ARTRITIS POR HEMOPHILUS INFLUENZAE. Dr. Alberto Brenes*, Dr. Edgar Mohs* INTRODUCCION

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1 Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños, Costa Rica 4(): -, 979. ARTRITIS POR HEMOPHILUS INFLUENZAE Dr. Walter Kitzing* Dr. Alberto Brenes*, Dr. Edgar Mohs* Dra. Carla Odio* y INTRODUCCION Hemophilus influenzae fue descrito por primera vez en 89 como bacilo pleomórfico Gram negativo (). En ese entonces, su papel etiológico no había sido bien definido, aunque se le atribu ran infecciones serias como meningitis, septicemia o epiglotitis, generalmente producidas por cepas encapsuladas del tipo b (); posteriormente se describió en cuadros de artritis en niños, principalmente entre los dos meses y los dos años de edad (8); en 97, se reportó en Dalias, Texas (0), que en el 37% de los casos en menores de dos años la causa era este mismo agente. Hoy en día se sabe que la artritis séptica es un proceso relativamente frecuente en los países desarrollados y muy frecuente en los países tropicales, donde tiende a ocasionar secuelas que pueden ser incapacitantes y hasta mutilantes. En nuestro medio desconocramos la incidencia y características de la artritis por este germen, aunque se sabía que el grupo de edad más afectado es el de los menores de dos años y medio. Con el análisis retrospectivo que se presenta a continuación, esperamos contribuir a un mejor conocimiento de esta entidad. MATERIAL Y METODOS Se revisaron 9 expedientes de pacientes con artritis por H. influenzae en el perrada comprendido de 974 a 978 inclusive; se anotó el número total de artritis en el Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" entre meses y ~ años de edad y se determinaron los agentes etiológicos de los atendidos en el período mencionado. Se obtuvieron datos acerca de las edades, tipo y duración del tratamiento, cuadro chnico, bacteriologra, tiempo promedio para la desaparición de los síntomas, tiempo promedio de la evolución total del padecimiento, patologías subyacentes, secuelas y complicaciones, hallazgos radiológicos. En todos los casos se hizo hemocultivo y velocidad de eritrosedimentación; las pruebas de sensibilidad a los antibióticos se realizaron con el método de dilución en plato (). Se emple6 ampicilina en dosis diaria de 00mg/kilo de peso, por vía intravenosa, durante dos o tres semanas; en un caso se usó cloranfenicol intravenoso, a razón de 0mg/kilo de peso durante 8 días. * Hospital Nacional de Niflos, "Dr. Carlos Sáenz Herrera'\ C. C. S. S. San José, Costa Rica.

2 6 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIr'lOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA RESULTADOS El número total de artritis en pacientes con edades de a 30 meses fue de 66; en 46 (70% ) el cultivo bacteriológico fue positivo; de ellos '8 (38, %) lo fue por H. ínfluenzae. Agrupando por edades los casos de artritis por H. influenzae, se observó que el 80% ocurrieron en menores de años y que el 9% estuvo por debajo de los 30 meses; el menor tenía 3 meses y el mayor 0 años (Cuadro ). EDAD EN MESES CUADRO Distribución por edad 4 3 % 7,8 0,0,78,0 Las articulaciones más comúnmente afectadas fueron, codo, rodilla, hombro, cadera y tobillo (Cuadro 3). El germen se aisló en articulaciones en 0 casos; hubo 3 en sangre; en sangre y articulación ; en sangre, líquido cefalorraquídeo y articulación y en líquido cefalorraqu rdeo y articulación ; no tuvimos casos poliarticulares (Cuadro 4), Seis de los pacientes eran portadores de patología de fondo, la cual consistió en desnutrición proteíco calórica de segundo grado y hepatitis en casos, cardiopatía congénita cianógena, asma bronquial y síndrome de Down, caso de cada una. La velocidad de eritrosedimentación se encontró elevada en 4. En todos los casos, el leucograma mostró cifras superiores a.000, siendo la máxima de /mm 3. CUADRO Signos clínicos SIGNO Fiebre Flogosis Dolor Impotencia funcional V.E.S. aumentada leucocitosis 7 (89,3) 9 (00) 9 (00) 9 (00) 4 (73,9) 9 (00} DURACION CON TRATAMIENTO 4,9 días 7, días días 8, días * 6,76 días * No se determinaron controles en todos los casos; en varios los valores persistían altos en el momento de la salida.

3 Kitzing, W. et al.: ARTRITIS POR H. INFLUENZAE 7 ARTICU LACION Rodilla derecha Rodilla izquierda Codo derecho Codo izquierdo Cadera izquierda Tobillo derecho Tobillo izquierdo Hombro derecho Hombro izquierdo CUADRO 3 Articulación afectada 3 % El hallazgo radiológico más frecuente consistió en edema de tejidos blandos en 3 pacientes; casos en que se observaron alteraciones óseas después del decimoquinto día de evolución, correspondieron a artritis asociada a osteomielitis; caso no tuvo ningún tipo de alteración radiológica. En el 3 % hubo antecedente de trauma. Todas las cepas fueron sensibles a ampicilina, excepto una; en el paciente respectivo se usó cloranfenicol; se practicó drenaje cerrado en 8 casos y abierto con artrotomía en. Las complicaciones fueron, fractura del miembro afectado en casos de osteoartritis, meningitis en y bronconeumonía en otro; en 4 no hubo complicaciones. En caso el diagnóstico inicial fue meningitis por H. in fluenzae y durante una punción femoral, en forma accidental se extrajo material purulento proveniente de cadera, en el cual se cultivó H. ínfluenzae. El tiempo promedio de tratamiento fue,7 días; el de la evolución total del padecimiento 8,6 dras. El tiempo requerido para la normalización delleucograma y descenso de la fiebre fue de 6,7 y 4,9 dras, respectivamente (Cuadro ). CUADRO 4 SITIO Articulación Sangre Sangre, articulación L.C. R., articulación, sangre L.C.R., articulación Sitio de aislamiento del germen 0 3 % 0 4,8

4 8 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIIQOS ORo CARLOS.SAENZ HERRERA COMENTARIO De un total de 66 artritis en niños mayores de meses pero menores de 30 meses, atendidos en los últimos años, 8 o sea un 7,% correspondieron a H. influenzae; de las 46 artritis en que se aisló germen, el H. jnfluenzae ocupó el primer lugar y representó el 38, %, lo cual concuerda con lo observado en otros padecimientos como meningitis, otitis media y epiglotitis, así como con lo publicado por otros autores (3, 7,). Si se tiene en cuenta que este germen es responsable de la mayor parte de las infecciones bacterianas en vlas aéreas superior~s, que estas infecciones son frecuentes en pacientes comprendidos en estas edades y que la y ra de entrada del germen a la sangre es la orofaringe, se podría especular que éste Sea el mecanismo patogénico; para el clínico, sin embargo, lo importante es saber que existe un determinado grupo de edad, en el cual la artritis piógena es frecuentemente causada por H. influenzae. lo que facilita la selección inicial del antibiótico apropiado. De lo observado en este estudio se deduce que cuando la artritis por H. influenzae se diagnostica y trata adecuadamente, evoluciona hacia la curación sin ocasionar secuelas; una de las fracturas siguió el trayecto de puntos óseos de drenaje, por lo que no se le puede atribuir a la infección articular la causalidad; en el caso de las meningitis, se desconoce cuál de los dos procesos se inició más tempranamente, o bien, si a partir del foco primario que originó una bacteremia, se desarrollaron estas dos infecciones localizadas en forma independiente. El promedio de días de tratamiento fue de,7, el cual es relativamente corto y similar al de la meningitis por este mismo germen (l. Elleucograma se normalizó en un tiempo promedio de 6,7 días y la fiebre descendió a los 4,9 días de iniciada la antibioticoterapia, lo cual habla a favor de una gran sensibilidad del germen al antimicrabíano utilizado y de una excelente penetración de éste al espacio articular (9)- La articulación más frecuentemente afectada fue el codo, principalmente el izquierdo, lo que coincide con lo ya descrito por otros autores (6); la explicación que se da a este fenómeno, parece estar en relación con la anatomía y la distribu ción de los vasos sangu{neos a ese nivel (3~. El que se aislara el germen de la sangre en 3 casos, pone de manifiesto la importancia de hacer hemocultivo rutinariamente; el hecho de que pacientes hayan cursado con meningitis, indica que esta entidad tiene que buscarse siempre, como un posible problema asociado a la artritis por H. influenzae; en ausencia de germen en articulación, sangre o liquido cefalorraquídeo, se puede recurrir a tomar muestras uretrales y vaginales (0). En los casos observados, la patologla de fondo no jugó papel importante ni al teró en lo més mínimo el tiempo de evolución. La mayor(a de los casos mostró como único signo radiológico, edema de tejidos blandos; los que posteriormente presentaron alteraciones óseas fueron, lo que indica que los casos fueron detectados en forma temprana, probablemente debido a lo florido de la sintomatologla, ya que en un 89,3% había fiebre V en el 00% impotencia funcional, flogosis y dolor. El antecedente de trauma, encontrado en 6 pacientes, ha sido comentado en otras publicaciones V tiene su explicación en la formación de hematomas y altera-

5 Kitzlng. W. et al.: ARTRITIS POR H. INFLUENZAE 9 ciones óseas que propician la implantación y el desarrollo de los génn...es (4). En general, como ya se mencionó anteriormente, el tratamiento fue adecuado, combinándose el manejo antibi6tico con el quirúrgico. Siempre que exista absceso, debe ser drenado; en caso contrario, la evolución puede ser tórpida y con complicaciones serias como secuestros, fistulas, etc. En nuestros casos, la artrotomra fue necesaria únicamente en la artritis de cadera; en las otras, el drenaje cerrado por medio de punciones repetidas, fue efectivo para la resoluci6n del problema (4). La sensibilidad a la ampicilina del 9% de las cepas, revela que en nuestro medio, éste continúa siendo el antibiótico de elección; en caso de resistencia, como sucedió en una oportunidad, podrá usarse cloranfenlcol Mientras no se disponga de una vacuna contra H. ínfluenzae, la artritis por este microorganismo seguirá constituyendo un serio problema para los niños pequeños; tal situación, nos obliga a establecer diagnósticos oportunos y tratamientos médicoquirúrgicos apropiados, 8 fin de evitar secuelas e invalidez. RESUVI EN HemophiJus influenzae juega un papel importante como causa de artritis séptica; igual que en meningitis, osteomielitis e infecciones de vías aéreas superiores, el grupo de edad que se ve afectado con mayor frecuencia es el de menores de años. En Costa Rica no existen reportes que definan las G8racter(sticas de la artritis por H. ínfluenzae ni se ha establecido su frecuencia, en esta revisión se encontraron casos que equivalen a un 7,9% del total de artritis y a un 63,3% de las artritis en mayores de meses y menores de años. El 8;7% ocurrió en niños menores de años y el 9,% (0 casos) en menores de 4 años; la sintomatología coincidió con la de la artritis por otro tipo de organismos pero la evolución fue más corta y benigna. Las articulaciones más comúnmente afectadas fueron, codo, rodilla y hombro; menos frecuentes fueron cadera y tobillo. No hubo ningún caso que comprometiera más de una articulación. El germen fue aislado en sangre en 3 casos; en líquido articular en 0 casos'; sangre y articulación en casos; articulación y L.C.R. en caso; articulación, sangre y L.e.R. en caso. Todos los pacientes curaron y no hubo secuelas.

6 0 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIKloS DR. CARLOS SAENZ HERRERA BIBLIOGRAFIA. Alexander, H. E. Hemophilus influenzae infections. In Cooke, ed: The Biologic Basis of Pediatric Praetice. New York, McGraw-Hill Book Ce., Brenes, Carmen & Cecília Lizano Porcentaje de sensibilidad de las cepas aisladas (método de dilución en plato). Estadística bacteriológica. Laboratorio Hospital Nacional de Niños, Coffey,J. D. Otitis media in the praetice of pediatrics. Bacteriological and clínical observations. Pediatrics 38:, Dajani, A. B. Asmar & M. Tirumoorthi Systemic Hemophi/us inf/uenzae disease. An overview. J. Pediat. 94: 3, Faingezicht, Idis, Carmen Brenes, R. Hernández, E. Mohs, Cecilia Lizano & Carla Odio Estudio comparativo entre la eficacia de ampicilina a 00 mg/kg y eloranfenicol a 00 mg/kg en el tratamiento de la meningitis por Hemophí/us inf/uenzae. Rev. Méd. Hos.p. Na!. Niños, Costa Rica : 09, Farrand, R. J. Hemophilus inf/uenzae type b septicemia. Brit. Med. J. : 0, Karelitz, S., F. Desposito, M. Spinner & H. Isenberg Bacterial infections of the central nervous system. Pediat. Clin. N. Am. 7: 60, Nelson, J. & W. Koontz Septic arthritis in infants and children: A review of 7 cases. Pediatrics 38: 966, Nel!on, J. Antibiotic concentrations in septic jojnt effusions. New. Eng. J. Med. 8: 78, 97.

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