Equidad e igualdad en salud:nociones, usos y confusiones. Con vigilancia epistemológica sistemática!

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1 Asa Cristina Laurell octubre,

2 2 Contenido Inequidad/desigualdad en salud: nociones, confusiones y usos Formas de estado y política social Las promesas de las reformas Las reformas de salud Características y resultados de la 1ª y 2ª generación de reformas neoliberales Características y resultados de las reformas progresistas

3 3 Equidad e igualdad en salud:nociones, usos y confusiones Contexto histórico crucial (Re-)descubrimiento diferenciales socio-económicas y geográficas de condiciones de salud: América Latina y Europa Cambio de enfoque hegemónico pensamiento en salud: derecho universal a la salud Nueva economía de la salud neoclásico/neoliberal Tensión nociones inequidad y desigualdad Dos enfoques distintos que originan conceptos/nociones distintas Inequidad: Diferencias innecesarias, evitables e injustas debidas a distribución desigual del poder, el dinero y los recursos (CDSS). Uso indistinto inequidad y desigualdad Nueva economía de la salud: privilegia aspecto financiero y focalización en grupos desfavorecidos (pobres). Discurso apropia palabras-conceptos del sanitarismo progresista. Problemas de traducción añadidos: equity, igualdad y equidad Pragmáticamente inequidad/desigualdad Con vigilancia epistemológica sistemática!

4 4 Equidad/igualdad en salud Equidad/igualdad respecto a qué? Impacto: condiciones de salud, bienestar y seguridad Acceso y utilización de servicios de salud a diferencia de cobertura abstracta Formas de financiamiento: progresiva a través de impuestos progresivos, no % gasto bolsillo respecto a ingreso disponible Problemas a considerar Determinantes/determinación social de la salud Equidad/igualdad horizontal/vertical: Cuando y cómo aplica? Diferenciales de poder/recursos de poder político, económico, género y étnicas/culturales Realización del derecho a la salud Política social y de salud básicas para la equidad/igualdad en salud

5 5 Política social y de salud en la equidad/igualdad en salud Expresan visiones del mundo Representan formas de distribuir la riqueza social: meritocrática o igualitaria Materializan la justicia/injusticia social Son determinantes de la salud, el bienestar y la seguridad

6 6 Política social y formas de Estado Todo Estado moderno se plantea la cuestión del bienestar social Las diferencias entre las políticas se expresan en: El lugar que ocupa en el ideario y el conjunto de las políticas Cómo vislumbra su solución: relación entro lo económico y lo social Prioridades en las políticas Peso específico de las tres fuentes de bienestar o el triángulo de bienestar : mercado-estado-familia Fundamentos de la política social Toda política social se basa en valores y concepciones No hay política social técnicamente correcta La magnitud de la pobreza es componente y resultado de las políticas Estado Social vs Estado Mínimo

7 7 Política social Prioriza crecimiento económico y condiciona la política social a disponibilidad de recursos ( sustentabilidad ); argumento circular Bienestar social pertenece al ámbito privado y a la familia Estado subsidiario en lo social y garante de ganancias privadas Ingreso y empleo sujetos a las fuerzas del mercado y meritocráticos Resultados Estado Mínimo a Modernizado No actuación planeada y sistemática sobre determinantes sociales s-e Polarización mayoría empobrecida y pequeña élite enriquecida Empeoramiento de condiciones de vida y trabajo e inseguridad Creciente desigualdad y desesperanza, conflictividad social y violencia Impacto directo en condiciones de salud p.e. México

8 8 Estado Social Democrático de Derecho Política social Prioriza el bienestar social Restituye responsabilidad social del Edo con centralidad de lo público Garantía universal de derechos sociales con construcción de ciudadanía social Satisfacción de necesidades Redistribución progresiva la riqueza social vía el Edo: reapropiación de renta recursos naturales, redistribución y aumento recursos fiscales Resultados Actuación determinantes sociales s-e mediante política social amplia e integrada: efectos sinérgicos Transferencia monetarias, pensión, salud, educación, vivienda, alimentación, medio ambiente; etc. Incremento ingreso e intervención en mercado de trabajo

9 Las reformas de salud 9

10 10 Problemas que las reformas dicen resolver Universalizar el derecho a la salud Extender la cobertura hasta abarcar a todos Aseguramiento o acceso universal Incrementar los recursos de salud para quien? Mejorar la calidad y la eficiencia Trato digno Libertad de elección Uso eficiente de los recursos Equidad Cada quien contribuye según su capacidad económica o Igual acceso ante la misma necesidad de salud Subsidios para los pobres o financiamiento fiscal del SNS

11 11 Dos grandes tendencias de reformas Reformas neoclásicas/neoliberales Ajuste fiscal y cambio estructural De derecho social a mercancía Aseguramiento universal Lógica de mercado con Estado regulador y subsidiario Reformas progresistas Derecho a la salud como obligación del Estado Lógica de satisfacción de necesidades de salud Hacia un sistema único y público de salud Relación de fuerza política determinante En la transición democrática Posterior a la reforma neoliberal

12 12 Reforma neoliberal: El derecho a la salud cuestionada Nuevo discurso ideológico justificado por la realidad de los servicios Sistema Inequitativo Injusto Ineficiente Burocrático-autoritario Solución: Competencia y libre elección Relación de fuerzas desfavorable Desempleo o empleo precario Ataque a las organizaciones sindicales y fuerzas de izquierda Políticas de ajuste y cambio estructural Regímenes autoritarios p. e. Chile Estados con crisis financiera o de deuda externa

13 1ª reforma neoliberal de salud 13 Las responsabilidades del Gobierno (Estado) Producir los bienes públicos (no exclusividad, no rivalidad) Bienes con grandes externalidades Medidas regulatorias e información, corregir fallas del mercado Acciones costo-efectivas mínimas para los que fracasan en conseguir bienes en el mercado, los pobres; Paquetes Servicios Esenciales El papel de los privados La familia principal responsable, particularmente las mujeres; promoción y prevención; estilos de vida saludables Las organizaciones no lucrativas tercer sector suplir a las instituciones públicas en acciones de salud de baja complejidad, serían más eficientes y eficaces Los privados con fines de lucro producir los servicios clínicos discrecionales ; administrar los fondos de salud. BM: Invertir en Salud, 1993

14 14 Separar funciones para construir el mercado Competencia administrada: Regulación - Administración fondos/ compra servicios prestación servicios Estado Regulador y subsidiario de los pobres Productor bienes públicos / salud pública Empresas en competencia Administrar fondos y compra servicios grupos financieros Prestador de servicios personales empresas privadas y públicas Modelo atención capital intensivo Atención a la persona, no a la comunidad o colectividad

15 15 1ª reforma neoliberal en salud Lógica de necesidades en salud a lógica de mercado Apertura de nuevo ámbito de ganancias privadas Rearticula el sistema de salud bajo una lógica mercantil Desarticula los servicios públicos Elemento dominante segmento mercantil no el volumen de servicios que prestada Debilita la salud pública y la salud colectiva Reduce la responsabilidad del Estado Redefine la universalidad y la equidad Contraria al derecho a la salud Nuevo discurso hegemónico antiestatista, promercado e individualista Nueva definición de qué calificar como factible y viable en la política de salud

16 16 2ª reforma salud: Aseguramiento Universal La nueva política de salud; Múltiples combinaciones de seguros Ampliar el espacio del mercado y la competencia Garantizar pago en compra-venta de servicios a la persona Subsidiar compra de servicios con fondos públicos Poner precio a los servicios Paquetes de intervenciones costeados: mínimos o GES Copagos y Coaseguros Lógica de un seguro privado Seguros complementarios privados

17 Aseguramiento Universal-2 Experiencias generales No se ha logrado cobertura ni acceso universal Nueva estratificación de inclusión-exclusión Confusión cobertura poblacional y de servicios Confusión cobertura de seguro con acceso a servicios Debilitamiento de los servicios públicos Destrucción de lo público y las relaciones laborales Estructura pública fuerte es más resistente Incremento recursos públicos privados Crisis presupuestales reducción servicios No impacto comprobado en condiciones de salud, ni sobre inequidad/desigualdad 17

18 18 Las Reformas de Salud de los Estados Sociales de Derecho

19 19 Características comunes Gobiernos resultado de movilización popular, sostenida y consistente Nueva constitucionalidad o nuevas leyes de salud Derecho universal a la salud Estado el sujeto obligado Gratuidad y Determinantes Sociales Sistema Único de salud (SUS) con servicios integrados Participación popular y control social Gran incremento acceso y utilización Mejoramiento de condiciones de salud Problemas de instrumentación ante la dañada institucionalidad existente Instituciones marcadas por su proceso histórico

20 20 Problemas importantes Segmentación: MS, SS y sector privado (todos) Dificultades de la descentralización; la existente (p.e. Ecuador) o la nueva (p.e. Brasil) Construcción de programa paralelo e integración SUS (p.e. Venezuela, Barrio Adentro) La cuestión laboral heredada: transposición de valores institucionales, desmoralización, burocratismo del servicio público, prestaciones compensatorias Falta de infraestructura física y recursos humanos públicos Pobreza absoluta del Estado en algunos casos y el financiamiento, aun siendo prioritario

21 Para garantizar el Derecho a la Salud Pacto social por una política social amplia y redistributiva Construcción de la participación popular plena Gran acuerdo institucional donde el interés general la salud de la población prevalezca sobre los intereses particulares. Incremento programado y sostenido de recursos públicos invertidos en el sistema público Inversión planificada en infraestructura de salud con máxima prioridad para los estados o regiones más rezagadas con recursos suficientes para operar Construir desde abajo hacia arriba con redes de servicios. Eliminación del gasto superfluo y la corrupción. Innovación institucional sobre la base de su fortalecimiento, la transparencia, alineación de los procesos de atención y administrativos. Creación de una nueva cultura institucional. Igualdad en salud se construye satisfaciendo necesidades vitales La justicia social es cuestión de vida y de muerte (CDSS) 21

22 22 Por su atención Muchas gracias! Página web: asacristinalaurell.com.mx

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