ASMA INDUCIDO POR EL EJERCICIO

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1 ASMA INDUCIDO POR EL EJERCICIO Dra Dulce Fernández Mariño 1.- DEFINICION: El asma inducido por el ejercicio (AIE) es una obstrucción aguda de los bronquios tras un ejercicio de intensidad y duración variable, que ocurre después de una fase inicial de broncodilatación. Es una manifestación clínica que puede aparecer en la mayoría de los asmáticos, como parte de la enfermedad o como fenómeno aislado. Se define también como un descenso de la función pulmonar con más de un descenso del 10% del FEV1 basa, que sucede de forma inmediata o tras 15 de un ejercicio moderado y que tiene una recuperación espontánea a los Este tipo de asma puede presentarse tanto en asmáticos ya conocidos como en sujetos no diagnosticados de asma. Por lo general el ejercicio debe ser intenso y prolongado para que ocurran síntomas. La obstrucción bronquial puede aparecer durante el ejercicio físico,pero lo normal es que aparezca o se haga más evidente a los 5-15 de haber terminado el ejercicio, y luego va remitiendo de forma espontánea,siendo la recuperación completa en dependiendo de la magnitud de la obstrucción (en los casos graves puede tardar en recuperarse hasta 90 ).Puede haber una segunda fase de respuesta tardía a las 2-6 horas después del ejercicio, sobre todo en aquellos pacientes que tienen una recuperación inicial más lenta.esta respuesta tardía aparece en el 30-40% de los individuos con AIE. 2.- INCIDENCIA: Se calcula que el AIE o asma de esfuerzo se produce entre el 70-90% de los pacientes asmáticos, pero también se da en el 12-15% de la población general y entre el 35-40% de los pacientes con rinitis alérgica. Grandes deportistas internacionales son asmáticos y esto nos demuestra que el asma no incapacita al individuo para realizar actividades físicas o deportivas de una elevada intensidad con plenas garantías de salud, si se mantienen unas normas básicas de prevención. La prevalencia del asma entre los deportistas oscila entre un 8-11%.En los Juegos Olímpicos de Barcelona`92 entre los deportistas del equipo español 22 tenían asma,con un 4,4% de prevalencia. Esta prevalencia más baja en nuestro país se explica porque en nuestro medio no se orienta al niño asmático hacia la práctica deportiva (Morell Bernabé, 2005).

2 3.-VARIABLES EXTERNAS QUE INFLUYEN EN SU DESARROLLO: Hay que tener en cuenta que tanto el tipo de ejercicio, como su duración e intensidad y el ambiente en el que se desarrolla van a influir en la aparición de AIE y en la severidad de la crisis. En cuanto al tipo de ejercicio van a estar más predispuestos a tener asma de esfuerzo con crisis más severas aquellos individuos que realicen fondo dentro del atletismo y ciclistas, mientras que velocistas, nadadores o participantes en deportes de equipo van a tener menos probabilidades de manifestar AIE y si lo hacen las crisis serán menos severas. Otro factor a tener en cuenta es el ambiente en el que se realiza el ejercicio. Los ambientes fríos y con escasa humedad van a facilitar la aparición de las crisis (no confundir con la alergia al frío que es un tipo de urticaria producida por el frío).que el ambiente frío pueda precipitar una crisis de asma inducida por el ejercicio es fácil de entender ya que en esas circunstancias se va a inhalar un aire excesivamente frío durante todo el tiempo del ejercicio que unido a la pérdida de agua de los bronquios va a crear un ambiente ideal para la liberación de histamina y otros mediadores de los mastocitos, así como hiperemia y edema transitorio, causantes de la broncoconstricción.en este mismo apartado hay que tener en cuenta la contaminación ambiental o la presencia de pólenes en el ambiente. Las infecciones respiratorias pueden aumentar también la hiperreactividad bronquial y provocar una crisis de asma de esfuerzo. 4.- CUADRO CLINICO: Es indistinguible de cualquier otra crisis de asma precipitada por otro estímulo. Las manifestaciones más habituales van a ser: -Tos, seca, no productiva (en ocasiones productiva de un moco blanquecino, si el tono del moco es verdoso indica una sobreinfección).la tos puede ser el único síntoma, aunque es raro. -Sibilancias (pitidos al respirar). -Dolor torácico o sensación de opresión torácica. -Grado variable de dificultad respiratoria(en los casos más graves puede haber tiraje importante). Todos estos síntomas van a aparecer tras el ejercicio, a los 5-10 de haberlo finalizado, y van a desaparecer de forma espontánea (sin necesidad de tratamiento, salvo en los casos más graves) llegando a la recuperación completa a los de finalizado el ejercicio. Raramente el cuadro será tan grave como para requerir hospitalización. Es importante tener en cuenta que el ejercicio es el único desencadenante natural de asma que induce taquifilaxia, es decir, después de una crisis de AIE,la mayoría de los asmáticos tienen un periodo de tiempo que oscila entre 1 y 2 horas en las que no aparecerá una crisis de gran intensidad. Este periodo de tiempo se conoce como periodo refractario ; así una persona puede minimizar las consecuencias de un esfuerzo intenso si realiza un calentamiento previo( Morell Bernabé,2005).

3 En el cuadro 1 se incluyen los factores determinantes en la severidad del AIE: 1. Hiperreactividad en la superficie bronquial. 2..Duración del ejercicio. 3. Intensidad del ejercicio. 4. Condiciones del medio ambiente: a)frío> calor b) Seco > húmedo c) Polución del aire 5. Tipo de ejercicio. 6. Intervalo desde el último episodio de AIE (periodo refractario) 5.- DIAGNÓSTICO: físicas. Es sencillo si se piensa en él. Se va a basar en la historia clínica y en una serie de pruebas En la historia clínica se valorará circunstancias en las que se produjo la crisis (tipo de ejercicio, ambiente en el que se estaba realizando, duración e intensidad del mismo.), se valorarán así mismo otros antecedentes, como asma previa, otras manifestaciones de atopia (rinitis, conjuntivitis ). En la exploración física se valorará el área otorrinolaringológica,la piel y se realizará auscultación pulmonar en busca de sibilancias que habitualmente estarán ausentes fuera de la crisis de AIE. Pruebas complementarias: 1. Analítica sanguínea para valorar eosinofilia (aumento de la cifra de eosinófilos en sangre), mastocitos 2. Test de reversibilidad bronquial (prueba de broncodilatación). 3. Test de provocación bronquial. Test de reversibilidad bronquial: Consiste en medir al paciente su FEV 1 en reposo y después de hacerle inhalar un Beta-2 agonista (Formoterol, Salbutamol, Salmeterol o terbutalina). En caso de deportistas se considera que debe tomar Beta-2 agonistas por inhalación si el FEV 1 aumenta por lo menos un 12% o aumenta más de 200 ml después de inhalar el Beta-2 agonista, comparado con los valores de reposo. Antes de realizar el test debe suspenderse la medicación broncodilatadora 8 horas antes en caso de Salbutamol y Terbutalina y 24 horas antes en caso de Salmeterol y Formoterol.

4 Test de provocación bronquial: Existen 5 tipos distintos de tests de provocación bronquial: 1.Espirometria antes y después del test de esfuerzo de laboratorio: Se considera positivo (se necesitan tomar Beta-2 agonistas,si el FEV 1 disminuye al menos un 10% durante los primeros 30 minutos de haber finalizado el test de esfuerzo de laboratorio comparado con los resultados en reposo. 2.Test de esfuerzo llevado a cabo sobre el terreno de entrenamiento en las condiciones climáticas que favorecen el asma de esfuerzo: Para tener más posibilidades de que el test sea efectivo es conveniente que el deportista respire aire seco durante el ejercicio y que la intensidad del mismo esté cercana al consumo máximo de O 2 durante los últimos 4 minutos de la prueba. Será positivo si el FEV 1 disminuye un 10% durante los 30 minutos de haber finalizado el test de esfuerzo. 3. Test de hiperventalación isocápnica voluntaria: Positivo si el FEV 1 disminuye al menos un 10 % durante los primeros 6 minutos de haber finalizado el test. 4.Test de provocación bronquial por inhalación de suero hipertónico. 5.Test de provocación bronquial por inhalación de metacolina. De estos test de provocación bronquial el más usado es el de la metacolina porque tiene alta sensibilidad y especificidad y es fácil de reproducir, además de tener un coste bajo (Drobnic Martínez) 5. TRATAMIENTO: Salvo que haya otro tipo de asma asociado al ejercicio los deportistas con AIE en general no van a necesitar un tratamiento crónico aunque si deberán llevar tanto a los entrenos como a la competición la medicación pautada por su neumólogo. El objetivo de la terapia en ellos es prevenir o al menos reducir la severidad del AIE para que puedan competir con normalidad (Revista médica de la Universidad Veracruzana, vol 4 nº 1, 2004) son: Por un lado en el tratamiento vamos a tener unos medios físicos para modificar el AIE, estos 1. Procurar ejercitarse en zonas de aire húmedo y caliente (no siempre posible en atletismo) 2. Realizar un calentamiento prolongado y progresivo. 3. Si es posible mejor que el ejercicio sea a intervalos. 4. Respirar por la nariz en vez de por la boca. 5. No fumar en las 3 horas anteriores a hacer ejercicio ni en las 3 horas siguientes.

5 Será vuestro neumólogo quien os indique cual es el tratamiento correcto en vuestro caso. A continuación se detallan los medicamentos aprobados y los prohibidos en competiciones atléticas para el tratamiento del asma de esfuerzo. APROBADOS 1.Beta-2 agonistas en aerosol: Albuterol, Metaproterenol, Pibuterol, Terbutalina (Terbasmín), Salbutamol (Ventolin) Salmeterol. * 2.Cromoglicato sódico. 3.Aminofilina y Teofilina a dosis terapeúticas. 4.Antihistamínicos (no usar los compuestos) 5: Analgésicos no narcóticos antitusivos: Dextrometorfan 6. Corticosteroides en forma de aerosol o nasal * * Necesita autorización * Los corticosteroides no son muy útiles en el tratamiento del AIE ya que son de acción lenta. Necesita autorización Es importante que tomes la medicación 15 minutos antes de iniciar el ejercicio. PROHIBIDOS 1. Beta-2 agonistas por vía oral o en líquido. 2.Aminas simpaticomiméticas o estimulantes : Efedrina, epinefrina, pseudoefedrina,fenilefrina, fenilpropanolamina, isoproterenol. 3.Analgésicos narcóticos antitusivos:: Codeína, Hidroxicodeína, oxicodeína, dihidrocodeína. 4. Corticosteroides orales, intravenosos e intramusculares. IMPORTANTE: Si estás diagnosticado de AIE y te han prescrito Beta-2 agonistas o corticosteroides inhalados debes solicitar autorización a la RFEA si eres atleta nacional,si eres atleta internacional a la IAF (el modelo se puede descargar en la página ). El modelo que se requiere es la denominada autorización abreviada Antes de solicitar la autorización debes tener un informe médico de justificación de la necesidad que debe reunir las siguientes características: 1.Historia clínica.

6 2.Exploración física. 3. Pruebas complementarias ( Test de reversibilidad bronquial o test de provocación).* 4. Explicar por qué motivo no puede utilizarse otro medicamento que no esté incluido entre las sustancias prohibidas. * Si el resultado de los test es negativo se va a denegar el permiso. En circunstancias especiales se dará el permiso (individuos con asma conocida y bien controlada), en ese caso añadir al informe médico las consultas previas con su médico para tratar el asma, admisiones e informes de los servicios de urgencias que le han tratado de ataques de asma con corticosteroides,edad de comienzo de la sintomatología, descripción detallada de los síntomas, factores que desencadenan el ataque, historia de asma en la infancia, y resultados de los exámenes físicos y de los test de hipersensibilidad alérgica. Es conveniente enviar el formulario relleno con toda la documentación por fax o por correo certificado, guardando siempre una copia de la solicitud y una copia de la transmisión o del acuse de recibo 1. No uses dosis mayores de las prescritas por tu médico.si tomas dosis muy elevadas,por ejemplo de Salbutamol, que se acompañen de concentraciones en orina superiores a 1000 nanogramos por mililitro de orina, se considerará como positivo, aunque tenga la autorización y habrá que demostrar que esa concentración alta en orina se ha producido por la toma de Salbutamol en aerosol a las dosis recomendadas y no por su ingesta oral. 6. NORMAS BASICAS PARA HACER EJERCICIO EN PACIENTES CON AIE : 1. Recuerda tomar la medicación antes de iniciar la actividad física. 2. Realiza un calentamiento prolongado y progresivo. 3. Si es posible, procura que el ejercicio sea a intervalos. 4. Si es posible intenta hacer ejercicio en ambientes cálidos y húmedos. 5. Intenta respirar por la nariz. 6.Lleva siempre medicación de rescate en la bolsa de deporte. 7. No cometas imprudencias estando solo o en situaciones de riesgo. 8. Evita realizar actividad física intensa si el asma basal no está controlado. 9.Evita hacer ejercicio intenso si tienes una infección respiratoria. 10. No realices ejercicio intenso si estás con pitos o tos intensa. 11. Evita el ejercicio en ambientes contaminados o cargados de humo.

7 7. Qué hacer si se inicia una crisis durante el ejercicio 1. Actuar con calma y parar el ejercicio. 2. Permitir que pueda respirar bien, no situarse alrededor. 3. Tomar la medicación de rescate lo antes posible. 4. Iniciar la respiración abdominal. 5. Si se soluciona la crisis se puede reanudar la actividad con menor intensidad. 6. Si has tenido una crisis de AIE evita ducharte antes de tener claro que ha pasado la crisis.

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