PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

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1 PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS NORMAS TÉCNICAS 2008 MINISTERIO de S A L U D PRESIDENCIA DE LA NACION PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS - DR. E. CONI ANLIS - DR. CARLOS G. MALBRÁN

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3 Zerbini, Elsa Virginia Programa Nacional de Control de la Tuberculosis: Normas Técnicas 2008 / Elsa Virginia Zerbini; Raquel María H. Darnaud; Verónica G. Prieto - 3 ra ed. - Santa Fe: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Dr. Emilio Coni, p.; 22x16 cm. ISBN Tuberculosis. I. Darnaud, Raquel María H. II. Prieto, Verónica G. III. Título CDD Esta edición del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis: Normas Técnicas 2008 se terminó de imprimir en los Talleres Gráficos Santa Fe, calle La Pampa 2727, Santa Fe, República Argentina, el día 11 de Julio de 2008, para el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) - Dr. E. Coni Queda hecho el depósito que establece la Ley LIBRO DE EDICIÓN ARGENTINA 3 ra edición: 250 ejemplares Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Dr. E. Coni, 2008 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) Dr. E. Coni Av. Blas Parera C. C. Nº 6 Sucursal Nº Santa Fe Tel.: / docenciaconi@infovia.com.ar - direccionconi@infovia.com.ar Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) - Dr. C. Malbrán

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5 Autoridades PRESIDENCIA DE LA NACIÓN Dra. Cristina FERNÁNDEZ DE KIRCHNER MINISTERIO DE SALUD Lic. María Graciela OCAÑA SECRETARÍA DE POLÍTICAS, REGULACIÓN E INSTITUTOS Dr. Carlos Alberto SORATTI ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD DR. CARLOS G. MALBRÁN Interventor Dr. Gustavo RÍOS INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DR. EMILIO CONI Dra. Elsa V. ZERBINI i

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7 Normas Técnicas del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis República Argentina Autores: - Elsa Zerbini - María Delfina Sequeira - Raquel M. Darnaud - María Isabel Dato - Verónica Prieto - Juan Carlos Bossio - Susana Imaz Revisores: Grupo Asesor Técnico Eduardo Abbate - María Cristina Colino Ozores - Norma González - Silvia Estrada - Alberto Marchese - Norma González - Antonio Pío - Jorge Lago - Domingo Palmero - Domingo Palmero - Jorge Pilheu - Antonio Pío - Bernardo Salvadores Agradecimientos: - Roberto Micci - Celia Wainstein Diagramación y Diseño: - Daniel Gordo 3ª Edición - Junio 2008 iii

8 Normas Técnicas del Programa Nacional 1 ra Edición En memoria del Dr. Eduardo A. Balestrino Autores: - Sergio Arias - Omar Latini - Juan Carlos Bossio - Alberto Marchese - Olga Costantini - Irene Paulone - Raquel M. Darnaud - María Delfina Sequeira - María Isabel Dato - Inés Veronesi - Hugo Fernandez - Elsa Zerbini - Susana Imaz Diagramación y Diseño: - Daniel Gordo Aprobadas en la: XXX Reunión del Consejo Confederal de Control de la Tuberculosis reunido en Santa Fe el 9 y 10 de noviembre de Por resolución Nº 814 del 26 de julio de 2001 del Ministerio de Salud de la Nación incorpóranse las Normas Técnicas para el Control de la Tuberculosis, que como anexo forman parte integrante de la presente resolución al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. 2 da Edición Reedición - Julio 2002 iv

9 Prólogo El Manual de Normas Técnicas es una herramienta básica para todo el personal de salud que participa de las actividades de control de tuberculosis. En él se detallan los procedimientos a seguir para prevenir, diagnosticar y tratar la tuberculosis, así como también los instrumentos necesarios que permiten realizar la vigilancia epidemiológica de la enfermedad. Esta nueva edición, revisada y actualizada, que contó con el asesoramiento del Grupo Asesor Técnico del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, incorpora modificaciones substanciales en los capítulos de tratamiento, tuberculosis infantil, quimioprofilaxis y asociación TB/VIH y cambios importantes en los otros. El constante avance del conocimiento científico, la disponibilidad de nuevas tecnologías, la necesidad de adaptación a todo tipo de servicio de atención de salud, desde el hospital especializado hasta la posta sanitaria, y la situación socioeconómica nacional en la cual deben implementarse estas normas técnicas, hacen que las mismas estén en revisión permanentemente, siendo una herramienta esencial para todos los que de una u otra manera participan en la lucha contra la tuberculosis. v Elsa V. Zerbini Directora del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias - Dr. E. Coni Responsable del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Argentina

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11 Índice Capítulo 1: Objetivos, Estructura y Funciones... 1 Objetivos generales del Programa... 1 Objetivos estratégicos... 2 Metas anuales del control de la tuberculosis... 2 Estructura y responsabilidades... 2 Capítulo 2: Localización de Casos y Diagnóstico... 5 Grupos de mayor riesgo... 6 Métodos de diagnóstico... 7 Organización de la localización de casos en los servicios de salud Captación de los SR en la consulta Número de muestras y momentos de la recolección Recolección de muestras Evaluación de los contactos Tuberculosis extrapulmonar Evaluación de las actividades de localización y diagnóstico de casos Capítulo 3: El Laboratorio en el Programa de Control Técnicas básicas de diagnóstico bacteriológico Métodos de lectura precoz de cultivo Prueba de sensibilidad Calidad de las técnicas de laboratorio Apoyo de la red de Laboratorios a la Vigilancia Epidemiológica y Operacional de la Tuberculosis vii

12 A N LIS - D R. C AR L O S G. M AL B R ÁN Capítulo 4: Tratamiento de la Tuberculosis Clasificación de casos de tuberculosis Medicamentos esenciales Medicamentos combinados Codificación de los tratamientos Esquemas de tratamiento Tratamiento de la tuberculosis en situaciones clínicas especiales Reacciones adversas a los fármacos antituberculosos Manejo de las reacciones adversas a los fármacos Control del tratamiento de la tuberculosis pulmonar Modalidad del tratamiento Control del foco de infección Evaluación de los resultados del tratamiento Capítulo 5: Vacunación BCG Agente inmunizante Edad para la vacunación Contraindicaciones Vacunación BCG simultánea con otras inmunizaciones Presentación de la vacuna BCG Duración y conservación de la vacuna Aplicación de la vacuna Preparación de la vacuna Dosis Lugar de aplicación Técnica de aplicación Evolución de la lesión vacunal Efectos adversos Hijos de madres infectadas con VIH viii

13 INER - DR. EMILIO CON I P R O G R AM A N AC I ON AL D E TUB E R C UL O S I S Capítulo 6: Prueba Tuberculínica Tuberculina Dosis Técnica de aplicación Administración de la prueba Lectura de la prueba Interpretación del resultado Conversión o viraje tuberculínico Capítulo 7: Quimioprofilaxis o Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente Indicaciones prioritarias Indicaciones en personas con VIH/Sida Contraindicaciones Tratamiento Capítulo 8: Tuberculosis y Bioseguridad Medidas básicas de bioseguridad para centros de salud periféricos Medidas básicas de bioseguridad para hospitales generales Medidas básicas de bioseguridad para hospitales especializados Normas de bioseguridad en el diagnóstico microbiológico de la tuberculosis Capítulo 9: Asociación Tuberculosis y Sida Pautas para la atención de pacientes con VIH/Sida Conducta de atención a personas con tuberculosis Tratamiento antituberculoso Retratamiento Tratamiento antirretroviral en pacientes con TB Toxicidad del tratamiento en pacientes con TB/Sida Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (SIRI) ix

14 A N LIS - D R. C AR L O S G. M AL B R ÁN Capítulo 10: Tuberculosis Infantil (menores de 15 años) Diagnóstico Formas clínicas Tratamiento TB/Sida Capítulo 11: Supervisión Supervisión de las condiciones del servicio para brindar TAES. Modelo de Guía de supervisión en el nivel local Supervisión de las actividades de control de la tuberculosis en el nivel local. Resultados y recomendaciones Guía de supervisión directa para niveles locales. Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis Guía para el supervisor Capítulo 12: Monitoreo, Evaluación y Vigilancia Indicadores epidemiológicos Capítulo 13: Sistema de Registro e Información Solicitud de baciloscopía de esputo Registro de solicitudes de baciloscopías Registro de casos de investigación bacteriológica de la tuberculosis Tarjeta de control de tratamiento de pacientes con tuberculosis Registro de casos de tuberculosis Notificación de casos de tuberculosis Registro de resultados del tratamiento de la tuberculosis Meningitis tuberculosa en menores de 5 años Notificación de reacciones adversas a fármacos antituberculosos (RAFA) Referencias bibliográficas x

15 Capítulo 1 PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS OBJETIVOS, ESTRUCTURA Y FUNCIONES La tuberculosis es un importante problema de salud por el daño que provoca tanto en morbilidad (número de personas que a su vez transmiten la enfermedad) como en mortalidad (personas que mueren como consecuencia directa o indirecta por las secuelas que ésta deja). Este daño de enfermedad y muerte es producido por una patología que tiene un diagnóstico sencillo y un tratamiento eficaz en la mayoría de los casos. La tercera parte de la población mundial, está infectada por el bacilo que causa la tuberculosis. En 2004 hubo 8,9 millones de nuevos casos de tuberculosis en el mundo y en Argentina. La tuberculosis tiene cura pero aún mata a personas por día en el mundo y a 2 en Argentina. Factores demográficos, socioeconómicos y la epidemia causada por el VIH, han complicado el control de la enfermedad en este país. Se debe desarrollar un Programa de Control basado en conocimientos actualizados que alcancen a todos los habitantes del país sin ningún tipo de distinción. El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, propone los siguientes objetivos: 1.1. Objetivos generales del Programa Reducir la morbi-mortalidad por tuberculosis. Reducir la transmisión de la infección tuberculosa. Reducir la resistencia del Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos antituberculosos. 1

16 1.2. Objetivos estratégicos A N LIS - D R. C AR L O S G. M AL B R ÁN Fortalecer la estrategia DOTS/TAES en todas las jurisdicciones del país. Realizar un enfoque de trabajo centralizado en las áreas prioritarias de acuerdo a la magnitud del problema Metas anuales del control de la tuberculosis Detectar el 70% de los enfermos de tuberculosis con baciloscopía positiva del esputo. Curar el 85% de los casos nuevos detectados de tuberculosis con baciloscopía positiva Estructura y responsabilidades El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis consta de cuatro niveles: Nivel central. Nivel provincial. Nivel intermedio. Nivel local. I. Nivel central. El responsable es el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Dr. Emilio Coni perteneciente a la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud Dr. Carlos G. Malbrán del Ministerio de Salud de la Nación. Responsabilidades: Realizar el diagnóstico de la situación de la tuberculosis en el país. Planificar las actividades de control. Elaborar normas técnicas y de procedimientos para el control de la tuberculosis, actualizándolas periódicamente. Asegurar el abastecimiento regular de medicamentos, insumos de laboratorio y registros necesarios para ejercer las actividades de control. 2

17 INER - DR. EMILIO CON I P R O G R AM A N AC I ON AL D E TUB E R C UL O S I S Coordinar con otras Direcciones y Departamentos del Ministerio de Salud de la Nación y con los demás organismos nacionales de salud, públicos y privados, para que las acciones de control se desarrollen uniformemente de acuerdo a las normas y con máxima cobertura. Coordinar el Sistema de Registro e información de casos de tuberculosis difundiendo las recomendaciones derivadas de su análisis. Supervisar y asesorar a los niveles provinciales en lo referente a la programación y ejecución de las actividades, tanto en establecimientos públicos como privados. Realizar o estimular el desarrollo de investigaciones clínicas, epidemiológicas y operacionales. Promover, coordinar y supervisar las actividades de capacitación del personal profesional, técnico y auxiliar que actúa en distintos niveles de atención en el control de la tuberculosis. Conducir y desarrollar programas de información, educación y comunicación sobre tuberculosis. II. Nivel Provincial. Las responsabilidades del control de la tuberculosis se delegan a un equipo de trabajo dirigido por un responsable provincial. Responsabilidades: Realizar el diagnóstico de situación de la tuberculosis en su provincia. Proponer y ejecutar, según el diagnóstico, los planes y estrategias de control. Asegurar el cumplimiento de las normas técnicas de control. Garantizar el abastecimiento regular de medicamentos, insumos de laboratorio y registros necesarios para ejercer las actividades de control en el ámbito provincial. Realizar la vigilancia epidemiológica y operacional del Programa de Control en la provincia. Informar al nivel central y difundir la marcha del programa en la provincia. 3

18 A N LIS - D R. C AR L O S G. M AL B R ÁN Efectuar, de acuerdo a la disponibilidad, investigaciones epidemiológicas y/u operacionales. Capacitar al personal profesional, técnico y auxiliar que realiza actividades de control de la tuberculosis. III. Nivel Intermedio. En algunas jurisdicciones existen niveles intermedios entre el nivel central provincial y el nivel asistencial. Zonas de Salud, Regiones Sanitarias, Áreas Operativas, Distritos de Salud. Responsabilidades: Son similares a las del nivel provincial con relación a su área de cobertura. IV. Nivel Local. Se consideran en este nivel los hospitales, centros de salud, dispensarios, puestos de salud, unidades penitenciarias y las responsabilidades recaen en sus directivos. Responsabilidades: Efectuar o derivar examen de baciloscopía en pacientes sospechosos sintomáticos. Diagnosticar los casos de tuberculosis. Hacer tratamiento a todos los enfermos diagnosticados, administrando los medicamentos en forma supervisada brindando educación sanitaria a los pacientes y familiares. Efectuar la búsqueda de aquellos enfermos que no concurren a tomar la medicación. Mantener al día el sistema de registro del programa y elevar la información correspondiente al nivel intermedio o provincial. Realizar el control del tratamiento según normas. Buscar y examinar los contactos de los enfermos. Dar el alta a los pacientes que hayan completado su tratamiento según normas. Asegurar la capacitación del personal del servicio involucrado en el Programa. Mantener una disponibilidad adecuada de medicamentos, insumos de laboratorio y registros necesarios. 4

19 Capítulo 2 LOCALIZACIÓN DE CASOS Y DIAGNÓSTICO La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa cuya transmisión se produce fundamentalmente por vía aérea, por inhalación del bacilo y su llegada a los pulmones. Si bien los bacilos pueden desarrollarse en cualquier órgano, la mayoría de los enfermos presenta localización pulmonar. El grado de transmisión en una comunidad determinada está relacionado con la cantidad de enfermos pulmonares bacilíferos que viven en dicha población. Estos enfermos son las principales fuentes de infección. Además cuanto más rápidamente se identifiquen las fuentes de infección, se las trate y cure adecuadamente, menor será el sufrimiento del paciente, la transmisión del bacilo en la comunidad y la aparición de casos nuevos. La casi totalidad de los enfermos pulmonares bacilíferos tienen tos y expectoración. Se sospecha que una persona puede tener tuberculosis pulmonar cuando presenta alguno de los siguientes síntomas: Tos y expectoración por más de 15 días. Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torácico y dificultad para respirar. Pérdida de peso o de apetito, fiebre, sudor nocturno, decaimiento. Los síntomas más frecuentes y de mayor importancia para identificar enfermos de tuberculosis son la tos y la expectoración, que definen al Sintomático Respiratorio (SR). Sintomático Respiratorio: toda persona que presenta tos y expectoración por más de 15 días. 5

20 2.1. Grupos de mayor riesgo A N LIS - D R. C AR L O S G. M AL B R ÁN Los grupos en los que se encuentran más enfermos de tuberculosis (grupos de riesgo) son: Sintomáticos Respiratorios (SR) que acuden a la consulta médica por sus síntomas, principalmente tos y expectoración persistente. El médico debe sospechar que pueden padecer de tuberculosis y solicitar dos baciloscopías para confirmarlo. Contactos (convivientes) de enfermos pulmonares bacilíferos, especialmente niños y jóvenes. El personal del equipo de salud debe realizar los mayores esfuerzos para identificar y estudiar a los convivientes, éste es un grupo con alto riesgo de estar infectado y/o enfermo. Es uno de los grupos, junto al de los SR, que aportan el mayor número de casos. Consultantes generales a los servicios de salud y salas de guardia y/o emergencias, que consultan por cualquier causa, pero que además presentan tos y expectoración. En este grupo deben incluirse también los enfermos hospitalizados, en quienes el personal de sala fácilmente detecta los síntomas. Personas infectadas con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), que por ser un grupo de alto riesgo debe ser controlado permanentemente con bacteriología y/o radiología. Adictos al alcohol y/o drogas. Enfermos diabéticos o con otras enfermedades que comprenden el sistema inmunitario y/o en tratamiento prolongado con corticoides o inmunosupresores, desnutridos, dializados. Personas que presentan imágenes radiológicas pulmonares con anomalías. En nuestro país, aproximadamente 4 de cada 100 personas que consultan por síntomas respiratorios tienen tuberculosis. Este porcentaje varía entre 1,1% y 8% según zonas de mayor o menor incidencia. 6

21 INER - DR. EMILIO CON I P R O G R AM A N AC I ON AL D E TUB E R C UL O S I S 2.2. Métodos de diagnóstico Bacteriología La baciloscopía (BK) es la técnica diagnóstica más práctica, ya que es sencilla y rápida, puede ser realizada en la mayoría de los servicios de salud y detecta a los pacientes que expectoran gran cantidad de bacilos y diseminan la infección en la comunidad. Entre el 65 y 80% de los casos pulmonares adultos puede confirmarse por esta técnica. La baciloscopía también es una excelente técnica para el control del tratamiento, ya que al medir la riqueza bacilar del esputo permite evaluar el cumplimiento del tratamiento y la eficiencia del esquema aplicado. Para mayor información consultar las Normas Técnicas de Microscopía de la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis. El cultivo es una técnica de mayor sensibilidad que la baciloscopía (detecta bacilos cuando están en menor cantidad en la muestra), aunque es también más compleja, necesita ser realizada en laboratorios de mayor nivel y a costos más elevados. Por estas razones es aconsejable utilizarlo sólo en situaciones como: SR con baciloscopías reiteradamente negativas que persisten con sus síntomas y tienen imágenes radiológicas sospechosas. Enfermos con sospecha de tuberculosis extrapulmonar. Niños con sospecha clínica y epidemiológica de tuberculosis e imágenes radiológicas sospechosas de formas abiertas. Inmunosuprimidos, especialmente los infectados con el VIH, con sospecha de tuberculosis. En pacientes con antecedentes de tratamiento (fracasos, o abandonos parciales y recaídas) y pacientes que continúan con baciloscopía positiva al segundo mes de tratamiento para descartar una micobacteriosis o tuberculosis multirresistente. Contacto de tuberculosis multirresistente (TB MDR) confirmado. El cultivo es una herramienta importante en el diagnóstico diferencial con otras patologías pulmonares crónicas. 7

22 A N LIS - D R. C AR L O S G. M AL B R ÁN Clínica Los síntomas que presenta el enfermo con tuberculosis pulmonar (tos persistente, expectoración, pérdida de peso, astenia, anorexia, febrícula nocturna) pueden presentarse también en otras enfermedades agudas y crónicas del aparato respiratorio. Puesto que la clínica no demuestra la presencia del bacilo, sino que presume la tuberculosis, se la considera un método de diagnóstico presuntivo. El médico puede sospechar que el enfermo padece tuberculosis, pero de ninguna manera tiene la certeza. La sospecha clínica debe tratar de confirmarse con la bacteriología; en primera instancia con la baciloscopía y, si ésta es persistentemente negativa, con el cultivo. Cuando la bacteriología ha dado resultados negativos y la radiología es sospechosa, habiéndose descartado otras patologías, y efectuado tratamiento con antibióticos de amplio espectro, el médico puede asumir que está frente a un caso de tuberculosis y tratarlo como tal. En los pacientes con sospecha clínica, sin confirmación bacteriológica, se deben agotar las medidas de diagnóstico diferencial para descartar otras patologías pulmonares, antes de indicar el tratamiento. Radiología La radiografía (Rx) de tórax constituye un elemento complementario en el diagnóstico de la tuberculosis. Es una técnica sensible para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en pacientes inmunocompetentes, pero la interpretación correcta de las imágenes radiológicas, requiere experiencia especialmente si las lesiones son mínimas o moderadas. La especificidad no es muy alta pues distintas patologías pulmonares pueden presentar lesiones muy similares. En los niños se debe solicitar radiografía de tórax de frente y perfil. La placa de tórax no da la certeza diagnóstica que brinda la bacteriología. La presencia de imágenes sospechosas de TB, indica la necesidad de realizar estudios bacteriológicos. 8

23 INER - DR. EMILIO CON I P R O G R AM A N AC I ON AL D E TUB E R C UL O S I S Prueba tuberculínica La prueba tuberculínica o de Mantoux pone en evidencia una infección con micobacterias, reciente o antigua. Su utilización tanto con fines clínicos como epidemiológicos requiere procedimientos estandarizados para que los resultados sean confiables o comparables. Se considera positiva una induración de 10 milímetros o más. En personas infectadas con el VIH el criterio de positividad es de 5 milímetros o más. Existen reacciones falsas negativas o falsos positivos. Las falsas negativas pueden estar relacionadas con la calidad del producto, la administración, la lectura y la situación del paciente, como la infección por VIH, las infecciones y vacunas virales recientes, infecciones bacterianas, tratamientos inmunosupresores, edades extremas de la vida, período de ventana de los recién infectados y tuberculosis activa. También se pueden presentar falsas reacciones positivas relacionadas con la administración y lectura de la prueba tuberculínica o a reacciones cruzadas (micobacterias no TB o vacunación BCG). La reacción de Mantoux no permite distinguir una reacción inducida por la vacuna BCG, de una causada por una infección natural. Está recomendada su utilización para: Determinar la prevalencia o incidencia de la infección tuberculosa en una población determinada (estudio de riesgo de infección). Complementar el diagnóstico de TB en niños. Evaluación de infección tuberculosa reciente en trabajadores de instituciones con alta probabilidad de tener infección con TB o condiciones que faciliten la transmisión. Evidenciar la infección tuberculosa en personas con alto riesgo de pasar de infección a enfermedad. Ej. pacientes VIH positivos, niños menores de 15 años, diabéticos, desnutridos, contactos próximos de enfermos con tuberculosis, individuos con alto riesgo de infección y/o enfermedad tuberculosa. Debe tenerse en cuenta que nunca constituye un elemento diagnóstico en sí misma sino un criterio más a considerar. Solamente diagnostica infección y no enfermedad. 9

24 A N LIS - D R. C AR L O S G. M AL B R ÁN Histopatología El estudio anatomopatológico de cualquier tejido del organismo, sospechoso de estar afectado por TB, puede ser de utilidad en el diagnóstico. Es importante conocer cómo conservar y cómo enviar la muestra de la biopsia para ser estudiado por el especialista. Es conveniente obtener siempre dos fragmentos del material para: el estudio anatomopatológico y para el bacteriológico. El material para anatomía patológica se debe conservar en frasco estéril con solución de formaldehído al 4%, que se obtiene de diluir 1 en 10 la presentación comercial de formol. La muestra debe cubrirse totalmente con esta solución. El material para estudio bacteriológico se debe enviar en frasco estéril con el agregado de solución fisiológica estéril Organización de la localización de casos en los servicios de salud Cuanto más rápidamente se identifiquen las fuentes de infección, se las trate adecuadamente y se las cure, menor será la transmisión del bacilo en la comunidad y el sufrimiento del paciente. La estrategia más productiva de captación del SR es la de su identificación durante la consulta al servicio de salud, ya sea que la persona acuda por síntomas respiratorios o por otras causas. Esta actividad dentro del servicio de salud requiere de organización y sistematización, a fin de captar los consultantes mayores de 15 años que tienen tos y expectoración por más de quince días. En virtud de que el Programa de Control considera que la estrategia de localización de los SR es una actividad integrada, la petición de baciloscopías no es una actividad sólo del médico neumonólogo, sino de todos los médicos y también del resto del equipo de salud. La bacteriología es la única forma de confirmación de la tuberculosis, ya que demuestra la presencia del agente causal. La baciloscopía es la técnica de mayor costo beneficio y accesibilidad para la búsqueda y detección de casos pulmonares infecciosos. 10

25 INER - DR. EMILIO CON I P R O G R AM A N AC I ON AL D E TUB E R C UL O S I S Como en todas las técnicas de laboratorio, los resultados de la baciloscopía dependen en buena medida de la calidad de la muestra procesada, lo que implica que: la persona identificada como SR tenga expectoración, la recolección sea correcta, que provenga del sitio de la lesión, que se conserve adecuadamente y que se envíe en tiempo y forma al laboratorio Captación de los SR en la consulta El objetivo de esta actividad es captar tempranamente los casos bacilíferos entre los consultantes a los servicios de salud. Si el SR acude al médico preocupado por sus síntomas, es éste quien debe solicitar el examen baciloscópico. La derivación a un servicio especializado puede resultar en la pérdida del paciente. Si el SR se encuentra en el servicio de salud, internado o consultando por cualquier otra causa, y el personal del establecimiento lo identifica como tal, ya sea por oírlo toser o porque en un interrogatorio sistemático reconoce sus síntomas, es dicho personal quien debe solicitar el examen baciloscópico. La organización de la captación de los SR entre los consultantes mayores de 15 años en la consulta general depende de las características de cada servicio de salud y del compromiso que asuman los médicos en relación a esta actividad. Si los consultantes deben pasar por un ámbito común, ya sea para solicitar turno de atención (estadística o recepción) o para consultas de orientación (enfermería) o incluso para abonar aranceles, es en esos lugares en los que se puede implementar el interrogatorio sistemático sobre la presencia de tos y catarro y, en caso afirmativo, derivar al consultante al servicio responsable de las solicitud de muestras de esputo. Es conveniente aceptar que cualquier persona integrante del equipo de salud pueda solicitar una baciloscopía. Cuando el personal de enfermería asume la organización de la identificación del SR, esta se ve favorecida por su estrecha relación con el equipo médico y las personas. 11

26 A N LIS - D R. C AR L O S G. M AL B R ÁN Número de muestras y momentos de la recolección Como la eliminación de los bacilos por el esputo no es regular y permanente, es conveniente analizar más de una muestra de cada SR para el diagnóstico de la tuberculosis. En las condiciones habituales del Programa de Control se considera suficiente obtener dos muestras por SR; en caso de que ambas fueran negativas y el médico tenga otros elementos para sospechar que puede tratarse de tuberculosis se debe pedir una tercera muestra y cultivo. La primera muestra debe tomarse siempre en el momento de la consulta cuando el médico u otro personal del equipo de salud identifican al SR (muestra inmediata). La segunda muestra la debe conseguir el paciente en su casa o en la internación por la mañana al despertar (muestra matinal) Recolección de muestras Pasos a seguir: 1. Explicar que es necesario hacer un examen de esputo para conocer las causas de los síntomas respiratorios. Utilizar un lenguaje que la persona entienda. 2. Entregar al paciente un envase rotulado con su identificación. Nombre, apellido y fecha. De preferencia el envase que se va a usar debe ser descartable, de boca ancha para facilitar la recolección, de material plástico, transparente para observar si la expectoración que recoge el paciente es adecuada, de cierre hermético para evitar vuelcos durante el transporte. La mayoría de los servicios de salud tienen provisión de este tipo de envases. El nombre del paciente debe ser colocado en el envase antes de ser entregado. El rótulo debe colocarse en las paredes del envase y no en la tapa para evitar confusión en el laboratorio. 12

27 INER - DR. EMILIO CON I P R O G R AM A N AC I ON AL D E TUB E R C UL O S I S 3. Explicar con palabras sencillas como obtener una buena muestra. Seguir las siguientes recomendaciones. El paciente debe ser instruido correctamente sobre la mejor manera de expectorar, con palabras que pueda comprender, nombrando el esputo como habitualmente lo conoce su comunidad. Pedir a la persona que se esfuerce para movilizar la expectoración desde adentro del tórax (no de la nariz). La muestra debe provenir del árbol bronquial, que es el sitio de la lesión y en la que se encontrarán los bacilos si el sintomático padece tuberculosis. Se debe indicar al paciente que respire hondo, mantenga el aire y luego lo largue de golpe, mediante un acceso de tos. Este procedimiento producirá arrastre de las secreciones de las vías aéreas inferiores. Decir al paciente que repita 3 veces este procedimiento, que se tome todo el tiempo que juzgue necesario, tape el envase y lo entregue al terminar la recolección al personal de salud que lo solicitó. 4. Identificar e indicar donde queda el lugar destinado a la recolección. Es necesario contar en el servicio de salud con un área para la recolección de muestras de esputo, teniendo en cuenta privacidad, ventilación e iluminación por luz natural. Un espacio no concurrido del patio puede ser un buen lugar. No es conveniente utilizar lugares cerrados o muy concurridos, tales como consultorios médicos o baños. Indicar el lugar de recolección o acompañar a la persona hasta el mismo. No es conveniente que la muestra sea recogida en presencia del personal de salud u otra persona. 5. Dar al paciente un pedazo de papel para que, en caso de que el recipiente se haya ensuciado durante el procedimiento de recolección de esputo, lo limpie y deseche el papel sucio en el recipiente de residuos contaminados. Indicar al paciente que se lave las manos luego de haber entregado el frasco. 13

28 A N LIS - D R. C AR L O S G. M AL B R ÁN 6. Recibir e inspeccionar la muestra. Quien recibe la muestra (médico, enfermera, asistente social, técnico de laboratorio, agente sanitario) debe observar por fuera si la muestra es suficiente (3 a 5ml) y mucopurulenta. Si al recibir la muestra se observa que no es suficiente o no es de la calidad descripta se debe solicitar una nueva muestra. Las muestras de saliva, de contenido faríngeo o de secreción nasal no son muy útiles pues, en general, no contienen bacilos. De cualquier manera no deben descartar estas muestras pues pueden contener bacilos de arrastre. Si el consultante no puede recoger expectoración, considerar el frasco como usado y desecharlo. Siempre se debe intentar conseguir la expectoración espontánea. Si el paciente no puede producir una muestra de expectoración, es aconsejable volver a explicar el procedimiento de recolección. 7. Pedir al paciente que coloque el frasco en la caja que se utilice para guardar las muestras y enviarlas al laboratorio. Es útil contar con un envase de plástico con tapa, del tipo de los que se utilizan para conservar alimentos, de alrededor de 15 por 30cm de altura, ligeramente superior a la de los envases utilizados. Se recomienda adaptar en su interior una base de telgopor agujereada con círculos de diámetro mayor al de los envases, para que las muestras no se muevan. 8. Informar al paciente que deberá obtener una segunda muestra a la mañana siguiente, al levantarse, porque el catarro es más productivo por ser la suma de la secreción de toda la noche (muestra matinal). Cuando la persona no pueda regresar o se estime que no vendrá al día siguiente con la segunda muestra y el servicio cuente con laboratorio, se tratará de procesar la primera muestra de inmediato mientras la persona espera el resultado. Otra alternativa es recoger en el mismo momento más de una muestra. Deben hacerse los mayores esfuerzos para que la persona regrese con la segunda muestra. 14

29 INER - DR. EMILIO CON I P R O G R AM A N AC I ON AL D E TUB E R C UL O S I S 9. Para la recolección de la segunda muestra, entregar un nuevo envase rotulado y reiterar las indicaciones que se brindaron para la primera. Aclarar que no es necesario estar en ayunas. 10. Explicar que para traer el envase de la casa lo coloque en una bolsa de polietileno. Si es posible, que lo traiga personalmente. Cuando la persona concurre con la muestra matinal, se debe examinar la calidad de la muestra obtenida. Si considera que no es una buena muestra, se puede solicitar una tercera muestra en ese momento, o bien otra matinal. 11. Completar correctamente la solicitud de baciloscopía. Las muestras deben remitirse al laboratorio acompañadas por el formulario de solicitud de baciloscopía. (Ver Capítulo 13). 12. Conservar las muestras en el envase de plástico protegidas de la luz solar o calor excesivo hasta el momento del envío al laboratorio. 13. Completar el Libro de Registro de Solicitudes de baciloscopía. El libro permite conocer en forma rápida a qué pacientes se les solicitaron muestras, las fechas de pedido, el número de muestras y si se han recibido los informes de los resultados del laboratorio. El Libro debe estar disponible en el servicio de salud. 14. Verificar si la caja o envase de transporte tiene: dirección correcta del laboratorio al cual se envía, advertencia de que contiene muestras de esputo y flechas indicando la posición en que debe mantenerse para evitar derrame. 15. Despachar las muestras al laboratorio. Llevar al finalizar la jornada de trabajo las muestras al laboratorio para su procesamiento, teniendo especial cuidado de poner las órdenes de baciloscopía aparte. No envolver cada frasco con la orden. 15

30 A N LIS - D R. C AR L O S G. M AL B R ÁN Es conveniente que las muestras lleguen rápidamente al laboratorio y se procesen para que el consultante reciba cuanto antes el resultado, se mantenga la consistencia del catarro y no se deteriore la estructura de los bacilos. De no poder enviar enseguida las muestras, deben conservarse en lugares frescos o en la heladera, aunque esto no es imprescindible. Las muestras se pueden conservar hasta 7 días a temperatura menor de 20ºC. No es recomendable enviar al paciente con la muestra al laboratorio. La responsabilidad de la entrega de la muestras al laboratorio es del personal de salud que lo atendió. Si en el servicio de salud no hay laboratorio que procese la muestra, el responsable del Programa de Control le asignará un Laboratorio de Referencia. Si las muestras no pudieran derivarse con frecuencia al laboratorio que va a realizar las baciloscopías pueden utilizarse dos alternativas: a) Agregar a la muestra unas 10 gotas de fenol al 5%, cerrar el envase y agitar suavemente; el fenol mata los bacilos y otros gérmenes, pero mantiene la capacidad de los bacilos de colorearse y evita la putrefacción de la muestra. b) Realizar el extendido, fijarlo y conservarlo hasta que pueda enviarse al laboratorio. Esta alternativa no es buena ya que los bacilos, aun secos, pueden seguir viables. Si se tiene que aceptar esta segunda alternativa, tratar previamente la muestra con fenol (dejar actuar 30 minutos) y realizar tres extendidos. El personal debe conocer a qué laboratorio debe enviar las muestras, con qué frecuencia y por cuál medio de transporte. Conviene que sea el laboratorio con el cual se tiene comunicación frecuente y acceso rápido. 16

31 INER - DR. EMILIO CON I P R O G R AM A N AC I ON AL D E TUB E R C UL O S I S 16. Realizar la baciloscopía. El laboratorio realiza el procesamiento de la muestra e informa el resultado. La siguiente escala semicuantitativa, adoptada por el país, es utilizada en la mayoría de los países del mundo para informar los resultados. Resultado del examen microscópico No se encuentran BAAR en 100 campos observados Se observan de 1 a 9 BAAR en 100 campos observados Se observan entre 10 y 99 BAAR en 100 campos observados Se observan de 1 a 10 BAAR por campo, en 50 campos observados Se observan más de 10 BAAR por campo, en 20 campos observados Informe No se observan bacilos ácido - alcohol resistentes Nº exacto de bacilos en 100 campos Positivo (+) Positivo (++) Positivo (+++) 2.4. Evaluación de los contactos Contactos son las personas que han estado expuestas a un enfermo tuberculoso y que por lo tanto tienen más posibilidades de haberse infectado y desarrollar la enfermedad, especialmente cuando el caso es positivo al examen microscópico directo. Incluye a los contactos habituales intradomiciliarios (los que conviven con el paciente), que son los que tienen mayor riesgo y los contactos ocasionales (parejas, familiares que visitan frecuentemente el domicilio, compañeros de trabajo), quienes tienen menor riesgo. Se ha demostrado que hay un mayor riesgo de enfermar en los contactos que en la población en general. El rendimiento de la búsqueda de casos en los contactos es altamente positivo. La prevalencia de tuberculosis en este grupo se estima en el 1% dependiendo de las características del caso índice. Además, el examen de contactos permite indicar la quimioprofilaxis a niños con alto riesgo de enfermarse de tuberculosis. 17

32 A N LIS - D R. C AR L O S G. M AL B R ÁN La prioridad es la evaluación de los contactos intradomiciliarios, fundamentalmente con un tiempo compartido de más de 4 horas diarias en condiciones de hacinamiento y una elevada carga bacilar del caso. Cuando se trata de enfermos con baciloscopías intensamente positivas, deben estudiarse también los visitantes frecuentes y, a veces, los casuales. Una vez diagnosticado el caso bacilífero, en la entrevista inicial del médico, la enfermera u otro integrante del equipo de salud con el enfermo, deben acordar el control de los contactos. Se deben identificar con nombre, apellido y edad todos los contactos del paciente para su evaluación. Si el enfermo no colabora, se debe tratar de realizar una visita domiciliaria y arbitrar los medios para efectuar los exámenes correspondientes. Los contactos deben ser evaluados con las herramientas de diagnóstico disponibles antes del mes del diagnostico del caso. A los contactos de 15 años o más, se los interroga para identificar si son SR. En caso afirmativo, se le solicita baciloscopía de esputo. Si no es SR, se le indica que consulte en forma inmediata si aparecen los síntomas respiratorios. A los menores de 15 años, se les debe realizar un examen clínico, radiografía de tórax, prueba tuberculínica y verificar la vacunación BCG. Si presentan síntomas respiratorios y/o lesiones radiológicas solicitarles examen bacteriológico (directo y cultivo) de muestras de contenido gástrico (lavado gástrico), o esputo en niños que pueden recolectar esta muestra. Los contactos de enfermos bacilíferos constituyen un grupo de alto riesgo, especialmente si son niños o jóvenes. El servicio de salud debe organizar las actividades necesarias a fin de captarlos y evaluarlos rápidamente. 18

33 INER - DR. EMILIO CON I P R O G R AM A N AC I ON AL D E TUB E R C UL O S I S Examen de contactos de enfermos de tuberculosis EDAD Menores de 15 años 15 años o más Control vacuna BCG* Examen Clínico, Radiológico, Bacteriológico, Prueba Tuberculínica** Interrogatorio sobre Síntomas y Examen Clínico Enfermo de tuberculosis No tiene tuberculosis Sin síntomas ni signos clínicos Con síntomas y signos clínicos Tratamiento Quimioprofilaxis Informar que ante cualquier síntoma (tos, expectoración, fiebre, astenia, pérdida de peso) deberá consultar al médico. Examen Clínico, Bacteriológico y Radiológico. Negativo para TB: Control Periódico. Positivo para TB: Tratamiento * En menores de 7 años. ** No es imprescindible solicitar la Prueba Tuberculínica para decidir la conducta terapéutica a seguir Tuberculosis extrapulmonar Los síntomas generales de la tuberculosis extrapulmonar son similares a los de la pulmonar: fiebre, astenia, decaimiento, sudor nocturno, pérdida de peso, disminución del apetito entre otros. A estos síntomas y signos se agregan los específicos para cada localización. La interpretación de los síntomas y signos debe realizarla un médico, quien hará el diagnóstico. 19

34 A N LIS - D R. C AR L O S G. M AL B R ÁN Se calcula que las localizaciones extrapulmonares constituyen entre el 15% y el 20% de todas las formas de tuberculosis; en la asociación TB/Sida la proporción es mayor. Las formas más frecuentes en nuestro país son las pleurales, ganglionares y, en menor medida, genitourinarias, osteoarticulares y gastrointestinales. A diferencia de las formas pulmonares, las localizaciones extrapulmonares tienen poblaciones bacterianas de escaso número; por esta razón, la proporción de confirmación bacteriológica en estas formas no es tan alta como en las de localización pulmonar. Siempre debe solicitarse bacteriología (examen directo y cultivo) de líquidos y muestras de tejidos relacionados con el sitio de localización sospechoso. En la tuberculosis extrapulmonar, la clínica, la radiología, la epidemiología, la anatomía patológica y los exámenes indirectos de laboratorio, como la prueba de la adenosindeaminasa, constituyen un aporte valioso para el diagnóstico. La bacteriología, principalmente el cultivo, confirma entre un 20% y 80% de las formas extrapulmonares, dependiendo de su localización; sin embargo, aún cuando su rendimiento sea bajo, no se debe omitir la solicitud de estudio bacteriológico Evaluación de las actividades de localización y diagnóstico de casos Las metas anuales de identificación de SR, y de detección de casos, deben ser establecidas por cada servicio de salud, apoyado por los Responsables Provinciales o Regionales del Programa. La proporción de SR entre los mayores de 15 años varía entre 0,6% y 1% según las patologías prevalentes de la zona. Periódicamente es conveniente evaluar si dichas metas se están logrando o si es necesario mejorar las actividades para lograrlo. 20

35 Capítulo 3 EL LABORATORIO EN EL PROGRAMA DE CONTROL La bacteriología es una herramienta fundamental del diagnóstico y control del tratamiento de la tuberculosis, especialmente en los casos bacilíferos, objetivo principal del Programa de Control de la Tuberculosis. En razón de ello el laboratorio se constituye en un integrante imprescindible del equipo del Programa. Los laboratorios de dependencia oficial (nacional, provincial y municipal) y algunos privados forman un grupo solidario que constituye la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis, que garantiza la accesibilidad de cualquier habitante del país al diagnóstico bacteriológico ya que, como mínimo, existe un laboratorio con microscopio cada habitantes. Esta Red está constituida por los siguientes niveles de complejidad técnica y administrativa: Centros de toma de muestras: servicios de salud que no cuentan con laboratorio propio y derivan las muestras obtenidas de sus consultantes sintomáticos al nivel local e intermedio. Nivel local: laboratorios que realizan baciloscopías para los servicios de salud de su área de influencia, derivan muestras al nivel intermedio. Nivel intermedio: laboratorios que además de baciloscopías realizan técnicas de mayor complejidad, como cultivo, prueba de sensibilidad y tipificación. Reciben derivaciones de los laboratorios locales, realizan capacitación y supervisión. Participan con los laboratorios centrales en investigaciones técnicas y operacionales. 21

36 A N LIS - D R. C AR L O S G. M AL B R ÁN Nivel central: laboratorios de nivel provincial o nacional cuyas actividades son fundamentalmente de gerencia de la red, vigilancia epidemiológica, capacitación, supervisión, evaluación y monitoreo, adquisición y distribución de recursos. Realizan también técnicas de alta complejidad e investigación operativa y técnica, apoyados por los otros niveles. Además de la accesibilidad, la Red de Laboratorios garantiza la calidad ya que todos los laboratorios, cualquiera sea su nivel, participan de un sistema de control permanente de calidad nacional e internacional de baciloscopías, cultivos y pruebas de sensibilidad Técnicas básicas de diagnóstico bacteriológico La baciloscopía o examen microscópico directo, que se efectúa previa coloración del extendido por el método de Ziehl - Neelsen, es una técnica sencilla, rápida y económica de diagnóstico directo que permite detectar, entre otros, a los casos de tuberculosis pulmonar infecciosa (bacilíferos). Entre un 65% y 80% de los enfermos pulmonares adultos pueden ser diagnosticados por esta técnica. Las muestras de expectoración de estos enfermos contienen al menos bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) por mililitro, concentración mínima necesaria para que la baciloscopía sea positiva. En más del 99% de los casos no asociados al Sida, la observación microscópica de BAAR en el esputo significa tuberculosis, ya que la frecuencia de otras micobacteriosis pulmonares es muy baja en nuestro país. En estas condiciones la baciloscopía es altamente específica. Se debe solicitar baciloscopía a todo SR. El cultivo es un método directo de diagnóstico de mayor complejidad y costo que la baciloscopía, cuyos resultados recién se obtienen entre 20 y 60 días después del procesamiento de la muestra. Su ventaja es la alta sensibilidad que le permite detectar hasta 10 bacilos por mililitro en la muestra. Su especificidad es absoluta ya que permite estudiar los bacilos vivos por técnicas de identificación. 22

37 INER - DR. EMILIO CON I P R O G R AM A N AC I ON AL D E TUB E R C UL O S I S Se debe solicitar cultivo a: - Diagnóstico de casos con sospecha clínica y radiológica de TB pulmonar con BK negativa. - TB extrapulmonar e infantil. - Contactos de pacientes con TB MDR. - Casos que fracasaron al tratamiento estándar, abandonos recuperados, recaídas o que continúen con BK positiva al 2 do mes de tratamiento. - Investigación de individuos de alto riesgo (inmunodeprimidos, especialmente VIH/Sida con sospecha de TB) Métodos de lectura precoz de cultivo El cultivo se emplea principalmente como elemento de certeza de formas pulmonares mínimas con baciloscopía negativa, que en general no revisten gravedad, son de evolución lenta y no son infectantes, razón por la cual no requieren de rapidez de diagnóstico y permiten esperar los 30 a 60 días que requiere el método tradicional con medios en base a huevo. Sin embargo, para el diagnóstico de TB meníngea u otra localización extrapulmonar grave o en enfermos con posible asociación TB/Sida es necesario contar con métodos de cultivo que den mayor celeridad al diagnóstico. Ventajas Disminuyen a la mitad el tiempo requerido para detectar los cultivos positivos (7 a 30 días), dependiendo de la riqueza de bacilos en la muestra. Acortan el tiempo para el estudio de la sensibilidad a drogas antituberculosas de primera línea aproximadamente 7 días. Permiten diferenciar rápidamente si lo que se ha desarrollado es Mycobacterium tuberculosis u otra micobacteria. 23

38 A N LIS - D R. C AR L O S G. M AL B R ÁN Desventajas Mayor contaminación de los cultivos. Mayor carga de trabajo. Mayor costo. Mayor riesgo para el personal de laboratorio. Estos métodos deben realizarse prioritariamente en un laboratorio de referencia provincial o regional, que concentre las muestras de pacientes de una amplia zona a fin de optimizar su uso. En nuestro país se utilizan métodos radiométricos (BACTEC 460, M- GIT, BACTEC 960, MB BACT), colorimétricos o fluorométricos Prueba de sensibilidad Las pruebas de sensibilidad se realizan en casos de recaídas, fracasos terapéuticos, en abandonos que se recuperan con baciloscopía positiva y antecedentes de irregularidad, ya que los resultados pueden ser útiles para seleccionar un régimen de retratamiento adecuado. En los casos de fracasos se deben incluir en las pruebas de sensibilidad las drogas que habían sido administradas en el primer tratamiento. Se recomienda también realizarlo en pacientes que no evolucionan bien en el primer tratamiento, cuando la baciloscopía de esputo del segundo mes es positiva. Se deben realizar pruebas de sensibilidad en: - Pacientes con antecedentes de tratamiento, recaídas, fracasos y abandonos y/o antecedentes de irregularidad en el tratamiento. - Pacientes con baciloscopía de esputo positiva al finalizar el segundo mes de tratamiento. - Pacientes inmunodeprimidos. - Estudios de vigilancia epidemiológica de multirresistencia que incluye el Programa de Control de la Tuberculosis. - Contactos de pacientes multirresistentes. 24