Migraña: diagnóstico y tratamiento

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1 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Migraña: diagnóstico y tratamiento Julio Pascual Servicio de Neurología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. El dolor de cabeza es el motivo neurológico de consulta más frecuente, no sólo para el especialista de neurología sino para el generalista, el médico de urgencias y otras especialidades médicas. Una de cada cuatro consultas por motivos neurológicos se debe a dolor de cabeza 1. Menos del 5% de los pacientes que consultan por cefalea como síntoma guía sufren cefaleas secundarias. La inmensa mayoría de los dolores de cabeza, por tanto, corresponden a cefaleas primarias, y de éstas más del 90% son una migraña o bien una cefalea de tensión 1. Aunque la cefalea de tensión es el dolor de cabeza más prevalente, la migraña es la cefalea por la que los pacientes solicitan con más frecuencia ayuda médica. Sin duda, este hecho se debe a la importancia no sólo del dolor sino también de los síntomas asociados de las crisis de migraña. Todo ello, unido a su cronicidad y su mayor incidencia en la época más productiva de la vida de los individuos (sobre todo mujeres), hace que la migraña impacte de forma muy negativa en las actividades de la vida diaria de las personas que la padecen. Por poner dos ejemplos significativos, sirva recordar que la migraña es uno de los trastornos que más reducen la calidad de vida, según ha reconocido recientemente la OMS 2, o que un trabajo reciente del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología demostró que la calidad de vida del paciente migrañoso es inferior, en algunos aspectos, a la del paciente diabético tipo 1 de la misma edad y sexo 3. Estos datos demuestran que la migraña, frecuentemente despreciada por el profesional médico al no amenazar la vida, es una entidad que hemos de saber reconocer y tratar. Los últimos años han estado llenos de buenas noticias para la migraña. La primera de ellas fue la aparición de los criterios diagnósticos consensuados y aceptados unánimemente 4. Éste fue un avance realmente crucial, ya que por vez primera hemos dispuesto de un lenguaje común en una entidad de diagnóstico puramente clínico. Como en otras enfermedades, hemos empezado a conocer la apasionante biología molecular de esta entidad 5. Los datos que disponemos hasta ahora sugieren que el sustrato biológico de la migraña es un trastorno molecular de determinados canales iónicos de las membranas neuronales 6, lo que podría situar a la migraña dentro del capítulo de enfermedades denominadas «canalopatías» 7. Todas ellas son enfermedades que cursan con síntomas neurológicos variados y que comparten un inicio en las primeras décadas de la vida y la naturaleza recurrente de los síntomas que acontecen en forma de crisis, permaneciendo el paciente asintomático entre estos episodios. El conocimiento de la fisiopatología de las crisis Palabras clave: Migraña. Tratamiento de la migraña Key words: Migraine. Treatment of migraine. Correspondencia: Dr. J. Pascual. Servicio de Neurología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla Santander. Recibido el ; aceptado para su publicación el Med Clin (Barc) 2001; 116: de migraña ha experimentado también un avance espectacular, al reconocerse el generador de las crisis de migraña en los núcleos aminérgicos del tronco del encéfalo 8 o la biología íntima de la activación del denominado sistema trigémino-vascular, responsable final del dolor migrañoso 9. Todos estos avances, hasta hace poco impensables, han dado como fruto inmediato la aparición de nuevos tratamientos, más específicos y eficaces, para el manejo de esta entidad. En este artículo pasaremos revista al diagnóstico y tratamiento actuales de la migraña. Diagnóstico Manifestaciones clínicas El diagnóstico de la migraña es, hoy por hoy, puramente clínico. La forma más habitual de la migraña es la denominada «migraña sin aura». Los criterios diagnósticos consensuados por la International Headache Society (IHS) se recogen en la tabla 1 4. Estos criterios han sido cruciales a la hora de homogeneizar la inclusión de pacientes en estudios o ensayos clínicos. Como revisaremos aquí, la migraña es una enfermedad camaleónica y a veces más compleja de lo que estos simples criterios indican. La migraña es una entidad a la vez crónica y episódica, muchas veces precipitada por desencadenantes diversos (v. más adelante). Se manifiesta en forma de crisis o ataques, y entre éstos el paciente se encuentra perfectamente normal. Las crisis comienzan muy característicamente en las dos primeras décadas de la vida, nunca por encima de los 50 años de edad. La frecuencia de los episodios es variable, pudiendo oscilar entre una crisis al año y varias por semana, si bien un paciente migrañoso típico sufre entre una crisis cada 2 meses y una crisis por semana. Las crisis de migraña se componen de 3 fases principales y bien diferenciadas: pródromos, aura y cefalea y síntomas asociados 10. Los pródromos preceden al resto de los síntomas de migraña entre pocas horas y un máximo de 2 días. Aproximadamente un tercio de los pacientes con migraña refieren síntomas prodrómicos, bien inhibitorios como lentitud mental, astenia o anorexia, bien excitatorios como irritabilidad, sensación de euforia, bostezos o avidez por determinados alimentos 10. Aproximadamente un 15% de los pacientes con migraña experimentan «aura», esto es, sintomatología transitoria fo- TABLA 1 Criterios diagnósticos de la migraña sin aura según la IHS A. Al menos 5 episodios que cumplan los apartados B-D B. Duración de los episodios entre 4 y 72 h (sin tratamiento) C. Cefalea con al menos dos de las características siguientes: 1. Localización hemicraneal 2. Calidad pulsátil 3. Intensidad moderada-grave 4. Empeora con el ejercicio físico D. Al menos uno de los siguientes episodios durante la cefalea: 1. Náusea, vómitos o ambos 2. Fotofobia o sonofobia 550

2 J. PASCUAL. MIGRAÑA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TABLA 2 Criterios de aura migrañosa según la IHS A. Al menos dos episodios que cumplen B B. Al menos tres de las cuatro características siguientes: 1. Uno o más síntomas completamente reversibles que indiquen una disfunción cortical cerebral focal, de tronco o ambas 2. Por lo menos uno de los síntomas del aura se desarrolla gradualmente en más de 4 min, o dos o más síntomas del aura se desarrollan sucesivamente 3. Ninguno de los síntomas del aura dura más de 60 min 4. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 min (puede comenzar también antes o a la vez que el aura) C. La anamnesis, la exploración física y, si es necesario, los estudios complementarios excluyen la cefalea secundaria TABLA 3 Principales factores desencadenantes de las crisis de migraña Psicológicos: estrés, período postestrés, ansiedad, depresión Hormonales: (pre)menstruación, ovulación, anovulatorios Alimentarios: alcohol, chocolate, quesos, ayuno, comidas ricas en nitritos, glutamato monosódico o aspartato Ambientales: estímulos visuales, olores, cambios atmosféricos, altitud elevada Sueño: exceso y déficit de sueño Fármacos: nitroglicerina, reserpina, estrógenos Otros: trauma craneal, ejercicio físico, fatiga cal inmediatamente antes del dolor o coincidiendo con su aparición. Hemos de estar familiarizados con la semiología del aura migrañosa, no sólo por su apreciable frecuencia sino porque el aura migrañosa en sí es uno de los motivos que con más frecuencia llevan al paciente migrañoso al médico. Los criterios diagnósticos del aura migrañosa clásica consensuados por la IHS se recogen en la tabla 2 4. Los síntomas del aura migrañosa han de ser reversibles en un máximo de 60 min, desarrollarse de forma progresiva y característicamente incluyen síntomas positivos. Más del 95% de las auras tienen un componente visual y casi dos tercios de los pacientes con migraña tienen auras con sintomatología visual aislada. El aura visual característica comienza en forma de escotoma en zig-zag que aparece en el punto de fijación de la vista y se va agrandando en un hemicampo visual. Típicamente los bordes del escotoma son de naturaleza brillante y coloreada (síntomas positivos), fenómeno conocido con el nombre de «espectros de fortificación». Los síntomas sensitivos son los segundos en frecuencia del aura migrañosa, calculándose que el 30-40% de las auras cursan con sintomatología sensitiva, en forma de parestesias cheiroorales de instauración progresiva. En menos del 20% de las auras la sintomatología es motora (en forma de debilidad hemicorporal), afásica, o corresponde al territorio vertebrobasilar, en forma de borrosidad visual bilateral, vértigo, diplopía, ataxia, parestesias o debilidad bilaterales y depresión del nivel de conciencia 11. Muchos pacientes con migraña sufren únicamente la fase de cefalea (y síntomas asociados). La duración del dolor de las crisis de migraña oscila entre 4 y 72 h (mediana h), salvo en los niños en los que la duración puede ser menor de 4 h. Las crisis de más de 72 h de duración pasan a denominarse estado migrañoso, y requieren tratamiento específico hospitalario. El dolor es puramente hemicraneal sólo en el 50% de los casos. La mayoría de los pacientes con dolor bilateral, sin embargo, refieren que el dolor asienta fundamentalmente en la región anterior (sien o periocular) de uno de los hemicráneos. Un pequeño porcentaje de pacientes, aquellos con migraña basilar, experimentan dolor occipital. La crisis migrañosa comienza en forma de molestia hemicraneal, que entre 30 y 120 min después se transforma rápida pero progresivamente en dolor moderado (interfiere las tareas habituales) o intenso (impide las tareas habituales). El dolor es tanto referido como pulsátil y es agravado por la luz (fotofobia), los ruidos (sonofobia) y el ejercicio físico, y se acompaña de síntomas asociados, en general, de corte digestivo, sobre todo náuseas y en menor medida diarrea o vómitos 10. Estudios complementarios No existen hallazgos en los parámetros de laboratorio o en los estudios neurofisiológicos o de neuroimagen que permitan confirmar el diagnóstico. Es más, el diagnóstico de migraña es puramente clínico y positivo. En un paciente con una exploración física normal que sufra crisis episódicas de dolor de características migrañosas agravado por el esfuerzo físico, acompañadas o no de aura visual y/o sensitiva, de inicio en las primeras 3 décadas de la vida, de 4 a 72 h de duración y se asocie a sonofobia, fotofobia y náuseas, el diagnóstico de migraña no precisa de estudio complementario alguno. Esto implica que en más del 90% de los pacientes con migraña el diagnóstico se efectúa única y exclusivamente con una anamnesis reglada y una exploración física normal. Cuándo hemos de solicitar estudios complementarios en los pacientes con crisis de migraña y qué tipo de estudios? Los estudios de laboratorio no están indicados en pacientes con migraña típica. Todo lo más, sobre todo en mujeres fértiles, estaría indicado descartar la presencia de anemia ferropénica, tan frecuente a esta edad y que puede ser un factor agravante de las crisis. En pacientes con migraña con aura que pudiéramos considerar atípica podría estar indicada la determinación de anticuerpos antifosfolípido. Los estudios de neuroimagen (TC o RM craneal) están indicados en todos aquellos pacientes con crisis atípicas de migraña, en los que sufran aura migrañosa no visual, si el dolor se localiza siempre en el mismo lado de la cabeza y en aquellos pacientes con un incremento reciente en la frecuencia de sus crisis. Como puede comprobarse, en la mayoría de los pacientes con crisis de migraña no son necesarias las pruebas diagnósticas 12. Es importante insistir en que las únicas pruebas capaces de descartar cefalea secundaria a un proceso estructural son las técnicas de neuroimagen, esto es, pruebas como el electroencefalograma no están indicadas en el diagnóstico diferencial de las cefaleas 13. Tratamiento Medidas generales El primer paso en el tratamiento tras el diagnóstico de migraña con o sin aura lo constituye la explicación comprensible del proceso al paciente. Es importante explicarle que la migraña es una enfermedad recurrente y episódica para la que no existe curación, pero que hoy día, en general, puede ser controlada para permitir una aceptable calidad de vida y clarificarle las diferencias entre el tratamiento de la crisis aguda y el tratamiento preventivo. El siguiente paso en el tratamiento de la migraña es la identificación de los posibles factores desencadenantes de las crisis. Los principales factores desencadenantes de la migraña se recogen en la tabla 3. Estos desencadenantes son muy variados y complejos, ya que son particulares para cada enfermo y no siempre son capaces de originar una crisis migrañosa en un paciente determinado. Además, buena parte de estos potenciales factores desencadenantes son imposibles de evitar en los pacientes con migraña. Como 551

3 MEDICINA CLÍNICA. VOL NÚM ejemplo, sirvan el período premenstrual, el estrés o los cambios de presión atmosférica. Aunque algunas recomendaciones generales tales como intentar mantener unos hábitos de vida regulares, evitar el ayuno, los desencadenantes alimentarios y ciertas medicaciones (tabla 3) siguen siendo válidas, no hay que caer en el error de intentar controlar al paciente migrañoso sólo con estas medidas. Sería como si quisiéramos tratar la úlcera péptica con dieta o el asma evitando ambientes polucionados. Para la inmensa mayoría de los pacientes con migraña el tratamiento basado únicamente en prevenir los factores desencadenantes consigue, todo lo más, un efecto terapéutico marginal y, hoy por hoy, el tratamiento farmacológico es obligatorio. Más aún, cuando los tratamientos que pudiéramos denominar «no convencionales», como la crioterapia, la manipulación quiropráctica cervical, la acupuntura o la homeopatía, no han demostrado ninguna eficacia en estudios bien diseñados 15,16. Tratamiento sintomático El tratamiento abortivo de las crisis, frecuentemente conocido como sintomático, es obligatorio en todos los pacientes migrañosos. Las claves para el planteamiento general del tratamiento sintomático de la migraña se recogen en la tabla 4. Las medicaciones para el tratamiento de la crisis de migraña pueden dividirse en no específicas, específicas y coadyuvantes. Las medicaciones no específicas incluyen los analgésicos y los AINE. Las específicas comprenden los ergóticos y los agonistas de los receptores 5-HT1B/D, comúnmente conocidos como «triptanes». Las medicaciones coadyuvantes son fundamentalmente antieméticos/procinéticos (domperidona, metoclopramida), necesarios en pacientes con náuseas y vómitos patentes (tabla 5). Analgésicos. No hay ensayos clínicos controlados que hayan demostrado la eficacia de muchos de estos fármacos (p. ej., paracetamol, metimazol o codeína) en las crisis de migraña 17. En un estudio realizado en nuestro medio con más de 300 pacientes migrañosos, menos del 10% presentaban buena respuesta a estas medicaciones 18. Esto es lógico si tenemos en cuenta que, a diferencia de la cefalea de tensión, donde estos fármacos sí son eficaces, el dolor de la migraña es de moderado a intenso. El empleo de estos fármacos con esta indicación conlleva dos importantes consecuencias. En primer lugar, es causa demostrada de fracaso terapéutico y de ruptura de la relación médico-enfermo. En segundo lugar, estos fármacos presentan una elevada capacidad de inducir cefalea de rebote y, por ende, cefalea crónica diaria por abuso de analgésicos (migraña transformada o crónica), un cuadro de tratamiento complejo una vez desarrollado 19. Este riesgo es especialmente alto en el caso de que se utilicen analgésicos compuestos, tan populares en nuestro medio y, sobre todo, para el caso de los opiáceos. Los analgésicos compuestos y los opiáceos no deberían recomendarse a los pacientes migrañosos. Los analgésicos simples, tipo paracetamol, sólo deberían usarse en la edad infantil. AINE. A diferencia de los analgésicos, los AINE sí ocupan un importante papel en el tratamiento sintomático de la migraña. Los AINE están indicados en el tratamiento de las crisis de migraña que pudiéramos calificar como leves a moderadas. Es recomendable utilizarlos con un fármaco antiemético-procinético y de forma precoz, ya que los AINE son ineficaces en el acmé del dolor. Una ventaja de los AINE en la práctica es que pueden combinarse, para la misma crisis, tanto con ergóticos como con triptanes, por lo que el paciente que ha iniciado el tratamiento de una crisis TABLA 4 Diez puntos clave en la elección del tratamiento sintomático de la migraña 1. En la práctica, es el único tratamiento necesitado por la mayoría de los pacientes 2. Se ha de intentar optimizarlo al máximo antes de plantearse el tratamiento preventivo 3. Para evitar el abuso de medicación sintomática, sin embargo, en ningún caso debe autorizarse tratamiento sintomático como única opción si el paciente tiene 10 días o más de dolor al mes 4. El tratamiento sintomático ha de ser individualizado para cada paciente y para cada crisis: no todos los pacientes requieren el mismo tratamiento para todos los episodios 5. A la hora de individualizar el tratamiento es necesario tener en cuenta: la variedad de migraña y la coexistencia de otras posibles cefaleas 6. La presencia de procesos concomitantes y la experiencia previa del enfermo con los tratamientos sintomáticos son cruciales a la hora de la elección del fármaco 7. La existencia de síntomas asociados de tipo digestivo (náuseas, vómitos) recomienda la administración precoz de medicaciones procinéticas y antieméticas 8. La principal causa de fracaso de este tratamiento es la utilización de medicaciones de eficacia insuficiente 9. La elección de una vía de administración inadecuada (p. ej, oral en pacientes con vómitos) es otra gran causa de fallo en el tratamiento 10. Es altamente recomendable el tratamiento precoz de los episodios TABLA 5 Fármacos recomendados para el tratamiento sintomático de la migraña Analgésicos-AINE Ácido acetilsalicílico: mg, por vía oral, soluble o efervescente Naproxeno sódico: mg, por vía oral o rectal Ibuprofeno: mg, por vía oral Quetoprofeno: mg, por vía parenteral Paracetamol a : mg, por vía oral o rectal Ergóticos b Tartrato de ergotamina: 1-2 mg por vía oral o rectal Agonistas de los receptores 5-HT1B/D Sumatriptán: mg, por vía oral; 20 mg por vía nasal; 6 mg subcutáneo Zolmitriptán: 2,5-5 mg, por vía oral o liotab Naratriptán: 2,5-5 mg, por vía oral Rizatriptán: 10 mg, por vía oral o liotab Almotriptán: 12,5-25 mg, por vía oral Medicaciones coadyuvantes Metoclopramida: 10 mg, por vía oral; 20 mg, por vía rectal; 10 mg, por vía parenteral Domperidona: mg, por vía oral; mg, por vía rectal a Sólo recomendado en niños. b No existen en España formulaciones que contengan sólo ergotamina, ni está disponible la deshidroergotamina. con AINE puede añadir un tratamiento específico si a las 2 h no ha apreciado alivio 17,20. No todos los AINE son útiles en el tratamiento sintomático de la migraña. Los AINE con eficacia plenamente demostrada son el ácido acetilsalicílico, el naproxeno sódico y el ibuprofeno. El ketorolaco se ha utilizado con éxito por vía intramuscular, en pacientes con vómitos. Sus frecuentes efectos secundarios digestivos constituyen el factor limitante más importante para el uso de estos fármacos en el tratamiento de la migraña 21. Ergóticos. Probablemente por su bajo coste, los ergóticos son los medicamentos sintomáticos específicos más utilizados en nuestro país. Es importante recordar que todas las presentaciones de ergóticos disponibles en España son en realidad combinaciones de ergotamina o dihidroergotamina con cafeína, otros analgésicos y barbitúricos. Los ergóticos comparten con los triptanes su acción agonista sobre los receptores 5-HT1B/D, responsables del control del dolor migrañoso. Sin embargo, son fármacos farmacodinámicamente «sucios» al interactuar con otros muchos receptores (5-552

4 J. PASCUAL. MIGRAÑA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO HT1A, 5-HT2, 5-HT5; 5-HT7, alfaadrenérgicos, D2), lo que explica su variado perfil de efectos adversos. Los efectos adversos más frecuentes son las náuseas y los vómitos, ya de por sí habituales en las crisis de migraña, y se producen por el efecto directo de la ergotamina sobre los receptores dopaminérgicos del tronco del encéfalo. Otros efectos adversos frecuentes incluso tras dosis únicas de ergotamina son los calambres, el adormecimiento y los dolores musculares transitorios en los miembros inferiores. Los efectos secundarios más temidos de la ergotamina y la dihidroergotamina son los cardiovasculares. Estos fármacos inducen una vasoconstricción no selectiva, más intensa y duradera que la que producen los triptanes. Se han descrito elevaciones de la presión arterial, angina/infarto de miocardio e isquemia de miembros inferiores, incluso tras dosis únicas de estos fármacos. El empleo crónico de la ergotamina se asocia a efectos adversos específicos. Entre estos, destaca sin duda la capacidad de la ergotamina (y de la cafeína que va unida en las formulaciones de nuestro país) para inducir cefalea de rebote y desencadenar la temida cefalea crónica diaria por abuso de ergóticos 22. Este cuadro no es ni mucho menos anecdótico: casi el 10% de las consultas por cefalea a un neurólogo en nuestro medio son debidas a este motivo 23. Además, la utilización crónica de ergotamina puede provocar claudicación intermitente y acrocianosis de los miembros inferiores, náuseas constantes, úlceras rectales y trastornos fibróticos del tipo de la fibrosis peritoneal, miocárdica o pleural 22. La eficacia de la ergotamina es intermedia entre AINE y triptanes. Un grave inconveniente, que influye sin duda decisivamente en su limitado nivel de eficacia, es su baja biodisponibilidad (1% por vía oral y un máximo de un 3% por vía rectal). La biodisponibilidad de la dihidroergotamina nasal (40%) es buena, pero esta formulación no está disponible en nuestro país. Teniendo en cuenta la superior eficacia y el perfil más limpio de los triptanes, un reciente consenso de expertos llegó a la conclusión de que los ergóticos no están indicados en pacientes migrañosos de novo, en los que son siempre preferibles los triptanes. Los ergóticos pueden mantenerse en aquellos pacientes que los lleven utilizando largo tiempo con respuesta satisfactoria, no presenten contraindicaciones para su uso y tengan una baja frecuencia de las crisis (no más de una a la semana). Otra posible indicación de los ergóticos serían algunos pacientes con crisis prolongadas y elevada tasa de recurrencia del dolor, ya que su efecto es más prolongado que el de los triptanes 24. Triptanes. Estos fármacos son los primeros que podrían considerarse como realmente selectivos para el tratamiento sintomático global de las crisis de migraña y han sido desarrollados en los últimos años a raíz del mejor conocimiento de la fisiopatología íntima del dolor migrañoso. A diferencia de los ergóticos, son agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D, responsables del control del dolor migrañoso en el sistema trigémino-vascular 9. Los triptanes disponibles en nuestro país en este momento son: sumatriptán, naratriptán, zolmitriptán, rizatriptán y almotriptán (tabla 5). Sus principales ventajas, inconvenientes y contraindicaciones se resumen en la tabla 6. Todos pertenecen mismo grupo farmacológico, de ahí que su nivel de eficacia y perfil de efectos adversos no sean, en general, espectacularmente distintos 25. Su farmacodinámica y, sobre todo, su farmacocinética distan de ser homogéneas (tabla 7). Esto hace que en la práctica clínica sí existan diferencias en la eficacia y en la tolerabilidad de estos compuestos. Aunque no conocemos el perfil del paciente ideal para cada triptán, es frecuente que un paciente no responda o no tolere uno y sí responda o tolere perfectamente otro. A continuación revisaremos con brevedad las propiedades fundamentales de cada uno de los triptanes. Sumatriptán. Entre sus ventajas destaca que fue el primer triptán comercializado y por tanto el más experimentado. Puede ser administrado por vía subcutánea (6 mg), nasal (20 mg) y oral (50 mg). La formulación subcutánea de sumatriptán es, sin duda, el fármaco antimigrañoso más rápido y potente (respuesta antes de 2 h en más del 80% de las crisis), si bien la posibilidad de efectos secundarios es mayor que con el resto de las vías 26. La vía nasal está indicada en aquellos enfermos con náuseas y vómitos que hagan impracticable la vía oral. El inconveniente de esta formulación de sumatriptán es su gusto desagradable 27. En cuanto a las tabletas, en nuestro país sólo existe comercializada la dosis de 50 mg. Hay que recordar que el 20-30% de los pacientes necesitan 100 mg para atajar una crisis de migraña 28. Los efectos adversos de sumatriptán son de corte similar a los del resto de los triptanes. Aparecen en este caso en aproximadamente el 20-30% de los pacientes y son mayoritariamente leves y transitorios, en forma de calor facial, presión cervical, mareo, náuseas o astenia. Aunque un 3% de los pacientes que usan sumatriptán oral (u otros triptanes) aprecia síntomas torácicos, no parece que en una mayoría sean debidos a isquemia coronaria, al menos en los pacientes sin enfermedad cardiovascular subyacente 25,28. Los triptanes desarrollados con posterioridad al sumatriptán han intentado solucionar, al menos en parte, estos inconvenientes mejorando su perfil farmacocinético, fundamentalmente incrementando la baja absorción del sumatriptán (14%) y su corta vida media (2 h), y reduciendo el tiempo hasta alcanzar la concentración plasmática máxima (t máx ) (2 h). Naratriptán. Este fármaco tiene una elevada biodisponibilidad oral (60%) y una vida media 3 veces más larga (6 h) que la de sumatriptán. Sin embargo, su t máx (3 h) es incluso más larga que la del sumatriptán. Este perfil básico hace que naratriptán sea un fármaco muy bien tolerado y con bajo nivel de recurrencias. Sin embargo, su inicio de acción es lento y su eficacia la más baja dentro de los triptanes y, TABLA 6 Ventajas e inconvenientes de los triptanes en comparación con otros fármacos sintomáticos antimigrañosos Ventajas Mayor nivel de eficacia a,b No empeoran el aura b Posibilidad de varias vías de administración a,b Eficaces sobre las náuseas y vómitos a,b Inducen poca cefalea de rebote b Menos efectos adversos digestivos a,b Menos efectos adversos cardiovasculares b a Ventajas o inconvenientes en comparación con AINE. b Ventajas o inconvenientes en comparación con ergóticos. Inconvenientes Precio a,b Contraindicaciones cardiovasculares a TABLA 7 Farmacocinética de los diferentes triptanes (por vía oral) Compuesto Biodisponibilidad (%) T máx (h) Vida media (h) Sumatriptán 14 1,5-2,5 2 Zolmitriptán ,5 3 Naratriptán Rizatriptán ,5 2 Almotriptán 70 2,5 3 T máx : tiempo hasta alcanzar la concentración plasmática máxima. 553

5 MEDICINA CLÍNICA. VOL NÚM por tanto, ha de quedar reservado para aquellos pacientes con crisis de migraña leves a moderadas, con alto grado de recurrencias e intolerancia a otros triptanes 25,29. Zolmitriptán. Este agonista ofrece interesantes características farmacocinéticas en comparación con sumatriptán, como son una mayor biodisponibilidad oral (45%), una mayor vida media (3 h) y una mayor capacidad de paso de la barrera hematoencefálica. La dosis recomendada es de 2,5 mg, aunque un 20-30% de los pacientes precisan tomar 5 mg para conseguir un beneficio óptimo. Su perfil de eficacia y tolerabilidad son similares a los del sumatriptán en estudios controlados 25,30. Sin embargo, la práctica clínica ha puesto de manifiesto que hay pacientes que no responden al sumatriptán que sí lo hacen al zolmitriptán, y viceversa 31. Rizatriptán. Este fármaco tiene una vida media (3 h) y una biodisponibilidad oral (40%) mejoradas frente a sumatriptán y comparables a la de zolmitriptán. Rizatriptán es el único triptán comercializado que ha demostrado unos niveles de eficacia a las 2 h de su administración significativamente superiores a los del sumatriptán, naratriptán y, en menor medida, zolmitriptán, manteniendo un perfil de efectos adversos totalmente comparable. La mayor eficacia a las 2 h de la dosis recomendada de rizatriptán, 10 mg, se debe seguramente a su breve t máx (1 h), la más corta dentro de los triptanes. Un aspecto relevante es que la t máx de este fármaco se mantiene dentro de la crisis de migraña, lo cual sólo parece ocurrir para rizatriptán. Su tasa de recurrencia, 35-40%, es similar a la de sumatriptán y zolmitriptán y un 10% superior a la de naratriptán y almotriptán 25,32. Rizatriptán es la opción en el tratamiento sintomático de la migraña si buscamos combinar una alta eficacia y rapidez. Almotriptán. Es el último triptán desarrollado. Tiene la mejor biodisponibilidad (70%) de este grupo farmacológico, una vida media relativamente larga (3-4 h) y una t máx algo elevada (2,5 h), si bien el 75% de la dosis administrada se absorbe dentro de la primera hora. La dosis recomendada de almotriptán, 12,5 mg, mantiene el nivel de eficacia del sumatriptán, y ofrece como ventajas potenciales un bajo nivel de recurrencia y una excelente tolerabilidad, similar a la del placebo 33. Planteamiento general del tratamiento sintomático de la migraña Los triptanes son hoy en día el tratamiento de elección de las crisis de migraña moderada a grave. Los pacientes con crisis leves a moderadas de migraña pueden ser tratados inicialmente con un AINE por vía oral, preferiblemente en combinación con metoclopramida o domperidona. En los pacientes con náuseas o vómitos pueden utilizarse por vía rectal, si bien estos pacientes se beneficiarán más de los triptanes en formulación liotab o nasal. Si el paciente no responde a estas opciones podemos utilizar la formulación subcutánea del sumatriptán o emplear el ketorolaco intramuscular (fig. 1). Los niños pueden beneficiarse de los analgésicos simples. En embarazadas podemos utilizar también naproxeno sódico o ibuprofeno. Hay que recordar que aquellos pacientes que precisen 10 o más tomas de medicación sintomática en un mes han de ser tratados obligatoriamente con medicación preventiva para evitar el desarrollo de cefalea por abuso de analgésicos. Crisis leves/moderadas AINE Crisis moderadas/graves Triptanes orales Zolmitriptán/rizatriptán, liotab o sumatriptán nasal Sumatriptán subcutáneo/ ketorolaco i.m. Fig. 1. Esquema del tratamiento sintomático de la migraña. Tratamiento preventivo Este tratamiento está indicado en pacientes con más de 3 crisis al mes, sobre todo si tienen mala respuesta al tratamiento sintomático ya comentado. El tratamiento preventivo ideal no existe. Los fármacos preventivos consiguen en general reducir la frecuencia e intensidad de las crisis en aproximadamente la mitad y pueden inducir efectos adversos, fundamentalmente aumento de peso y sedación, a veces molestos en una población compuesta mayoritariamente por mujeres jóvenes 34. Los puntos clave en cuanto al tratamiento preventivo de la migraña se recogen en la tabla 8. Revisaremos ahora las principales opciones de tratamiento preventivo de la migraña. Bloqueadores beta. Son los fármacos de elección si no hay contraindicaciones (asma, diabetes, depresión). Dentro de ellos los mejores son propranolol (20-40 mg/8 h) y nadolol (40-80 mg/24 h). Están indicados de forma continuada en pacientes migrañosos e hipertensos. Los efectos secundarios de los bloqueadores beta incluyen intolerancia al ejercicio, hipotensión y broncospasmo 34,35. Antagonistas del calcio. La flunaricina (2,5-5 mg/24 h en una única toma nocturna) es el fármaco de elección de este grupo terapéutico. Sus efectos adversos incluyen aumento de peso, somnolencia, depresión y, muy raramente, parkinsonismo 36. Amitriptilina. Es de especial utilidad en aquellos pacientes que combinen cefalea tensional y migraña o abuso de medicación sintomática. La dosis recomendada es de mg en una toma nocturna. Como efectos secundarios puede inducir aumento de peso, estreñimiento, palpitaciones y somnolencia, estando contraindicada en pacientes con glaucoma o adenoma de próstata 34. TABLA 8 Puntos clave en el tratamiento preventivo de la migraña 1. El objetivo realista de este tratamiento es reducir la frecuencia de las crisis de migraña a la mitad 2. La dosis necesaria de tratamiento preventivo ha de alcanzarse de forma progresiva 3. El tratamiento preventivo puede tardar mes y medio en demostrar su eficacia 4. La principal causa de ineficacia de este tratamiento es la falta de cumplimiento 5. Como normal general, ha de mantenerse un mínimo de 3 y un máximo de 9 meses 554

6 J. PASCUAL. MIGRAÑA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Sistemático Niños Migraña Migraña con aura menstrual Migraña cefalea tensional Bloqueador beta Flunarizina Bloqueador beta Ácido valproico AINE Amitriptilina Fig. 2. Esquema del tratamiento preventivo de la migraña. Ácido valproico Ácido valproico. Este fármaco ha demostrado recientemente en estudios controlados bien diseñados su utilidad en la profilaxis de la migraña. Las dosis necesarias, mg/día, son inferiores a las utilizadas en la epilepsia, lo que mejora su tolerabilidad. Precisa seguimiento analítico por posible daño hepático y hay que recordar que puede condicionar náuseas, sobrepeso, temblor postural en manos y alopecia. Está indicado en pacientes resistentes a los tratamientos preventivos ya comentados, siendo de elección en aquellos con crisis frecuentes de migraña con aura 37. Planteamiento general del tratamiento preventivo de la migraña En un paciente migrañoso estándar el tratamiento preventivo recomendable de inicio serían los bloqueadores beta o bien la flunarizina. El ácido valproico deberíamos reservarlo para aquellos pacientes que no hayan respondido a estas medicaciones o para aquellos pacientes con migraña con aura. La amitriptilina, sola o asociada a bloqueadores beta, está indicada si hay mezcla de migraña y cefalea de tensión. Por último, los AINE (naproxeno sódico 250 a 550 mg/8 h) son útiles en tandas cortas, de varios días, por ejemplo en la prevención de la migraña (pre)menstrual (fig. 2). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Pascual J, Combarros O, Leno C, Polo JM, Rebollo M, Berciano J. Distribución por diagnósticos del dolor de cabeza como motivo de consulta neurológica. Med Clin (Barc) 1995; 104: Meyers AR, Gage H, Hendricks A. Health-related quality of life in neurology. Arch Neurol 2000; 57: Laínez JM. Migraña y calidad de vida. 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