Conversión de dosis entre opioides y vías de administración.

Transcripción

1 Conversión de dosis entre opioides y vías de administración. El cambiar la vía de administración de los opioides, o cambiar de opioide para obtener una mejor relación entre la eficacia analgésica y los efectos secundarios es una práctica habitual en cuidados paliativos. 1-6 Las dosis de los opioides deben modificarse según la vía de administración dado que su biodisponibilidad varía. En el protocolo se describen las relaciones entre las dosis según la vía de administración La morfina, la hidromorfona, y la oxicodona presentan baja biodisponibilidad oral, por lo que las dosis analgésicas equivalentes por vía parenteral son menores. 7 La metadona presenta una buena biodisponibilidad por vía oral, y se ha establecido una relación de conversión 1:0,7 al pasar desde su administración parenteral. 13 La relación entre las dosis de fentanilo por vía transdérmica y parenteral es 1:1. 7,8 Cuando se realiza un cambio desde formulaciones orales o transdérmicas de liberaciones sostenidas a una administración parenteral es preciso considerar un tiempo de lavado de las dosis previas del opioide de liberación sostenida para evitar sobredosificaciones con el opioide parenteral que se va a instaurar. 15,16 La sobredosificación puede acontecer, con mayor facilidad, con los fármacos de administración transdérmica, pues tras su retirada persiste, durante un tiempo, la absorción del fármaco restante en el depósito subdérmico. Los periodos de lavado señalados en el protocolo se han establecido de forma empírica considerando la vida media de eliminación de los fármacos, y el tiempo que precisa el opioide administrado por vía parenteral para alcanzar sus concentraciones plasmáticas. El cambio de un opioide por otro, también llamado rotación de opioide, está justificado para la resolución de los efectos secundarios, conseguir un mejor control del dolor, o ambos. 1-6 El beneficio es derivado de la desaparición de los metabolitos tóxicos del opioide sustituido en el primer caso, y de la existencia de una tolerancia cruzada analgésica incompleta que justifica que los opioides presenten eficacias distintas. 2,3 Para la resolución de los efectos adversos cualquier cambio de opioide puede ser válido. No obstante, los cambios de opioides, independientemente de los que se utilicen, deben realizarse con las pertinentes precauciones por la variabilidad de la relación de conversión entre las dosis. 7,16-21 Los riesgos de la sustitución de un opioide por otro son la intoxicación opioide o el empeoramiento del dolor. Ha de señalarse, no obstante, que no existen suficientes datos científicos de calidad que avalen, con un alto grado de evidencia, la eficacia del cambio de opiodes. 22 Para la obtención del mejor control de los dolores refractarios se propone, mayoritariamente, el cambio de opioide por metadona. 2,3 La elevada actividad intrínseca de la metadona sobre los receptores opioides, y su posible efecto anti-nmda, han sido propuestos como explicaciones de la eficacia de la rotación a metadona. 2,3 La dificultad de esta sustitución deriva de la variabilidad individual que presenta la relación entre las dosis del opioide sustituido y la metadona, y de la variabilidad interindividual de la farmacocinética de ésta. En el caso concreto de la sustitución de morfina por metadona la relación de Página 1

2 conversión depende de la dosis previa de morfina y del motivo por el cual se realiza la rotación. 23 Así, se objetiva que la metadona es más potente, y por tanto se precisan dosis menores, en pacientes tratados con dosis altas de morfina (por ejemplo, las necesidades de metadona son menores cuando las dosis de morfina previa son 600 mg/d que cuando son 100 mg/d). Este fenómeno no se ha objetivado cuando el cambio se realiza desde fentanilo a metadona, aunque también está presente una alta variabilidad de la relación de conversión de dosis entre estos fármacos. 16,17,22 Cuando se introduce la metadona como opioide alternativo pueden aparecer, por inadecuación de la dosis de conversión, situaciones de intoxicación o de descontrol del dolor. Es posible, además, la aparición de una intoxicación tardía, a los 5-7 días de iniciada la metadona, por su larga vida media. Este riesgo puede disminuirse si las dosis de metadona se titulan con precaución, especialmente en los primeros días. La introducción del nuevo opioide respecto a la suspensión del previo es importante. En el caso de cambios a metadona se describen diferentes modalidades de rotación, desde la sustitución progresiva a lo largo de tres días, hasta la rápida. 21 Esta última, propuesta en el protocolo, consiste en suspender la morfina previa e introducir en el mismo día la metadona, en un esquema terapéutico de administración cada 8 horas. 23,24 En el caso de las formulaciones transdérmicas ha de considerarse: a) la posibilidad de sobredosificación si el nuevo opioide es administrado por vía oral o parenteral sin haber realizado un tiempo de lavado, entre 6-12h, del analgésico transdérmico acumulado en la dermis, y b) la posible descompensación del dolor cuando se instaura el analgésico transdérmico relacionada con la lenta absorción de éste. La rotación desde metadona a otro opioide no está bien documentada. Aunque hay datos que señalaban un empeoramiento del dolor, un estudio retrospectivo posterior no ha confirmado esta observación. 25,26 Para la rotación de metadona a fentanilo transdérmico se ha propuesto, no obstante, una relación de conversión 1:13, basado en los datos de una serie clínica de siete pacientes. 21 En el cambio de metadona endovenosa por morfina oral se ha obtenido una relación de dosis de 1: 13, y desde metadona oral a morfina oral 1:4,7. 26 Cuando se usa la metadona debería considerarse el riesgo de prolongación del QTC, por su propio efecto, por la asociación de otros fármacos que presentan ese efecto, o por trastornos metabólicos que lo favorezcan. La valoración del riesgo mediante medición del QTc debería considerarse especialmente cuando se utiliza la metadona endovenosa al empezar el tratamiento y a los 3-4 días de haberse iniciado, especialmente si se ha producido un incremento rápido de las dosis. 27 El uso posterior de la metadona oral no requiere un seguimiento especial con realización de electrocardiogramas, excepto que se utilicen dosis altas y con otros fármacos que favorezcan alteraciones del QTc, Referencias Bibliográficas 1. Cherny N, Ripamonti C, Pereira J, et al. Strategies to manage the adverse effects of oral morphine: an evidence-based report. J Clin Oncol. 2001;19: Mercadante S. Opioid rotation for cancer pain: rationale and clinical aspects. Cancer. 1999;86: Página 2

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5 SITUACIONES CLINICAS 1. Conversión de la dosis de Codeina con otros opioides a) Conversión entre Codeína (mg/24h) / Dihidrocodeina (mg/24h) oral y Morfina oral (mg/24h) Relación de dosis 10:1. La primera dosis de la morfina de liberación sostenida puede iniciarse en cualquier momento tras la última dosis de la codeína /dihidrocodeina. El tratamiento parenteral con morfina puede iniciarse en cualquier momento tras la última dosis de la codeína /dihidrocodeina b) Conversión entre Codeína (mg/24h) y Dihidrocodeina (mg/24h) orales y otros opioides orales distintos a la morfina Realizar el cálculo de dosis utilizando la equivalencia a morfina, y posteriormente al otro opioide 2. Conversión de la dosis de Tramadol entre vias de administración, y con otros opioides a) Conversión entre Tramadol oral y parenteral (mg/24h : mg/24h) Relación de dosis 1:1 b) Conversión entre Tramadol oral (mg/24h) y Morfina oral (mg/24h) Relación de dosis 10:1. La primera dosis de la morfina de liberación sostenida será administrada a las 6-8 h de la última dosis del tramadol de liberación sostenida. c) Conversión entre Tramadol oral/ parenteral (mg/24h) y Morfina oral/ parenteral (mg/24h) Realizar los cálculos mediante conversión oral oral, y posteriomente entre morfina oral y parenteral. El tratamiento con morfina parenteral puede iniciarse en cualquier momento tras la última dosis de tramadol 3. Conversión de la dosis de Tapentadol con otros opioides a) Conversión entre Tapentadol oral y morfina oral (mg/24h : mg/24h) Relación de dosis 2,5:1. La primera dosis de la morfina de liberación sostenida será administrada a las 6-8 h de la última dosis del tapentadol de liberación sostenida. b) Conversión entre Tapentadol (mg/24h) y otros opioides (mg/24h). La conversión entre Tapentadol y oxicodona es 5:1. El resto de conversiones realizarla a través de las dosis de conversión de morfina. 4. Conversión de la dosis de Morfina entre vías de administración, y con otros opioides a) Conversión desde Morfina Oral (mg/24h) a Parenteral, sc / ev (mg/24h) Página 5

6 Relación de dosis 2:1. Iniciar el tratamiento con morfina parenteral a las 2-4-6h, según la intensidad de los síntomas, tras la última dosis de morfina oral de larga duración b) Conversión desde Morfina parenteral (endovenosa / subcutánea) (mg/24h) a morfina oral (mg/24h) Relación de dosis. Varía según los autores 1:2 (endovenosa / subcutánea a oral) y 1:3 (endovenosa a oral) Para el inicio del tratamiento con morfina oral de liberación sostenida desde morfina parenteral, seleccionar entre: i) dar 50% de la primera dosis oral en el momento de suspender la administración parenteral, continuar posteriormente con el tratamiento establecido, ii) administrar 100% de la primera dosis oral a las 2-3h de haberse suspendido la administración parenteral, continuar posteriormente con el tratamiento establecido c) Conversiones entre las dosis de Morfina administrada por diferentes vías parenterales: subcutánea y endovenosa Relación de dosis entre Morfina subcutánea (mg/24h) y Morfina endovenosa (mg/24h) = 1:1. Los tratamientos parenterales pueden ser sustituidos entre sí sin necesidad de periodo libre de administración (periodo de lavado) d) Conversiones entre las dosis de Morfina epidural e intratecal (mg/24h) con Morfina parenteral, sc / ev, (mg/24h) Relación de dosis entre Morfina epidural y parenteral es 1:10; y entre morfina intratecal y parenteral 1:100. La administración continua de morfina epidural o intratecal no es inconveniente para el uso simultáneo de morfina oral o parenteral e) Conversión entre Morfina y Fentanilo Transdérmico / Parenteral Consultar epígrafe específico sobre las conversiones del fentanilo. f) Conversión entre Morfina y Buprenorfina Transdérmica (BTD) Relación de dosis BTD (mg/24h) y Morfina oral (mg/24 h) es 1:70 * Para el cálculo: Morfina oral (mg/24h) = BTD (µg / h) multiplicado por 1,7. Morfina parenteral = calcular a partir de las dosis de morfina oral equivalentes a la buprenorfina transdérmica BTD (µg/h) = Morfina oral (mg/24h) dividido por 1,7 *) La relación puede variar entre 1:70 1:115. Se utilizará habitualmente 1:70. Para el cálculo rápido de dosis puede utilizarse la tabla descrita al final del capítulo. Página 6

7 Iniciar el tratamiento con buprenorfina transdérmica con la última dosis de morfina oral de liberación sostenida. Iniciar el tratamiento con morfina oral de liberación sostenida en el momento de retirar la buprenorfina transdérmica Iniciar el tratamiento con Morfina parenteral en paciente en tratamiento con BTD a las 6-8 h tras la retirada de la BTD, según la intensidad de los síntomas. g) Conversiones entre Morfina Oral (mg/24h) y Oxicodona Oral (mg/24h) Relación de dosis 1,5:1. La primera dosis del nuevo opioide de liberación sostenida será administrada a las 8-12 h de la última dosis del opioide de liberación sostenida sustituido h) Conversión entre Morfina y Metadona Consultar epígrafe sobre las conversiones de la metadona. i) Conversión entre Morfina (mg/24h) e Hidromorfona (mg/24h) Relación de dosis 5:1. Esta relación es la misma para conversiones oral:oral (relación 5:1); que para parenteral : parenteral (5:1). La primera dosis del nuevo opioide de liberación sostenida será administrada a las 8-12h de la última dosis del opioide de liberación sostenida sustituido. 5. Conversión de la dosis de Oxicodona entre vías de administración, y con otros opioides a) Conversión entre Oxicodona oral y Morfina oral Aplicar las directrices en el epígrafe de la conversión desde morfina. b) Conversión entre Oxicodona oral y otros opioides Realizar la conversión a través de la equivalencia de la oxicodona con la morfina, y posteriormente entre la morfina y el opioide que se va a utilizar. 6. Conversión de la dosis de Fentanilo entre vías de administración, y con otros opioides a) Conversión entre Fentanilo Transdérmico y Fentanilo Parenteral Relación de dosis (mg/24h : mg/24h) es 1:1. Cálculo de la dosis: - Fentanilo sc / ev mg/24h = FTD µg/h multiplicado por 0,024 - FTD µg/h = Fentanilo sc / ev mg/24h dividido por 0,024 (Para el cálculo rápido de dosis puede utilizarse la tabla descrita al final del capítulo) Inicio del tratamiento con: Página 7

8 - fentanilo parenteral en paciente en tratamiento con FTD: i) A las 6 h tras la retirada del FTD en pacientes en los que se usan dosis equivalentes al FTD; ii) A las 8 h tras la retirada del FTD en pacientes en los que se incrementa la dosis equivalente de fentanilo - fentanilo transdérmico en paciente en tratamiento con morfina o fentanilo parenteral. Iniciar el FTD y mantener el analgésico parenteral: i) durante 8-12 h en pacientes tratados por dolor moderado-intenso / disnea; ii) durante 6-8 h tras el inicio de la administración del FTD en pacientes en los que la dosis del analgésico parenteral se ha mantenido estable o se ha reducido durante el ingreso. El sistema transdérmico ( parche ) no se debería cortar para ajustar la dosis. b) Conversiones entre Fentanilo Transdérmico y Morfina Oral (mg en 24 h) Relación de dosis 1:100 * Para el cálculo: - Morfina oral (mg/24h) = FTD (µg / h) multiplicado por 2,4 - FTD (µg/h) = Morfina oral (mg/24h) dividido por 2,4 (Para un cálculo rápido y aproximado el factor 2,4 puede ser sustituido por 2; o aplicar los valores de la tabla descrita al final del capítulo. *) La relación puede variar entre 1:70 1:150. Se utilizará habitualmente 1:100) Iniciar el tratamiento con fentanilo transdérmico con la última dosis de morfina oral de liberación sostenida. El sistema transdérmico no se debería cortar a la mitad, o en otros tamaños, para ajustar la dosis. En el caso que la sustitución sea de morfina oral por fentanilo parenteral, iniciar la administración de éste entre las 2-4-6h, según la intensidad de los síntomas y la presencia de insuficiencia renal, tras la última dosis de morfina oral de liberación sostenida Iniciar el tratamiento con morfina oral de liberación sostenida en el momento de retirar el fentanilo transdérmico c) Conversiones entre Fentanilo Transdérmico / Parenteral y Morfina Parenteral La equivalencia de dosis se obtendrá aplicando los siguientes cálculos: Morfina (mg/24h) = Fentanilo (mg/24h) multiplicado por 50 ** Fentanilo (mg/24h) = Morfina (mg/24h) divido por 50 ** (**) Aunque el factor de conversión entre fentanilo parenteral y morfina parenteral puede variar entre 1:50; 1:66, y 1:68; utilizamos habitualmente 1:50. Para el cálculo rápido de dosis puede usarse la tabla descrita al final del capítulo, o considerar que una ampolla de 10 mg de cloruro mórfico es equivalente a una ampolla de 0,15 mg de fentanilo (ello equivale a la relación 1:68)) Iniciar el tratamiento con fentanilo o morfina parenteral tras la retirada de la morfina o fentanilo parenteral, respectivamente. No se precisa tiempo de espera para iniciar las administraciones. Inicio del tratamiento con Morfina parenteral en paciente en tratamiento con FTD a las 6-8h tras la retirada del FTD, según la intensidad de los síntomas y la presencia de insuficiencia renal. Página 8

9 d) Conversiones entre Fentanilo Transdérmico y Metadona Oral La relación de dosis es muy variable, por lo que debe realizarse una vigilancia estricta del paciente para evitar sobredosificaciones o descontrol del dolor. Puede aplicarse las siguientes directrices para el cálculo de la dosis diaria de metadona: - a través de la obtención de las dosis equivalente de morfina, y las de metadona en relación a la morfina (ver dosis de conversión en el epígrafe correspondiente) - aplicando la relación fentanilo : metadona (mg/24h : mg/24h) = 1:17 (es la relación promedio, en un rango entre 1:8 y 1:33) La dosis total diaria de metadona se dividirá y administrará cada 8h. La primera dosis se administrará a las h de retirado el FTD (usar el intervalo mayor para dosis de FTD iguales o mayores a 200 µg/h). El incremento de las dosis de metadona se realizará cada 48-72h, en un 30-50% según la intensidad del dolor. Los fármacos y dosis de rescate a utilizar pueden ser: a) metadona:1/10 de la dosis diaria de metadona, cada 90 min si se precisa; b) en aquellos pacientes en las que la sustitución desde fentanilo no se haya realizado por efectos secundarios, puede usarse como dosis de rescate fentanilo parenteral (1/10 de la dosis total diaria) o fentanilo transmucosa oral / sublingual / nasal, según las dosis previa que use el paciente, o titulando la dosis a partir de la dosis menor. e) Conversiones entre Fentanilo parenteral y Metadona parenteral La relación de dosis es variable, por lo que debe realizarse una vigilancia estricta del paciente para evitar sobre-dosificaciones o descontrol del dolor. aplicando la relación directa metadona (mg/24h) : fentanilo (mg/24h) de 4:1 (es la relación promedio, en un rango entre 1,6:1 16:1). Esta conversión es conservadora, y precisa de la titulación de las dosis de metadona cada 24 horas. La administración parenteral de metadona puede iniciarse a los 60 minutos de haber suspendido la de fentanilo f) Conversiones entre Fentanilo Transdérmico / Parenteral y Oxicodona Oral Realizar el cálculo a través de la obtención de las dosis equivalente de morfina al fentanilo, y las de oxicodona en relación a la morfina. Para iniciar los tratamientos con el nuevo opioide aplicar las líneas descritas para la morfina oral. g) Conversiones entre Fentanilo Transdérmico (µg/h) y Buprenorfina Transdérmica (µg/h) Página 9

10 La relación es 1:1. En la tabla adjunta se muestra una guía para la conversión entre fentanilo, morfina y buprenorfina El sistema transdérmico ( parches ) de estos fármacos no se debería cortar para ajustar la dosis, dada la dificultad en controlar la dosis real que está suministrando el sistema. 7 Conversión de la dosis de Metadona entre vías de administración, y con otros opioides En el uso de la metadona debería considerarse el riesgo de prolongación del QTC, por su propio efecto, por la asociación de otros fármacos que presentan ese efecto, o por trastornos metabólicos que lo favorezcan. La valoración del riesgo mediante medición del QTc debería considerarse especialmente cuando se utiliza la metadona endovenosa, al inicio, y a los 3-4 días de haberse iniciado, especialmente si se ha producido un incremento rápido de las dosis. El uso oral posterior, excepto que se utilicen dosis altas y con otros fármacos que favorezcan alteraciones del QTc, no requiere un seguimiento especial con realización de electrocardiogramas. a) Conversiones desde Metadona Oral (mg/24h) a parenteral (mg/24h) Relación de dosis oral parenteral 1:0,5 0,7 b) Conversiones desde Metadona parenteral (mg/24h) a Oral (mg/24h) Relación de dosis parenteral oral 0,7: 1 c) Conversiones desde Morfina Oral (mg/24h) a Metadona Oral (mg/24h) La relación de dosis es muy variable, debe realizarse una vigilancia estricta del paciente para evitar sobre-dosificaciones o descontrol del dolor. Puede aplicarse las siguientes directrices para el cálculo de la dosis diaria de metadona: *Paciente rotado por dolor no controlado - con dosis previa de morfina oral inferior o igual a 300 mg /d, relación morfina : metadona = 3:1 (oral oral) - con dosis previa de morfina oral superior a 300 mg /d, relación morfina : metadona = 5:1 (oral oral) - considerar, no obstante, una relación 7:1 si la dosis previa de morfina es mayor de 600 mg/d; y 10:1 si es igual o mayor a 1000 mg/d) (oral oral) *Paciente rotado por efectos secundarios - con dosis previa de morfina oral inferior o igual a 300 mg /d, relación morfina : metadona = 5:1 (oral oral) - con dosis previa de morfina oral superior a 300 mg /d, relación morfina : metadona = 10:1 (oral oral) Página 10

11 La dosis total diaria de metadona se dividirá en tres, y administrará cada 8h. La primera dosis se administrará a las 4-6 h de la última dosis de morfina. El incremento de las dosis se realizarán cada 48-72h, en un 30-50% según la intensidad del dolor. Los fármacos y dosis de rescate a utilizar pueden ser: a) metadona: 1/10 de la dosis diaria) cada 90 min si se precisa, b) fentanilo parenteral: 1/10 de la dosis total diaria equivalente, c) fentanilo transmucosa oral / sublingual / nasal: según las dosis previa que use el paciente, o titulando la dosis que precisa el paciente iniciando el tratamiento con la dosis menor. El uso del fentanilo permite el control del dolor con un analgésico de vida media y efecto corto evitando la acumulación de la metadona o de otros opioides. d) Conversiones desde Morfina Parenteral a Metadona Oral/ Parenteral Convertir la dosis de morfina a morfina oral, y realizar el cambio a metadona oral según el epígrafe anterior. Utilizar una relación de conversión 10:1, independientemente de la dosis previa, para los cambios desde morfina parenteral (mg/24h) a metadona parenteral (mg/24h) e) Conversiones desde Fentanilo Transdermico / Parenteral a Metadona Oral / Parenteral Ver el epígrafe de las conversiones desde fentanilo transdérmico. f) Conversiones desde Oxicodona u Hidromorfona oral a Metadona Oral Aplicar la conversión realizando los cálculos según las dosis de morfina equivalentes. 8. Conversión de la dosis de Hidromorfona y otros opioides Hasta que se dispongan de más datos, realizar el cálculo a través de las dosis equivalentes de morfina. Página 11

12 ANEXO EQUIVALENCIAS APROXIMADAS ENTRE LAS DOSIS DE OPIOIDES Morfina oral mg/ 24h a Morfina Parenteral (ev/sc) mg / 24h a FTD Fentanilo µg / h a Parenteral (ev/sc) mg / 24h a BTD* µg/h a ,1-0, , , , , , , , , , ,6-4, , ,6-5, , ,8-6, ,2-7,2 300 *) las equivalencias varían en relación a que opioide se tome como patrón, la morfina o el fentanilo; a) describe los valores menores y mayores del rango de dosis tras la conversión Página 12