ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

Transcripción

1 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD Algunos aspectos del marco normativo FORTALECIMIENTO DE LAS CAPACIDADES DE LOS SERVICIOS DE SALUD DE PERU Y BRASIL MINISTERIO DE SALUD Lima - Perú Setiembre 2011

2 RESPONSABILIDAD DEL ESTADO

3 RESPONSABILIDAD DEL ESTADO El Estado determina la política nacional de salud. El Poder Ejecutivo norma y supervisa su aplicación. Es responsable de diseñarla y conducirla en forma plural y descentralizadora para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud. Constitución Política del Perú - Artículo 9º La Autoridad de Salud se organiza y se ejerce a nivel central, desconcentrado y descentralizado. La Autoridad de Salud la ejercen los órganos del Poder Ejecutivo y los órganos descentralizados de gobierno, de conformidad con las atribuciones que les confieren sus respectivas leyes de organización y funciones, leyes orgánicas o leyes especiales en el campo de la salud. Ley Nº 26842, Ley General de Salud - Artículo 122º

4 RESPONSABILIDAD DEL ESTADO Los Ministerios diseñan, establecen, ejecutan y supervisan políticas nacionales y sectoriales, asumiendo la RECTORÍA respecto de ellas Articulo 22º, numeral 22.1 Ley Nº 29158, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo (LOPE) El Ministerio de Salud es un órgano del Poder Ejecutivo. Es el ENTE RECTOR del Sector Salud que conduce, regula y promueve la intervención del Sistema Nacional de Salud, con la finalidad de lograr el desarrollo de la persona humana Articulo 2º Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud

5 CONTEXTO ACTUAL

6 CONTEXTO ACTUAL Sector Salud Es el espacio social de confluencia de personas, organizaciones y entidades, que realizan actividades (todas o algunas de ellas) relacionadas directamente con la salud pública e individual en el país, o que repercuten indirectamente en ella. No se establecen necesariamente entre ellas, una relación de dependencia orgánica, funcional o jurídica, sino de coincidencia de acciones.

7 CONTEXTO ACTUAL El Sector Salud está constituido por: El Ministerio de Salud Prestadores de Servicios Compradores o Financiadores Institucionales de Servicios Entidades formadoras de Recursos Humanos en Salud Entidades productoras de otros recursos en salud Agencias o dependencias de otros Sectores del Estado con actividades de impacto sobre la salud o sus factores determinantes Otros niveles gubernamentales con actividades relacionadas con la salud colectiva o con repercusiones en ella. Sociedad Civil organizada en torno a actividades en el campo de la salud. La población, en tanto sea competente para el cuidado de la salud

8 CONTEXTO ACTUAL Segmentación de Sector Salud SECTOR PRIVADO SEGURO SOCIAL SECTOR PÚBLICO MINSA FFAA FFPP Superposición de redes Ausencia de complementariedad de servicios y continuidad de cuidados Imposibilidad de proveer atención integral conjunta Ausencia de mecanismos integrados de referencia y contrarreferencia GOB REG

9 SISTEMA DE SALUD MINSA Gobiernos Regionales TRABAJO DEFENSA INTERIOR La rectoría del sector es múltiple Hospitales Nac Institutos Salud Seguro Integral de Salud Gobiernos Locales DIRESAS Redes Salud EsSalud Establecimientos PUBLICOS de salud para la prestación de servicios MINSA, EsSalud, Sanidad, Municipales. Sanidades FA y PNP Se duplican inversiones Se generan conflictos y desorden normativo Subsidios cruzados que incrementan la inequidad Establecimientos Municipales Establecimientos Salud Privados 9

10 CONTEXTO ACTUAL Ámbito de competencia del MINSA PROMOCIÓN DE LA SALUD PROTECCIÓN, RECUPERACIÓN Y REHABILITACIÓN DE LA SALUD MEDICAMENTOS, INSUMOS BIOLÓGICOS Y MATERIALES PREVENCIÓN Y CONTROL DE EPIDEMIAS, EMERGENCIAS Y DESASTRES ASEGURAMIENTO EN SALUD INFORMACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD SALUD AMBIENTAL INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y OTRAS TECNOLOGÍAS EN SALUD FORMACIÓN, GESTIÓN Y DESARROLLO DE RRH EN SALUD INVERSIÓN EN SALUD FINANCIAMIENTO EN SALUD

11 DIMENSIONES DE LA RECTORÍA EN EL MINSA

12 DIMENSIONES DE LA RECTORÍA EN MINSA CONDUCCIÓN SECTORIAL REGULACIÓN Y FISCALIZACIÓN GARANTÍA DE LA EJECUCIÓN DE LAS FESP MODULACIÓN DEL FINANCIAMIENTO GARANTÍA DEL ASEGURAMIENTO ARMONIZACIÓN DE LA PROVISIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD Fuente: Organización Panamericana de la Salud Software

13 LINEAMIENTOS DE POLITICA SECTORIAL

14 Lineamientos de Política Sectorial para el Período Promoción de la salud y prevención de la enfermedad Atención integral mediante la extensión y universalización del aseguramiento en salud (seguro integral de salud- SIS, ESSALUD, otros) Política de suministro y uso racional de los medicamentos. política andina de medicamentos. Política de gestión y desarrollo de recursos humanos con respeto y dignidad Creación del sistema nacional coordinado y descentralizado de salud Impulsar un nuevo modelo de atención integral de salud Modernización del MINSA y fortalecimiento de su rol de conducción sectorial Financiamiento interno y externo orientado a los sectores más pobres de la sociedad Democratización de la salud

15 PLAN NACIONAL CONCERTADO de SALUD Revisión consenso de los acuerdos y las políticas vigentes en salud. Establece principios y enfoques. Determina la problemática: sanitarios, sistema de salud y de otros determinantes. 11 Lineamientos de política, con objetivos, metas, estrategias e intervenciones

16 1997: Ley General de Salud 2002: Acuerdo Nacional 2005: Proceso de construcción de consensos entre 16 partidos políticos, que dio lugar a la agenda de política de salud , que incluye: Salud materno infantil Enfermedades infecciosas Descentralización del sector salud Aseguramiento universal en salud Financiamiento y focalización Participación social 2007: Plan Nacional Concertado de Salud : Discusión de las propuestas de Aseguramiento Universal en el Congreso de la República. 16

17 Por qué aseguramiento universal en salud? Para garantizar los derechos a la atención de salud, en términos de acceso, oportunidad, calidad y financiamiento (contrato social) Protección Financiera de las familias ante los riesgos de empobrecimiento asociado a eventos de enfermedad Pérdida de ingresos debido a enfermedades, empobrece a las familias y contribuye a perpetuar el ciclo inter-generacional de la pobreza Porcentaje desproporcionado de gasto en salud financiado por gasto de bolsillo de los hogares (34% del total del financiamiento en salud) Problemas de acceso a instrumentos financieros de protección de ingresos para hacer frente a eventos de enfermedad y los costos catastróficos en salud. Medio para alcanzar desarrollo humano mediante la inclusion social 17

18 Propuesta de aseguramiento universal en salud Extender la cobertura de asegurados (acceso) Incrementar el % de población que tiene acceso efectivo a servicios de salud de calidad y protección financiera frente a eventos de enfermedad, principalmente en los segmentos pobres Ampliar la cobertura de beneficios (protección financiera) Expandir los beneficios en salud de acuerdo al perfil demográfico y epidemiológico de la población y con un enfoque integral de la atención Garantizar la calidad de la atención Establecer garantías explícitas de la oportunidad (tiempos de espera) y de la calidad de la prestación de los servicios mediante estándares auditables Ejes de reformas requeridos para implementación del aseguramiento universal Plan de beneficios Financiamiento y pagos Focalización de subsidios Prestación de servicios Regulación 18

19 VISION AL AÑO 2021 Todos los residentes en el Perú tienen un seguro de salud con un Plan de Beneficios que cubra el 100% de la carga de enfermedad del País. El financiamiento del AUS se hace mediante un fondo de salud; el asegurado puede hacerse atender en cualquiera de los establecimientos públicos o privados que elija en su jurisdicción con los mismos estándares de calidad de oportunidad y calidad. Los establecimientos de salud, públicos y privados, cuentan con los recursos humanos, equipos, medicinas e infraestructura suficientes para su nivel resolutivo; los hospitales y otros establecimientos de salud usan guías clínicas y protocolos estándar. Los objetivos del aseguramiento y su presupuesto son definidos por concertación entre el gobierno nacional y los gobiernos regionales. 19

20 Marco Normativo del AUS Ley N 29344, Marco de Aseguramiento Universal en Salud. (09 de abril del año 2009). Decreto Supremo SA del 13 de Junio del 2009, conformación del Comité Técnico Implementador Nacional del AUS (CTIN) Decreto Supremo N SA del 29 de noviembre se aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.- PEAS.- Decreto Supremo N SA, Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Decreto Supremo N SA, Aprueban mecanismo conducentes a la afiliación obligatoria del AUS. Resoluciones Ministeriales que aprueban el inicio del proceso de aseguramiento universal en salud en las zonas seleccionadas por el MINSA.

21 Elementos clave definidos en la Ley Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud - PEAS (Ley 29344, DS SA, DS SA) Separación de roles, Estandarización de procesos, Articulación de agentes e Intercambio prestacional (Ley 29344, DS SA) Garantías explícitas (Ley 29344, DS SA, DS SA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (Ley 29344, DS SA) Expansión gradual del AUS (Ley 29344, DS SA) Regímenes: subsidiado, semicontributivo y contributivo (Ley 29344, DS SA)

22 Agentes vinculados al Aseguramiento MINSA: Órgano rector IAFAS: Instituciones Administradoras de Fondos de aseguramiento en Salud IPRESS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud SUNASA: Instancia Supervisora

23 IPRESS IAFAS RECTOR MINSA ACTORES DEL SUBSECTOR PÚBLICO MINTRA SUPERVISOR SUNASA GOBIERNOS REGIONALES MININTER/ MINDEF ESSALUD Administración fondo SIS Fondos Gerencia territorial Prestación de servicios DIRESA Sanidad Hospitales nacionales Hospitales regionales Institutos Nacionales Hospitales regionales Hospitales nacionales EESS locales Redes I Nivel Redes I Nivel

24 IPRESS IAFAS RECTOR SUPERVISOR MINSA SUNASA ACTORES DEL SUBSECTOR PRIVADO EPS ESEGP ESSP Autoseguros Intermediación financiera Prestación de servicios Intermediación financiera Administración fondo Administración fondos Compra de servicios Compra de servicios Compra de servicios Prestación de servicios EESS y SMA privados Infraestructura propia EESS y SMA privados Prestación de servicios Infraestructura de terceros Prestación de servicios

25 MINSA: Función rectora Aprobar políticas de aseguramiento Regulación de las instituciones vinculadas al aseguramiento en salud Conducir la articulación entre los actores del aseguramiento Coordinar con gobiernos regionales y locales la implementación de las políticas de aseguramiento Monitorear el avance del proceso de universalización del aseguramiento. Integrar mecanismos y estándares de información Vigilar el uso adecuado de los fondos públicos intangibles de aseguramiento. Establecer mecanismos de vigilancia ciudadana

26 Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud - IAFAS Instituciones encargadas de administrar fondos destinados a financiar prestaciones de salud u ofrecer coberturas de riesgo a sus asegurados Seguro Integral de Salud EsSalud Sanidades FFAA y PNP EPS Seguros Privados Entidades que ofrecen servicios de salud pre-pagados Auto-seguros Otros (incluye a las AFOCAT, art. 154)

27 IAFAS - Funciones Brindar cobertura en salud a sus afiliados Captar y administrar aportes Promover afiliación Aceptar la afiliación de quien lo solicite Garantizar acceso de sus afiliados a las IPRESS según plan contratado Remitir información a SUNASA Controlar calidad y oportunidad de prestaciones recibidas por sus afiliados Asumir responsabilidad solidaria con las IPRESS frente a sus afiliados Preservar derechos de sus afiliados

28 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS Establecimientos públicos, privados o mixtos categorizados y acreditados por la autoridad competente y registrados en la SUNASA, autorizados a prestar servicios de salud según su nivel de atención.

29 IPRESS: Funciones Brindar servicio de salud a los asegurados según su nivel resolutivo. Cumplir estándares de calidad y oportunidad en sus prestaciones. Cobrar los copagos a los asegurados según las condiciones pactadas con las IAFAS. No podrán discriminar a los usuarios que les corresponda atender. Preservar derechos de asegurados (acceso a servicios, confidencialidad, trato, seguridad en la atención, información adecuada, consentimiento informado)

30 ROL DE LA SUNASA 8 Atención y protección al usuario 7 Recolec, transf. y difusión de información 6 Supervisión calidad y oportunidad de SS - IPRESS 5 Supervisión de procesos de elección y afiliación 4 Supervisión de aspectos jurídicos y financieros de IAFAS 3 Regulación de mecanismos de articulación de IAFAS 1 2 Regulación de solvencia, intangibilidad de fondos y obligaciones de IAFAS Registro y autorización de IAFAS. Registro de IPRESS

31 ROL DE LA SUNASA SUNASA Registro, autorización, regulación y supervisión Sanción Información Protección de derechos Registro Supervisión Sanción SIS ESSALUD Fondo FFAA Fondo PNP ESSP EPS ESEGP IAFAS Asegurado IPRESS EESS GR EESS MINSA Red ESSALUD Sanidad FFAA Sanidad PNP EESS Privados Solución de Controversias

32 Planes de Aseguramiento 1. PEAS: Plan Esencial de Aseguramiento en Salud: el Mínimo a financiar por las IAFAS. No carencia en r. subsidiado. En maternidad, estar afiliada al momento de concepción. 2. Planes complementarios: Incluyen prestaciones no comprendidas en el PEAS. Deben garantizar continuidad de atención de pre existencias, bajo determinadas condiciones. 3. Planes específicos: los de EsSalud, las sanidades y otros

33 PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud Lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que, como mínimo, son financiadas por las IAFAS. Contiene garantías explicitas de oportunidad y calidad. Se elabora en base a estudios de carga de enfermedad, prioridades sanitarias del sector salud, con criterio de manejo integral, incluyendo prestaciones a población sana y teniendo en cuenta procedimientos basados en evidencia, análisis actuariales y la capacidad de oferta del sistema de salud. Reemplaza a la Capa Simple y al Plan Mínimo que define la Ley y al LPIS que define el DS SA.

34 PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud Condiciones asegurables Población sana: 5 Condiciones obstétricas: 26 Condiciones ginecológicas: 5 Condiciones pediátricas: 22 Condiciones tumorales: 7 Condiciones transmisibles: 33 Condiciones no transmisibles: 42 Condiciones seleccionadas por criterio de carga de enfermedad: 40 (29%) Condiciones seleccionadas por criterio de salud pública: 36 (26%) Condiciones seleccionadas por criterio de protección financiera: 34 (24%) Condiciones seleccionadas por criterio de integralidad: 30 (21%) Total: 140 condiciones DS SA en ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2009/ds ori.pdf

35 Garantías explícitas Atributos exigibles a las IPRESS en las prestaciones del PEAS a los asegurados, ante las IAFAS y la SUNASA. G. oportunidad: tiempo máximo para recibir la prestación G. calidad: mejor manejo clínico, en base a evidencia, y uso óptimo de infraestructura, equipo y RRHH. Son de implementación progresiva Las IPRESS deben informar a los asegurados el derecho que tienen a las garantías.

36 De las enfermedades de alto costo de atención El MINSA, a través de RM, define el listado de enfermedades de alto costo Se podrán brindar a través de planes complementarios El MINSA definirá un período de carencia para su atención Para el régimen subsidiado y semi contributivo serán financiadas por el FISSAL

37 Regímenes de financiamiento Régimen contributivo Pago o cotización a la IAFA a cuenta propia o del empleador Régimen Subsidiado Financiamiento público total, a cargo del SIS. Para población en pobreza, sin seguro de salud Régimen semicontributivo Financiamiento público parcial y aportes propios o de empleador.

38 Reto: Cerrar la brecha de aseguramiento Seg. privado Seguridad Social Brecha Formales sin seg: Seg. Social/ S.Privados Informales: Semicont. al SIS y formalizar empleo Seg. Social Pobres aún no cubiertos: SIS Seguro Integral de Salud Fuente: MINSA OGPP - A. Portocarrero

39 Los retos Fortalecer oferta de servicios Implementar garantías explícitas Cerrar brecha aseguramiento: Implementar obligatoriedad Financiamiento para seguro público Afinar focalización Integrar información Viabilizar el intercambio de servicios Universalizar la supervisión

40 Agenda para las regiones 1. FORTALECER LA CONDUCCIÓN REGIONAL DEL AUS Mayor articulación CTIN - CTIR en zonas AUS Fortalecimiento del CTIR Formulación de planes de implementación regional del AUS Conformación del nuevos CTIR 2. OPTIMIZACION DEL PROCESO DE AFILIACION DNI para los indocumentados Afiliación de los asegurados en el régimen Subsidiado. Afiliación de los asegurados en el régimen Semicontributivo. Afiliación de asegurados a régimen contributivo 3. IMPLEMENTACION DEL PEAS EN EL AMBITO REGIONAL Análisis de la brecha oferta-demanda asistencial. Identificación de metas de cobertura según regímenes. Infraestructura, mantenimiento y equipamiento Incremento de recursos humanos. Organización de redes y microredes. Medicamentos: garantizar acceso, medicamentos genéricos y compra corporativa. Implementación de las garantías de calidad y oportunidad de la atención

41 Agenda para las regiones 4. ARTICULACION DE LOS DISTINTOS PRESTADORES DE SALUD EN EL AMBITO REGIONAL Articulación de las actividades de promoción, prevención y recuperación Mejora del sistema de información. Identificación de cartera de servicios. Estandarización de procesos en el nivel regional. Intercambio de prestaciones entre prestadores. Registro de IPRESS en SUNASA 5. GESTIONAR EL FINANCIAMIENTO DEL AUS Gestión del presupuesto para el año 2012 Mejorar la calidad del gasto para los asegurados

42 Agenda para las regiones (2) 6. Vigilancia ciudadana del AUS Implementación de los Lineamientos para la vigilancia ciudadana Mecanismos para la vigilancia ciudadana Garantías explícitas, el PEAS. 6. Monitoreo y evaluación del AUS en el ámbito regional Definición de la línea de base regional Mecanismos para el monitoreo y evaluación del AUS en el ámbito regional

43 EXPANSIÓN GRADUAL DEL AUS La universalización del aseguramiento en salud será gradual y progresiva en el territorio nacional, en lo que se refiere a la extensión de la cobertura de afiliación y a la extensión geográfica de aplicación, y la expansión del plan de beneficios del PEAS de acuerdo al Plan de Implementación aprobado Artículo 6º del Reglamento de la Ley

44 DESAFÍOS Y RETOS

45 5 DESAFÍOS Y RETOS DESAFÍOS DESCENTRALIZACIÓN, DESCONCENTRACIÓN DE LA SALUD PÚBLICA ASEGURAMIENTO UNIVERSAL SALUD SOSTENIBLE FORTALECIMIENTO DE LA ATENCION PRIMARIA EN SALUD FORTALECER EL SISTEMA DE SALUD RETOS COORDINAR LA MOVILIZACIÓN DE RECURSOS Y FOCALIZAR LOS ESCASOS RECURSOS EN LOS GRUPOS MÁS DESPROTEGIDOS DESARROLLAR SISTEMA DE INFORMACIÓN QUE PERMITA ESTABLECER PRIORIDADES Y OBJETIVOS SANITARIOS CONTAR CON MARCO LEGAL QUE RESPALDE AL MINSA EN EL ROL RECTOR CONTAR CON RRHH CALIFICADO PARA EJECUTAR FUNCIONES DE RECTORÍA

46 Cambiemos la mirada de nuestros niños

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