Vértigo paroxístico benigno infantil: categorización y comparación con el vértigo posicional paroxístico benigno del adulto

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1 ARTÍCULOS ORIGINALES Vértigo paroxístico benigno infantil: categorización y comparación con el vértigo posicional paroxístico benigno del adulto Eduardo Martín Sanz y Rafael Barona de Guzmán Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Casa de Salud. Valencia. España. Introducción: Los síntomas vestibulares en la población pediátrica son una queja poco habitual. Esto, unido a la amplia variedad de cuadros clínicos y a las dificultades diagnósticas, hace que el manejo correcto sea más complejo de lo normal. Pacientes y método: Presentamos 23 casos de pacientes pediátricos consecutivos con síntomas de vértigo y/o desequilibrio. Del mismo modo, presentamos otro grupo de 15 pacientes adultos con vértigo posicional paroxístico benigno. Como grupo control se escogieron dos muestras de sujetos sanos, de los que se incluyó a 15 sujetos en edad pediátrica y 18 sujetos adultos. A todos los pacientes se les realizó una anamnesis completa y exploración otoneurológica en el momento de la consulta. Las exploraciones complementarias realizadas fueron audiometría, videonistagmografía y posturografía con estimulación optocinética. Resultados: La migraña, la actividad física previa al vértigo y el desencadenante posicional del vértigo fueron los elementos diferenciadores de las dos poblaciones. Las posturografía realizada en el grupo de adultos con vértigo difería significativamente de la realizada en su grupo control, a diferencia de la población pediátrica, en la que no hubo diferencias entre el estudio de las poblaciones control y patológicas. Conclusiones: El vértigo paroxístico de la infancia es la entidad clínica más frecuentemente hallada en la población pediátrica. La duración y sus desecadenantes son muy similares al vértigo paroxístico benigno. La inestabilidad posterior al vértigo fue menor en la población pediátrica, así como el cortejo vegetativo. Palabras clave: Vértigo infantil. Migraña. Vértigo paroxístico de la infancia. Benign Paroxysmal Vertigo of Childhood: Categorization and Comparison With Benign Positional Paroxysmal Vertigo in Adult Introduction: The differential diagnosis of vertigo in children is extensive. This implies an additional difficulty in diagnosing dizziness in paediatric population. Patients and method: Twenty-three children consecutively examined for paroxysmal attacks of dizziness and/or vertigo attacks entered our study, and were compared to a 15 adults group with benign positional paroxysmal vertigo. Fifteen healthy paediatric subjects and 18 adults were selected as control groups. The clinical characteristics of vertigo, presence of triggering factors, family history of migraine, presence of motion sickness, migraine, and other accompanying symptoms were considered. Neurological, vestibular, and auditory functions were assessed including the performance of a posturography in every group of patients. Results: The presence of migraine, physical activity prior to vertigo, and positional trigger of vertigo were the clinical elements which differentiated both populations of patients with vertigo. There were significant differences in adult posturography between vertigo and control groups. In paediatric population, there were no differences between vertigo and control group in the posturography study. Conclusions: The benign paroxysmal vertigo of childhood complex is the most frequent aetiology of paediatric dizziness. The duration and triggers of vertigo in children are quite similar to those found in VPPB adults. The instability posterior to vertigo, measured by posturography, were less intense in children than in adult population. Key words: Childhood vertigo. Migraine. Benign paroxysmal vertigo of childhood. Los autores no manifiestan ningún conflicto de intereses. Correspondencia: Dr. E. Martín Sanz. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Casa de Salud. Manuel Candela, Valencia. España. Correo electrónico: eduardo_martin_sanz@hotmail.com Recibido el Aceptado para su publicación el INTRODUCCIÓN La referencia de síntomas vestibulares como síntoma principal en la población pediátrica es poco frecuente, o al menos así está descrito en las series clínicas de la literatura médica publicada hasta el momento. 296 Acta Otorrinolaringol Esp. 27;58(7):296-31

2 Fried 1 describió una prevalencia de 14 pacientes pediátricos con sintomatología vertiginosa de 2.88 pacientes en 12 meses. Eviatar 2 publicó unas cifras de 24 pacientes de cada 5., y Beddoe 3 incluyó en su serie 22 casos de vértigo infantil en su clínica otoneurológica desde 196 a No obstante, la prevalencia real está sujeta a factores que no son fáciles de controlar puesto que depende de la discapacidad que el síntoma en cuestión cause al paciente, que en muchas ocasiones pasa totalmente inadvertido, y por las características del centro clínico al que se dirigen los pacientes, lo cual puede inducir sesgos de selección en la prevalencia publicada. Russell et al 4, en un estudio de población infantil, describieron que un 15 % de los niños habían experimentado al menos un episodio de vértigo durante el año previo. El vértigo de la infancia no representa una enfermedad en sí misma, puesto que se han descrito varias entidades que lo pueden causar y abarcan el vértigo paroxístico benigno de la infancia (VPB), el vértigo posicional de la infancia, la enfermedad de Ménière o la neuritis vestibular. No obstante, es el VPB de la infancia el más descrito en la literatura médica, aunque no haya estudios de prevalencia extrapolables a nuestra población de origen. El vértigo paroxístico benigno de la infancia fue descrito por Basser 5 en 1964, y su asociación con la migraña fue descrita por Fenichel 6 en Parker 7 describió antedentes familiares en el 43 % de sus pacientes. Suelen estar desencadenados por cambios posturales, especialmente en posición horizontal, de segundos de duración y con cortejo vegetativo variable 8,9. Aunque algunos autores han diferenciado este cuadro clínico del vértigo posicional de la infancia, los criterios clínicos de Basser 5 son bastante inespecíficos, en ambos cuadros clínicos se ha atribuido la migraña como probable origen, y es conocido que no en todos los casos de VPB las maniobras de provocación son positivas 1-12, por lo que en determinadas ocasiones los límites entre los dos cuadros clínicos no están bien definidos. Los objetivos del presente estudio son: a) descripción de la población pediátrica con sintomatología vertiginosa, y b) comparación de la población con vértigo paroxístico benigno infantil con una población de VPB del adulto. PACIENTES Y MÉTODO Presentamos un estudio prospectivo, de casos y controles, realizado entre enero de 22 y marzo de 26. Se establecieron dos grupos de pacientes con vértigo en función de la edad, uno en edad pediátrica y otro de pacientes adultos. El grupo A está formado por una población de pacientes en edad pediátrica con síntomas de vértigo recurrente seleccionados consecutivamente entre los años que comprenden el estudio. Los criterios de inclusión para el estudio del grupo patológico de la población pediátrica (grupo A) eran: a) edad entre 3 y 14 años; b) al menos 2 episodios de vértigo rotatorio de características periféricas que cumpliesen los criterios de Basser 5 ; c) exploración del oído medio mediante otoscopia, impedanciometría y audiometría dentro de límites normales, y d) exploración neuropediátrica dentro de límites normales. Quedaron excluidos del estudio todos los pacientes que presentaban signos o síntomas indicativos de centralidad; antecedentes de enfermedad oftálmica y/o neurológica que pudiera atribuirse a la sintomatología del paciente, y anamnesis o exploración física incompleta. Para el grupo de vértigo en población adulta (grupo B), se escogió a 18 pacientes consecutivos con diagnóstico de VPB de canal semicircular posterior. Los criterios de inclusión fueron: a) vértigo rotatorio de características clínicas periféricas; b) desencadenante posicional; c) segundos de duración, y d) sin síntomas auditivos asociados. A todos los pacientes se les realizó una anamnesis completa y exploración física con la observación mediante videonistagmoscopia de posible nistagmo espontáneo, posición o posicionamiento (maniobras de Dix-Hallpike y McClure). A ambos grupos se les realizó una videonistagmografía con estimulación calórica. La respuesta vestibular se obtuvo mediante la prueba calórica bitermal convencional y la irrigación con agua helada en caso de sospecha de arreflexia vestibular. Para la evaluación de la respuesta ocular se utilizó un sistema de videonistagmografía (Ulmer VNG, v. 1.4, Synapsis, Marsella, Francia), y se determinó la velocidad máxima de la fase lenta del nistagmo evocado tras la estimulación de cada oído, resultando en la paresia canalicular y la preponderancia direccional tal y como describió Jonkees. Todos los pacientes de la población pediátrica fueron sujetos a un estudio por parte de un neuropediatra para descartar patología central. Para establecer la comparación de cada grupo con el grupo control, se escogieron dos muestras de sujetos sanos, de los que se incluyó a 15 sujetos en edad pediátrica entre y 14 años y 18 sujetos adultos. Ninguno de ellos refirió antecedentes personales congruentes con enfermedad vestibular periférica o central, traumatismo craneoencefálico o alteración articular que impidiese una correcta deambulación. Condiciones de estudio A todos los pacientes del estudio se les realizó un estudio postural mediante plataforma dinamométrica a la semana de la última crisis de vértigo referida por el paciente. En las diferentes condiciones de estudio en este trabajo, el sujeto debía mantener el equilibrio de pie, descalzo, con los talones juntos y las puntas de los pies formando un ángulo de 3, con los brazos extendidos lateralmente junto al tronco 8. Se realizaron 2 mediciones de 3 s de duración, con un intervalo de 1 min entre cada prueba, por cada condición del estudio, con las características y en el orden que a continuación se detallan: a) ojos abiertos con la mirada fija en una pared situada a 2,5 m de distancia; b) ojos cerrados; c) ojos abiertos con la mirada fija en una pared situada a 2,5 m de distancia, de pie sobre una superficie de gomaespuma de cm de 56,7 kg/m 3 de densidad, y d) ojos cerrados, de pie sobre la superficie de goma espuma. Acta Otorrinolaringol Esp. 27;58(7):

3 Tabla I. Características clínicas del vértigo referido por los pacientes de los grupos A y B; se representa su número absoluto y las frecuencias de cada una de las variables Grupo A Grupo B Características clínicas (población (población p pediátrica) adulta) Duración aproximada del vértigo Segundos 19 (82,6 %) 15 (1 %),9 Minutos 4 (17,4 %) ( %) Cortejo vegetativo asociado Sí 9 (39,1 %) 14 (93,3 %),1 a No 14 (6,9 %) 1 (6,7 %) Inestabilidad residual Sí 1 (43,5 %) 9 (6 %),9 No 13 (56,6 %) 6 (4 %) Cinetosis asociada Sí 15 (63,6 %) 5 (33,3 %),54 No 8 (36,4 %) 1 (66,7 %) Actividad física previa al vértigo Sí 15 (68,2 %) 1 (6,7 %),1 a No 8 (17,4 %) 14 (93,3 %) Desencadenante posicional Sí 14 (6,9 %) 15 (1 %),6 a No 9 (39,1 %) ( %) Provocado en la cama Sí 13 (56,5 %) 14 (93,7 %),1 a No 1 (43,5 %) 1 (6,7 %) Migraña asociada Sí 16 (68,2 %) 3 (2 %),3 a No 7 (31,8 %) 12 (8 %) Relación temporal de la migraña Antes 6 (24 %) 1 (6,7 %) b Durante 1 (4 %) ( %) Después ( %) 2 (13,3 %) Antecedentes familiares de migraña Sí 16 (76,1 %) 2 (13,3 %),1 a No 5 (23,8 %) 13 (86,7 %) Familiar con migraña Madre 12 (48 %) 1 (6,7 %) b Padre 4 (16 %) 1 (6,7 %) a Diferencia estadísticamente significativa. b No se realizó estudio estadístico por el tamaño muestral. Medición de la estabilidad Se utilizó el sistema Ned/IBV SVE desarrollado por el Instituto de Biomecánica de Valencia. Las variaciones del centro de gravedad durante la realización de cada una de las condiciones antes definidas fueron cuantificadas con una plataforma dinamométrica, la cual adquiere información de la posición instantánea del centro de presiones (CP) a una frecuencia de muestreo de 4 Hz. El parámetro estudiado fue el área media de desplazamiento (A) del CP que es equivalente al área de recorrido del balanceo. Para realizar el cálculo del área media, la aplicación calcula una elipse que engloba la nube de puntos que compone la trayectoria del sujeto desde el momento que se alcanza la diana actual hasta que termina la transición. Análisis estadístico En cada condición se obtuvo la media del área recorrida en milímetros cuadrados. Para el estudio de las variables A y su comparación entre las distintas condiciones de un mismo grupo, se empleó un inmunoanálisis (ANOVA) univariable paramétrico. Para el estudio comparativo frecuencial de las variables de la anamnesis se realizó una prueba de la 2. Para el estudio de la relación del área media recorrida en cada una de las condiciones con el tiempo medio con síntomas, se realizó una regresión lineal múltiple. RESULTADOS En el período del estudio, acudieron a nuestro servicio 34 niños con síntomas de vértigo, de los que se excluyó a 11: 5 por anamnesis incompleta, 2 por vértigo de características centrales, 1 por presentar una enfermedad de Ménière de la infancia, 1 por neuritis vestibular y VPB, y otro por episodio único de vértigo no filiado. El grupo de pacientes pediátricos con vértigo (grupo A) estaba formado por 12 niñas y 11 niños. La edad media del grupo fue de 7,78 (4-13) años; su talla, 126,83 (1-158) cm, y su peso, 3,24 (17-47) kg. El tiempo medio con síntomas previo a la primera consulta fue de 4,7 (1-24) meses. El grupo de pacientes adultos con vértigo (grupo B) estaba formado por 1 varones y 5 mujeres. La edad media del grupo fue de 49,87 (24-7) años; su talla media, 162,47 (15-178) cm, y con un peso medio de 68,98 (54,5-92,1) kg. El grupo de pacientes pediátricos control (grupo C) estaba formado por 8 niñas y 7 niños. La edad media del grupo fue de 6,64 (4-13) años; su talla, 122,45 (95-153) cm, y su peso, 28,78 (15-46) kg. El grupo de pacientes adultos control (grupo D) estaba formado por 1 varones y 8 mujeres. La edad media del grupo fue de 47,45 (26-67) años; su talla media, de 165,26 (153-18) cm y su peso medio, de 64,24 (53-9) kg. Todos los pacientes tuvieron crisis de vértigo rotatorio de características periféricas. En la tabla I presentamos las características clínicas del vértigo referido por los pacientes de los grupos A y B, y están representados tanto su número absoluto como las frecuencias de cada una de las variables. Cuando comparamos las frecuencias de cada una de las variables estudiadas en ambas poblaciones de pacientes, obtuvimos resultados significativamente diferentes en las variables de cortejo vegetativo asociado, actividad física previa al vértigo, desencadenante posicional del vértigo, provocación del vértigo en la cama, migraña asociada y an- 298 Acta Otorrinolaringol Esp. 27;58(7):296-31

4 1.2 Área barrida en ROA Área barrida en ROC Área barrida en RGA Área barrida en RGC 1.5 Área barrida en ROA Área barrida en ROC Área barrida en RGA Área barrida en RGC Niño Pacientes sanos Adulto Adulto Niño Figura 1. Gráfico de barras que representa el área media recorrida en las distintas condiciones de la posturografía en los grupos control de edad pediátrica y adulta. ROA: Romberg con ojos abiertos; ROC: Romberg con ojos cerrados; RGA: Romberg con gomaespuma y ojos abiertos; RGC: Romberg con gomaespuma y ojos cerrados. tecedentes familiares de migraña. En el resto de las variables clínicas estudiadas, la incidencia de cada una de las opciones es similar en las dos poblaciones de pacientes con vértigo. La estimulación calórica fue posible en 14 pacientes del grupo con vértigo infantil (grupo A), sin que hubiese paresia canalicular o preponderancia direccional más allá de los límites de la normalidad. En el grupo B, se realizó en todos los casos, con resultados dentro de la normalidad. Al estudiar los parámetros obtenidos de la posturografía realizada, se evidenció que los resultados de las áreas recorridas en las distintas condiciones estudiadas diferían significativamente (p <,5), tanto en el grupo control como en el patológico, según la edad media de los grupos de pacientes (fig. 1), con lo que no se considera interpretable la comparación de ambos grupos por la interacción que supone el factor edad. Por tal motivo, se comparó cada grupo de pacientes (A y B) con su grupo control respectivo. Al comparar las áreas medias recorridas en las cuatro condiciones entre los grupos control y patológico en edad pediátrica, no mostraron diferencias significativas (p >,5), tal y como se muestra en la figura 2. Por el contrario, cuando se compararon las áreas medias recorridas en las cuatro condiciones de la posturografía entre los grupos control y patológico de edad adulta, mostraron diferencias significativas en las cuatro condiciones estudiadas (fig. 2). Se realizó una regresión lineal múltiple para estudiar la relación entre las áreas medias recorridas en las cuatro condiciones de la posturografía y el tiempo medio de síntomas previo a la primera consulta de cada paciente del estudio. El modelo de regresión fue significativo (p =,13), y la variable predictora más influida por el efecto tiempo fue el área media recorrida en la condición con gomaespuma y ojos abiertos (p =,18), tal y como se muestra en la figura 3. DISCUSIÓN Control Cohorte Patológico Figura 2. Gráfico de barras que representa el área media recorrida en las distintas condiciones de la posturografía en los grupos control y patológico de edad pediátrica y adulta. ROA: Romberg con ojos abiertos; ROC: Romberg con ojos cerrados; RGA: Romberg con gomaespuma y ojos abiertos; RGC: Romberg con gomaespuma y ojos cerrados. El vértigo como síntoma de presentación en la población pediátrica se relaciona con un amplio rango de cuadros clínicos, que en muchas ocasiones son difíciles de categorizar por la similitud de su presentación. No obstante, el vértigo paroxístico de la infancia, tal y como lo describió Basser 5, sigue siendo el vértigo más frecuentemente hallado en la consulta de otorrinolaringología, con diferencia de los otros cuadros clínicos. En nuestra serie de pacientes, de 3 pacientes pediátricos con vértigo periférico en los años del estudio, tan sólo un paciente te- Acta Otorrinolaringol Esp. 27;58(7):

5 Área barrida en ROA Área barrida en ROC Área barrida en RGA Área barrida en RGC Tiempo con síntomas en meses Figura 3. Gráfico de barras que representa el tiempo con síntomas previo a la primera consulta en los grupos de edad pediátrica y adulta. ROA: Romberg con ojos abiertos; ROC: Romberg con ojos cerrados; RGA: Romberg con gomaespuma y ojos abiertos; RGC: Romberg con gomaespuma y ojos cerrados. Adulto Niño nía enfermedad de Ménière y neuritis vestibular, otro, un VPB, y el resto estaba encuadrado en la categoría de vértigo paroxístico de la infancia. Aunque el vértigo posicional paroxístico benigno es el vértigo más prevalente en la actualidad, esta condición clínica se halla poco frecuentemente en la población pediátrica. Algunos autores 9 diferencian claramente las dos poblaciones aludiendo que es infrecuente el desencadenante posicional en el vértigo posicional de la infancia. En nuestra población de estudio, aunque el desencadenante posicional era menos frecuente que en la población adulta (grupo B), que llegaba al 1 %, un 6,9 % de los pacientes pediátricos (grupo A) presentaban vértigo desencadenado por posiciones, y el 56,5 % de este mismo grupo refería que el vértigo se producía en la cama en la mayoría de los casos, condición que, de presentarse en el adulto, ya nos predispone en la mayoría de los casos hacia el diagnóstico de un VPB. Del mismo modo, cuando estudiamos la duración del vértigo rotatorio, se evidencia que el 82,6 % del grupo pediátrico presenta un vértigo rotatorio de segundos de duración, frente al 1 % de la población adulta, sin que haya diferencias significativas entre ambos grupos. Si atendemos a los resultados, se hace evidente que prácticamente no hay ningún dato clínico diferenciador entre ambos cuadros, salvo, claro está, si hay una maniobra positiva de Dix-Hallpike, que fue positiva en 14 de 15 pacientes del grupo B. Tampoco podemos obviar que hay pacientes adultos en la consulta diaria con clínica indicativa de VPB pero con maniobras negativas, el llamado VPB subjetivo 1-12, en el que las maniobras de reposición han mostrado éxito en la eliminación del vértigo, a pesar de que las maniobras de provocación fueron siempre negativas. La diferencia clínica más evidente entre las dos poblaciones de pacientes se establece con la presencia o no de migraña, los antecedentes familiares migrañosos y los desencadenantes migrañosos, tales como la cinetosis asociada o la actividad física intensa previa a la crisis de vértigo. En estas variables, la presencia de estos síntomas es significativamente mayor en la población pediátrica, y aunque también un porcentaje de adultos tienen migraña asociada o antecedentes familiares, no supera la prevalencia en la población general de esta enfermedad. Fenichel 6 estableció la asociación entre migraña y VPB, y desde entonces numerosos autores 3,4,7,9,13 han publicado sus series de vértigo infantil con cifras que abarcan desde un 34 a un 65 % de asociación; nuestra serie de pacientes está en un 68,2 % de asociación con migraña, lo que coincide con la mayoría de los autores en que su clara asociación hace pensar más en un equivalente migrañoso que en un cuadro clínico puramente vestibular. Autores como Riina et al 14, y Erbek et al 13 afirman que la gravedad del vértigo en la población pediátrica es menor que en la población adulta. En nuestra población de estudio se pone de manifiesto que, en la serie de vértigo infantil, la asociación de cortejo vegetativo es menor que en el grupo de adultos. Del mismo modo, la comparación del patrón posturográfico de cada grupo patológico con su grupo control evidencia que en el grupo infantil no hay diferencias significativas con el grupo de niños sanos, mientras que, en el grupo de adultos, los pacientes con vértigo muestran mediciones del área superiores en todas las condiciones del estudio realizado. Este hallazgo se ve ampliamente representado en la consulta diaria donde se aprecia habitualmente que los niños con vértigo reanudan su vida normal bastante más rápidamente que los adultos con VPB. No obstante, es importante la objetivación de dicha inestabilidad mediante el estudio del equilibrio en la población pediátrica, puesto que las alteraciones posturales en este rango de edad pueden comprometer el normal desarrollo de los niños afectados. La cuantificación de los síntomas en este grupo de pacientes es especialmente difícil porque en muchas ocasiones son los padres la única fuente de información. Por este motivo, la posturografía es una herramienta útil para la evaluación cuantitativa del equilibrio en este rango de edad 15. La evolución del patrón postural varía ostensiblemente con la edad, lo que invalidaría cualquier estudio que comparase directamente los patrones de la posturografía entre grupos de sujetos en edad pediátrica y adulta, independientemente de tener enfermedad vestibular asociada o no. A pesar de que el patrón posturográfico infantil es de difícil valoración, en este estudio se com- 3 Acta Otorrinolaringol Esp. 27;58(7):296-31

6 para un grupo de pacientes pediátricos con vértigo paroxístico con un grupo control de 15 niños sanos, que nos permite sacar conclusiones válidas a la hora de evaluar la discapacidad funcional del vértigo en esta población. Para una mejor comprensión de cómo afecta el vértigo al desarrollo postural de la población pediátrica, hay que tener en cuenta otra serie de factores como edad de inicio, número de recurrencias, duración de los episodios de vértigo y el intervalo de tiempo entre la última crisis y la medición del equilibrio. De este modo, un estudio longitudinal que tuviera en cuenta todas estas variables resolvería gran parte de las cuestiones que planteamos. Como conclusión cabe mencionar que el vértigo paroxístico benigno es la entidad clínica más frecuentemente hallada en la población pediátrica con vértigo. No hay características clínicas claramente diferenciadoras en el VPB del adulto en cuanto a duración y desencadenantes del vértigo. Por la alta prevalencia de la asociación a la migraña y los antecedentes familiares de vértigo, nuestros resultados concuerdan con los de otros autores en cuanto a la posibilidad de que sea un equivalente migrañoso, y es la presentación de migraña la característica clínica más diferenciadora de los dos grupos de pacientes. La inestabilidad posterior al vértigo fue menor en la población pediátrica de nuestro estudio que en el grupo de VPB del adulto, así como el cortejo vegetativo asociado al vértigo. BIBLIOGRAFÍA 1. Fried MP. The evaluation of dizziness in children. Laryngoscope. 198;9: Eviatar L. Dizziness in children. Otolaryngol Clin North Am. 1994;27: Beddoe GM. Vertigo in childhood. Otolaryngol Clin North Am. 1977;1: Russell G, Abu-Arafeh I. Paroxysmal vertigo in children: an epidemiological study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999;49 Suppl 1:S Basser LS. Benign paroxysmal vertigo of childhood (A variety of vestibular neuronitis). Brain. 1964;87: Fenichel GM. Migraine as a cause of benign paroxysmal vertigo of childhood. J Pediatr. 1967;71: Parker W. Migraine and the vestibular system in childhood and adolescence. Am J Otol. 1989;1: Martín Sanz E, Barona de Guzmán R, Comeche Cerveron C, Baydal JM. Análisis de la interacción visuovestibular en el control postural. Acta Otorrinolaringol Esp. 24;55: Marcelli V, Piazza F, Pisan F, Marciano E. Neuro-otological features of benign paroxysmal vertigo and benign paroxysmal positioning vertigo in children: A follow-up study. Brain Develop. 26;28: Haynes DS, Resser JR, Labadie RF, Girasole CR, Kovach BT, Scheker LE, et al. Treatment of benign postional vertigo using the semont maneuver: efficacy in patients presenting without nystagmus. Laryngoscope. 22;112: Tirelli G, D Orlando E, Giacomarra V, Russolo M. Benign positional vertigo without detectable nystagmus. Laryngoscope. 21;111: Weider DJ, Ryder CJ, Stram JR. Benign paroxysmal positional vertigo: analysis of 44 cases treated by the canalith repositioning procedure of Epley. Am J Otol. 1994;15: Erbek SH, Erbek SS, Yilmaz I, Topal O, Ozgirgin N, Ozluoglu LN, et al. Vertigo in childhood: a clinical experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 26;7: Riina N, Ilmari P, Kentala E. Vertigo and imbalance in children: a retrospective study in a Helsinki University otorhinolaryngology clinic. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 25;131: Medeiros IR, Bittar RS, Pedalini ME, Lorenzi MC, Formigoni LG, Bento RF. Vestibular rehabilitation therapy in children. Otol Neurotol. 25;26: Acta Otorrinolaringol Esp. 27;58(7):