Gestante epiléptica en semana 8 que toma ácido valproico

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1 Fecha: 25/04/2013 y 02/05/2013 Nombre: Dra. MARÍA ÁNGELES RUBIO MORENO R1 Tipo de Sesión: Resolución de caso clínico Gestante epiléptica en semana 8 que toma ácido valproico 1. INTRODUCCIÓN 2. EPILEPSIA Y EMBARAZO 3. RIESGOS DE LA EPILEPSIA EN EL EMBARAZO 4. CONSEJO PRECONCEPCIONAL Y PLANIFICACIÓN DE LA GESTACIÓN 5. EPILEPSIA Y MALFORMACIONES CONGÉNITAS 6. ANTIEPILÉPTICOS Y GESTACIÓN 7. FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS: mecanismo de acción, utilidad, efectos teratógenos específicos 8. NIVELES PLASMÁTICOS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS 9. RECOMENDACIONES FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS 10. CONTROL GESTACIONAL EN LA PACIENTE EPILEPTICA 11. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS 12. EPILEPSIA Y PARTO 13. PREVENCIÓN DE HEMORRAGIAS NEONATALES 14. EPILEPSIA Y LACTANCIA 15. RESOLUCIÓN CASO CLÍNICO 16. BIBLIOGRAFÍA Autor: María Ángeles Rubio Moreno 1

2 1. INTRODUCCION La epilepsia es un trastorno crónico del sistema nervioso central caracterizado por la repetición de dos o más crisis epilépticas no provocadas por una causa inmediatamente identificable. Una única crisis no permite el diagnóstico, a no ser que haya factores predisponentes claros para tener una nueva crisis (lesión cerebral subyacente o un EEG claramente anormal). Una crisis epiléptica es la manifestación clínica de una descarga neuronal excesiva e hipersincrónica que suele ser autolimitada. Sus manifestaciones dependen del área cerebral afectada (motora, sensitiva, psíquica ). El mecanismo consiste en un exceso de excitación neural o un defecto de inhibición. Las crisis epilépticas pueden ser: Las crisis parciales son aquellas que se originan en un lugar concreto del cerebro (tienen un foco) y son, por tanto, de origen temporal, frontal, occipital o parietal. Hay dos tipos de crisis parciales: simples, si no se asocian a pérdida de contacto con el medio externo, o complejas, si hay una alteración de la conciencia con pérdida de la capacidad de respuesta durante la crisis. Las crisis parciales simples consisten en sensaciones o percepciones anormales de tipo visual, sensitivo, psíquico u olfatorio, o en una actividad motora (movimientos clónicos, posturas tónicas). Las crisis parciales complejas se caracterizan por mirada ausente y la realización de actos más o menos complejos (automatismos manuales desorganizados u organizados, movimientos de deglución o chupeteo, etc.) y amnesia de lo sucedido durante el período que dura la crisis y el inmediato período postcrítico. El 50% de los pacientes con crisis parciales presentan generalización secundaria. Las crisis generalizadas son aquellas cuyas manifestaciones clínicas responden a la activación de ambos hemisferios cerebrales. Pueden ser convulsivas, es decir, presentan actividad motora (como son las crisis tónico-clónicas, mioclónicas o tónicas) o no convulsivas (ausencias o atónicas). Las crisis tónico clónicas son las más frecuentes y se caracterizan por la pérdida de conciencia, una fase tónica de aproximadamente segundos, una fase clónica de duración variable y estupor postcrítico que puede durar desde varios minutos hasta horas. Generalmente se produce amnesia del episodio, relajación de esfínteres y mordedura lateral de la lengua. El estatus epiléptico es una situación de convulsión persistente en el tiempo, o bien cuando crisis comiciales se repiten frecuentemente sin permitir recuperar el nivel de conciencia o la normalidad intercrisis. Menos del 1% de las pacientes epilépticas presentan un status epiléptico durante la gestación. La definición estándar es de más de 30 minutos, pero probablemente es necesario el tratamiento en toda crisis convulsiva que persista más de 5-10 minutos. Según la etiología, las epilepsias pueden ser: - Idiopáticas: la base de la epilepsia es genética y no hay lesión evidente en la RM (Ausencia infantil, Ausencia Juvenil, Epilepsia juvenil Mioclónica, Epilepsia con crisis de gran mal). - Criptogéneticas: se supone que existe una lesión focal pero no es visible con las técnicas de neuroimagen convencionales. - Sintomáticas: las crisis son secundarias a una etiología conocida, en general con lesión acompañante (transtornos metabólicos, alteraciones de la migración neuronal, tumores, ACVs ) - Epilepsia gestacional: es la aparición de convulsiones, a menudo focales, solo durante el embarazo. Pueden estar relacionadas con el incremento de estrógenos, ya que estos disminuyen el umbral convulsivo. Autor: María Ángeles Rubio Moreno 2

3 2. EPILEPSIA Y EMBARAZO La prevalencia de epilepsia en la población general es de 4-10 casos por cada 1000 mujeres (1% de las mujeres en edad reproductiva). Su prevalencia en embarazadas varía según distintos estudios entre el 0,2-0,7%. La epilepsia es el segundo trastorno neurológico más frecuente durante la gestación después de la migraña. Aproximadamente 1 de cada 200 gestantes presenta epilepsia (0.5%) y el 95% toman tratamiento antiepiléptico. La mayoría de las mujeres con epilepsia se diagnostican antes del embarazo, pero si se presentan crisis convulsivas de novo durante el embarazo, esta paciente deberá recibir la misma atención que cualquier otra paciente no embarazada con similar clínica. Se deberá realizar diagnóstico diferencial con: convulsiones de la eclampsia, de origen metabólico (glucemia, calcio), convulsiones secundarias a ACV, tumores, etc. Durante la gestación la frecuencia de las convulsiones permanece sin cambios en el 60% de las pacientes epilépticas, aumenta en el 20% y disminuye en el 20%. La gestación se considera de alto riesgo debido no sólo por el riesgo de presentar crisis durante la misma sino por la mayor incidencia de resultados obstétricos desfavorables. El objetivo principal en el control de la gestación en mujeres con epilepsia es el mantener un balance óptimo entre el riesgo materno y fetal por las crisis epilépticas y el riesgo fetal por la exposición a fármacos antiepilépticos. 3. RIESGOS DE LA EPILEPSIA EN EL EMBARAZO En pacientes epilépticas: Aumenta de forma significativa: la hipertensión gestacional (sin proteinuria), el número de inducciones del parto, el número de malformaciones cardiacas fetales, la frecuencia de fetos pequeños para la edad gestacional y el crecimiento intrauterino retardado. Disminuye: número de partos instrumentales y la circunferencia cefálica, frente al grupo control. Las convulsiones durante la gestación pueden producir: aumento del riesgo de pérdida gestacional, parto pretérmino, hemorragia intracraneal en el feto, alteraciones en el desarrollo cognitivo del recién nacido, anoxia fetal, traumatismos abdominales, desprendimiento prematuro de una placenta normalmente inserta, rotura prematura de membranas. Son un factor de riesgo más importante para el resultado perinatal adverso del embarazo de lo que puede ser la farmacoterapia. El objetivo de la atención del embarazo en estas mujeres es la prevención de las convulsiones. El aumento en la frecuencia de las convulsiones puede deberse a: la presencia de una elevada frecuencia de convulsiones previamente a la concepción (1 por mes, 9 meses previos), feto varón, al aumento de las concentraciones de hormonas esteroideas, retención de sodio y agua, disminución absorción intestinal, al estrés psíquico y físico, hiperventilación, la privación de sueño, alteración en la farmacocinética de los fármacos, causada por la gestación (si bien disminuye el fármaco unido a proteínas, esto en parte se contrarresta por un aumento en la concentración de la fracción libre, por lo que si medimos cifras plasmáticas deberá valorarse la fracción libre), inducción de las enzimas hepáticas, plasmáticas y placentarias que producen un aumento en la eliminación del fármaco, aumento de la eliminación renal y, Autor: María Ángeles Rubio Moreno 3

4 sobre todo, a la falta de cumplimiento terapéutico (temor de ocasionar malformaciones en el RN), tratamiento con ácido fólico (que disminuye los niveles plasmáticos de algunos antiepilépticos, fenitoína), interacción de anticonvulsivantes con antiácidos y antihistamínicos, calcio, aumento de los requerimientos de la mayoría de los fármacos antiepilépticos (fenitoina, barbitúricos, carbamazepjna, etosuximida y primidona: inducción por el embarazo de agentes hidroxilantes, aumento de la capacidad metabólica por acción del feto y la placenta, aumento del volumen de distribución, cambios en la absorción y excreción de drogas, disminución de la unión a proteínas plasmáticas, epileptógenos como los estrógenos y la progesterona), a la disminución de las concentraciones plasmáticas de fármacos antiepilépticos (cambios en la farmacocinética, náuseas y vómitos) y a las fluctuaciones normales de las convulsiones. Por todo ello, se recomienda diferir la gestación siempre que sea posible hasta que la mujer lleve al menos un año sin convulsiones. Al igual que cualquier otra enfermedad crónica, se recomienda planificar el embarazo teniendo como objetivo utilizar los fármacos adecuados para controlar su enfermedad, minimizando los riesgos para el feto e informando de forma adecuada a la paciente. Algunos riesgos de malformaciones en el recién nacido pueden deberse a predisposición genética y no a la enfermedad y su tratamiento, por lo que se deberán valorar los antecedentes familiares. La mortalidad perinatal no esta aumentada en aquellas pacientes adecuadamente tratadas con un curso gestacional libre de convulsiones. No parece existir mayor frecuencia de abortos espontáneos, gemelaridad, partos prematuros, preeclampsia, DPPNI o RCIU. 4. CONSEJO PRECONCEPCIONAL Y PLANIFICACIÓN DE LA GESTACIÓN La gestación no debe contraindicarse en las pacientes epilépticas, de hecho deben saber que poseen más de un 90% de posibilidades de tener un hijo sano. Aunque es importante informar de: que la posibilidad de tener un hijo epiléptico es del 2-3% (este riesgo no existe si únicamente el padre es epiléptico), mayor incidencia de malformaciones congénitas, todos los antiepilépticos son teratógenos (el riesgo aumenta con la gravedad de la enfermedad y el numero de fármacos para su control. En la mujer epiléptica los beneficios completos de la atención periconcepcional sólo pueden obtenerse cuando se planifica su gestación y la atención comienza antes de la concepción. En el consejo preconcepcional se debe: - Informar de los efectos que las crisis epilépticas o los fármacos antiepilépticos pueden tener sobre la enfermedad (aumento frecuencia de las crisis) y el feto (aborto, teratogenicidad, prematuridad, muerte fetal o neonatal). - Informar del riesgo de malformaciones congénitas mayores y menores. Posibilidades y límites del diagnóstico prenatal. - Intentar programar el embarazo cuando las crisis estén bien controladas (al menos un año sin crisis). - Realizar idealmente antes del embarazo, cambios o alteraciones del régimen de fármacos antiepilépticos. - Valorar la importancia del tratamiento antiepiléptico. Reducir las dosis y/o el número de fármacos antes de la gestación (si la frecuencia de las crisis lo permite) ya que las dosis altas de fármacos antiepilépticos y la politerapia incrementan el riesgo de malformaciones congénitas. - Valorarse la interrupción del tratamiento entre 6 meses y un año antes del embarazo si la mujer epiléptica está libre de crisis en los últimos 2 años. Autor: María Ángeles Rubio Moreno 4

5 - Evitar factores desencadenantes que disminuyan el umbral de las convulsiones: privación del sueño, ingesta de alcohol, drogas... - Valorar la suplementación de ácido fólico antes del embarazo y en los primeros meses de gestación, ya que juega un papel muy importante debido a que el tratamiento con algunos anticonvulsionantes se asocia a un aumento de defectos del tubo neural. La dosis diaria recomendada de acido fólico preconcepcional varía entre 0,4 y 5 mg/día, siendo necesaria la dosis de 5 mg/día sólo en mujeres con riesgo aumentado de defectos del tubo neural (en epilépticas sólo las que usan ácido valproico, carbamacepina o un hijo con DTN previo). La toma debe iniciarse al menos de uno a tres meses antes de la concepción y durante las primeras semanas de gestación (200 ug/6h, dosis máxima diaria 1600 ug). - Informar de la necesidad de una estrecha cooperación entre el neurólogo, el obstetra y la paciente. En relación al diagnóstico prenatal, estas pacientes deben considerarse de alto riesgo de malformaciones. Los detalles se exponen en un apartado específico posteriormente. El desarrollo cognitivo de la descendencia: los estudios actuales no aportan datos suficientes para asesorar a las pacientes con respecto a los riesgos individuales de los fármacos anticonvulsionantes, pues no existen pruebas reales acerca de qué fármaco tiene más riesgo. Así, ante una mujer epiléptica que desea gestación y está con tratamiento antiepiléptico se debe: - Confirmar el diagnóstico de epilepsia y la necesidad del tratamiento farmacológico. - Considerar la disminución gradual (3 a 6 meses) del fármaco antes de la concepción en aquellos casos en que la epilepsia esté en remisión, el riesgo de recurrencia sea bajo y haya tiempo suficiente para confirmar que la epilepsia continúa en remisión tras su retirada. Siempre bajo la estricta supervisión de un neurólogo. En mujeres libres de convulsiones de 3 a 5 años se puede considerar la retirada del fármaco. - Si no se puede retirar el tratamiento, debemos seleccionar el fármaco más apropiado para el tipo de epilepsia de la paciente. A igualdad de efectividad, se debe evitar el ácido valproico. - Cambiar el tratamiento antiepiléptico en mujeres libres de convulsiones, raramente está justificado excepto si toman ácido valproico. - Intentar siempre la monoterapia con la dosis eficaz más baja posible. - Confirmar la concentración sérica óptima del fármaco en la paciente, antes de la gestación. 5. EPILEPSIA Y MALFORMACIONES CONGÉNITAS Las malformaciones se relacionan de forma significativa con: El tratamiento anticonvulsionante: en el primer trimestre se ha asociado a un mayor riesgo de malformaciones mayores. Más frecuentes con politerapia. Una cifra baja de folatos séricos. Un bajo nivel educativo materno. No se ha encontrado relación con las convulsiones durante el primer trimestre. 6. ANTIEPILÉPTICOS Y GESTACIÓN En las mujeres epilépticas no tratadas, la frecuencia global de malformaciones congénitas oscila aproximadamente entre 2-4 % y en las tratadas es alrededor del 6%. Los últimos estudios señalan que la epilepsia per se no incrementa el riesgo de malformaciones. Los recién nacidos de madres epilépticas que toman fármacos anticonvulsionantes presentan una frecuencia más elevada de malformaciones congénitas que la población general (RR 2,8; IC 95%: 1,1-9,7), riesgo que aumenta cuando toman varios fármacos antiepilépticos (RR 4,2; IC 95%: 1,1-5,4). Autor: María Ángeles Rubio Moreno 5

6 Todos los fármacos antiepilépticos clásicos son teratógenos, y hoy en día hay datos que sugieren que algunos son más teratógenos que otros. El potencial teratogénico de los anticonvulsivantes aumenta en las gestantes que reciben politerapia (hasta un 13 %). Cualquier reajuste terapéutico (suspensión de la medicación en pacientes libres de crisis y bajo riesgo de recurrencia, cambio a tratamientos poco teratógenos, disminución de dosis hasta encontrar la dosis mínima eficaz ) deben hacerse idealmente previa a la concepción por el neurólogo. Una vez iniciada la gestación, no está justificado cambiar el tratamiento si éste es eficaz. Las malformaciones mayores por el uso de anticonvulsionantes se presentan en el 4,9% de las gestantes que los usan. En caso de monoterapia, la frecuencia es de un 3,7% y de un 6% en los casos que emplean politerapia, aunque se debe resaltar que el 96% de los recién nacidos expuestos a fármacos anticonvulsionantes in útero no tienen malformaciones mayores. Las malformaciones graves más frecuentemente descritas por la exposición a fármacos antiepilépticos intraútero incluyen: cardiopatías congénitas (defectos septales), anomalías de la región orofacial (labio leporino y paladar hendido), anomalías esqueléticas (defectos de las extremidades), distrofias ungueales, anomalías tracto gastrointestinal (atresias intestinales), malformaciones genitourinarias (hipospadias) y anomalías del sistema nervioso (anencefalia, hidrocefalia, microcefalia y defectos del tubo neural), que parecen específicamente asociados al empleo de ácido valproico (1-5% de los fetos expuestos) y carbamacepina (0,5-1% de fetos expuestos), siendo las mismas que las vistas en la población en general, si bien dependiendo del tipo de fármaco algunas malformaciones son más frecuentes que otras. Así, la descrita embriopatía por anticonvulsionantes aparece en mujeres que toman fármacos antiepilépticos, incluye: malformaciones congénitas mayores, CIR, hipoplasia facial y de dedos, rasgos faciales dismórficos, talla pequeña y deficiencia mental. Antes se le denominaba síndrome fetal por hidantoína. Su patogenia se cree que es debida a la acumulación de radicales libres, formación de epóxidos tóxicos y acción contra los folatos que poseen efectos mutágenos y tóxicos en los tejidos fetales. En la actualidad se le llama síndrome anticonvulsivo fetal y alguno de sus componentes se encuentra presente hasta en un 30% de fetos expuestos. El ácido valproico y la carbamazepina, de manera independiente, se han asociado con la aparición de defectos del desarrollo del tubo neural. La incidencia de defectos del tubo neural (espina bífida) es del 5-9% en los niños expuestos al ácido valproico y del 0.5-1% en los expuestos a carbamazepina. Los nuevos antiepilépticos tienen un potencial teratógeno no bien conocido en humanos, aunque todos son teratógenos en animales, excepto la lamotrigina. Un detalle a tener en cuenta es que los estudios de teratogenicidad son todos de nivel II, por lo que las conclusiones deben interpretarse con precaución. 7. FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS: mecanismo de acción, utilidad, efectos teratógenos específicos El tratamiento utilizado dependerá del tipo de convulsión que presente la paciente. Los antiepilépticos clásicos: ácido valproico, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, etosuximida y clonazepam son capaces de controlar el 70-80% de casos de epilepsia cuando se utilizan en monoterapia. Los fármacos antiepilépticos nuevos autorizados para su uso en monoterapia (lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato, levetiracetam ) probablemente controlan a un porcentaje similar. La teratogenicidad puede deberse a un déficit de areno hidroxilasa o a la malabsorción de ácido fólico (más fenitoína y fenobarbital) Autor: María Ángeles Rubio Moreno 6

7 El ácido valproico (Depakine ) es la droga de elección para los pacientes con convulsiones tónicoclónicas y descargas generalizadas en el EEG; también para pacientes con otras formas de epilepsia generalizada, particularmente crisis de ausencia y convulsiones mioclónicas y atónicas. Su mecanismo de acción es por medio del bloqueo de los canales de sodio sensibles al voltaje, bloqueo de las corrientes de calcio de umbral bajo y por aumento de la función GABAérgica (inhibitoria). Es ampliamente utilizado como agente antiepiléptico de primera línea. Se ha asociado a una variedad de malformaciones importantes y de menor importancia, sobretodo cuando se usa en politerapia, incluyendo un aumento de defectos en el tubo neural (espina bífida y anencefalia), fisura palatina y labio leporino, anormalidades cardiovasculares, defectos genitourinarios, retraso en el desarrollo neuromotor, autismo y desórdenes endocrinológicos. Las más específicas son los defectos del tubo neural, defectos craneofaciales y alteraciones del desarrollo psicomotor. El riesgo de teratogénesis es, según los distintos registros de embarazo, superior a otros fármacos antiepilépticos como la carbamazepina. Su riesgo relativo para malformaciones mayores frente a grupo control de gestantes no expuestas es 4,9 (IC 95%:1,3-18). Frente a la carbamacepina su odds ratio de malformaciones es 2,59 (IC 95%: 1,43-4,68), con una frecuencia de malformaciones del 6,2% (IC 95%: 5,7-16,8) Existe una relación establecida entre la dosis de ácido valproico y el resultado perinatal adverso. Si no existen otras alternativas terapéuticas, se debe utilizar la dosis efectiva más baja posible, en lo posible menor de mg/día. También se ha visto relación con la dosis máxima, por lo que se recomienda usar dosis de liberación lenta que mantienen una concentración estable y evitan fluctuaciones, o bien dividir la dosis diaria en 2 tomas La toxicidad neonatal asociada a la exposición intraútero a ácido valproico incluye síntomas como irritabilidad, ictericia, hipotonía, dificultades para la ingesta y convulsiones. Algunos estudios han comunicado a largo plazo alteraciones cognitivas en comparación con niños nacidos de madres que tomaban otros antiepilépticos. La carbamazepina (Tegretol ) es eficaz para el tratamiento de convulsiones tónico-clónicos parciales y generalizadas, pero no es eficaz en pacientes con crisis de ausencia o convulsiones mioclónicas (puede empeorar este tipo de crisis). Su mecanismo de acción es por medio del bloqueo de los canales de sodio sensibles al voltaje. Se asocia a anomalías del sistema nervioso central, principalmente defectos del tubo neural (espina bífida y anencefalia), anomalías cardiovasculares y urinarias, malformaciones craneofaciales (fisura palatina), crecimiento intrauterino restringido y alteraciones en el desarrollo neuromotor y bajo coeficiente intelectual. Se asocia de forma específica con defectos del tubo neural aunque también se ha relacionado con defectos cráneo-faciales, hipoplasia de uñas y retraso del desarrollo. Tiene una frecuencia de malformaciones de un 2,2-7,9%. Su riesgo de malformaciones mayores es del 4,9 (IC 95%: 1,3-18,0). Sin embargo, los datos más recientes procedentes de registros de embarazo señalan un riesgo de malformaciones bajo en comparación con otros fármacos como el fenobarbital o el ácido valproico, por lo que algunos autores lo consideran el fármaco de elección para tratar epilepsias parciales durante la gestación, junto con la lamotrigina. Autor: María Ángeles Rubio Moreno 7

8 La fenitoína (Epanutin, Neosidantoína ) es eficaz para el tratamiento de las convulsiones parciales y tónicoclónicas. Su mecanismo de acción es por medio del bloqueo de los canales de sodio sensibles al voltaje. Es una droga con un pequeño rango terapéutico y una farmacocinética no lineal, por lo tanto es importante controlar sus niveles séricos. El efecto adverso principal es la neurotoxicidad manifestándose con somnolencia, disartria, temblor, ataxia y dificultades cognoscitivas; estos efectos llegan a ser más probables cuando la concentración de la droga en plasma excede los 20 µg/ml. Se asocia a defectos congénitos cardíacos (defectos septales ventriculares), hipospadia, pie zambo y restricción del crecimiento intrauterino. Característicamente se asocia a un cuadro clínico fetal denominado Síndrome hidantoínico (defectos en el palatino, labio leporino, nariz en silla de montar, hipertelorismo, hipoplasia digital, retraso mental). La frecuencia del sd completo es del 11%, grados menores en el 30%. Su frecuencia de malformaciones es del 0,7-9,1%. Las pacientes tratadas con este fármaco deben recibir suplementos con vitamina D durante el embarazo por el riesgo de déficit que presentan. El fenobarbital (Cardenal, Luminal ) es tan eficaz como la carbamazepina y la fenitoína en la supresión de ataques tónico-clónicos parciales y generalizados. Su mecanismo de acción es mediante la disminución de la función GABAérgica (inhibición). La limitación principal para la utilización son sus efectos secundarios: alteraciones cognitivas, en el humor y en el comportamiento; también puede causar fatiga y apatía. Se asocia a malformaciones cardíacas (hipoplasia de la válvula mitral, tetralogía de Fallot), labio leporino, microcefalia y a retraso de crecimiento intrauterino. El riesgo de teratogénesis es según varios estudios superior al de la población normal. La frecuencia de malformaciones es del 2,9-10,4%. Su administración al final del embarazo en dosis de mg/día puede ocasionar un sd de abstinencia del recién nacido. La lamotrigina (Lamictal, Labileno, Crisomet ): inhibe la liberación de aminoácidos estimulantes como el glutamato y resulta ser un anticonvulsivante muy potente. Tiene una actividad antifolato leve. Es el único de los nuevos fármacos antiepilépticos del que se disponen datos fiables. Se considera un fármaco relativamente seguro, de amplio espectro, y es la alternativa al ácido valproico en el tratamiento de la epilepsia generalizada durante el embarazo. También puede utilizarse en el tratamiento de las epilepsias parciales. Sin embargo parece aumenta el riesgo de fisura de paladar, se ha comunicado un aumento de la incidencia de fisuras palatinas en pacientes tratadas con lamotrigina en monoterapia durante el primer trimestre de la gestación (hasta 8,9 por 1000). La frecuencia de malformaciones mayores descritas es de un 2,7% (IC 95%: 1,8-4,2). Si bien en algunos estudios no describen relación dosis-respuesta, otros sí han descrito relación con la dosis, existiendo mayor frecuencia de malformaciones (5,4%) con dosis mayores de 200 mg/día. Por el contrario, no se han encontrado diferencias en frecuencia de malformaciones con el ácido valproico a dosis menores de 1000 mg/día. En asociación con ácido valproico su tasa de malformaciones congénitas asciende hasta el 12,5%. Autor: María Ángeles Rubio Moreno 8

9 La trimetadiona se ha relacionado con retardo mental y malformaciones cardíacas en más del 50% de los recién nacidos. Por lo que debe contraindicarse durante la gestación. En cuanto a los nuevos fármacos (gabapentina, felbamato, topiramato, tiagabina, vigabatrina, levetiracetam, pregabalina, oxcarbamazepina, zonisamida), no existen datos fiables sobre los efectos teratogénicos, por lo que los pacientes deben ser informados de que el riesgo actual es desconocido. Si bien algunos de ellos se han mostrado eficaces en el control de pacientes con mala respuesta a los antiepilépticos clásicos. A continuación se exponen las características de algunos de ellos: - Topiramato (Topamax ): es un fármaco antiepiléptico de nueva generación de amplio espectro, y puede utilizarse en monoterapia para tratar una variedad de crisis. Un estudio reciente ha mostrado que el tratamiento en monoterapia durante el primer trimestre de gestación puede asociarse de manera específica con las fisuras palatinas. - Gabapentina (Neurontin ): es un derivado del neurotransmisor GABA y se utiliza sobretodo como tratamiento adyuvante en las crisis parciales. Su mecanismo de acción exacto no se conoce y no existen datos suficientes sobre su utilización en mujeres embarazadas. - Vigabatrina (Sabrilex ) aumenta los niveles cerebrales de GABA y se utiliza combinado a otros antiepilépticos en la epilepsia parcial resistente. En la actualidad su utilización está muy limitada debido a que puede causar un estrechamiento concéntrico del campo visual. - Levetiracetam (Keppra ) es un nuevo antiepiléptico de amplio espectro que se utiliza con frecuencia en la actualidad en el tratamiento de epilepsias parciales y generalizadas. La experiencia es más limitada, pero se han publicado algunas pequeñas series en las que el tratamiento en monoterapia no se ha asociado con malformaciones mayores. Sin embargo es necesaria mayor experiencia para establecer definitivamente su seguridad en el embarazo. 8. NIVELES PLASMÁTICOS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS Existe un margen de seguridad aceptable en el empleo de fármacos antiepilépticos durante el embarazo, especialmente cuando el control de las crisis convulsivas puede lograrse con un único fármaco. La concentración plasmática total de los fármacos antiepilépticos suele disminuir durante el embarazo. En algunos de ellos sin embargo, la fracción libre (activa) se mantiene constante, por lo que no es necesario aumentar sistemáticamente la dosis. No deben realizarse ajustes de las dosis de los fármacos durante el embarazo sólo basándose en las concentraciones plasmáticas totales. Cuando se emplean fármacos con gran afinidad por las proteínas plasmáticas (especialmente fenitoína y ácido valproico) sí que se recomienda la medición de la concentración plasmática libre del fármaco trimestralmente. La farmacocinética de los nuevos fármacos antiepilépticos durante el embarazo es poco conocida, salvo en el caso de la Lamotrigina. Dado que el aclaramiento de la Lamotrigina aumenta notablemente durante la gestación, y de manera impredecible en cada mujer, está indicado medir las concentraciones plasmáticas mensualmente y modificar la dosis, especialmente si la caída de los niveles plasmáticos se acompaña de un aumento de crisis o la paciente tiene historia de crisis convulsivas. En este caso, las dosis se deben disminuir de nuevo en el postparto. Los niveles plasmáticos pueden ser de utilidad en casos de sospecha de toxicidad clínica, agravamiento de las crisis o para valorar el cumplimiento terapéutico. Se deben documentar antes de la concepción, trimestralmente durante la gestación, en el postparto, si existen síntomas de toxicidad clínica o si se incrementa la dosis durante la gestación. También en el caso de la Oxcarbamazepina. Autor: María Ángeles Rubio Moreno 9

10 9. RECOMENDACIONES GENERALES FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS - En general, no es necesario cambiar el tratamiento antes del embarazo si existe un buen control de las crisis epilépticas. El cambio de fármacos durante el embarazo está contraindicado, salvo que exista un control clínico deficiente de las crisis epilépticas o toxicidad clínica. - El antiepiléptico de elección será el más efectivo y el menos tóxico para el tipo de crisis que presenta la paciente. - En caso de tratamiento con ácido valproico a dosis altas, se puede considerar un cambio de tratamiento o una disminución de la dosis y evitar los picos de dosis aumentando el número de tomas o utilizando la fórmula de liberación retardada. Se ha asociado las dosis de valproico iguales o inferiores a mg/día, o concentraciones plasmáticas iguales o inferiores a 70 mg/ml, con un menor riesgo de malformaciones. - En el caso de pacientes que hayan permanecido libres de crisis durante 2-3 años y presenten bajo riesgo de recurrencia, se puede considerar una reducción progresiva de la dosis hasta suspensión (dejando un periodo de al menos 6 meses sin tratamiento antes de la concepción para valorar respuesta). - Si las crisis están bien controladas en monoterapia, hay que continuar con el mismo tratamiento. - Debe evitarse el uso de ácido valproico y carbamazepina si existen antecedentes familiares de espina bífida. 10. CONTROL GESTACIONAL EN LA PACIENTE EPILEPTICA Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos en el control de la gestación: - Se debe realizar una correcta planificación del tratamiento antiepiléptico y asegurar el cumplimiento del mismo. El beneficio de la supresión de las convulsiones por los fármacos anticonvulsionantes es muy importante (estatus epiléptico, mortalidad materna ), por lo que se debe insistir en la correcta toma del tratamiento. Aunque el riesgo absoluto es bajo, una gran proporción de muertes maternas se deben en el caso de la epilepsia, al cese del tratamiento durante la gestación. - De acuerdo a la evidencia científica disponible, se recomienda que las mujeres epilépticas continúen la medicación antiepiléptica durante el embarazo utilizando preferiblemente un único fármaco en la dosis mínima efectiva para el control de las crisis. Si existen opciones igualmente eficaces, debería evitarse el ácido valproico a dosis altas. La politerapia debería evitarse en la medida de lo posible. - Se debe vigilar el nivel plasmático de determinados fármacos puesto que los niveles séricos de los distintos fármacos antiepilépticos experimentan caídas en su concentración ya en el primer trimestre (hasta un 55% el fenobarbital), pero también en el tercer trimestre (carbamacepina hasta un 40%, ácido valproico y lamotrigina hasta un 50%). Este descenso es especialmente importante en la fracción unida a proteínas, así la fracción libre se ve menos afectada que los niveles totales. Sin embargo, si la paciente está libre de convulsiones, el control del tratamiento puede ser sólo clínico, siempre que el seguimiento sea posible. - Informar adecuadamente a la paciente sobre los potenciales efectos que las crisis o los fármacos antiepilépticos pueden tener sobre el feto: teratogenicidad, aumento de frecuencia de las crisis, complicaciones obstétricas (aborto, prematuridad, muerte fetal, retraso del crecimiento intrauterino). - Las mujeres embarazadas con epilepsia requieren de un manejo multidisciplinario entre los neurólogos, pediatras y los obstetras. Una correcta comunicación y actuación en equipo entre la paciente, el obstetra y el neurólogo, siguiendo un protocolo de actuación estricto permiten un embarazo sin complicaciones en la mayoría de las gestantes epilépticas. Se deben realizar controles con Neurólogo de referencia cada 4-8 semanas. Puede ser necesaria una supervisión más frecuente en caso de crisis mal Autor: María Ángeles Rubio Moreno 10

11 controladas En pacientes epilépticas libres de convulsiones, el control en la consulta de alto riesgo no es necesario. - Realizar un EEG urgente estaría indicado en caso de crisis epiléptica con mala recuperación del nivel de conciencia basal o en caso de confusión persistente, para descartar estatus no convulsivo. El neurólogo también puede solicitar EEG si durante la gestación aparecen nuevos tipos de crisis o cambia la sintomatología de las crisis previas de la paciente. - Algunos fármacos antiepilépticos como la carbamazepina o el ácido valproico se han asociado a defectos en el tubo neural. Se cree que la acción antifolato de estos fármacos puede estar implicada en su teratogenicidad. No hay evidencia de que los suplementos de ácido fólico sean en verdad protectores contra estas malformaciones, pero en cualquier caso se recomienda tomar folatos de 4 a 5 mg diarios (Acfol 5 mg, Folacid 5 mg) 3 meses antes de la concepción y durante el primer trimestre del embarazo. - En cuanto al cribado de malformaciones anatómicas se recomienda: 1. Ecografía anatómica precoz entre las semanas y repetir semanas. 2. Ecocardiografía fetal a las 16 semanas. 3. Determinación de alfafetoproteína en suero materno a las semanas de gestación (especialmente si tratamiento con acido valproico o carbamazepina). 4. Ecocardiografía fetal a las 21 semanas. - En la evaluación de crecimiento fetal en el tercer trimestre: ecografía suplementaria a la semana 28. En una gestación no planificada, en la primera consulta gestacional (5ª-10ª semana) se debería: No cambiar el tratamiento antiepiléptico si las convulsiones están bien controladas, pues el riesgo excede las ventajas. No es indicación de aborto terapéutico al igual que la exposición inadvertida a drogas antiepilépticas. No obstante, dado el riesgo, se debe ofrecer el diagnóstico prenatal. Con los modernos ecógrafos prácticamente todos los defectos del tubo neural pueden ser diagnosticados entra las 12 y 22 semanas. Alrededor de los 2/3 del resto de anomalías estructurales mayores pueden ser también detectadas. Calmar la ansiedad, explicando los riesgos y su frecuencia. Monitorizar la concentración del fármaco de forma más exhaustiva que en los casos de gestaciones planificadas. Aumentar la dosis de tratamiento si existen convulsiones o se produce una disminución importante en la concentración del fármaco. - No está indicado el cambio de tratamiento durante la gestación, salvo que así lo requiera el control de las convulsiones. No existen pruebas que justifiquen el cambio de tratamiento pasadas las 10 primeras semanas de gestación y, por el contrario, el cambio sí que está demostrado que lleva aparejado un aumento del riesgo de convulsiones en la paciente. - El aumento de la frecuencia de las convulsiones es indicación para aumentar la dosis o bien para añadir un nuevo fármaco (una vez asegurado que la paciente realiza el tratamiento correctamente). - La epilepsia no es indicación para adelantar las pruebas de bienestar fetal anteparto, que sí están indicadas si existe un control inadecuado de las crisis convulsivas o cualquier otra patología materna o fetal que pueda comprometer el bienestar fetal. Autor: María Ángeles Rubio Moreno 11

12 - El tratamiento anticonvulsionante se ha vinculado con la enfermedad hemorrágica neonatal de inicio temprano. Por ello debe administrarse vitamina K intramuscular al recién nacido. 11. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS El control de las convulsiones en mujeres embarazadas con epilepsia es vital, ya que las convulsiones maternas pueden tener efectos deletéreos sobre el feto. Durante el embarazo el principal objetivo del tratamiento será el control de las crisis epilépticas minimizando los riesgos fetales. Los riesgos fetales según el tipo de crisis convulsivas pueden ser: - El efecto de las crisis epilépticas no convulsivas en el feto no se conoce con exactitud, excepto en el caso de traumatismo materno secundario. Las crisis parciales simples no suponen un riesgo para la madre o el feto, y probablemente tampoco las crisis parciales complejas, aunque no existe evidencia en este sentido. - Las convulsiones generalizadas tónico-clónicas deben controlarse ya que pueden causar bradicardia fetal e hipoxia/acidosis fetal y materna, y en ocasiones hemorragias fetales intracraneales, abortos y muerte fetal. También pueden producir rotura prematura de membranas, desprendimiento de placenta y amenaza de parto prematuro. - El estatus convulsivo, aunque infrecuente, puede asociarse a mortalidad materna (3-7%). Sin embargo una reciente serie europea procedente de un registro prospectivo no observó mortalidad materna en los casos de estatus epilepticus durante la gestación. Ante una gestante con una crisis epiléptica deberemos: - Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y administrar oxígeno. - Controlar las constantes vitales. - Canalizar 1 ó 2 vías periféricas. Si no se puede canalizar una vía, el diazepam se puede dar por vía rectal. - Administrar fármacos sedantes con efecto antiepiléptico como diazepam mg IV lento y después una perfusión de 2 mg/minuto hasta que cesen las convulsiones, vigilando la ventilación. Si no ceden las convulsiones se puede usar fenitoína a dosis de mg/kg en solución salina a una velocidad no superior a 50 mg/min. - Solicitar analítica: glucemia, calcio, sodio, potasio, cloro - Realizar un registro cardiotocográfico (a partir de la viabilidad), en el que tras la crisis, pueden aparecer bradicardias fetales que pueden mantenerse hasta 20 minutos después de la convulsión materna, debemos valorar con precaución, no actuando de forma precipitada. No finalizar la gestación, excepto si el registro tiene un trazado premórtem. Generalmente el feto tolera bien estos episodios y se recupera sin lesión. La mejor manera de proteger al feto es evitar la repetición de las crisis. En el estatus es distinto con mortalidad del 50% y déficit de rendimiento intelectual en la infancia en hijos de mujeres con crisis repetidas. El estatus epiléptico se debe tratar como en pacientes no gestantes. Se realizará intubación endotraqueal y se administrará fenitoína IV 50 mg/min hasta una dosis total de 20 mg/kg. Si fracasa, administrar anestesia general. Si esto sucede durante el tercer trimestre, puede ser indicación de finalizar la gestación mediante cesárea. El estatus duplica el riesgo de muerte materna y eleva la fetal al 50%. Autor: María Ángeles Rubio Moreno 12

13 12. EPILEPSIA Y PARTO Aproximadamente el 1-2% de gestantes epilépticas presentan crisis tónicoclónicas durante el parto. Las mujeres que presentan convulsiones durante la gestación y aquellas con epilepsia generalizada primaria tienen un mayor riesgo de convulsiones durante el parto. La epilepsia no es indicación para la inducción del parto ni para la cesárea electiva. La vía de elección, si no hay contraindicaciones, es la vaginal. La analgesia epidural se debe ofertar igual que al resto de mujeres. Las convulsiones durante el parto aumentan el riesgo de hipoxia materna e hipoxia y acidosis fetal. No se debe suspender el tratamiento anticonvulsionante durante el trabajo de parto bajo ningún concepto, debe continuarse sin perder ninguna toma, para evitar caídas de los niveles plasmáticos del fármaco. Si el tratamiento por vía oral no es posible, se puede dar fenitoína IV 10 mg/kg como dosis inicial, seguido 2 horas después de una segunda dosis de 5 mg/kg. Si sucede una crisis convulsiva durante el parto deben tratarse con benzodiazepinas por vía i.v, el fármaco de elección es el diazepam (bolus 5-10 mg) y si se repiten o impiden la cooperación materna sería indicación de cesárea con anestesia general. La cesárea también podría valorarse en las pacientes con mal control de las crisis en las fases finales del embarazo o si existe historia previa de crisis que aparecen ante la falta de sueño o estrés. Las primeras 24 horas postparto también constituyen un período de mayor riesgo de crisis epilépticas (1-2%).Será muy importante evitar desencadenantes: facilitar el descanso y el sueño, habitación individual, ayuda con la lactancia. 13. PREVENCIÓN DE HEMORRAGIAS NEONATALES No está demostrada la eficacia de la administración profiláctica de vitamina K durante el tercer trimestre en mujeres epilépticas con tratamiento antiepiléptico con fármacos inductores enzimáticos (carbamazepina, primidona, fenitoína, fenobarbital y topiramato) en la prevención de hemorragias neonatales. Sin embargo, en la práctica habitual se recomienda vitamina K oral 20 mg al día (Konakion 10 mg) a mujeres tratadas con inductores hepáticos a partir de la semana 37 de gestación, sobre todo para disminuir el riesgo de hemorragias maternas, y 10 mg parenterales en el parto. Después han de realizarse pruebas de coagulación (tiempo de Quick y TTP) en el postparto y posteriormene cada 4 h, si resultan alterados: administrar plasma fresco o concentrados del factor II, VII, IX y X. La enfermad hemorrágica del recién nacido aparece 2-7 días después del parto al tener disminución de vitamina K, factores de la coagulación dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X) y TPT alargado con complicaciones hemorrágicas en localizaciones infrecuentes (retroperitoneo o pleura). Los recién nacidos de mujeres con epilepsia que toman antiepilépticos deben recibir 1 mg de vitamina K por vía i.m. (Konakion ) al nacer ya que la mortalidad en este grupo puede ser del 30%. 14. EPILEPSIA Y LACTANCIA En general la lactancia materna es segura en mujeres que toman antiepilépticos y no se considera una contraindicación para la misma. Cualquier decisión médica para inhibir la lactancia debe estar justificada por la evidencia y el riesgo para el niño debe ser mayor que las ventajas de la lactancia natural. El riesgo de potencial toxicidad hepática o hemática en el recién nacido es muy bajo. Autor: María Ángeles Rubio Moreno 13

14 Sin embargo, el impacto que la deprivación de sueño pueda tener en las crisis de la madre hace que en algunos casos se desaconseje. Es recomendable dividir la dosis total del tratamiento en varias tomas, de manera que la cantidad que pase a la leche sea siempre la mínima, así como dar de mamar después de unas horas de haber tomado la medicación. Debe vigilarse la aparición de signos de depresión del SNC en el lactante (reflejo de succión débil, somnolencia excesiva, escaso aumento de peso ), sobre todo cuando se emplean fármacos sedantes (fenobarbital, primidona o benzodiazepinas). En el caso de que aparecieran efectos secundarios en el neonato, se suspenderá la lactancia materna de manera paulatina para evitar un síndrome de deprivación de medicación en el lactante. El porcentaje aproximado de medicación en leche materna: La estimación de la exposición a carbamazepina, fenitoína y ácido valproico es del 3% de la dosis terapéutica considerándose éstas seguras y del 10% para lamotrigina. Otros: Etosuximida: 94% Primidona: 70% Lamotrigina: 65% Carbamacepina: 41% Fenobarbital: 36% Fenitoina: 18% Vigabatrina: 3,6% Ácido valproico: 2,7% Topiramato: 1,5% Gabapentina, tiagabina y felbamato: desconocida ( Los fármacos más seguros son: carbamacepina, etotoina, fenitoina, difenilhidantoína, fenobarbital, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbazepina, pentobarbital, pregabalina, primidona, primaclona, desoxifenobarbitona, tiagabina-hcl, topiramato, ácido valproico, valproato, valpromida, dipropilacetamida, vigabatrina, zonisamida. La anticoncepción postparto debe tener en cuenta que la inducción enzimática de algunos fármacos antiepilépticos puede reducir al eficacia de algunos de los anticonceptivos orales, y, a la inversa, que los anticonceptivos que contienen etinilestradiol reducen las concentraciones de lamotrigina, y posiblemente, de valproato. 15. RESOLUCIÓN CASO CLÍNICO Con todo lo expuesto anteriormente, tenemos las claves para la resolución del caso clínico que nos ocupa. Se trata de una gestante epiléptica en semana 8 de gestación que toma como antiepiléptico ácido valproico. La paciente tiene Epilepsia desde los 7 años de edad, en seguimiento por el Servicio de Neurología. Las crisis son generalizadas. La última de éstas hace 6 meses, cuando el neurólogo incremento la dosis del antiepiléptico. Está tomando también ácido fólico. No tiene otras enfermedades, no es alérgica a nada. En su familia no hay antecedentes de enfermedades importantes. Es primigesta. FUR 16/02/13. Fórmula menstrual regular. Actualmente llega a Consultas Externas de Obstetricia en semana 8 de gestación comentando la preocupación por el riesgo que conlleva la medicación antiepiléptica para el feto. Comenta que por ello, hace 4 días que ha dejado de tomar el tratamiento por su cuenta. La paciente se encuentra asintomática. En primer lugar, habría que calmar la ansiedad de la madre explicándole que el principal objetivo en las gestantes epilépticas durante la gestación será evitar las crisis epilépticas. Para ello, se intentará mantener un balance entre el riesgo materno y fetal por las crisis epilépticas y el riesgo fetal por la exposición a fármacos antiepilépticos. Se explicarán estos riesgos y su frecuencia (>90% de posibilidades de hijo sano, 2-3% hijo epiléptico, 2,8 más riesgo que la población general del Autor: María Ángeles Rubio Moreno 14

15 malformaciones congénitas, 3.8% malformaciones mayores en monoterapia). Se hará hincapié en la importancia del cumplimiento del tratamiento para evitar las crisis y el aumento de frecuencia de éstas; explicando los factores desencadenantes de convulsiones para poder evitarlos. También habría que explicarle que la epilepsia por sí misma no es indicación de aborto terapéutico, al igual que tampoco lo es la exposición inadvertida a fármacos antiepilépticos; no obstante se ofrecerá un diagnóstico prenatal más exhaustivo debido al mayor riesgo de malformaciones, pues con los modernos ecógrafos prácticamente todos los defectos del tubo neural pueden ser diagnosticados entre las 12 y 22 semanas y alrededor de 2/ 3 del resto de anomalías estructurales mayores también pueden ser detectadas. El diagnóstico prenatal, que por considerarse una gestación con alto riesgo de malformaciones fetales se seguirá un control más exhaustivo consiste en: ecografía anatómica precoz entre las semanas y repetir semanas, ecocardiografía fetal a las 16 semanas, determinación de alfafetoproteína en suero materno alas semanas, ecocardiografía fetal a las 21 semanas, en la evaluación del crecimiento en el 3 trimestre: ecografía suplementaria a las semana 28. En relación al desarrollo cognitivo se explicará que no hay datos suficientes sobre qué fármaco tiene más riesgo. Además se informará de la atención por un equipo multidisciplinar entre neurólogo, obstetra, pediatra y paciente que permiten un embarazo sin complicaciones en la mayoría de las gestantes epilépticas. La consulta con el neurólogo será cada 4-8 semanas si las crisis están controladas. La consulta de Obstetricia, si las crisis están controladas, no es necesario un seguimiento en la Consulta de Control Obstétrico Intensivo. Al igual, tampoco será preciso adelantar las pruebas de bienestar fetal anteparto. En segundo lugar, no se cambiará el tratamiento antiepiléptico ya que tras el incremento de dosis hace 6 meses, no ha vuelto a tener crisis y el riesgo de cambiarlo supera el riesgo de seguir utilizándolo. Se intentará siempre en monoterapia y con la dosis eficaz más baja. Se explicará la importancia del cumplimiento del tratamiento para evitar las crisis y con ello sus efectos maternos y fetales para mejorar el cumplimiento. Se explicará que es un fármaco muy efectivo en su tipo de crisis (generalizadas) a la vez que se explicarán las malformaciones específicas con las que se relaciona (frecuencia 6,2%): defectos del tubo neural, defectos craneofaciales, y alteraciones del desarrollo psicomotor. Aunque este riesgo es superior al de otros fármacos antiepilépticos, el cambiar de fármaco supondría un riesgo mayor de convulsiones y con ello, de efectos adversos fetales graves. Además se explicará que hay una relación entre resultado perinatal adverso y dosis utilizada o dosis máxima por lo que utilizaremos dosis menores de y de liberación lenta o en dos tomas que tienen una tasa de malformaciones comparable al resto de fármacos. Explicarle que también se medirá la concentración plasmática libre del fármaco trimestralmente para mayor control. Se valorará, dependiendo de la dosis suministrada, un incremento en la suplementación de ácido fólico hasta 5 mg/día, al tratarse de un fármaco que se asocia a un aumento de defectos del tubo neural. Se administrará durante las primeras semanas (posible posología: 200 ug/6h). Hay que explicar su importancia para mejorar el cumplimiento de la paciente. También se recomendará vitamina K oral 20 mg/día a partir de la semana 37 y 10 mg parenterales después del parto, realizando pruebas de coagulación en el postparto para disminuir el riesgo de hemorragias maternas debido a los fármacos inductores hepáticos. Al recién nacido se le administrarán 1 mg vitamina K al nacer para evitar la enfermedad hemorrágica del recién nacido que se relaciona con los fármacos antiepilépticos. En tercer lugar, habría que explicarle además que la epilepsia no es indicación de inducción del parto ni cesárea electiva, por lo que si las crisis están controladas, puede finalizar la gestación a término mediante parto vaginal como la población general ofertándose la analgesia epidural si lo desea. El tratamiento antiepiléptico se mantendrá durante el trabajo de parto y las primeras 24 h postparto, muy importante debido al mayor riesgo de convulsiones en este período. En cuarto lugar, la lactancia es segura y no estaría contraindicada dividiendo la dosis total del tratamiento en varías tomas para que la concentración del fármaco en la leche no varíe y dando las tomas Autor: María Ángeles Rubio Moreno 15

16 después de unas horas de haber tomado la medicación, advirtiendo sobre los signos de depresión del SNC en el lactante. Por último, en la anticoncepción postparto se debe tener en cuenta la inducción enzimática de estos fármacos que pueden reducir la eficacia de los ACO y a la inversa. Además, hay que recodarle el beneficio de planificar la gestación de cara a próximas gestaciones. Epiléptica Planificación gestación No planificación gestación - confirmar dx epilepsia y necesidad de tto - información efectos crisis y fármacos en la E y feto - información riesgo malformaciones congénitas - posibilidades y límites del dx prenatal - programar gestación al menos 1 año sin crisis - confirmar dx epilepsia y necesidad de tto - no cambiar F, si buen control - no indicación de aborto terapéutico - ofrecer dx prenatal - calmar ansiedad, explicando R y frec - Antes de embarazo: cambio, disminución dosis o nº F - Monoterapia, dosis eficaz más baja, más apropiado - Confirmar concentración sérica óptima antes emb - Interrumpir F: 6m-1 año antes emb si no crisis en 2 años - Evitar Fact desencadenantes crisis - Suplementación ac fólico: 1-3m hasta sem (5mg/d) - monitorizar concentración F - suplementar ac fólico (5mg/d) - Cooperación neurólogo, obstetra, paciente - Dx prenatal: - ecografía anatómica precoz entre las semanas y repetir semanas - ecocardiografía fetal a las 16 semanas - determinación de alfafetoproteína en suero materno alas semanas - ecocardiografía fetal a las 21 semanas - ecografía suplementaria a las semana 28 para ev crecimiento Tto rápido y eficaz de las crisis: diazepam + MNE+-EEG Autor: María Ángeles Rubio Moreno 16

17 PARTO VAGINAL manteniendo tto durante trabajo de parto y primeras 24h postparto (cesárea urgente con a. general si convulsión y alteración de consciencia) - Vitamina K oral 20 mg/d a partir sem 37 y 10 mg parenterales en el parto - Vitamina K 1mg im al RN - Recomendar LACTANCIA MATERNA: F en varias tomas, mamar después unas horas de la toma del F, alertar signos de depresión SNC del lactante - anticoncepción postparto: valorar interferencia con fármaco y beneficio de la planificación de próxima gestación Autor: María Ángeles Rubio Moreno 17

18 15. BIBLIOGRAFÍA 1. Protocolo Epilepsia y embarazo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Junio Guía clínica Epilepsia y gestación Servicio de Medicina Materno Fetal Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatología (ICGON), Hospital Clínic de Barcelona: Medicina Materno-fetal: Dra. Sandra Hernández, Dra. Olga Tamayo, Dr. Oriol Coll. Neurología: Dra. Carreño. Pediatría: Dr. Botet. Fecha última revisión: 19 Diciembre Protocolos Medicina Materno-fetal, Perinatología, 3ª Edición. LI Cabero i Roura, MA Sanchez Duran. Cátedra de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Materno- Infantil Vall d Hebron. Barcelona. 4. Protocolo Fármacos y gestación de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Disponible en: 5. Morrow J, Russell A, Guthrie E, Parsons L, Robertson I, et al. Malformation risk of antiepileptic drugs in pregnancy: A prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77: Richmond J, Krishnamoorthy P, Andermann E, Benjamin A. Epilepsy and pregnancy: An obstetric perspective. Am J Obstet Gynecol. 2004;190: Tomson T, Hiilesmaa V. Epilepsy in pregnancy. Br Med J. 2007;335: Brodtkorb E, Reimers A. Seizure control and pharmacokinetics of antiepileptic drugs in pregnant women with epilepsy. Seizure. 2008;17: Crawford P, Hudson S. Understanding the information needs of women with epilepsy at different lifestages: results of the Ideal World survey. Seizure. 2003;12: Eller DP, Patterson CA, Webb GW. Maternal and fetal implications of anticonvulsive therapy during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997;24: Fried S, Kozer E, Norman I, Einarson T, Koren G. Malformations rates in children of women with untreated epilepsy: a meta-analysis. Drug Saf. 2004;27: Adab N, Tudur C, Vinten J, Williamson P, Winterbottom J. Fármacos antiepilépticos comunes en el embarazo en mujeres con epilepsia (Revisión Cochrane traducida). En La Biblioteca Cochrane Plus, nº 4. Oxford: Update Software Ltd. 13. Perucca E. Birth defects after prenatal exposure to antiepileptic drugs. Lancet Neurol. 2005;4: Pennell P, Gidal B, Sabers A, Gordon J, Perucca E. Pharmacology of antiepileptic drugs during pregnancy and lactation. Epilepsy Behavior. 2007;11: Tomson T, Battino D. Teratogenic effect of antiepileptic drugs. Seizure. 2008;17: Thomas S, Ajaykumar B, Sindhu K, Francis E, Namboodiri N et al. Cardiac malformations are increased in infants of mothers with epilepsy. Pediatr Cardiol. 2008; DOI: Samren E, Van Duijn C, Koch S, Hiilesmaa V, Klepel H et al. Maternal use of antiepileptic drugs and the risk of mayor congenital malformations: A joint European prospective study of human teratogenesis associated with maternal epilepsy. Epilepsia. 1997;38: Cunnington M, Ferber S, Quartey G. Effect of dose on the frequency of mayor birth defects following fetal exposure to lamotrigine monotherapy in an international observational study. Epilepsia. 2007;48: Thomas S, Sukumaran S, Lukose N, George R, Sarma P. Intelectual and languaje functions in children of mothers with epilepsy. Epilepsia. 2007;48: Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Suplementación periconcepcional con folato y/o multivitaminas para la prevención de los defectos del tubo neural (Revision Cochrane traducida). En La Biblioteca Cochrane Plus, nº 4. Oxford: Update Software Ltd. 21. Protocolo SEGO. Recomendaciones sobre el uso periconcepcional de ácido fólico Vajda F, Hitchcocka A, Grahan J, O Brien T, Lander C et al. Seizure control in antiepileptic drug-treated pregnancy. Epilepsia. 2008;49: Viinikainen K, Heinonen S, Eriksson, Kalviainen R. Community-based, prospective, controlled study of obstetric and neonatal outcome of 179 pregnancies in women with epilepsy. Epilepsia. 2006;47: Meador K, Baker G, Finnell R, Kalayjian L, Liporace J, et al. In utero antiepileptic drug exposure: fetal death and malformations. Neurology. 2006;67: Autor: María Ángeles Rubio Moreno 18

19 Autor: María Ángeles Rubio Moreno 19