CAPÍTULO 15 PROCESOS QUE AFECTAN AL SISTEMA NEUROLÓGICO

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1 CAPÍTULO 15 PROCESOS QUE AFECTAN AL SISTEMA NEUROLÓGICO TRINIDAD BARTOLOMÉ SALINERO Enfermera Profesora Titular de Enfermería Geriátrica E.U.E. Universidad de La Laguna BIENVENIDA DEL CARMEN RODRÍGUEZ DE VERA Enfermera. Profesora Titular de Enfermería Geriátrica Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 1

2 CAPITULO 15 PROCESOS QUE AFECTAN AL SISTEMA NEUROLÓGICO 1. LA ENFERMEDAD DE PARKINSON La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo lentamente progresivo del SNC que afecta a los centros cerebrales que regulan el movimiento. La degeneración neuronal conduce a una concentración anormalmente bajo de dopamina en los ganglios basales que controlan el tono muscular y el movimiento voluntario por medio de un equilibrio entre los dos neurotransmisores principales, la dopamina y la acetilcolina. El efecto excitatorio de la acetilcolina interfiere en el tono muscular normal provocando los síntomas característicos de esta enfermedad: rigidez muscular, temblores y enlentecimiento de los movimientos. Las causas posibles incluyen encefalitis vírica, neurotoxinas, enfermedad vascular cerebral, lesión cerebral, empleo de fenotiazida y exposición al monóxido de carbono. Sin embargo, la gran mayoría de las enfermedades de Parkinson aparecen sin causa conocida o aparente. La evolución suele ser progresiva y la muerte suele estar causada por una neumonía por aspiración o atragantamiento. La crisis parkinsoniana, que es una urgencia médica, suele estar causada por un traumatismo emocional o por incumplimiento de la forma de las medicaciones prescritas. Es un incremento brusco y severo de la bradicinesia, rigidez muscular y temblores que pueden conducir a taquicardia, hiperpnea y parálisis muscular, provocando la incapacidad para tragar o para mantener la vía aérea permeable ETAPAS Y DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD Etapa 1: Inicial. Afectación unilateral de las extremidades. Debilidad mínima. Temblores en brazo y pierna. Etapa 2: Leve Afectación bilateral de las extremidades. Caras similares a las máscaras (inexpresivos). Marcha pesada, lenta. 2

3 Etapa 3: Enfermedad moderada Aumento en los trastornos de la marcha. Etapa 4: Incapacidad intensa. Acinesia. Rigidez. Etapa 5: Dependencia completa. El diagnóstico temprano de la enfermedad es difícil ya que el paciente pocas veces tiene una idea clara de sus síntomas. Lo más frecuente es que alguna persona cercana al paciente advierta un cambio, como encorvamiento, temblor, cojera, cambios en la escritura, etc TRATAMIENTO La clave del mismo es el control de síntomas. Para ello es necesario:. Tratamiento general Fisioterapia: Mantener la movilidad articular y marcha adecuadas Terapia ocupacional: Ayudar al paciente a participar en las actividades de la vida diaria (AVD) Logopedia: Facilitar la comunicación. Psicoterapia: Facilitar que el paciente asuma la naturaleza crónica de la enfermedad.. Tratamiento farmacológico El objetivo terapéutico es mejorar la transmisión nerviosa dopaminérgica, y aliviar los síntomas de la enfermedad. Entre los fármacos utilizados se encuentran: anticolinérgicos, antihistamínicos, dopaminérgicos y agonistas de la dopamina.. Tratamiento quirúrgico Talamotomía esterotáxica: Produce una pequeña lesión en el núcleo ventrolateral del tálamo para aliviar el temblor contralateral y la rigidez. Neurotrasplante: Tratamiento experimental en el que células productoras de dopamina de la médula suprarrenal se trasplantan dentro del núcleo caudado PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON La anamnesis y exploración de enfermería se centra en la forma en que la enfermedad ha alterado las actividades y capacidades funcionales del anciano. La enfermera debe disponer de una gran capacidad de observación y de valoración. Hemos de observar qué puede hacer el anciano, y los cambios funcionales que se suceden durante el día, y cómo le afecta para poder cubrir sus necesidades básicas. Es decir, necesita obtener información válida y fiable. Todas las respuestas deben analizarse en lo relativo a la frecuencia de aparición, grado de dificultad implicado, causas posibles de dicha dificultad y soluciones viables. Esto nos 3

4 ayudará para identificar posteriormente cualquier modificación. También debemos observar la respuesta a la administración de medicamentos. Debemos indagar sobre los siguientes parámetros:. Síntomas iniciales: Debilidad, tendencia al temblor (en la mano generalmente); lentitud o torpeza de la extremidad afectada, etc.. Temblores: Labios, mandíbulas, músculos axiales, faciales y de las extremidades. Postura y rigidez: Lentitud, rigidez y dificultad para iniciar el movimiento, marcha arrastrando los pies sin balanceo de brazos.. Equilibrio: Festinación (inclinación progresiva del tronco a cada paso), propulsión (desplazamiento hacia adelante con inclinación del tronco), retropropulsión (hacia atrás).. Cara :El paciente puede tener la cara inexpresiva y con aspecto de máscara, mirada sin parpadeo, dificultad para masticar y tragar, babeo debido a la disminución de la deglución.. Habla: Repetición involuntaria de frases, voz débil, monótona y de tonalidad alta.. Demencia gradual:tendencia al olvido, irritabilidad, paranoia, alucinaciones. Está asociada a la enfermedad, sin embargo no todos los pacientes presentan deterioro intelectual y de la función mental.. Disfunción autónoma: Excesiva sudoración, seborrea, hipotensión ortostática, disminución de la líbido, hipomotilidad del tracto gastrointestinal (estreñimiento crónico) y titubeo urinario. La visión puede ser borrosa a consecuencia de la pérdida de acomodación.. Nutrición: Dificultad para masticar y tragar, babeo debido a la disminución de la deglución, pérdida de peso, imposibilidad de relajar los músculos cricofaríngeos, etc DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS Casi todos los ancianos con un trastorno cinético tienen alguna alteración funcional y quizás algún tipo de disfunción conductual. La valoración de enfermería y los hallazgos obtenidos durante la exploración nos permiten identificar los diagnósticos de enfermería más comunes, entre los que destacamos:. Riesgo de lesión relacionado con una deambulación propulsiva y retropropulsiva, rigidez, acinesia, frecuentes caídas e hipotensión ortostática.. Deterioro de la movilidad física relacionado con la bradicinesia, temblores y rigidez.. Déficit de autocuidado en el vestir, al bañarse, o al ir al servicio, debido a bradicinesia, rigidez y temblores.. Deterioro de la deglución relacionada con el retraso en el tiempo de deglución y disfagia.. Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con la rigidez de los músculos del tronco y neumonía por aspiración. 4

5 . Deterioro de la comunicación verbal debido a los problemas con la pronunciación y enunciación, a la incapacidad de mover los músculos faciales y a la incapacidad de escribir.. Afrontamiento ineficaz del paciente y su familia en relación con su enfermedad.. Déficit de conocimientos respecto al diagnóstico y al mantenimiento del hogar EDUCACIÓN SANITARIA PARA ANCIANOS CON ENFERMEDAD DE PARKINSON Y FAMILIARES Como enfermeros de atención primaria debemos educar al paciente y a su familia con el fin de que ambas partes puedan llevar una vida satisfactoria, que cubra todas sus necesidades y en la que no este presente el estrés, la inseguridad, la pérdida de control, etc. Por ello, basaremos la educación sanitaria en los diagnósticos de enfermería que puedan presentarse en un paciente con enfermedad de Parkinson. A modo de ejemplo desarrollaremos uno de los propuestos: Déficit de autocuidado en el vestir, al bañarse o al ir al servicio, relacionado con bradicinesia, rigidez y temblores. El objetivo es que la familia fomente la mayor independencia posible en las actividades de la vida diaria.. La familia debe valorar la capacidad del anciano para bañarse, comer y vestirse. A menudo fluctúan las capacidades funcionales del paciente con Parkinson. Las actividades de la vida diaria exigen repetición de movimientos, disminuyendo la fuerza del anciano con cada ensayo.. Hay que proporcionarle un ambiente tranquilo y sin prisas, y dejar suficiente tiempo para que él complete sus tareas. Un ambiente tenso y agitado aumentará el nivel de inactividad del anciano.. Facilitarle el baño colocando tiras antideslizantes en la bañera o usando una alfombrilla de plástico; usando sillas de baño o ducha; instalando una ducha de mano; animándolo a usar el jabón atado en lugar de jabones convencionales; instalando asideros en distintos lugares del servicio; utilizando maquinilla de afeitar eléctrica. Con ello conseguiremos evitar las caídas, se hará más fácil y seguro el baño, se facilita el apoyo y la marcha y por último se reduce el riesgo de cortes debido a los temblores.. La familia debe ayudarlo a que se vista solo facilitándole ropas en cierre velcro en lugar de botones, cremalleras o cintas; les puede ayudar la utilización de un palito con gancho para tirar de los pantalones y la ropa interior hacia arriba desde los pies, así como para alcanzar la ropa necesaria. Sería conveniente que realizase estas tareas sentado para evitar el riego de caídas.. Potenciar que el anciano coma solo colocando protecciones en los platos y usando una vajilla irrompible y cubiertos con mangos con una almohadilla tubular. Así evitamos que derrame la comida. La ayuda para manipular los alimentos resulta más útil con mangos más anchos cuando hay temblores. 5

6 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO (ACV) Según la OMS se define el accidente cerebrovascular como la presencia de manifestaciones clínicas neurológicas, focales o globales, de instauración brusca y que aparecen como consecuencia de alteraciones del flujo circulatorio de una determinada área encefálica. La arterioesclerosis juega un papel importante en las alteraciones del flujo circulatorio cerebral de los ancianos. Supone uno de los problemas clínicos de mayor incidencia dada su íntima relación con la edad CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD La importancia del ACV viene dada viene dada por los siguientes aspectos:. Epidemiología: 200 nuevos casos por cada habitantes por año.. Mortalidad: Es la segunda causa de muerte en los ancianos. En la fase aguda mueren alrededor del 30% (20-40%).. Incapacidad: Sólo la mitad de los que sobreviven alcanzan un grado de recuperación suficiente para poder vivir de manera independiente. Factores de riesgo: Los principales se resumen en la figura 1. Lo verdaderamente importante es la identificación de dichos factores ya que nos permitirá trabajar en la prevención. Edad Hipertensión arterial Cardiopatías Diabetes Accidente isquémico Transitorio Tabaco Alcohol Obesidad Sedentarismo Etc. Figura 1. Principales factores de riesgo del accidente cerebrovascular Los síntomas y signos del ACV están relacionados con: El perfil temporal de su evolución, del territorio vascular afectado y de la causa. De forma general describiremos las principales características que pueden estar en mayor o menor grado presentes en un ACV: 1. Disfunción del lenguaje. Cuando se afecta el hemisferio cerebral dominante. La disfunción o déficit del lenguaje puede abarcar tanto a la comprensión como a la 6

7 expresión, lectura y escritura, entre otros aspectos. La enfermera debe estar entrenada para no provocar situaciones incómodas para el propio paciente 2. Función motora y movilidad. Hemiplejía o parálisis de un lado del cuerpo. La fuerza, la resistencia, el equilibrio y la capacidad están afectados, por tanto debemos valorarlo para planificar adecuadamente los planes de cuidados. 3. Parálisis central del facial. Está presente la desviación de la comisura bucal hacia el lado sano, imposibilidad de cerrar el párpado del lado afecto. 4. Disfagia. Los músculos de la deglución pueden quedar paralizados. 5. Disfunciones visuales. Comprenden la pérdida del campo visual, (este hecho puede originar riesgos funcionales importantes para el anciano), visión doble y, en ocasiones, nistagmus (movimiento de sacudida irregular del globo ocular). 6. Incontinencia de esfínteres. La urinaria como consecuencia de la vejiga atónica o neurógena que se desencadena por el ACV; la incontinencia de heces no suele manifestarse en la fase aguda y el estreñimiento. 7. Labilidad emocional o trastornos cognitivos. Debemos abordarlos teniendo en cuenta que a veces están provocados por el propio problema orgánico, y tendremos que valorar las implicaciones para su recuperación PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA PACIENTES CON ACV Como enfermeros del equipo de salud, una vez informados de los ancianos de nuestra área que han sido remitidos del hospital, debemos realizar una visita domiciliaria para la recogida de información necesaria para planificar junto a la familia lo que será la recuperación del anciano después de su ACV. Situaciones que hay que tener en cuenta en la valoración por enfermería para poder planificar los cuidados adecuados. 1. Presencia de dificultad en la comunicación. Debemos recoger información sobre la COMPRESIÓN para poder descifrar lo que la persona puede entender. Debemos explorar la EXPRESIÓN por separado de la comprensión, ya que la persona que comprende pero no puede hablar puede sentirse enfadada, por lo que debemos ser cautos. Pueden afectarse una u otra, e incluso ambas, dependiendo de la localización de la zona afectada. Cuando se afecta la porción anterior del lóbulo frontal (área de Broca), el lenguaje siempre está alterado, puede incluso carecer de lenguaje expresivo, tiende a omitir los verbos, usa frases cortas y señala objetos que no puede nombrar (anomia). A veces la única forma de comunicación presente en los ancianos es la manifestación de palabrotas. 7

8 Cuando se afecta la porción posterior del lóbulo frontal (área de Wernicke), es más frecuente que se pierda la capacidad de comprensión, tiende a hablar mucho y es difícil entenderlo porque construye palabras nuevas sin sentido y articula mal las frases. Asimismo, la presencia de disfunciones visuales puede dificultar en algunos momentos la comunicación no verbal. En concreto, el anciano tiene dificultades para recibir e interpretar los mensajes que le llegan del exterior y para expresar sus pensamientos o deseos. 2. Presencia de limitación de la movilidad. Quizás la secuela más evidente de un ACV es la parálisis de la mitad colateral del cuerpo, siendo fláccida en las fases iniciales para evolucionar posteriormente hacia una fase espasmódica (en la que encontramos al anciano en nuestra visita a su domicilio), se acompaña de pérdida de fuerza y entumecimiento muscular del lado afectado, inestabilidad, falta de energía, fatiga y dolor. También un déficit del campo visual puede provocar muchos riesgos funcionales al anciano, la percepción posicional o la presencia de determinadas partes del cuerpo puede estar disminuida debido a los trastornos cognitivos y de desorientación presentes en el ACV; todo ello unido al propio proceso de envejecimiento con la disminución de la agilidad de movimiento y debilidad muscular. Así pues, podemos establecer que un anciano afecto de un ACV presentará un alto riesgo para las actividades de la vida diaria y su autocuidado. A modo de ejemplo podríamos citar las alteraciones que están presentes en un anciano con afectación del hemisferio cerebral dominante; bañarse, vestirse y desvestirse, ir al lavabo, pasar de silla a cama, controlar los esfínteres y poder alimentarse solo. 3. Cambios del autoconcepto. En el anciano que ha sufrido un ACV se manifiesta una serie de cambios y factores que inciden de manera negativa en su posterior rehabilitación, ya que cambia la forma de pensar, sentir o incluso de visualizarse ellos mismos. Si a este hecho sumamos los demás cambios sufridos, como la incontinencia, las dificultades de movimiento que van a desencadenar la pérdida de la autonomía del anciano, la implicación directa en su autoestima es evidente. Todo ello lo valoraremos a través de la expresión del anciano de retraimiento y labilidad emocional presentes en la valoración. La labilidad emocional es un problema orgánico asociado a lesiones de la región pseudobulbar. Por tanto, debemos conocerla y diferenciarla de la depresión también a veces presente en los pacientes que han sufrido un ictus. Como enfermeros debemos informar al paciente y familia de este tipo de conductas y su origen para hacer más tolerables estas respuestas inesperadas de los ancianos. Las alteraciones en los procesos del pensamiento también están relacionadas con la zona y la extensión del hemisferio afectado. Puede llegar a sufrir un deterioro importante de la capacidad de pensar en abstracto, hay presencia de déficit de orientación, síndrome del deterioro del juicio; quizás la máxima expresión en estos 8

9 pacientes sea el llamado síndrome demencial. Y a diferencia de la propia demencia se suele manifestar con:. Desatención de lado afecto, por las pérdidas sensoriales o motoras.. Comportamiento impulsivo o de retraimiento.. Disminución de la capacidad para evitar las situaciones de alto riesgo.. Deterioro del lenguaje, lectura, habla, escritura y comprensión.. Disminución de la percepción espacial: perdida de apreciación de las distancias, forma y velocidad de movimientos de los objetos.. Duración de atención corta y distracción con facilidad.. Deficiencias de memoria. Teniendo en cuenta las consideraciones anteriormente detalladas es preciso que la enfermera tenga presentes en su valoración los siguientes apartados: - Valoración del hábitat. - Valoración del estado del paciente. - Valoración de los niveles de instrucción recibidos en el hospital. - Valoración de los recursos familiares DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA MÁS FRECUENTES La enfermera debe continuar con la valoración de las necesidades y problemas tanto potenciales como ya presentes, indentificándolos para llevar a cabo posteriormente las acciones pertinentes a cada situación. Entre los diagnósticos de enfermería más comunes destacamos:. Alteración de la movilidad física.. Déficit de auto cuidado en el vestir, al bañarse, ir al servicio. Alimentarse relacionado con problemas neurológicos.. Riesgo elevado de lesión.. Alteraciones sensoriales y perceptuales.. Fatiga.. Alteración de la eliminación intestinal y renal.. Trastornos de la imagen personal.,. Alteración de los procesos del pensamiento.. Trastorno de la comunicación verbal relacionado con enfermedad vascular cerebral.. Aislamiento social.. Síndrome de desuso EDUCACIÓN SANITARIA PARA ANCIANOS CON AVC Y SUS FAMILIARES 9

10 Una vez conocidos los problemas presentes en este tipo de pacientes nuestra labor debe orientarse de manera simultanea hacia la educación y cuidados directos del enfermo y la familia. Se centrará principalmente sobre las necesidades que presentan en la adquisición de conocimientos acerca del problema concreto de salud, para ello lo instruiremos en las siguientes cuestiones básicas: 1. Definir el ACV (Ictus). 2. Explicar las posibles causas. 3. Informar de las posibles manifestaciones neurológicas que pueden aparecer. 4. Asegurarse de que los diferentes tipos de tratamiento son entendidos y bien manejados por paciente y/o familia y destacar su importancia para la recuperación del paciente. 5. Suministrar folletos explicativos sobre ejercicios, ayudas técnicas y gestiones administrativas de utilidad para la unidad familiar. A modo de ejemplo desarrollaremos uno de los diagnósticos propuestos:. Trastorno de la comunicación verbal relacionada con enfermedad vascular cerebral. El objetivo es que el anciano y su familia identifiquen los factores que facilitan la comunicación consciente. Acciones o actividades: - Asegurarse que el paciente oye y ve correctamente, en caso necesario suministrar audífono y lentes. - Ambiente distendido, bien iluminado, colocarse frente al paciente y con la luz de frente. - Emplear un tono normal (no gritar). - Llamar la atención del paciente antes de hablar. - Utilizar frases cortas, hablar muy despacio y emplear un lenguaje concreto. - Evitar preguntas con doble sentido. - Dar el tiempo necesario para responder sin sensación de impaciencia. - No corregir los errores, asentir sólo en caso de que se le entienda. - Expresar agrado cuando la persona es atendida. - Ignorar las palabras mal sonantes. - La comunicación es más fácil cuando el anciano no está cansado siendo la mañana mejor que la tarde/noche. - Facilitar el uso de gestos, mímica u otras señales si hay una deficiencia importante, pero se recomienda no mezclar la palabra con un sistema de comunicación no verbal. RECOMENDACIONES PRÁCTICAS 10

11 . Explicar que los ejercicios especiales pueden ayudar a fortalecer y controlar los músculos del rostro y la lengua, mejorará la comunicación verbal y ayudará a prevenir el atragantamiento. Enséñele los siguientes ejercicios: - Sostener un sonido durante 5 segundos. - Cantar la escala. - Leer en voz alta. - Extender la lengua tratando de tocarse el mentón, la nariz y la mejilla.. Enséñele a levantarse de la silla sentándose en el borde del asiento, apoyando las manos en los apoyabrazos, inclinándose ligeramente hacia delante, a mover los pies hacia atrás y después balancearse arrítmicamente en la silla unas cuantas veces antes de intentar levantarse.. Adminístrele el tratamiento prescrito y vigile la aparición de cualquier efecto, tanto terapéutico como secundario.. Explique al anciano la importancia de tomar los medicamentos siguiendo la pauta y sin olvidar ninguna dosis.. Prevenga el estreñimiento aumentando la ingesta de fibra en la dieta.. Si el paciente toma levodopa hay que evitar los preparados vitamínicos o los cereales fortificados que contienen piridoxina, al igual que las dietas con alto contenido proteico ya que pueden interferir con la acción del fármaco.. Enséñele los efectos secundarios que podrían presentarse y que debe comunicarlo al equipo de salud, ya que a veces desaparecen ajustando la dosis.. Durante la deambulación aconseje al paciente que balancee deliberadamente los brazos para ayudarse durante la marcha, y que levante los pies para prevenir las caídas.. Aconseje a los pacientes que pisen sobre un objeto o línea imaginaria; les ayudará a elevar algo más los pies y a incrementar su capacidad de andar a grandes zancadas.. Haga que el paciente practique movimientos difíciles, como volverse. Enséñele a hacerlo mediante la realización de un gran círculo.. Aconséjele al paciente que pare ocasionalmente la marcha, que se concentre en escuchar sus pies y contar la cadencia para evitar caminar demasiado rápido.. Proporciónele un camino libre de barreras arquitectónicas y obstáculos.. Aconséjele que realice los ejercicios de movimiento articular a diario y que haga los ejercicios para mejorar la flexibilidad, la fuerza, la marcha y el equilibrio. 11

12 SÍNTESIS El abordaje de los cuidados de enfermería dirigidos a la persona anciana que padece problemas neurológicos requieren de la enfermera algo más. El largo trayecto que ha de recorrer con esa persona mayor y con las deficiencias residuales del ACV, hace que la enfermera deba estar alerta a esos pequeños y lentos cambios, adoptar una actitud positiva, creativa y constante que la mantenga involucrada en el cuidado tanto tiempo como sea necesario, para poder afrontar con la familia la ayuda profesional que necesita. Como hemos podido observar a lo largo del tema de los cuidados de enfermería son muchos y variados, abarcando todas las áreas de la vida diaria y afrontando todas las deficiencias que presentan en las áreas física, comunicativa, sensorial, emocional, etc. Requiere por parte de la enfermera conocimientos en fisiopatología, técnicas, complicaciones, rehabilitación y dominio de los recursos de la comunidad que puedan ser utilizados por el anciano y su familia para mejorar y obtener algún tipo de ayuda. En definitiva, lo que debemos buscar es la satisfacción para el paciente, la familia y la enfermera, buscando esas pequeñas mejoras que se consiguen al mantener la propia independencia del paciente para las actividades de la vida. 12