Asma inducido por el esfuerzo. (AIE)

Transcripción

1 Cátedra de Alergia e Inmunología Asma inducido por el esfuerzo. (AIE) La aparición de tos seca o disnea sibilante 1 y a veces opresión torácica luego de varios minutos de estar realizando un esfuerzo físico se denomina Asma inducida por el esfuerzo. En realidad no es una forma especial de Asma sino más bien una señal de hiperreactividad bronquial acentuada 2 que se presenta en la mayoría de los asmáticos, aunque en algunos de ellos el ejercicio es el único desencadenante. La hiperventilación 3 (principalmente de aire frío y seco, por lo que la respiración bucal lo favorece), es el factor externo generador de estas crisis que tienden a disminuir o desaparecer espontáneamente en la mayoría de los casos. Su prevalencia 4 es muy alta, llegando al 70 u 80% entre los niños y adultos con Asma no tratados correctamente. En ellos, sobre todo en los niños y jóvenes, afecta fuertemente su calidad de vida por una reducción de juegos y actividades físicas. Si se tiene en cuenta que la prevalencia global del asma ronda alrededor del 5%, las personas que padecen AIE 5 son aproximadamente un 4% de la población total, por ejemplo vecinos de Concepción del Uruguay. La AIE puede ser considerada como un indicador del nivel actual de hiperreactividad bronquial 6, por lo que es utilizado para monitorear el grado de respuesta la tratamiento y la severidad del Asma. Un asmático correctamente tratado y buen respondedor a la medicación no debería tener episodios frecuentes de AIE. El concepto de buen respondedor está ligado a la Farmacogenética y la consiguiente presencia de receptores de membrana, por ejemplo los β 2 receptores. Algunos trabajos han demostrado que el entrenamiento muy intenso, especialmente en los deportes de resistencia como el esquí de fondo, las carreras de larga distancia y la natación, aumenta las probabilidades de presentar hiperreactividad bronquial y AIE. Las infecciones respiratorias y las condiciones ambientales desfavorables (frío, cloro de las piletas, etc ) incrementan este riesgo. 1 Disnea es falta de aire, dificultad en la respiración y es síntoma de diversas enfermedades pulmonares, cardíacas, sanguíneas, metabólicas o neurológicas. Sibilante es la disnea que produce un silbido característico. 2 Instituto Nacional del corazón, pulmón y sangre e Instituto Nacional de Salud, USA. Informe del Consenso internacional sobre el diagnóstico y manejo del Asma Publicado en español por la Sociedad Latinoamericana de Alergia e Inmunología 3 Hiperventilación: aumento de la frecuencia respiratoria. 4 Tasa de enfermedad que relaciona el número absoluto de enfermos con la población total en estudio. 5 AIE: Asma Inducido por el Esfuerzo. 6 Hiperreactividad bronquial es una respuesta exagerada de mecanismos normales de las vías aéreas frente a una variedad de estímulos endógenos y exógenos de tipo físico, químico o biológico. Como resultado de esta respuesta, los bronquios se obstruyen, generan tos y secreciones mucoides escasas. Está asociada a la inflamación de los mismos.

2 Diagnóstico. Las etapas de la investigación clínica para llegar al diagnóstico son: Historia clínica (anamnesis y exámen físico) Evaluación alergológica Rx tórax Mediciones de la función pulmonar (Espirometría antes y después de broncodilatadores) Prueba de esfuerzo (idealmente cinta de carrera motorizada, con inhalación de aire frío) Otros estudios necesarios para cada caso en particular. Prueba terapéutica. El diagnóstico diferencial debe incluir el estridor laríngeo inducido por el esfuerzo y la hiperventilación y debe tenerse en cuenta que un asmático o un bronquial crónico con manifestaciones de obstrucción y actividad de la enfermedad va a mostrar algunos síntomas y signos propios de esta patología al realizar ejercicios sin que en todos los casos pueda atribuirse al esfuerzo la causa de los mismos y por lo tanto no sea estrictamente un AIE. Pruebas de esfuerzo. Se pueden utilizar diversas alternativas, desde la carrera libre y el ciclismo hasta la cinta de carrera motorizada entre otros ejercicios. Lo recomendable es que sean estandardizados, para favorecer su reproductibilidad y comparación. En los chicos la carrera provoca más fácilmente el AIE que la bicicleta. Se debe incrementar gradualmente el esfuerzo hasta lograr una frecuencia cardíaca cercana a 170 pulsaciones por minuto, o mejor el 95 % del máximo calculado en base a restar a 220, la edad en años del individuo en estudio. Una vez alcanzada esa intensidad de esfuerzo, debe mantenerse unos 6 minutos. Las condiciones ambientales deben ser: temperatura 20 C, humedad aproximada 40%, aire no contaminado. La función pulmonar debe ser medida antes de iniciar la prueba, al terminarla y luego de 3, 6, 10, 15, y 20 minutos. La caída del Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF 1 ) en más del 10 al 15% de su valor basal se considera signo específico de AIE. Si se agregó a la prueba la inhalación de aire frío (-20 C) aumenta notablemente la sensibilidad de la prueba 7. Es importante destacar que previamente a esta prueba se debe tratar al paciente para disminuir su obstrucción hasta un nivel cercano a la normalidad y haber evaluado su funcionamiento cardíaco. Las pruebas de provocación bronquial con metacolina no son diagnósticas de AIE. En el caso de no contar con la posibilidad de realizar una prueba estandardizada, el diagnóstico se confirma mediante un exhaustivo interrogatorio y exámen físico y la prueba terapéutica. 7 En toda prueba de investigación de signos clínicos debe considerarse la especificidad o sea la capacidad de detectar solamente los casos verdaderamente vinculados a nuestro estudio y la sensibilidad que es la capacidad de detectar la mayor cantidad posible de alteraciones vinculadas a la búsqueda,aunque con la posibilidad de incorporar casos no vinculados. En síntesis se pretende evitar los falsos positivos y los falsos negativos.

3 Prueba de esfuerzo 10 5 porcentaje del VEF VEF -30 tiempo en minutos Vef 1 : Volumen espiratorio forzado en el primer segundo. Valor basal para el paciente = 0. Tratamiento. Deben tenerse en cuenta medidas de tipo psicológico, ambientales, entrenamiento deportivo y terapéuticas etiológicas y farmacológicas. Por lo tanto, sobre todo en los casos más severos, debe actuar un equipo interdisciplinario que incluya además del médico especialista, el pediatra o clínico según el caso, la enfermera, el profesor de actividades físicas, el kinesiólogo, el licenciado en Salud ambiental y el psicólogo. 1. Psicológico. En función de la historia clínica personal deben evaluarse y tratarse los posibles componentes fóbicos tanto del individuo como de su familia, amistades y entrenadores. Es común encontrar una baja autoestima y desconfianza en sus posibilidades deportivas en los niños y adultos que han estado bajo tratamientos deficientes que los mantienen con obstrucción crónica y por lo tanto con frecuentes episodios de disnea sibilante por esfuerzo. Debe intentarse una progresiva recuperación de la confianza en sus posibilidades de realizar ejercicios cada vez más exigentes y apuntalar su estado de ánimo frente a las crisis que por diversas causas puedan entorpecer la marcha del tratamiento.

4 2. Ambiental. Se deben controlar los factores irritantes y agravantes entre los que deben mencionarse los siguientes: Aire frío (cuanto más frío más irritación por lo que son más peligrosas las temperaturas bajo cero). En el caso de no poder evitar la práctica en esas condiciones se debe intentar calentar el aire inspirado para lo cual se pueden utilizar equipos especialmente diseñados (sobre todo en climas de fríos muy intensos prolongados) hasta una bufanda de tejidos no irritantes. Humedad. Los ambientes secos son más irritantes. Contaminantes del aire. Tanto los gases como las partículas provenientes de motores de combustión móviles como de fuentes fijas (fundamentalmente óxidos de Nitrógeno, de Azufre y los hidrocarburos) y el tabaquismo son fuertes irritógenos de las vías aéreas. Por lo tanto no es recomendable realizar ejercicios en lugares muy cercanos a calles muy transitadas o en lugares cerrados expuestos a estas fuentes. Una cuestión especial es la emisión de cloro del agua de piletas tratadas con él, siendo más peligrosas las climatizadas y cerradas. Alergógenos. En función del diagnóstico previo se debe realizar el tratamiento específico desensibilizante si corresponde y hasta tanto se avance en el control de la alergia deben evitarse lugares o momentos con alta densidad del antígeno 8. Los alergógenos pueden ser del ambiente global (pólenes, hongos y otros), domésticos (ácaros y otros) o pertenecer a sensibilizaciones laborales que generalmente son más restringidas. 3. Entrenamiento físico. Precalentamiento y enfriamiento prolongado (mayor de 15 minutos). Escalonamiento progresivo de las metas físico-deportivas a alcanzar. El entrenamiento disminuye la ventilación necesaria para mantener un cierto nivel de actividad 9. Evaluación previa a esfuerzos más intensos (controlar el buen estado respiratorio, cumplimiento de la medicación preventiva y condiciones ambientales favorables). Interrupción de la actividad ante los primeros síntomas. 4. Tratamiento etiológico o específico. En base al diagnóstico alergológico pueden separarse dos grupos: Alérgicos. Son aproximadamente dos tercios de los asmáticos, quienes presentan reactividad inmediata específica frente a diversas sustancias, que muchas veces también afectan a la nariz. Como han demostrado diversos estudios científicos y ha difundido la Organización Mundial de la Salud en sus 8 Antígeno es una molécula capaz de desencadenar una respuesta defensiva específica en su contra, del tipo de los anticuerpos o las respuestas celulares linfocitos T-dependientes. 9 Instituto Nacional del corazón, pulmón y sangre e Instituto Nacional de Salud, USA. Informe del Consenso internacional sobre el diagnóstico y manejo del Asma Publicado en español por la Sociedad Latinoamericana de Alergia e Inmunología.

5 Documentos de posición oficial 10, la inmunoterapia o tratamiento desensibilizante específico puede beneficiar a la mayoría de éstos pacientes con un control total o parcial de la sintomatología y el curso de la enfermedad. No alérgicos. Un tercio de las personas con asma no tienen una causa alérgica específica demostrable, pero presentan hiperirritabilidad bronquial exacerbada por diversas causas que deben ser tratadas como el Reflujo gastroesofágico por ejemplo o diversas infecciones del tracto respiratorios, generalmente de tipo viral. 5. Tratamiento farmacológico. Preventivo. La prevención debe actuar en dos situaciones diferentes. Una de tipo primario (cuando la persona está en situación de normalidad y su objetivo es evitar que se produzca el episodio de AIE) y otra de tipo secundario pero previa al esfuerzo que es el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno del Asma para retornar al paciente rápidamente a su base normal, sin que entre en la etapa de remodelamiento de las vías aéreas. 1. Prevención primaria. Incluye todas las medidas no farmacológicas mencionadas antes y varios grupos de medicamentos, de los que deben destacarse: β 2 agonistas de acción rápida: inhalados unos 15 minutos antes del ejercicio en dosis de 0,2 a 0,4 mg para el Salbutamol y de 0,25 a 0,5 mg para Terbutalina. Cromoglicato disódico: inhalado unos 15 minutos antes del ejercicio en dosis de 10 a 20 mg. Además de prevenir el AIE, reduce la ventilación y el consumo de energía durante la carrera. Ambas medicaciones son de elección y se tiene ya una extensa y satisfactoria experiencia usándolas por separado aunque en algunos casos más severos se pueden suministrar combinadas. El efecto protector es de unas 2 horas para los β 2 agonistas de acción rápida y de 4 horas si se combina con el Cromoglicato disódico. β 2 agonistas de acción lenta: el Salmeterol y el Formoterol se han incorporado recientemente como opción de tratamiento preventivo presentando como aspecto de interés su efecto más duradero, lo que podría ser utilizado en el caso de los niños que generalmente no tienen horarios fijos para la actividad física o para los atletas y deportistas profesionales con actividades duraderas permanentes. La dosis para el Salmeterol es de 25 a 50 mcg y para el Formoterol es de 4,5 a 9 mcg. Otras opciones son el bromuro de Ipatropio inhalado y los antileucotrienos orales pero son poco utilizadas en la actualidad. Las fosas nasales deben desobstruirse antes del esfuerzo para permitir la respiración nasal que ejerce un importante efecto protector. En este 10 WHO Position paper: Allergen immunotherapy

6 sentido no son recomendables las gotas nasales destapadoras, sino otras medidas que logren este fin. 2. Prevención secundaria. Todos los asmáticos deben ser diagnosticados precozmente y tratados en forma oportuna, con una visión holística de su problemática. En el aspecto farmacológico es fundamental el suministro de antiinflamatorios. Son de preferencia los corticoides inhalados en dosis variables según las características propias de cada paciente pero algunos estudios muestran que pasadas ciertas dosis no se logran mejores resultados. Estos resultados pueden ser notorios ya a la semana de haber comenzado el tratamiento en algunos atletas entrenados, pero las correcciones de algunos valores de las pruebas funcionales respiratorias, (FEF 25-75% ) por ejemplo pueden demorar hasta dos o tres meses y en algunos casos hasta dos años. De cualquier manera la habilitación para realizar actividad deportiva intensa debe ser personalizada en función de las pruebas y exámen clínico respectivos. En algunos casos se deben utilizar β 2 agonistas de acción rápida o lenta, Cromoglicato disódico, teofilinas, antileucotrienos y corticoides orales. Tratamiento de rescate. Es recomendable que todo asmático que vaya a realizar un esfuerzo físico intenso tenga disponible la medicación de rescate inmediato indicada por su médico, que generalmente es un β 2 agonistas de acción rápida inhalado. Además debería tener organizada una secuencia de conductas según las diversas alternativas que puedan ocurrir, y en este sentido el Profesor de Actividades Físicas o el entrenador debería tener ciertos conocimientos para aconsejar sobre las medidas a tomar. La mayor parte las crisis de AIE ceden espontáneamente luego de varios minutos, y más aún si se hace la medicación mencionada y ha contado con protección previa. Valoración de la gravedad de una crisis con signos clínicos de campo signo o síntoma 0 punto 1 punto Frec. cardíaca < 120 >120 (lactantes > 160) Frec. respiratoria < 30 >30 (lactantes > 60) Disnea ausente o leve moderada o severa Musc. accesorios ausente o leve moderada o severa sibilancias ausente o leve moderada o severa alteración de la conciencia ausente leve a severa agotamiento físico ausente leve a severo tórax silencioso ausente + Cianosis central (lengua) - + Aleteo nasal - + Flujo pico > 120 < 120 < 10% teórico Más de 4 puntos pedir internación de urgencia

7 y el efecto doping?. Dado que si se hace un tratamiento correcto cualquier persona que presenta AIE puede participar en competencias deportivas controladas, es importante adecuar los tratamientos a las directivas que fijen las organizaciones de los eventos y es responsabilidad del deportista respetar los reglamentos, aunque tanto los entrenadores como los médicos deben colaborar evitando las drogas no permitidas. Generalmente los β 2 agonistas orales y los corticoides orales no son permitidos. Los β 2 agonistas inhalados de acción rápida y los corticoides inhalados son permitidos en asmáticos. Desde 1996 se ha permitido el Salmeterol en algunas competencias teniendo en cuenta los informes de su carencia de efectos ergogénicos en no asmáticos, pero el Formoterol aún no fue autorizado 11. Muchos reglamentos objetan el uso de los descongestivos nasales orales Dr. Leandro N. Marcó Profesor Titular de Alergia e Inmunología 11 Carlsen Kai-Hakon. Diagnosis and treatment of Exercise-induced Asthma. Cap. de Asthma. A link between Environment. Immunology and the airways. Proceedings of the XVIth Congress of Asthma. Buenos Aires, 1999.