Mesa redonda: OBESIDAD INFANTIL. Ponencia: Abordaje de la obesidad en Atención Primaria Autora: Ana Martínez Rubio.

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1 Mesa redonda: OBESIDAD INFANTIL Ponencia: Abordaje de la obesidad en Atención Primaria Autora: Ana Martínez Rubio. Introducción En la actualidad se considera a la obesidad infantil la epidemia del siglo XXI. De hecho, la prevalencia de la obesidad (OB) en la población infantil española es del 13,9 % y la de sobrepeso (SP) el 26,3 % (Datos estudio Enkid, 2000) 1. Esto significa que más de una cuarta parte de la población infantil que los pediatras de AP atienden en sus consultas está en riesgo de padecer las consecuencias del exceso de peso en el presente y en el futuro. Sin embargo, la obesidad infantil supone un reto para los pediatras por varios motivos: Su alta prevalencia, especialmente en los niveles socioeconómicos más bajos; la escasa sensibilidad hacia el problema por parte de los progenitores y familias; la dificultad de conseguir los cambios de hábitos de forma permanente; la ausencia de formación especifica en técnicas de consejo y entrevista motivacional; la necesidad de seguimiento a largo plazo, etc. Además, entre los profesionales se percibe un déficit en formación para esta tarea. Esto se constató en una encuesta realizada a pediatras de AP andaluces que asistían a un taller sobre obesidad 2 observándose que solo 7 de 51 tenían claros los criterios para diagnosticar la obesidad y el sobrepeso, menos del 50 % realizaban de forma sistemática el cribado de uno de los principales riesgos de la obesidad: la hipertensión, que puede comenzar ya en la infancia o la adolescencia puesto que está íntimamente relacionada con el IMC y que muchos desconocían los principales documentos de salud pública relacionados con la obesidad: La Estrategia Naos 3, del MSC y el Plan Integral de Andalucía de Obesidad Infantil Por otra parte aún son escasas las intervenciones realizadas o coordinadas por pediatras dirigidas a la prevención de la obesidad a nivel comunitario 5,6. Este tipo de abordaje es el que más expectativas parece ofrecer, habiéndose desarrollado numerosas iniciativas en países de nuestro entorno, si bien los resultados no son muy alentadores. Clasificación de la obesidad y el sobrepeso. Tablas de IMC recomendadas. Otros indicadores de adiposidad 6. En la actualidad se considera que el índice de masa corporal (IMC) es el parámetro objetivo más sencillo de obtener y mas sensible para el cribado del sobrepeso. Además ha demostrado ser también buen predictor de comorbilidades y de riesgo futuro. Cuando el IMC de un paciente concreto está por encima del Pc 90 para su edad y sexo se considera que tiene sobrepeso. El límite de la obesidad es el Pc 97. Aunque continúa abierto el debate sobre cuales son las tablas más adecuadas para la comparación, conviene tener claro que los registros más recientes probablemente incluyen más sujetos con SP y OB, dada la prevalencia del problema. Es por ello que tanto los CDC como la OMS han optado por utilizar los registros más antiguos de etapas en que la obesidad no estaba tan extendida. La OMS, además ha desarrollado unas tablas con datos propios, hasta la edad de 5 años, de una población multiétnica,

2 con la condición de que además hubieran tomado lactancia materna exclusiva durante 4-6 meses como mínimo, sus madres no fueran fumadoras y se controló en todo momento que recibían una alimentación suficiente y su estado de salud. Estos datos aportan valores de IMC para las edades inferiores a los 2 años, de las que antes carecíamos. Existe evidencia de que la OB de predominio central (acúmulo de grasa visceral) se asocia a mayor riesgo de complicaciones presentes y futuras. La medición de la cintura por tanto también debe incluirse de forma rutinaria en la valoración de pacientes para el cribado de OB y SP. Disponemos de tablas de referencia para población española, pero aún no se conocen los puntos de corte asociados a incremento de riesgo 7. Riesgos asociados a la obesidad. Cribado de comorbilidades. El principal riesgo asociado a la OB en la infancia y la adolescencia es la tendencia a su persistencia en edades posteriores, que es proporcional a la edad y al grado de adiposidad. El segundo, probablemente, aunque está poco estudiado, está relacionado con la calidad de vida y la salud mental. En ocasiones pueden contribuir a la OB la impulsividad, la depresión y conductas de tipo bulímico Los niños y niñas con OB pueden tener la autoestima baja y ser objeto de estigmatización social y acoso escolar. Parece que a largo plazo la obesidad se asocia a peores resultados académicos, lo que repercutirá en su nivel social futuro. En cuanto a la morbilidad física, la patología que con más frecuencia se encuentra es la hipertensión arterial que, sin causar síntomas subjetivos, esconde un incremento del riesgo cardiovascular a largo plazo, por lo que se debe realizar un cribado activo. Se debe vigilar el metabolismo de los carbohidratos pues la obesidad en sí misma, asociada a determinados hábitos alimenticios y factores genéticos, suele construir los cimientos de la Diabetes Mellitus tipo 2 tras una etapa silente de hiperglucemia postprandial e hiperinsulinismo. Otras patologías asociadas comprenden un espectro amplio a tener en cuenta en el seguimiento de estos pacientes. Piel: es frecuente observar estrías cutáneas y en ocasiones también se observan áreas de acantosis nigricans, en cuyo caso se deben redoblar los esfuerzos pues son indicadores de riesgo de hiperinsulinismo. Metabolismo: Además del metabolismo hidrocarbonato, puede haber alteraciones en el perfil lipídico. Cada vez se detectan más casos de hígado graso (esteatosis hepática) asociada a OB. Puede haber algún trastorno de las hormonas tiroideas, que no está claro si constituyen causa o efecto de la adiposidad. Locomotor. No es infrecuente observar deformidades físicas, especialmente en los miembros inferiores debido a la sobrecarga de peso: genu valgum, pies plano valgos, coxalgia. Se desconoce si el SP incrementa el número de traumatismos, esguinces y fracturas, o si afecta a su evolución. Respiratorio. Si el paciente con OB padece asma, es probable que vea mermada su capacidad vital y evolucione peor. Por otra parte, algunos de los fármacos empleados en el tratamiento del asma pueden contribuir a la ganancia de peso. Conviene indagar si hay apneas de sueño. Genital. En los varones puede haber aparente hipogenitalismo, debido al acúmulo de grasa a nivel púbico. Es frecuente una aceleración del crecimiento y con ello un adelanto de la pubertad, consiguiéndose una talla definitiva menor de la que se esperaba

3 en la infancia. Conviene vigilar en las niñas la menarquia y la regularidad menstrual pues hay casos de OB asociadas a síndrome de ovario poliquísitico. Factores de riesgo de la obesidad. Familiares: que uno o ambos progenitores tengan obesidad multiplica por 3 o por 10 el riesgo de que los hijos la desarrollen. Los hijos de madre diabética tienen mayor riesgo. Se debe vigilar a quienes tengan familiares cercanos con enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2. Precoces: Al nacer, un peso bajo o excesivamente alto para la edad gestacional, pueden ser marcadores de riesgo. Si el bebé incrementa muy rápidamente de peso en los primeros meses de vida también se asocia a futuro desarrollo de OB. La lactancia materna parece ser un factor que protege frente a la OB. Infancia temprana: Entre los 2 y los 5 años, el IMC tiene valores descendentes o mantenidos. Que el incremento comience antes de los 5-6 años es un factor de riesgo de obesidad. Más adelante, si aumenta más de 2 unidades por año también lo es. Hábitos de alimentación: En el desarrollo de la OB influyen tanto el consumo excesivo de algunos grupos de alimentos (bebidas dulces, lácteos, proteínas animales o grasas) como la escasez de otros (verduras, frutas, legumbres, pescados y agua). Pero también algunas costumbres, de las cuales unas son más evidentes, como el picoteo, comer frente a la televisión o el uso de alimentos industriales, mientras que otras obedecen a creencias erróneas y preocupaciones, tales como compensar con lácteos todas las comidas o dar biberones al bebé dormido. Actividad física: En la actualidad muchos niños y niñas ven mermadas las oportunidades para el juego activo, mientras que aumentan las horas dedicadas a entretenimientos sedentarios. La familia tiene un importante papel en el modelado de hábitos si bien hay que tener en cuenta que algunas de las dificultades para adoptar costumbres más saludables tienen su origen en el funcionamiento social actual y en condicionantes de tipo socioeconómico. Seguimiento de pacientes pediátricos con sobrepeso u obesidad 6,8. Es conveniente tener identificados a aquellos pacientes con SP u OB, aunque no consulten por este motivo, para realizar consejo oportunista y estar atentos a la aparición de nuevos factores de riesgo. El objetivo es mantener el IMC cuando éste se encuentre por encima del Pc 90 para la edad y sexo. Solo en caso de que existan comorbilidades asociadas o que el IMC esté por encima del Pc 99 se planteará la necesidad de disminuir el peso. Cuando la familia solicite consejo específico, hay que tener en cuenta que la OB se comporta como una enfermedad crónica, pero con características especiales, puesto que su control no se basa en fármacos, como la mayoría de las que se manejan en las consultas, sino en el cambio mantenido de hábitos. Esto significa una gran dificultad porque requerirá visitas repetidas. Por ello puede ser más interesante organizar la atención en parte individualmente y en parte de forma grupal, sobre todo para las intervenciones de educación nutricional. Para ello puede ser aconsejable contar con la colaboración de otros profesionales. Las recomendaciones no han de limitarse al área de la alimentación, sino que deben incluir el estímulo de la actividad física y la limitación del ocio sedentario. Para planificar la alimentación se pueden recurrir a herramientas educativas como la pirámide alimentaria o las dietas tipo semáforo.

4 Incrementar paulatinamente la actividad física diaria no solo repercute en el equilibrio energético y el mantenimiento del peso sino que contribuye a prevenir el riesgo cardiovascular. Además favorece la autoestima y la integración entre los iguales. Es deseable que niños y adolescentes dediquen 60 minutos diarios a cualquier tipo de actividad física enérgica, si bien hay que tener en cuenta las preferencias individuales y el nivel de forma física. Para disminuir el sedentarismo el tiempo dedicado a diversos tipos de pantallas se debe restringir a un máximo de 1,5 horas al día. Debe desaconsejarse que los menores dispongan de aparato de televisión, ordenadores o videoconsolas en su habitación. Es esencial la participación de la familia puesto que para modificar el comportamiento del paciente es necesario realizar algunos cambios en el entorno que faciliten el mantenimiento de los hábitos propuestos. Este es un aspecto difícil de resumir y, por supuesto, de llevar a cabo. El primer paso será el modo de plantear la situación, es decir: el establecimiento de la alianza terapéutica tras conocer hasta qué punto la familia es consciente del problema de salud y está dispuesta a introducir modificaciones en su funcionamiento diario (valoración de la predisposición al cambio). Es necesario conocer el medio familiar, sus hábitos culinarios, el modo de comprar, el tipo de comidas que hacen, quién toma las decisiones acerca de la alimentación, cómo organizan el tiempo libre, cuáles son sus creencias en relación a la dieta, a la actividad física, a la salud, cuáles son sus condicionantes sociales y un largo etcétera. En esos detalles se encontrarán las claves para ir introduciendo pequeños cambios de forma gradual, analizando conjuntamente con la familia las dificultades que surgen para diseñar alternativas. Es importante tener en cuenta las diferencias sociales y de género. Las primeras porque conllevan unos condicionales a nivel de conocimientos y oportunidades. Las segundas porque existen importantes diferencias en las expectativas, en la vivencia del cuerpo, en las motivaciones. La responsabilidad del tratamiento, del mantenimiento de los cambios de hábitos no debe recaer sobre la madre de forma exclusiva. En todo momento se debe cuidar el lenguaje, evitando especialmente los tecnicismos y el uso de expresiones estigmatizantes. Además conviene estar alerta por si existieran factores de riesgo de desarrollar trastornos de la conducta alimentaria. Es recomendable contar con apoyo psicológico durante el tratamiento de la obesidad. Por el momento solo se han publicado resultados de tratamientos de tipo conductual en niños y adolescentes, tanto de forma individual como en grupos. Algunas de las técnicas más empleadas son las dirigidas al control de estrés, la automonitorización y la formulación de objetivos. En cuanto a las posibilidades de tratamiento farmacológico, deben reservarse para entorno especializado y casos muy concretos de adolescentes en que no haya sido eficaz el tratamiento combinado de dieta e incremento de la actividad Intervenciones comunitarias para la prevención de la obesidad infantil 6. La dimensión social y comunitaria de la especialidad de pediatría puede tener una aplicación práctica liderando o colaborando con proyectos a nivel local dirigidos a promocionar la alimentación saludable y la actividad física. Por el momento no se puede considerar que haya un modelo ideal que ofrezca resultados eficaces y permanentes. Lo que sí está claro es que conviene que sean dirigidos tanto a la alimentación como a la actividad física y al cambio conductual. Pueden llevarse a cabo desde instituciones escolares o de otro tipo. Es conveniente la participación de diversos estamentos y la

5 inclusión de las familias. Este tipo de intervenciones constituye un campo interesante para la investigación. Algunas reflexiones para la práctica 9. Puede atribuirse a ciertas prácticas comunes de los pediatras durante los últimos treinta años el que las familias tengan algunas ideas equivocadas acerca de la nutrición infantil. También hay que tener en cuenta la enorme presión de la industria que elabora alimentos diseñados para ser consumidos por los menores y que bajo la apariencia de comodidad, higiene o facilidad esconden riesgos potenciales como el retardo de la masticación y la habituación a texturas y sabores, lo que puede contribuir a la dificultad para pasar a la alimentación familiar. Esta son algunas propuestas si queremos invertir esa tendencia y prevenir la obesidad infantil. Durante el primer año: - Si el bebé toma el pecho y parece satisfecho, no hay que pesarlo de forma regular. Conviene señalar otros aspectos para valorar el bienestar infantil: vivacidad adquisición de habilidades o aspecto saludable en general. - Ningún bebé está obligado a ganar XX gramos a la semana o al mes. Ni tampoco tiene que estar su peso por encima de ningún percentil. Los percentiles son descriptores estadísticos, no indicadores de salud. - No hace falta introducir suplementos de fórmula artificial o de cereales porque gana poco peso o está por debajo del percentil tal o para que duerma más horas de noche. - El bebé que toma biberones no está obligado a terminar lo que se ha preparado. Las recomendaciones de los fabricantes no tienen en cuenta las variaciones individuales del apetito. - Es importante que la familia aprenda a distinguir y respetar las señales hambre y de saciedad del bebé. - Los alimentos industriales pueden contribuir a la sobrealimentación infantil. También pueden dificultar el paso a la alimentación familiar. - Se suele poner mucho énfasis en los alimentos, cantidades y fechas pero hay que dar más importancia a las habilidades: beber de un vaso, comer de una cuchara, roer, masticar y coger alimentos con los dedos. - No se debe dar un biberón al bebé que está dormido. - A partir de los 9 meses el bebé puede probar todos los alimentos de la dieta familiar y debe aprender a roer y manipular alimentos. A partir del segundo año: - El biberón se debe eliminar cuanto antes para que el bebé coma lo que realmente necesita y haya más variedad en su dieta. - El bebé debe compartir la mesa familiar. - Es preferible la variedad de alimentos y adquirir habilidades que la cantidad que come. Insistir en la masticación. - Los alimentos dulces se deben restringir. Durante el segundo año no hay que restringir las grasas, pero conviene que sean saludables. - Desaconsejar los alimentos industriales.

6 - Se debe recomendar de forma activa el agua como bebida. Y desaconsejar los zumos envasados y las bebidas dulces. - Es conveniente ofrecer una variedad de alimentos saludables para que el pequeño ingiera la cantidad que desee y facilitar la autorregulación de su apetito, en vez de completar las comidas con alimentos dulces y lácteos. Bibliografía 1 Aranceta-Bartrina J, Serra-Majem L, Foz-Sala M, Moreno-Esteban B. Prevalencia de la obesidad en España. Med Clin (Barc) 2005; 125(12): Martínez Rubio A, Fernández Segura E, Jurado Mateos S. Resultados de una encuesta sobre obesidad realizada a Pediatras de AP. Comunicación presentada en la IV Reunión Anual de la AEPap celebrada en Cáceres, los días 17 y 18 de mayo de Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia Naos. Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y prevención de la Obesidad Accesible en: 4 Martínez Rubio A, Grupo de trabajo para la elaboración del Plan Integral Andaluz de Obesidad Infantil. Plan Integral Andaluz de Obesidad Infantil. Sevilla: Accesible en: 5 Summerbell C, Waters E, Edmunds L, Kelly S, Brown T, Campbell K. Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD Grupo de trabajo de la Guía de Práctica clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil. Guía de práctica clínica sobre la prevención y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil. Plan Nacional para el SNS del MSC. Centro Cochrane Iberoamericano, editores Accesible en: AATRM-PlanCalidadSNS2009.pdf 7 Moreno LA, Fleta J, Mur L, Rodríguez G, Sarría A, Bueno M. Waist circumference values in Spanish children. Gender related differences. Eur J Clin Nut 199; 53(6): Dalmau Serra J, Alonso Franch M, Gómez López L, Martínez Costa C, Sierra Salinas C. Obesidad infantil. Recomendaciones del Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. Parte II. Diagnóstico. Comorbilidades. Tratamiento. An Pediatr (Barc) 2007; 66(3): Accesible en: &revistaid=37 9 Lama More RA, Alonso Franch A, Gil Campos M, Leis Trabazo, R, Martínez Suarez V et al. Obesidad infantil. Recomendaciones del comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. Parte I. Prevención. Detección precoz. Papel del pediatra. An Pediatr (Barc) 2006; 65(6): Accesible en: &revistaid=37