Dictado Conjuntamente con la Sociedad de Auditoría y Gestión en Salud, SADAM

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1 FACTURACIÓN DE PRESTACIONES MÉDICO-ASISTENCIALES AUXILIAR DE AUDITORÍA MÉDICA Dictado Conjuntamente con la Sociedad de Auditoría y Gestión en Salud, SADAM Dirección: Dr. Ricardo Gutiérrez Fecha de inicio: martes 4 de agosto de Una de las características salientes del mercado sanitario, es la existencia de diversas formas de pago de los servicios por parte de los financiadores. Ello torna imprescindible que el personal responsable de facturación conozca y maneje estas variantes para maximizar la eficacia, eficiencia, beneficios y rentabilidad de las prestaciones. Por otra parte, los departamentos de Auditoria Médica, Autorizaciones, y Control de Prestaciones de instituciones financiadoras también deben conocer estas modalidades para optimizar el uso de los recursos. Los intereses de financiadores y prestadores, juegan un equilibrio de contrapuestos, con el fondo común de un enfermo a quien deben brindársele servicios de la máxima calidad y seguridad y al mejor costo posible. El modelo paciente-financiador-prestador necesita el conocimiento pormenorizado, el manejo en detalle y la aplicación adecuada de las singularidades de las formas de pago en uso; requiere del conocimiento y comprensión de sus fundamentos, características, ventajas, desventajas, incentivos, variedades, subvariedades y variantes y especialmente de las formas prácticas de aplicación y su control. Esta es la esencia de la presente propuesta docente. Los contenidos del curso contemplan tres grandes ejes temáticos y diversos temas de apoyo. Ello convierte el Curso en un modelo de formación de Facturistas y Auxiliares Técnicos capacitados en Auditoria Médica para instituciones de salud. Recorre centralmente tres ejes temáticos: 1. La morfología, aspectos funcionales y características del sistema de salud argentino y principales normas que deben conocer y manejar los agentes y las organizaciones de la atención de salud. 2. El financiamiento y los gastos en salud, nociones sobre costos, detalle de las formas de pago y facturación de servicios médico-asistenciales con sus diferentes herramientas. Incluye nociones sobre los fundamentos y características médicas de las principales prestaciones., haciendo especial hincapié en el manejo del Nomenclador Nacional y otros nomencladores 3. La inserción de la facturación de prestaciones en el campo de la Auditoria Médica, los principios básicos de esta, y las actividades que le son inherentes. Introducción al estudio de los aspectos de la "calidad" de la atención en salud. Temas adicionales o complementarios relativos a la gestión de instituciones de atención de salud, se dictan a título introductorio, dependientes de la disponibilidad de tiempo, y/o por demanda de los cursantes Objetivo general Transmitir conocimientos para, dentro del contexto general del sector salud, la comprensión, manejo y aplicación de las modalidades de pago de los servicios de atención de salud y sus respectivos instrumentos, tanto para la confección apropiada de la facturación como para su auditoria o control.

2 Objetivos específicos: Se espera que el alumno adquiera habilidades para: Conocer las características del mercado identificado como sector salud, sus diferentes subsectores y las principales normativas que lo rigen. Detectar las particularidades de su morfología y funcionamiento, y los instrumentos necesarios para la facturación y su contralor. Reconocer las formas de pago de servicios de atención de salud que se utilizan en la actualidad, en especial las que se aplican en el mercado sanitario argentino. Manejar el Nomenclador Nacional y otros Nomencladores de uso habitual en la práctica. Reconocer elementos básicos de atención y Auditoria en Salud. Propiciar el trabajo en equipo médico-administrativo, incorporando destrezas y habilidades inherentes al conjunto de actividades técnicas que se requieren en las áreas de facturación y auditoria de la facturación en las instituciones de salud. Estimular el desempeño de las actividades relativas a la facturación y su control en un marco de eficiencia y ética. Introducir al cursante en el manejo de las diversas herramientas de estadística a partir de la fuente de datos que es la facturación. Competencias Quienes participen y aprueben el curso estarán en condiciones de: Conocer, manejar, realizar la aplicación práctica y el control, relativos a los sistemas de pago en diversos marcos referenciales. Comprender los principios generales anátomo clínicos y quirúrgicos de las prestaciones medico asistenciales mas frecuentes, de economía de la salud, de gestión de áreas de facturación y liquidaciones en organizaciones de salud y administración aplicada. Desempeñar actividades y tareas de facturación y control de facturación bajo modalidades habituales, dentro de un marco ético, en los diferentes tipos de instituciones del sector salud. Entender a los aspectos operativos y de análisis emergentes de la actividad específica. Destinatarios Profesionales, técnicos y auxiliares que se desempeñan o deseen hacerlo, en áreas de facturación, o control y auditoria de instituciones de salud (Hospitales, Clínicas, Sanatorios, Centros Médicos, Obras Sociales, Pre-pagas, etc.). CONTENIDOS Por razones didácticas, la enumeración de las Unidades Temáticas no implica necesariamente el orden de su desarrollo en las reuniones presenciales. Sistema de Salud argentino. Modelo financiador-prestador. El "tercero pagador". Modelos comparados Niveles de Atención. Niveles de Riesgo. Concepto de Categorización, Complejidad, y Acreditación. Concepto de Hospital. Clasificación de los ES. El HPGD. Historia Clínica y otros registros médicos. HC electrónica. Implicancias legales. Legislación sobre Derechos del Paciente. El sistema de OOSS argentino. Legislación básica.

3 El sistema de la Medicina Pre Paga en Argentina. Legislación básica. Fuentes del financiamiento de la atención de salud. Gasto en salud. Formas de pago. de los servicios médico asistenciales. Descripción de las variedades principales y subvariedades. Ventajas, desventajas, incentivos. Concepto de case-mix y el sistema de GRD. Descripción y análisis de la forma de pago por prestación. Instrumentos: Nomenclador Nacional. Origen. Organización. Estructura. Nociones sobre clasificadores. Introducción a la Clasificación CIE 9 y CIE 10. Sistema de Codificación del NN. Manejo en general y por capítulos. Nomencladores "modulados". NHPGD. Nociones anatomo clínicas acerca de las principales prácticas nomencladas y no nomencladas El PMO (Programa Medico Obligatorio). Origen. Contenidos. Importancia. Normativas de coberturas obligatorias dadas por diversas leyes y Resoluciones (Cirugía Bariatrica, Fertilización Médicamente Asistida, DBT, etc.) Discapacidad. Conceptos básicos y legislación. El Sistema Único. Ley Cobertura y Prestaciones. Medicamentos. Concepto de trazabilidad. Sistemas de gerenciamiento; formas de desempeño; redes. FSR y SUR. Prestaciones Especiales. Origen y desarrollo de la Auditoria Médica. Auditoria clásica y moderna. Actividades analíticas y operativas. Introducción a la Auditoria Médica o Auditoria de/en la Atención de Salud; origen y desarrollo; forma clásica y moderna; actividades analíticas y operativas. Método de Auditoria. Criterios y estándares. Introducción a la temáticas de Calidad de la atención de salud; Modelo de Avedis Donabedian. Modelos no sistémicos. Auditoria en las entidades financiadoras y en las entidades prestadoras de servicios. Organización de áreas de Prestaciones. Organización de las Áreas de Facturación de los ES y el CF en los financiadores. Temas complementarios en carácter de Introductorio Estadística en salud. Indicadores. Nociones de demografía. Contratos "prestacionales". Nociones de administración aplicada. Matrices de Análisis Estratégico. Normas: concepto y características. Trabajos Prácticos Se realizarán en forma presencial y no presencial. Manejo del NN y del NHPGD. Codificación de prácticas ambulatorias: análisis clínicos, prácticas de diagnóstico y tratamiento. Codificación de internaciones clínicas y de cuidados críticos (UCI, NEO, etc.) Codificación de internaciones obstétricas. Codificación de internaciones quirúrgicas: cirugía general, OyT. Codificación de cirugías múltiples. Cirugías complejas. Codificación de Quemados. Codificación de Historias Clínicas. en general. Control de facturaciones. Planteo de problemas relativos a prestaciones médico-asistenciales. Problemas prácticos comunes: coberturas, coseguros, conflictos, auditorias compartidas.

4 Taller: selección de modalidad de contratación en un contexto dado. Cuerpo Docente: Dr. Ricardo Gutiérrez, Lic. Silvia Roldán y equipo. Metodología Curso presencial de características teórico/prácticas. El curso se desarrolla en 8 reuniones presenciales de 6 horas cada una, con intervalos no regulares, más 16 horas no presenciales. Al final de la reunión, y dependiendo de los tiempos, se desarrollará sucintamente un tema complementario relativo a la Gestión de Organizaciones de Salud o un tema solicitado por los cursantes. Las actividades no presenciales incluirán ejercicios y problemas de facturación y de control de facturación de prestaciones médico-asistenciales, los cuales tendrán calificación para la evaluación final. SE RECOMIENDA LEER EL "MATERIAL DE LECTURA" EN FORMA PREVIA A LA CLASE CORRESPONDIENTE. Sistema de evaluación: Se considerarán para la aprobación del curso los siguientes elementos: Aprobación de ejercicios de facturación y control de facturación. Evaluación final grupal y/o individual. Condiciones para la aprobación: Presentismo del 80 %. Aprobar las instancias de evaluación. Al finalizar el curso quienes cumplan con los requisitos antes mencionados obtendrán un certificado de aprobación al mismo. Carga Horaria Carga horaria presencial: 48 horas. Lugar, días y horarios de la cursada: Cada modulo se dictará en 8 martes alternados (cada 15 días). Las clases se desarrollaran en la Universidad ISALUD, Venezuela 847, los días martes de 14 a 20 horas.

5 Cronograma: 4 y 18 de agosto 1, 15 y 29 de septiembre 13 y 27 de octubre 10 y 24 de noviembre Aranceles Matricula: $ (con la inscripción) 4 cuotas de $ Valor de contado: $ (incluye matrícula) BONIFICACIONES Cada 5 personas inscriptas de una misma institución, se otorgará un 20% de descuento a cada uno de los alumnos. Es condición necesaria para que dicha bonificación se mantenga vigente, la permanencia de todos los integrantes a lo largo de la cursada. Los alumnos y ex alumnos de carreras de grado y posgrado que integren la Comunidad Isalud, podrán solicitar un descuento del 20% sobre las cuotas. Los descuentos no son aplicables a la matrícula y no se acumulan. Reintegro 100% SEPYME, para crédito Fiscal Informes e inscripciones infocursos@isalud.edu.ar /4089 /4072 Venezuela 847 Ciudad de Buenos Aires SADAM@isalud.edu.ar int CV Director del Curso DR. RICARDO GUTIERREZ Especialista en Medicina Interna. Título de Médico Auditor. Diplomado en Administración Hospitalaria. Diplomado en Dirección de Empresas. Director Médico de la OS OSPIN. Director Médico de MAGAVI GROUP Consultores en salud. Asesor de a Dirección de Hospitales del Ministerio de Salud del GCABA. Médico asesor de la Obra Social de la Universidad Nacional de Entre Ríos. Ex Médico de Hospitales. Ex Gerente de Auditoria Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. Ex Subgerente de Auditoria Médica del INSSJP. Ex Director Médico de OSPECON. Ex Jefe de Auditoria Médica del ISSS. Fue Docente de FEIAS (Director del Curso de Facturación de Prestaciones durante 20 años), Director durante 10 años del Curso de Auditoria Medica de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires. Ex Presidente de SADAM, Docente de Sadam. Docente de la Facultad de Medicina de la UBA. Ex Consultor del SGT 11 (Salud) del MERCOSUR. Ex Consultor de la Comisión Nacional Asesora de Discapacidad y Ex Coordinador Provincial (Rio Negro) del Proyecto Seguro Publico de Salud. Bibliografía Reale A. Modalidades de pago a Prestadores de Servicios. Fundación Universitaria a Distancia Hernandarias Informe de Relatoría. Foro Regional sobre Mecanismos de pago a Proveedores. OPS. Cuaderno Mecanismos de Pago a Prestadores. OPS. Cuadernillo

6 Blanco Restrepo J., Maya Mejía J. Administración de Servicios de Salud. Tomo II Cabo S. Gestión Sanitaria Integral Pública y Privada. Ed. CEF. Centro de Estudios Financieros Orton Rubio V- Gestión Clínica y Sanitaria. Ed. Masson Van der Koy E.; Lima Quintana L.; Pezzella H. Estimación del gasto para Garantizar la Cobertura del PMO. Ed. USAL Señaris J. y col. Gestión Sanitaria. Ed. Masson. 1º Edición. Capitulo 4. Normas e Interpretación del Nomenclador Nacional. Ed El Nomenclador Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas Comentado. Ed. C.A.N. Bs. As Nomenclador del HPGD. Nomenclador Nacional. Nomenclador NBU.