Angina Crónica Estable

Transcripción

1 Guías de manejo de Cardiopatía Isquémica Crónica Angina Crónica Estable STELLA M. MACIN, JULIO BONO, HUGO RAMOS, ESTEBAN RENGEL, RAMON SUASNABAR, GERARDO ZAPATA, E. HASBANI, ROBERTO COOKE, JUAN MUNTANER, ORLANDO CARUSSO, HECTOR LUCIARDI Comité de Cardiopatía Isquémica. Federación Argentina de Cardiología 2009

2 Angina Crónica Estable Angina que no ha cambiado sus características en cuanto a clase funcional, intensidad, duración y frecuencia, en los últimos tres meses.

3 Angina Crónica Estable Diagnóstico - Síntoma anginoso - Pruebas complementarias de diagnóstico, no invasivas, indicativas de isquemia - Documentación angiográfica de ateroesclerosis coronaria

4 Angina Crónica Estable Importancia *Proporciones casi epidémicas (2% población mundial) *Enfermedad con mayor prevalencia en el mundo occidental *Se vislumbra una epidemia global Epidemiología *Su prevalencia aumenta con la edad años: 0,1%-1% años: 10%-15% años: 2%-5% años: 10%-20%

5 Angina Crónica Estable Diagnóstico - Síntoma anginoso * Predecible * Reproducible después de una actividad física y/o estrés emocional * Progresa típicamente con bajas temperaturas o después de una ingesta * Cede con el reposo o con Nitroglicerina SL

6 Angina Crónica Estable No siempre se expresa mediante el Dolor Puede debutar como -Insuficiencia Cardíaca -Arritmia -Muerte Súbita

7 Angina Crónica Estable Principal responsable: * Presencia de una o más obstrucciones coronarias epicárdicas cuya severidad de estenosis es habitualmente mayor del 70% EC significativa es definida angiográficamente como una lesión del 70% como mínimo, en por lo menos una arteria epicárdica y 50% en el tronco de la coronaria izquierda.

8 Angina Crónica Estable * Habitualmente atribuíble a Isquemia Miocárdica por placa de ateroma, pero también por -anomalías congénitas de las art. coronarias -bridas o puentes miocárdicos -vasculitis sistémica -radiación Otros: Estenosis Aórtica severa Miocardiopatía Hipertrófica o Dilatada Alteraciones extracardíacas (esófago, pared torácica, pulmones)

9 Angina Crónica Estable Angiografía coronaria: *Cuando el síntoma anginoso persiste pese a Tto. antianginoso óptimo o *Pruebas Funcionales de Diagnóstico son indicativas de Alto Riesgo

10 Angina Crónica Estable Pronóstico: Individual y Variable Dependiendo de Factores Clínicos, Funcionales y Anatómicos basales

11 Angina Crónica Estable Mortalidad: 0,9 a 1,4%/año Incidencia de Infarto No Fatal: 0,5 a 2,5% Alto riesgo: mortalidad anual > 2% Bajo riesgo: mortalidad anual < 1% Riesgo intermedio: mortalidad que oscila entre el 1% y el 2%

12 El American College of Chest Physicians y la Task Force on Antithrombotic Therapy publicaron las Actas de la Primera Conferencia de Consenso Sobre Terapéutica Antitrombótica, en las que se introdujo un SISTEMA DE EVIDENCIA que sirvió como modelo para la valoración crítica de la literatura. Se le asignó un Grado a c/recomendación (1 o 2), señalando el Nivel de Evidencia (A, B, C o C+)

13 GRADOS DE RECOMENDACIÓN Grado I. Evidencia y/o acuerdo general acerca de que un determinado procedimiento/tratamiento beneficioso, útil y efectivo. es Grado II. Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia procedimiento/tratamiento. del Grado IIa: el peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia. Grado IIb: la utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión. Grado III. Evidencia o acuerdo general en que el tratamiento no es útil/efectivo, e incluso puede ser perjudicial en algunos casos.

14 NIVEL DE EVIDENCIA Nivel A - Datos provenientes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis. Nivel B - Datos provenientes de un único ensayo clínico aleatorizado o de estudios observacionales no aleatorizados. Nivel C - Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios.

15 Angina Crónica Estable Fisiopatología a) Aumento en la demanda miocárdica de oxígeno. Liberación de Norepinefrina como respuesta a esfuerzo, emoción o estrés mental, siendo la FC su factor determinante. Causas cardíacas: cardiomiopatía hipertrófica y dilatada, E.Ao, y Taquicardia (V y SV). Causas no cardíacas: hipertermia, hipertiroidismo, cocaína, ansiedad, deshidratación e hipertensión.

16 Angina Crónica Estable Fisiopatología b) Descenso transitorio en el aporte de oxígeno Estenosis dinámica : placa o estenosis fija + vasoespasmo Liberación de Serotonina y Tromboxano A2, vasoconstricotres, y caída en la producción de sustancias vasodilatadoras. Causas cardíacas: estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica. Causas no cardíacas: anemia, hipoxemia, hipertensión pulmonar, fibrosis pulmonar, apnea del sueño, policitemia, cocaína.

17 Angina Crónica Estable Umbral a) Fijo. Angina por incremento de la demanda de oxígeno con escaso o nulo componente dinámico; la angina aparece casi siempre al mismo grado de esfuerzo. Tto: prevalece el Betabloqueo. b) Variable. Pacientes con obstrucción significativa pero con frecuente componente dinámico; a igual actividad, tienen días buenos y malos. Tto: prevalecen Nitratos y Calcioantagonistas. c) Mixta (Maseri y Col.)

18 Angina Crónica Estable Angina - Clasificación A - Angina Típica 1) disconfort torácico subesternal característico, 2) provocado o exacerbado por el estés emocional y, 3) alivia con reposo y nitritos. B - Atípica Reúne dos de las características típicas. C - Dolor no cardíaco Reúne una o ninguna de las características típicas.

19 Angina Crónica Estable Angina - Severidad Grado I - La angina se presenta ante ejercicios extenuantes, rápidos y prolongados. Grado II - Limitación ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece caminando o subiendo escaleras de forma rápida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras después de las comidas, con frío o con viento, bajo estrés emocional o sólo durante las primeras horas del día. Bajo circunstancias normales, y a paso normal, el paciente es capaz de caminar por llano más de 2 manzanas y subir más de un piso de escaleras. Grado III - Limitaciones manifiestas en la actividad física ordinaria. La angina puede aparecer al caminar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras. Grado IV - El paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina cualquier tipo de actividad física. De manera ocasional puede aparecer angina en reposo.

20 Angina Crónica Estable Test de ejercicio como prueba diagnóstica CLASE I -Pcts con probabilidad intermedia de enfermedad coronaria, basada en edad, sexo y síntomas, incluyendo aquellos con BCRD o menos de 1 mm de depresión del ST en reposo. NIVEL DE EVIDENCIA B CLASE IIa -En pcts con sospecha de enfermedad vasoespástica. NIVEL DE EVIDENCIA C. CLASE IIb -Pcts con alta probabilidad de enfermedad coronaria. -Pcts con baja probabilidad pretest. -Pcts que ingieren digoxina y cuyo ECG basal tiene <1 mm de depresión del ST. -Pcts con criterio ECG de HVI y <1 mm de depresión del ST. NIVEL DE EVIDENCIA B CLASE -Pcts ST en NIVEL III con anormalidades en el ECG, Sme de preexcitación, depresión del reposo >1 mm, BCRI. DE EVIDENCIA B

21 Angina Crónica Estable Estratificación del Riesgo Aunque depende de la fase (asintomáticos, angina crónica estable, angina progresiva, angina inestable o IAM) el Riesgo es función de -función ventricular (FE) -extensión anatómica y severidad -ruptura de placas -presencia de comorbilidades

22 Angina Crónica Estable Estratificación del Riesgo 1-Valoración clínica (incluyendo comorbilidades) -Historia Clínica (FR - Inicio temprano - Mayor edad - IM previo) -Exploración Física (Enf vascular perif - Insuf Cardíaca) -ECG (anomalías en reposo: IM previo - BCRI - HBAI - HVI Bloq A-V II/III - FA) -Laboratorio 2-Respuesta a la prueba de estrés 3-Cuantificación de la función ventricular 4-Grado de cardiopatía isquémica

23 Angina Crónica Estable Estratificación del Riesgo 1-Valoración clínica RECOMENDACIÓN CLASE I -Historia clínica detallada y exploración física que incluya el BMI y/o el perímetro de la cintura en todos los pacientes, descripción completa de los síntomas, cuantificación de la afección funcional, historia médica y perfil de riesgo C-V -ECG en reposo en todos los pacientes, y durante episodios de dolor. -Radiografía de tórax en pacientes con signos y síntomas de congestión pulmonar, enf valvular, enf pericárdica o aneurisma/disección de aorta. NIVEL DE EVIDENCIA B RECOMENDACIÓN CLASE IIa -Rx tórax en pcts con signos y síntomas de enf pulmonar. NIVEL DE EVIDENCIA B RECOMENDACIÓN CLASE IIb -Rx tórax en otros pcts NIVEL DE EVIDENCIA C

24 Angina Crónica Estable Estratificación del Riesgo 1-Valoración clínica -Laboratorio RECOMENDACIÓN CLASE IIa Dosaje de Hs-PCR y Pro-BNP NIVEL DE EVIDENCIA B

25 Angina Crónica Estable Estratificación del Riesgo 2-Respuesta a la prueba de estrés Por sí sola, la prueba de esfuerzo no es suficiente para valorar el riesgo de futuros eventos cardiovasculares. La estratificación del riesgo mediante la prueba de esfuerzo debe formar parte de un proceso que incluya los datos obtenidos en la evaluación clínica y no debe ser realizada de manera aislada. La prueba de esfuerzo se efectúa para obtener información adicional sobre el estado de riesgo del paciente.

26 Angina Crónica Estable Estratificación del Riesgo 2-Respuesta a la prueba de estrés CLASE I -Todos los pacientes sin anomalías significativas en el ECG en reposo que están siendo evaluados. NIVEL DE EVIDENCIA B -Pacientes con enfermedad coronaria estable tras un cambio significativo en la intensidad de los síntomas. NIVEL DE EVIDENCIA C CLASE IIa -Pacientes que han sido revascularizados y presentan un deterioro significativo del estado sintomático. NIVEL DE EVIDENCIA B Nota: La Guía también detalla Recomendaciones para Cámara Gamma y Eco-Estrés

27 Angina Crónica Estable Estratificación del Riesgo 3-Cuantificación de la Función Ventricular mediante Ecocardiograma. *Potente predictor de supervivencia a largo plazo. *En pcts con ACE, al disminuir la FE del VI aumenta la mortalidad. *FE en reposo < 35% = tasa anual de mortalidad >3%.

28 Angina Crónica Estable Estratificación del Riesgo 3-Cuantificación de la Función Ventricular mediante Ecocardiograma en reposo. CLASE I -Pcts con IM previo, ondas Q patológicas, CRM o ATC previas, síntomas o signos de IC o anomalías en el ECG en reposo. -Pcts con hipertensión. NIVEL DE EVIDENCIA B. -Pcts con soplo regurgitante mitral para evaluar severidad. NIVEL DE EVIDENCIA C. -Pcts con diabetes. NIVEL DE EVIDENCIA C

29 Angina Crónica Estable Estratificación del Riesgo 3-Cuantificación de la Función Ventricular mediante Ecocardiograma en reposo. CLASE IIa Pcts con un ECG normal en reposo, sin IM previo, en los que no está indicada la angiografía coronaria. NIVEL DE EVIDENCIA C

30 Angina Crónica Estable Estratificación del Riesgo 4-Grado de cardiopatía isquémica mediante angiografía coronaria. CLASE I - Pcts considerados de alto riesgo de resultados adversos por las pruebas no invasivas, aunque presenten síntomas leves o moderados de angina. - Angina estable clase 3-4 (Clasificación Canadiense), especialmente cuando los síntomas no responden adecuadamente al tratamiento médico. - Angina estable en pacientes considerados para cirugía mayor no cardíaca, especialmente cirugía vascular (reparación de aneurisma de aorta, bypass femoral, endarterectomía carotídea), con un perfil de riesgo intermedio o alto en los estudios no invasivos. - Pacientes con angina conocida y sobrevivientes de muerte súbita. - Síntomas mal controlados con el tratamiento farmacológico óptimo. NIVEL DE EVIDENCIA B

31 Angina Crónica Estable Estratificación del Riesgo 4-Grado de cardiopatía isquémica mediante angiografía coronaria. CLASE IIa - Pacientes con diagnóstico no concluyente en los estudios no invasivos. - Pacientes con alto riesgo de reestenosis tras una ATC. - Pacientes que no pueden ser sometidos a un test de ejercicio por incapacidad física para realizarlo, enfermedad, obesidad mórbida. - Pacientes que por su edad (jóvenes) al inicio de los síntomas se sospecha que tienen enfermedad no ateroesclerótica (anormalidades de las arterias coronarias, enfermedad de Kawasaki, disección arterial coronaria, vasculopatía inducida por radiación). NIVEL DE EVIDENCIA C CLASE IIb - Pacientes con hospitalización recurrente por dolor de pecho en quienes el diagnóstico definitivo es necesario. - Pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria. NIVEL DE EVIDENCIA C CLASE III -Pacientes con comorbilidades en quienes el riesgo de la angiografía es mayor que el beneficio. NIVEL DE EVIDENCIA C

32 Angina Crónica Estable Manejo rutinario: *Cambios en el Estilo de Vida *Control agresivo de los Factores de Riesgo *Drogas que enlentecen y/o retardan la progresión de la ateroesclerosis *Revascularización Miocárdica (sujetos de alto riesgo o con angina inaceptable pese al tratamiento médico)

33 Angina Crónica Estable Tratamiento - Medidas generales -Informar, educar, ilustrar -Descanso al realizar la actividad que la produce -Nitratos SL para aliviarla y también su uso profiláctico -Actividad física adaptada a sus posibilidades, evitando esfuerzos físicos que la desencadenen; eludir situaciones de estés emocional; cuidado con la temperatura ambiente. -Suspender TBQ -Mejorar hábitos alimenticios; dieta rica en frutas, hortalizas, pescado, lácteos descremados y aves. Alcohol: g/día. Aceites de pescado ricos en omega-3 -Reducir de peso -Tto adecuado de comorbilidades (DBT, HTA, etc.) -Actividad sexual: uso profiláctico de NTG Sildenafil NO en tratados con Nitratos de acción prolongada.

34 Angina Crónica Estable Tratamiento Farmacológico - Objetivo a) Disminuír las demandas miocárdicas de oxígeno. Nitratos - Betabloqueantes Antagonistas del Calcio - Ivabradina b) Aumentar el aporte miocárdico de oxígeno. Nitratos - Antagonistas del calcio Ácido Acetilsalicílico c) Retrasar la progresión de la aterosclerosis coronaria. Hipolipemiantes

35 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Aspirina APTC - Antiplatelet Trialist Collaboration ( pcts; mg): 12% Mortalidad total - 28% Infarto - 33% ACV no fatal SAPAT (ACE; pcts; 75 mg): 34% Infarto y Muerte Súbita RECOMENDACIÓN CLASE I Se debería indicar en dosis de 81 a 162 mg/día, indefinidamente, a todos los pcts que no presenten contraindicaciones. NIVEL DE EVIDENCIA A Intolerancia: 0,3-0,9% (crisis de asma, urticaria, angioedema, rinitis crónica, shock anafiláctico).

36 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Clopidogrel Limitado a los casos en que no se pueda utilizar Aspirina RECOMENDACIÓN CLASE I A pcts que han recibido ATC como Tto de la angina estable debería indicárseles Clopidogrel durante 4 semanas como mínimo y hasta 1 año, si se ha utilizado stent desnudo, asociado con Aspirina a bajas dosis (no más de 100 mg/dia). NIVEL DE EVIDENCIA A. RECOMENDACIÓN CLASE I Si se ha colocado stent liberador de drogas, el Clopidogrel debería ser administrado al menos durante 1 año. Advertir al pcte que posee este stent para evitar la trombosis. NIVEL DE EVIDENCIA C.

37 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Anticoagulantes Orales *No se recomiendan cuando puede administrarse Aspirina o Clopidogrel. *Cuando haya indicación simultánea (FA crónica, TVP, otra) se deberían dar solos (combinación: riego de sangrado). RECOMENDACIÓN CLASE I La combinación de Warfarina/Acenocumarol más Aspirina, 81 mg/día, y Clopidogrel, 75 mg/día, se debería utilizar solamente en casos especiales y bajo estricto control. NIVEL DE EVIDENCIA C.

38 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico IECA Indicados en ACE + HTA IC Disfunción asintomática de V.I. Después de IM RECOMENDACIÓN CLASE I Temprana e indefinidamente, en pcts con HTA, IC, disfunción de V.I., IM previo c/disfunción V.I. o DBT, IRC. NIVEL DE EVIDENCIA A. RECOMENDACIÓN CLASE IIa A todos los pcts con angina y enfermedad coronaria confirmada. Y pcts de bajo riesgo con normal a moderada FE que tengan sus FRCV controlados y hayan sido revascularizados. NIVEL DE EVIDENCIA B.

39 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Bloq ARA II RECOMENDACIÓN CLASE I Pcts con HTA intolerantes a IECA y pcts con IC o que presentaron IM y tienen disfunción V.I. con FE <40% NIVEL DE EVIDENCIA A. RECOMENDACIÓN CLASE II En combinación con IECA para Tto IC debida a disfunción V.I. sistólica. NIVEL DE EVIDENCIA B.

40 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Hipolipemiantes ESTATINAS 25% mortalidad x cualquier causa en Prevención 2º También mortalidad coronaria, IM no fatal,presentación de angina inestable y necesidad de revascularización. 30% incidencia de complicaciones C-V serias en enf. vascular ateroesclerótica. Ef. beneficiosos en DBT c/enf vascular y ancianos (>70) CARE en postinfarto: 24% mortalidad e IM no fatal. 4S en ACE con y sin IM previo: 30% mortalidad y 34% eventos C-V >. LIPID que tb incluyó pcts con angina inestable: 22% mortalidad total, mortalidad coronaria, 29% IM fatal y no fatal y 20% necesidad de revascularización. 24% TNT pcts con enf estable, 10 mg vs 80 mg Atorvastatina: 80 mg 20% punto final combinado (muerte x EC, resucitación C-V extrahospitalaria, IM no fatal y AVE)

41 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Hipolipemiantes ESTATINAS Colesterol total <180 mg/dl y LDL <70 mg/dl (recomendaciones actuales en prevención secundaria) RECOMENDACIÓN CLASE I -Todos los pcts con ACE deben decibir estatinas. -En hipercolesterolemia más hipertrigliceridemia: Estatinas + Fibratos de acc. corta. NIVEL DE EVIDENCIA A. RECOMENDACIÓN CLASE II -En intolerancia a Estatinas, Ezetimibe. NIVEL DE EVIDENCIA B. podría utilizarse

42 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Betabloqueantes *Todos los pcts con ACE deben recibir ß-bloq a largo plazo, para controlar la isquemia, prevenir el IM y mejorar la supervivencia. *Para controlar la isquemia no se han observado diferencias clínicas claras entre distintos ß-bloq; tampoco al compararlos con bloq canales de calcio. *De primera elección en pcts con angina o isquemia crónicas e HTA, IM previo o función ventricular deprimida. RECOMENDACIÓN CLASE I En pcts con IM previo. NIVEL DE EVIDENCIA A. RECOMENDACIÓN CLASE I Para controlar la isquemia, prevenir el IM y mejorar supervivencia, en ausencia de historia previa de IM. NIVEL DE EVIDENCIA A, B y C.

43 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Bloq Canales de Calcio *Pcts con angina vasoespástica. *Pcts con intolerancia a los ß-bloq

44 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Nitratos *Control de los síntomas. *Profilaxis de episodios anginosos.

45 Determinantes de la FC * Edad * Tabaquismo * Sexo * Alcohol * Ritmo circadiano * Actividad física * Postura * Stress mental * Control autonómico * Genética

46 Papel de la FC Juan Tamargo - Nuevas perspectivas en el tratamiento de la angina crónica estable Facultad de Medicina - Universidad Complutense, Madrid. Spain

47 FC y Sobrevida

48 Cuadros asociados a FC elevada * HTA * DBT * Sme. Metabólico * Obesidad * Coronariopatía aguda y crónica * Insuficiencia Cardíaca

49 Efectos Adversos de la FC elevada * Disrupción de la matriz extracelular * Pérdida de miocitos * Depleción de fosfatos de alta energía * Desmanejo del calcio * Activación neurohormonal * Alteración de la función diastólica * Disincronía * Isquemia * Dilatación ventricular * Caída de la FE y VMC * Insuficiencia Mitral

50 FC elevada - Mecanismos Fisiopatogénicos * Aumento del Volumen Minuto * Incremento de la carga hemodinámica * Aumento de la Presión Arterial media * Aumento del stress de fricción * Alteración de la geometría arterial * Aumento del consumo miocárdico de O2

51 FC como Factor de Riesgo Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial Evaluar los efectos de Ivabradina versus placebo en más de 6500 pacientes, de 37 países, portadores de IC por disfunción VI con una FC basal > 70 lpm, en clase funcional II a IV de la New York Heart Association.

52 FC como Factor de Riesgo Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial

53 FC como Factor de Riesgo Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial Punto final combinado de mortalidad cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca Mortalidad cardiovascular Hospitalización por insuficiencia cardíaca

54 FC como Factor de Riesgo Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial

55 Las células con actividad de marcapasos se caracterizan por poseer una fase diastólica lentamente ascendente espontánea que despolariza la membrana celular hasta alcanzar el umbral de un nuevo potencial de acción y genera así una actividad repetitiva que determina la FC. La activación de la corriente If (funny current), entrada lenta de Sodio, al terminar un potencial de acción, es la causa de esta fase diastólica ascendente. Juan Tamargo - Nuevas perspectivas en el tratamiento de la angina crónica estable Facultad de Medicina - Universidad Complutense, Madrid. Spain Esta corriente está presente en todas las células cardiacas con actividad de marcapasos y está implicada en el control del ritmo cardíaco mediado por el SNA.

56 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Ivabradina *Inhibe la corriente If del NS alargando así el tiempo de despolarización espontánea (ef.bradicardizante) *Igual efecto bradicardizante que Atenolol (en reposo y ejercicio). *>Prolongación de la diástole durante el ejercicio que con Atenolol.

57 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Ivabradina *Atenúa el aturdimiento miocárdico (disfunción postisquémica) y se recupera la función contráctil más rápidamente (el Atenolol deprime y retrasa). *Al bradicardizar: <demanda de O2, mejor perfusión coronaria, mantiene la contractilidad, protege al miocardio isquémico y previene rotura de placas. *No tiene los ef. secundarios de los ß-bloq (hipotensión, bloqueo A-V, broncoespasmo, claudicación intermitente)

58 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Ivabradina BORER y Col - Vs. placebo pcts con ACE: * crisis semanales de angina (4,14 a 0,95; p<0,001) * consumo de Nitratos de acc corta (2,28 a 0,5/sem) INITIATIVE - 7,5 o 10 mg/12 hs Vs. 100 mg/24 hs Atenolol 939 pcts con ACE: * >duración total del ejercicio * >tiempo en aparecer la angina limitante * >tiempo en aparecer el descenso del ST * <número de episodios de angina (=Atenolol) * <consumo de Nitratos de acc corta RUZYLLO y Col - 7,5-10 mg/ pcts con ACE: * >duración total del * >tiempo en aparecer * >tiempo en aparecer hs Vs. 10 mg/24 hs Amlodipina ejercicio (=Amlodipina) la angina limitante =Amlodip) el descenso del ST (=Amlodip)

59 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Ivabradina LÓPEZ-BESCÓS y Col pcts con ACE - doble ciego Amlodipina o Nitratos + Ivabradina (5-7,5 mg) o placebo: * FC lpm * <número de episodios de angina TARDIF y Col pcts con ACE - Atenolol + 5-7,5 mg/12 hs 4 meses: PEG protocolo de Bruce: * >duración total del ejercicio * Bien tolerada la combinación con Atenolol

60 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Ivabradina RECOMENDACIÓN CLASE I En pcts sintomáticos que no toleran o están contraindicados los ß-bloq. NIVEL DE EVIDENCIA B; en combinación con ß-bloq. en pcts inadecuadamente controlados con dosis óptimas y aquellos con FC >100 lpm.

61 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Ivabradina BEAUTIFUL (morbidity mortality EvAlUaTion of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and leftventricular dysfunction) pcts con Miocardiopatía Isquémica estable y FE 40% bajo Tto convencional con ß-bloq + Ivabradina o placebo: Los pcts con FC 70 lpm tenían * 34% más de probabilidad de morir de causa C-V que los pcts con FC < 70 lpm * 53% más de probabilidad de reingresar por nuevo episodio de IC * 46% más de probabilidad de presentar un nuevo episodio de IAM fatal o no fatal * 38% más de probabilidad de realizarse una revascularización coronaria. Primer estudio que aporta datos prospectivos sobre la relación entre la FC basal y un peor pronóstico C-V en pcts con cardiopatía isquémica estable.

62 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Ivabradina BEAUTIFUL También necesidad de revascularización en un 59% (p < 0,04). La FC con Ivabradina se ha mostrado muy eficaz (42%) en la prevención de la aparición de IM en el conjunto de pcts con ACE y disfunción V.I. con FC >60 lpm. y se extiende al conjunto de eventos coronarios (incidencia de infarto y necesidad de revascularización) en aquellos cuya FC 70 lpm.

63 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Ivabradina ASSOCIATE pcts con ACE tratados con ß-bloq (Atenolol 50mg/día o ß-bloq a dosis equivalentes) con FC basal de 67 lpm, aleatorizados a añadir placebo o Ivabradina 5 mg/12 hs, -dos meses- 7,5 mg/12 hs. * La FC en el grupo tratado con Ivabradina (hasta 58x ) implicó una mejoría en todos los parámetros de PEG (duración total del ejercicio, tiempo hasta angina limitante, tiempo hasta inicio de angina, tiempo hasta 1 mm de depresión del segmento ST). * También se demostró que dicha asociación es segura.

64 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Ivabradina Alonso J. - Abstract presentado en el congreso de la SEC 2010: * La mejora de los parámetros de la PEG con Ivabradina también se apreció en pcts con una FC basal <65 lpm tratados con ß-bloq, lo cual se consigue sin un mayor riesgo de bradicardia severa.

65 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Ivabradina Tendera M, et al. Cardiology 2009;114(2): Eficacia de la inhibición If con Ivabradina, 5, 7,5 o 10 mg/12 hs, 3 a 4 meses, en diferentes subpoblaciones con ACE; combinación de 5 ensayos aleatorizados; pcts. Combinaron datos de -frecuencia de ataques de angina de pecho -consumo de nitrato de acción corta -FC

66 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Ivabradina Tendera M, et al. Cardiology 2009;114(2): Resultados: Ivabradina redujo la frecuencia diaria de ataques de angina de pecho en un 59,4% y el consumo de nitrato en un 53,7%. Todas las subpoblaciones experimentaron una reducción del 51 70% en la frecuencia de ataques de angina de pecho, con reducciones similares para el resto de parámetros estudiados. La eficacia de la Ivabradina se mantuvo en presencia de diferentes enfermedades concomitantes. Ivabradina redujo la FC en un 14,5%. La Ivabradina tiene un buen perfil de seguridad y tolerabilidad en todas las subpoblaciones evaluadas.

67 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Ivabradina BEAUTIFUL y ASSOCIATE *La EMA (ex EMEA) ha modificado la ficha técnica de Ivabradina, aceptando la asociación con ß-bloq gracias a su beneficio y seguridad en el tto. de la angina, ya a partir de 60 lpm. *Por todo ello en el algoritmo terapéutico para el tto. sintomático de la ACE se debería incluir como primer escalón la FC en pcts con angina crónica y FC >60 lpm.

68 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Ivabradina Vaillant F, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2008;52(6): Experimento en cerdos domésticos: la IVA indujo una reducción del 31% en la FC, un aumento de 2,9 veces en el UFV, y evitó el acortamiento de la duración del potencial de acción monofásico inducido por la isquemia ( vs milisegundos) sin afectar el pico dp/dt del VI. Este efecto beneficioso sobre el UFV fue principalmente debido a la reducción en la FC y estuvo acompañado por una reducción signifi cativa de la zona hipóxica (26% 6 1% vs. 38% 6 1%, p < 0,0001). Conclusión. La reducción en la FC y la disminución en el daño del miocardio inducido por IVA protegieron contra la FV primaria isquémica sin alterar la contractilidad del miocardio.

69 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Ivabradina a) Comenzar con ß-bloq o Ivabradina (seg tolerancia a ß-bloq) b) Añadir Ivabradina en caso de no obtener un buen control clínico y persistir FC 60 lpm. c) Si existe intolerancia o no se alcanza el control con la asociación ß-bloq e Ivabradina, probar otras asociaciones y replantear la revascularización.

70 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Ivabradina - Conclusiones Ivabradina es el único fármaco antianginoso y antiisquémico que ha demostrado mejorar el pronóstico de todos los pcts con ACE, disfunción V.I. y FC 60 lpm. Incluso aquellos sin angina clínica, mejoran su pronóstico con Ivabradina cuando su FC en reposo es 70 lpm.

71 Angina Crónica Estable - Tto Farmacológico Ivabradina El SIGNIFY nos acabará de dar información sobre la utilidad de Ivabradina en el tto. de pcts con ACE sin disfunción ventricular izquierda, con factores de riesgo cardiovascular, con frecuencia cardiaca basal superior a 70 lpm. Y el VIVIFY(eValuation of the IntraVenous If inhibitor ivabradine alter ST-segment-elevation myocardial infarction) dará información sobre la eficacia y seguridad de Ivabradina en pcts con IM con elevación del segmento ST sometidos a angioplastia primaria.

72 Angina Crónica Estable Rev Esp Cardiol. 2006;59: Vol.59 Núm 09 DOI: /

73 Angina Crónica Estable Revascularización Percutánea y Quirúrgica Recomendaciones para revascularización con Cx de bypass RECOMENDACIÓN CLASE I -Lesión significativa del tronco de la coronaria izquierda. -Enfermedad de 3 vasos y deterioro de la función V.I. -Enfermedad de 3 vasos con lesión significativa de la DA. NIVEL DE EVIDENCIA A. Enfermedad de 2 o 3 vasos con antecedente de reanimación previa por MS o TV. NIVEL DE EVIDENCIA C.

74 Angina Crónica Estable Revascularización Percutánea y Quirúrgica Recomendaciones para revascularización con angioplastia -Enfermedad de 2 o 3 vasos con lesión significativa de la DA, con buena función ventricular y anatomía pasible de revascularización. -Enfermedad de 1 o 2 vasos sin lesión significativa de la DA, con gran área de miocardio viable en test no invasivo. NIVEL DE EVIDENCIA B.

75 Isquemia Retroalimentación deletérea positiva Juan Tamargo - Nuevas perspectivas en el tratamiento de la angina crónica estable Facultad de Medicina - Universidad Complutense, Madrid. Spain

76 Ranolazina Mecanismo de Acción Juan Tamargo - Nuevas perspectivas en el tratamiento de la angina crónica estable Facultad de Medicina - Universidad Complutense, Madrid. Spain

77 Ranolazina Trials Juan Tamargo - Nuevas perspectivas en el tratamiento de la angina crónica estable Facultad de Medicina - Universidad Complutense, Madrid. Spain

78 Ranolazina Conclusiones * La INaL juega un importante papel en la concentración de Sodio y Calcio en el miocardio isquémico. * Contribuye metabólica. a disfunción mecánica, eléctrica y * Representa una nueva línea terapéutica. * La Ranolazina es un inhibidor selectivo de INaL que disminuye la concentración de Sodio y Calcio inducidos por la isquemia. * No modifica la FC, la conducción A-V ni la PA. * Es un mecanismo distinto antianginosos clásicos. pero complementario de los * Indicado para Tto sintomático de ACE que no se controla con terapéutica convencional.

79 Ranolazina Conclusiones 1. Fármaco derivado de la piperazina que inhibe de forma relativamente selectiva la corriente tardía de entrada de sodio. Además, también disminuye las corrientes iónicas IKr, IKs y ICa tardía. 2. La dosis inicial recomendada es de 375 mg dos veces al día, con posterior aumento de la dosis hasta un máximo de 750 mg dos veces al día (dosis máxima aprobada de ranolazina en Europa; en los EE.UU. la dosis máxima aprobada es de 1000 mg dos veces al día). 3. Atenúa las alteraciones de la repolarización ventricular y la contractilidad que se asocian a la isquemia, ejerciendo mínimos efectos sobre la presión arterial y la frecuencia cardíaca. 4. En tres estudios aleatorizados realizados en pacientes que tenían angina crónica estable (MARISA, CARISA y ERICA) se demostró que la ranolazina era eficaz en aumentar el tiempo de ejercicio hasta la aparición de la angina y en disminuir el número de episodios anginosos o la utilización de nitratos.

80 Ranolazina Conclusiones 5. La ranolazina también se ha estudiado en pacientes con un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST en el estudio MERLIN-TIMI 36. En este estudio, en comparación con el placebo, no se evidenciaron con la ranolazina diferencias significativas en la variable principal combinada (muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio o isquemia recurrente). Sin embargo, la ranolazina se asoció a una reducción significativa de la isquemia recurrente. Además, la ranolazina no aumento ni la mortalidad (incluida la muerte súbita) ni la incidencia de arritmias, con lo que este estudio sirvió para proporcionar importantes datos acerca de la seguridad de la ranolazina en este tipo de paciente. 6. Por lo general la ranolazina es bien tolerada y los efectos adversos más frecuentes son mareos y náuseas. La ranolazina puede provocar prolongaciones pequeñas y dosis dependientes del intervalo QT, aunque no se ha notificado ninguna interrupción del tratamiento debido a este motivo ni tampoco se ha notificado ningún aumento de torsade de pointes ni arritmias cardíacas. En el estudio MERLIN-TIMI 36, la ranolazina se asoció a una incidencia significativamente menor de arritmias en comparación con el placebo.

81 Ranolazina Conclusiones 7. La ranolazina está contraindicada en aquellos pacientes con hipersensibilidad al principio activo o a alguno de sus excipientes, con insuficiencia renal grave, con insuficiencia hepática moderada o grave, o que estén recibiendo de forma concomitante inhibidores potentes del CYP3A4 (itroconazol, ketoconazol, voriconazol, posaconazol, inhibidores de la proteasa del VIH, claritromicina, telitromicina y nefazodona) o fármacos antiarrítmicos de clase Ia (p. ej. quinidina) o clase III (p. ej. dofetilida y sotalol) distintos de la amiodarona. 8. La ranolazina está indicada como terapia complementaria para el tratamiento sintomático de pacientes con angina crónica estable que no se controlen adecuadamente o que presenten intolerancia a las terapias antianginosas de primera línea.

82 Muchas Gracias