beber demasiados líquidos. En lactantes por debajo de un año, la dosis de desmopresina es de 10 μg (intranasal) y se restringen las tomas a la mitad por existir riesgo de intoxicación hídrica. En la tabla 4 se exponen los valores de normalidad. La prueba está contraindicada en pacientes con edemas, cardiopatías congénitas, hiponatremia o en aquellos con sueroterapia endovenosa. Edad 0-7 días 8-21días días días días días >1 año Osmolalidad 443 mosm/kg 457 mosm/kg 549 mosm/kg 562 mosm/kg 635 mosm/kg 740 mosm/kg >835 mosm/kg Tabla 4 Límite bajo de la normalidad de la osmolalidad urinaria máxima tras estímulo con desmopresina Todas estas pruebas son innecesarias si la osmolalidad urinaria en una muestra de orina aislada es mayor de 800 mosm/kg, ya que esto asegura una capacidad de concentración urinaria normal 30. Tabla 5 Valores de referencia más usualmente utilizados de los cocientes urinarios Adultos Edad (niños) Niños Calcio/creatinina Magnesio/creatinina Citrato/creatinina NAG/creatinina < 0,21 0,07±0,02 mg/mg >250mg/g 2,32+-1,24U/g 0-6 meses 7-12 meses meses 2-4 años >4 años >1año >1 año 0-3 meses 3-6 meses 6m-2años 2-6 años <0,8 mg/mg <0,6 mg/mg <0,5 mg/mg <0,28 mg/mg <0,20 mg/mg 0,21±0,1 mg/mg >400 mg/g 16±15 U/g 8±6 U/g 5±3 U/g 4,4±2,7 U/g β 2-m/creatinina 62,9±30,3 μg/g > 6años 3,1±1,6 U/g < 2 años 280±187 μg/g 2-6 años >6 años 156±77 μg/g 126±107 μg/g Microalbúmina/creatinina* 0,4±1,4μg/μmol 0-1 año 4,1±0,9 μg/μmol >1año 0,2±1,8 μg/μmol NAG: N-acetil-ß-glucosaminidasa; β2-m: β2-microglobulina * Para obtener el resultado en μg/μmol se usa la siguiente fórmula: ([MAU]u(mg/dl) x 1000) / ([Cr]u (mg/dl) x 8.84) Primeros pasos en el estudio de las alteraciones en la composición de la orina y la función renal en una consulta de Pediatría interiorfinal PARA CLIENTE.pdf 36 25/11/10 09:42:51

11 Mayo - Agosto d) La excreción aumentada de proteínas de pequeño peso molecular. La N-acetilglucosaminidasa (NAG) es una enzima presente en los lisosomas de las células del túbulo proximal. En pacientes con daño renal tubular e intersticial (pérdida de la integridad lisosomal) la cantidad total de NAG es elevada, mientras que en sujetos sanos se detecta en muy baja cantidad. Así, la determinación de la NAG es un indicador muy específico y fiable de lesión tubular renal, elevándose en orina cuando existe una alteración causada por diversas situaciones como diabetes mellitus, síndrome nefrótico, reflujo vesicoureteral de alto grado, glomerulonefritis, uropatía obstructiva, pielonefritis aguda, hipercalciuria, hipertensión, asfixia perinatal, etc 22,31,32. La β2-microglobulina es un polipéptido de bajo peso molecular que forma parte de la cadena ligera de los antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) de tipo I, presente en todas las células nucleadas. Es filtrada y, posteriormente, reabsorbida y catabolizada en los túbulos renales proximales, por lo que un aumento en su excreción urinaria es un marcador de daño tubular proximal renal Manejo renal de solutos 6.1.Cocientes o índices urinarios Los cocientes urinarios son muy útiles en pediatría ya que no precisan que se realice una extracción de sangre y obvian la recogida de orina de horas que tan dificultosa resulta en niños incontinentes. También, son útiles para el despistaje familiar y cuando sospechamos una recogida errónea en la orina de horas (el cociente permanecerá elevado a pesar de la aparente normalidad en la muestra de horas o a la inversa) 18. Consisten en medir la eliminación renal de una sustancia en función de la creatinina en orina, asumiendo que la eliminación de la creatinina en orina es constante. Se divide la concentración de la sustancia a estudiar en la orina por la de la creatinina. Es muy importante que la medición de ambas se haga en las mismas unidades 34. Es preciso tener en cuenta que en lactantes estos cocientes son mayores porque tienen una menor cantidad de creatinina en la orina (tabla 5). 6.2.Excreciones fraccionales Se definen como el volumen de sangre en ml. que queda desprovisto de la sustancia en estudio por cada 100 ml de filtrado glomerular. Dicho de otra forma, consiste en una estimación de la cantidad de la sustancia a estudiar que es eliminada por el riñón en relación con la concentración de la misma en sangre 35. Se calcula de la siguiente manera: Donde: EF s : excreción fraccional de la sustancia s [s]u: concentración urinaria de la sustancia s [s]p: concentración plasmática de la sustancia s [Cr]u: concentración urinaria de creatinina [Cr]p: concentración plasmática de creatinina Tradicionalmente, el fósforo de expresa como fosfato reabsorbido o tasa de reabsorción de fosfato (TRP): TRP = 100-EFPO 4 Los valores de mayor uso en pediatría figuran en la tabla nº6. Adultos EFNa (%) 0,73±0,27 EFK (%) 10,14±0,27 EFCl (%) 0,90±0,34 EFÚrico (%) 7,25±2,98 TRP Tabla 6 Valores de referencia de los aclaramientos o excreciones fraccionales (EF) mas comúnmente utilizados 6.3.Orinas minutadas Niños 0,63±0,21 8,43±3,24 0,84±0, años >5 años 7,22±2,77 87,33±4, meses 74,71-6, meses 80,84±7, meses 84,85±2, años 85,63±4, años 91,05±4,71 >5 años 92,56±2,30 Son muy utilizadas, sobre todo, en pacientes litiásicos 18, 34. Para su cálculo, no es necesaria una extracción sanguínea pero hay que asegurar exactitud en la recogida de orina. Para ello, como se indicó más arriba, se calcula la creatininuria. En pediatría, los valores calculados se expresan en mg/kg/día (calciuria, magnesiuria, citraturia) o en mg/día/1,73m 2 (uricosuria, oxaluria). Las fórmulas son: Victoria E. García Rodríguez, Mª Eloísa Suárez Hernández, Begoña Martínez Pineda interiorfinal PARA CLIENTE.pdf 37 25/11/10 09:42:51

12 104 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº2 Calcio Hipercalciuria Magnesio Ácido Úrico Oxalato Citrato Cistina Adultos 2,4±0,8 mg/kg/día >4 mg/kg/día >50 mg/día 620±75 mg/día <44 mg/día >320 mg/día <200 mg/día Niños 2,38±0,7 mg/kg/día >4 mg/kg/día 2,10±1,1 mg/kg/día 520±147 mg/día/1,73m 2 36,9±13,7 mg/día/1,73m 2 9,62±4,05 mg/día/1,73m 2 Tabla 7 Valores de referencia de la eliminación urinaria de solutos en orina de 24 horas Dado que es sobre todo importante en el estudio de los pacientes litiásicos, referimos en la tabla 7 el valor normal de aquellas determinaciones que tienen importancia en estos casos. Así, son favorecedores de la cristalización el calcio, el ácido úrico, el oxalato y la cistina; En cambio, son inhibidores de la cristalización el magnesio y el citrato. 7. Casos clínicos Caso clínico 1 Varón de cinco años de edad con antecedentes personales de asma, hipertrofia adenoidea y otitis media serosa crónica. Desarrollo ponderoestatural y psicomotor normales. La madre consulta porque el niño orina con mucha frecuencia durante el día (cada minutos) sin acompañarse de disuria ni escapes diurnos ni enuresis nocturna. Refiere que durante la noche, en ocasiones, se despierta para orinar. Bebe agua durante el día pero no le impresiona de excesiva. No existen antecedentes familiares de enfermedades renales, litiasis renal u osteoporosis (una abuela materna está afecta de diabetes tipo 2). El examen físico es normal. Peso Kg, Talla 114 cm. Superficie corporal (sc) = raíz cuadrada ( ) peso(kg) x talla(cm)/3600 = 22.8 x 114/3600 = m 2. Factor de corrección = 1,73m 2 /sc = 1.73m 2 / 0.849m 2 = Se solicita un estudio analítico de la primera orina de la mañana para valoración de la densidad tras una dieta seca 12 horas: Combur-9 : Densidad 1.012, ph 6, resto negativo. Cuando se consulta por micción frecuente (polaquiuria), se debe descartar inicialmente la presencia de poliuria (debida a excesiva in gesta de agua, exceso de solutos en orina como ocurre en la diabetes, defecto en la capacidad de concentración renal, toma de diuréticos, insuficiencia renal), de infección urinaria (cistitis), de inestabilidad vesical (urgencia, escapes diurnos y/o nocturnos, goteo,..) o de anomalías metabólicas potencialmente formadora de cálculos (prelitiasis), entre las que la hipercalciuria es la causa más frecuente en nuestro medio. Aunque la ausencia de enuresis, nicturia y polidipsia no apoya el diagnóstico de defecto de concentración renal, la presencia de una densidad urinaria baja en la primera orina de la mañana tras 12 horas sin ingesta de líquidos, obliga a descartar una ingesta elevada de líquidos no advertida (polidipsia). Igualmente, la infección urinaria y la diabetes parecen improbables (ausencia de glucosa, leucocitos y nitritos negativos). Se solicitan determinaciones en sangre, orina de 24 horas, urinocultivo y test de concentración renal con estímulo de desmopresina: Sangre: Glucemia 79 mg/dl, Urea 34 mg/dl, Creatinina 0.43 mg/dl, Osmolalidad 274 mosm/ Kg, ácido úrico 2,70 mg/dl, Sodio meq/l, Potasio 4.64 meq/l, Calcio: 10.0 mg/dl Urinocultivo: negativo Orina de 24 horas: 700 ml (7dl), Creatinina 83.1 mg/ dl, Calcio: 19,6mg/dl, microalbumina 0,30 mg/dl - Para comprobar que la recogida de orina ha sido correcta, se calcula la creatininuria en 24 horas = (83.1 mg/dl x 7dl/día) / 22.8 Kg = 25,51 mg/kg/día (normal 5-7 años: 13,48-26,28 mg/kg/día). - El cálculo de la diuresis sería: 70 0 ml/24 horas/22.8 Kg = 1.3 ml/kg/hora. Se considera como poliuria unos valores >2 ml/kg/hora en mayores de 1 año y > 3 ml/kg/hora en lactantes Otra forma de valorar si existe poliuria se realiza calculando el volumen correspondiente a 100 Primeros pasos en el estudio de las alteraciones en la composición de la orina y la función renal en una consulta de Pediatría interiorfinal PARA CLIENTE.pdf 38 25/11/10 09:42:51

13 Mayo - Agosto ml. de filtrado mediante la fórmula V/FGR = [(Cr s x 100) / Cr o] = 0.43 x 100/83.1 = 0,517 ml/100 ml FGR (normal en niños > 1 año = 0,59±0,22 ml/100 ml FG. Se considera poliuria si > 1.25 ml/100 ml de FG en los mayores de 12 meses y severa si es superior a 3) 36. Se valora la función glomerular mediante el cálculo del filtrado glomerular renal (GFR) y de la microalbuminuria: - GFR = ([UCr]/[PCr]) x Volumen orina/1.440 min x FC = 83,1/0,43 x 700/1440 x 2,036 = 191,27 ml/ min/1.73 m 2 - GFR según la talla (fórmula de Schwartz) = K x talla cm/ PCr mg/dl = 0.55 x 114/0.43 = 145,81 (existe una diferencia entre ambos del 24%, es aceptable si la diferencia es menor del 30%). - Microalbuminuria (mg/día/1.73m2) = 0.30 mg/ dl x 7 dl/día x (FC) = (normal < 20 mg/ día/1.73m 2 ) Test de concentración renal con estímulo de desmopresina: U1 = 600 mosm/kg, U2 = 925 mosm/kg, U3 = 1006 mosm/kg (normal > 800) nos indica una normofunción tubular. El cálculo de la excreción de solutos (sodio, potasio, cloro, ácido úrico, magnesio) resultó normal salvo la calciuria: UCa (mg/dl) x Vol (dl) = mg/día /peso (Kg) = 19,6 x 7 /22,8 = 6,01 mg/ Kg/día (normal hasta 4 mg/kg/día). Se debe calcular al mismo tiempo el cociente urinario, el índice de excreción o la excreción fraccional de la sustancia en cuestión y asegurarse que los resultados obtenidos con ambos métodos son coincidentes 24. Cociente calcio creatinina (Ca/Cr) = 19,6/83,1 = 0,235 (normal 0,20) La hipercalciuria idiopática (HI) es una de las anomalías más frecuentes del metabolismo mineral y la primera causa de nefrolitiasis en pediatría. Se define por una excreción diaria urinaria de calcio >4 mg/kg en niños en dos muestras consecutivas de orina, con calcemia normal y en ausencia de otras causas conocidas de hipercalciuria. El cociente calcio/creatinina (UCa/UCr) > 0.20 mg/mg en una muestra de orina que no sea recogida en ayunas o > 0.17 mg/mg en la primera orina de la mañana, permite establecer su sospecha 37. En el niño, la HI puede ser silente o cursar con disuria, clínica de vejiga hiperactiva, hematuria, infección urinaria, dolor abdominal recidivante y/o litiasis renal. También, puede manifestarse por retraso de crecimiento e, incluso, fracturas, debido a la frecuente osteopenia que se observa en los individuos afectos. En el diagnóstico diferencial, es preciso considerar la historia familiar y excluir otras causas de hipercalciuria normocalcémica, principalmente tubulopatías (como la acidosis tubular renal), la depleción de fosfato, la diabetes mellitus, la inmovilización prolongada, la artritis reumatoide juvenil y el uso de furosemida 38. En el presente caso, se comprobó que la hipercalciuria era mantenida mediante la determinación del cociente UCa/UCr en la 1ª orina de la mañana (excreción urinaria de calcio durante la noche) y en la última orina antes de acostarse (excreción urinaria de calcio durante el día), y se realizó igualmente a los padres dado su componente hereditario. Paciente: UCa/UCr en 1ª orina de la mañana = 0.218; UCa/UCr noche = Padre: UCa/UCr en 1ª orina de la mañana = 0.12; UCa/UCr noche = 0.07 Madre: UCa/UCr en 1ª orina de la mañana = 0.09; UCa/UCr noche = 0.22 (elevado) Para completar el estudio se realizó una ecografía renal con resultado normal. En estos casos, se recomienda seguir consejos higiénico-dietéticos que mejoran la sintomatología, se recomiendan controles anuales de la calciuria y la realización de una densitometría ósea al inicio de la pubertad para descartar la existencia de osteopenia u osteoporosis asociadas 38. Caso clínico 2 Adolescente mujer de 14 años y 9 meses de edad estudiada por poliuria y polidipsia. Fue diagnosticada de sordera desde una corta edad, sin poder precisar la edad exacta en la que se hizo el diagnóstico. Tuvo cólicos en la época de lactante. Siempre ha crecido muy lento. Suele tener cansancio y no le gusta hacer gimnasia. Tuvo la menarquia a los 13 años. Una hermana de corta edad ha sido diagnosticada de la misma enfermedad tras un embarazo que cursó con polihidramnios. Exploración física: anodina. Peso 37,7 kg. (ligeramente menor del percentil 3). Talla 147,7 cm. (percentil 3). TA 120/57 mmhg. Superficie corporal 1,25 m 2. Factor de corrección 1,38. Victoria E. García Rodríguez, Mª Eloísa Suárez Hernández, Begoña Martínez Pineda interiorfinal PARA CLIENTE.pdf 39 25/11/10 09:42:51

14 106 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº2 - Ecografía renal: normal - Osmolalidad urinaria máxima tras estímulo con desmopresina: 632 mosm/kg - Orina de 24 horas: volumen de orina ml; creatinina 35,7 mg/dl; sodio 66,3 meq/l; potasio 53,91 meq/l; cloro 68,1 meq/l; calcio 6,7 mg/dl; magnesio 4,3 mg/dl; fosfato 38,3 mg/dl. - Bioquímica sanguínea: creatinina 0,38 mg/dl; sodio 138,8 meq/l; potasio 3,05 meq/l; cloro 99,5 meq/l. Cálculos realizados para estimar la función renal: -Creatininuria: 19,88 mg/kg/día -GFR: 187,98 ml/min/1,73m 2 -GFR (fórmula de Schwartz): 221,55 ml/ min/1,73m 2 -EF sodio: 0,50 ml/100 ml GFR -EF potasio: 18,81 ml/100 ml GFR -EF cloro: 0,72 ml/100 ml GFR -Cociente calcio/creatinina 0,18 mg/mg -Cociente magnesio/creatinina 0,12 mg/mg -Cociente fosfato/creatinina 1,07 mg/mg En estos resultados, se aprecia que la excreción fraccional de potasio está elevada. Por tanto, la hipopotasemia que padece el paciente es de origen renal. Se determinaron los valores de renina y aldosterona en sangre que fueron elevados. La presencia de estos datos junto con el defecto en la capacidad de concentración y la sordera planteó la sospecha diagnóstica de síndrome de Bartter con sordera (tipo IV), que se confirmó con el estudio genético 39, 40. Agradecimiento. Queremos agradecer al Dr. Víctor García Nieto su estímulo para escribir este manuscrito así como la revisión que ha realizado del texto. Sin su inestimable ayuda todo esto sería impensable. BIBLIOGRAFÍA 1.García Blanco JM. El laboratorio y el paciente nefrológico en atención primaria. VI Foro de pediatría de atención primaria de Extremadura. Foro pediátrico 2009; 6: Disponible en: 2.Laso MC. Interpretación del análisis de orina. Arch Argen Pediatr 2002; 100: Simerville JA, William C. Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: a comprehensive review. Am Fam Physician 2005; 71: Barness EG, Barness LA. Urinary disease. En: Clinical use of pediatric diagnostic test. Philadelphia: Lippincott Williams et Wilkins 2003, pp Patel HP. The abnormal urinalysis. Pediatr Clin N Am 2006; 53: Hernández Marrero D, Parra G, Rodríguez-Iturbe B, García Rebollo S. Anomalías urinarias y su tratamiento. En: Lorenzo Sellarés V, Torres Ramírez A, Hernández Marrero D, Ayus JC, eds. Manual de Nefrología, 2ª ed. Madrid: Elsevier 2002, pp Aguirre Meñica M y Oliveros Pérez M. Protocolo de estudio de la proteinuria. En: García Nieto V, Santos F, Rodríguez Iturbe B, eds. Nefrología Pediátrica 2ª ed. Madrid: Aula Médica 2006, pp Cochat P, Duborg L, Koch Nogueira P, Peretti N, Vial M. Analyse d`urines par bandelette réactive. Arch Pédiatr 1998; 5: Park YH, Choi JY, Chung HS, Koo JW, Kim SY, Namgoong MK, Park YS, Yoo KH, Lee KY, Lee DY, Lee SJ, Lee JE, Chung WY, Hah TS, Cheong HI, Choi Y, Lee KS. Hematuria and proteinuria in a mass school urine screening test. Pediatr Nephrol 2005; 20: García Blanco JM, Hidalgo-Barquero del Rosal E. Protocolo diagnóstico de la hematuria. En: García Nieto V, Santos F, Rodríguez Iturbe B, eds. Nefrología Pediátrica 2ª ed. Madrid: Aula Médica 2006, pp Rodríguez Fernández LM, Fernández Castaño MT. Patología prevalente en nefrología infantil: hematuria y proteinuria. Rev Pediatr Aten Primaria 2005; 7: Ochoa Sangrador C, Conde Redondo F y Grupo Investigador del Proyecto. Utilidad de los distintos parámetros del perfil urinario en el diagnóstico de infección urinaria. An Pediatr (Barc) 2007; 67: Whiting P, Westwood M, Watt I, Cooper J, Kleijnen J. Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years: a systematic review. BMC Pediatrics 2005; 5: Fogazzi GB. Crystalluria: a neglected aspect of urinary sediment analysis. Nephrol Dial Transplant : López de Novales E, García Nieto V, Govantes JM, Macías Núñez JF. Pruebas de función renal. Primeros pasos en el estudio de las alteraciones en la composición de la orina y la función renal en una consulta de Pediatría interiorfinal PARA CLIENTE.pdf 40 25/11/10 09:42:51

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