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1 Influencia del recuento r de carbohidratos sobre e el control ol metabólico en pacientes tratados con bomba de infusión continua de insulina José Ramón Calle Fernández Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Clínico San Carlos de Madrid Aunque ya disponíamos de estudios previos que avalaban que el buen control de la glucosa conseguido gracias al tratamiento intensivo con insulina era capaz de prevenir las complicaciones de la diabetes, la publicación de los resultados del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (1) dio el espaldarazo definitivo a esta presunción. Con el fin de alcanzar una disminución máxima de dichas complicaciones, hoy en día se postula conseguir unos valores de glucemia pre y post-ingesta cercanos a los de las personas no diabéticas, con unas hemoglobinas glucosiladas por debajo de 7 % (Asociación Americana de Diabetes -ADA-) o incluso de 6,5 % (Asociación Europea de Diabetes, Asociación de Endocrinología Americana, Federación Internacional de Diabetes), teniendo siempre presente que el objetivo final sería lograr los valores de las personas no diabéticas (por debajo del 6 %), siempre y cuando el riesgo de hipoglucemia fuera razonable y la situación general del paciente lo hiciera recomendable. Los nuevos preparados de insulina, incluyendo los análogos de insulina prolongada (glargina y detemir) y rápida (lispro, aspártica, glulisina), han supuesto un hito a la hora de intentar reproducir el comportamiento del páncreas de las personas no diabéticas. Las BICI han permitido dar un paso adelante más en lo que se refiere a remedar el páncreas de las personas sanas. Una de las ventajas fundamentales de las BICI es que facilitan, aún más que el tratamiento intensivo con insulina convencional, el separar las necesidades de insulina basales de las asociadas con la ingesta de alimentos. Especialmente por lo que atañe a las BICI, los bolos serían los únicos encargados de hacer frente a las subidas postprandiales mientras que el ritmo basal se ajustaría para cubrir las necesidades basales. Sin embargo, a pesar de disponer de este arsenal terapéutico, sólo una minoría de los pacientes cumple con los objetivos de control metabólico reseñados anteriormente. Uno de los principales problemas es la dificultad para obtener un adecuado control de los picos glucémicos Vol.3 No INFUSYSTEMS LATINA 2492 Walnut Avenue, Suite 130 Tustin, Ca , USA COMITE DE REDACCION Director de Edicion: J-L. Selam (USA) Colaboradores: S. Duran Garcia (Sevilla) D. Selam (USA) A. Smith Palumbo (USA) Miembros del Comite: D. Acosta (Sevilla) J. Ampudia (Valencia) J. Calle (Madrid) I. Conget (Barcelona) D. Figuerola (Barcelona) I. Levy (Barcelona) D. Mauricio (Barcelona) C. Ochoa (Los Angeles, USA) S. Ruiz de Adana (Malaga) M. Torres (Barcelona) P. Vaquero (Madrid) O. Vidal (A coruna) EDITOR Publiscripts 2492 Walnut Avenue, Suite 130 Tustin, Ca., 92780, USA Tel: (949) Fax: (949) PATROCINADOR Medtronic Minimed Abbott CONTENIDO. Influencia del recuento de carbohidratos sobre el control metabólico en pacientes tratados con bomba de infusión continua de insulina Actuación con las bombas de insulina si se requieren corticoides por amenaza de parto prematuro y modo de proceder durante el parto

2 Page 10 Vol.3 No que se producen tras la toma de alimentos. Llama la atención que con las BICI podemos programar los bolos de insulina con una precisión de décimas de unidad pero luego calculamos los hidratos de carbono de una manera muy inexacta, con fallos groseros que se traducen en picos glucémicos o hipoglucemias importantes, que a su vez tendrán que dar lugar a compensaciones que se pueden reflejar en ganancia de peso, bien sea por las tomas compensatorias de carbohidratos, en el caso de la bajada, o por el efecto que tendrían los suplementos de insulina, si se presenta hiperglucemia, de incremento ponderal. Ya desde el propio DCCT se pudo demostrar cómo el saber contar los hidratos de carbono, administrando la dosis de insulina en función de éstos, suponía una mejora adicional en el grupo de pacientes en tratamiento intensivo (2). Estos resultados se han visto confirmados por otra serie de estudios, entre los que merece destacarse el estudio DAFNE, acrónimo (en inglés) de la frase "ajuste de dosis para la alimentación normal" (3), donde los pacientes con diabetes tipo 1 que ajustaban la dosis de insulina según los carbohidratos de su dieta obtenían una mejora de 1 % en el nivel de su hemoglobina glucosilada a los 6 meses. La ADA, desde hace varios años, recomienda contar los hidratos de carbono de la dieta, ya que se obtiene una mejoría del control, con un nivel de evidencia A (el máximo). Ninguna otra estrategia dietética alcanza dicho nivel de fiabilidad, de modo que, por ejemplo, sólo otorga un modesto beneficio adicional, con un nivel de evidencia B, a la toma en consideración del índice glucémico de los alimentos (4, 5). Con las BICI disponemos de un conjunto de algoritmos que nos ayudan a programar las bombas, tanto por lo que se refiere al ritmo basal como a los bolos (6,7). Hay una serie de estrategias para ajustar la dosificación, teniendo en cuenta la dosis total de insulina, el consumo de hidratos de carbono total y su distribución a lo largo del día, la actividad física,.aunque los algoritmos varían, algunos de los utilizados más habitualmente para el ajuste de los bolos pre-ingesta son: # La "Regla de los 500", donde se divide 500 (400 en caso de resistencia a la insulina) entre la dosis diaria total y la resultante es la cantidad de hidratos de carbono (en gramos) por unidad de insulina (8). # Antes del cálculo de las bolos, se ~ HbA1C Smbg u.i./kg Hipos/semana ~ peso Grupo A - 1,35 * 5,66 0,62 1,43 1,56 Grupo B - 0,64 * 5,42 0,57 1,61 1,39 Tabla 1: Situación de los pacientes al año del tratamiento con BICI ~ HbA1c. variación en la hemoglobina glucosilada * p < 0,05 entre Grupos A y B Smbg: determinaciones diarias de glucosa capilar u.i./kg: unidades de insulina por kg de peso Hipos/semana: número de hipoglucemias por semana ~ peso: cambio en el peso determina la dosis total disminuyendo previamente un % la dosis previa a la terapia con BICI y luego se distribuye el 50 % de la cifra resultante para el ritmo basal y el otro 50 % para los bolos, aunque puede haber muchas excepciones, según las características de cada paciente (9). La cantidad total adjudicada a los bolos se divide entre el número de raciones de hidratos de carbono, lo que nos dará el ratio de insulina por ración de carbohidrato ingerida, teniendo en cuenta que este ratio puede variar según las diferentes horas del día (por ejemplo, muchos pacientes lo tienen más elevado a la hora del desayuno). El factor de sensibilidad ( o 1500 en caso de utilizar rápidas en lugar de análogos- dividido entre la dosis diaria total) y el nivel de glucemia en el momento de la toma de alimento completan los factores a tener en cuenta a la hora de administrar un bolo (10). Para que el paciente no tenga que estar haciendo fórmulas matemáticas, muchas BICI llevan incorporado un sistema de "ayuda del bolo", de manera que si se le introduce al programa de la bomba el ratio insulina por hidrato de carbono y el factor de sensibilidad y se le informa del nivel de glucemia y del número de raciones, la propia bomba recomendará la insulina a inyectar. De los parámetros reseñados, el que más se presta a inexactitudes y errores es el del cálculo de raciones de carbohidratos. El objetivo del presente estudio es el de averiguar si los pacientes con BICI que contaban las raciones de hidratos de carbono presentaban alguna diferencia en el control metabólico o en los efectos secundarios respecto a los

3 Vol.3 No Page 11 que no realizaban dicho cálculo. Pacientes y Métodos En principio, en nuestro hospital a todo paciente con diabetes tipo 1 se le intenta enseñar a calcular el contenido en hidratos de carbono de los alimentos, insistiendo especialmente cuando el paciente va a iniciar la terapia con BICI. La enfermera educadora es la encargada de certificar que el paciente es capaz de utilizar este método, pero de entrada no lo consideramos imprescindible para tratar con bomba de insulina. Hay que destacar que incluso cuando el paciente alega estar familiarizado con el sistema, debe pasar por las clases de educación diabetológica para comprobar que es cierto y sólo entonces se le programa la BICI calculando el ratio unidades de insulina por ración (que en España suele ser de 10 gramos de carbohidratos). Periódicamente se revisan las habilidades para el recuento y se anima a los que todavía no calculan a que lo hagan. Se incluyó a los primeros 40 pacientes que completaron un año en tratamiento con BICI. De ellos, 29 (grupo A) calculaban correctamente el contenido de hidratos de carbono. De los 11 (grupo B) que no lo hacían, la mayoría (7 de ellos) alegó falta de tiempo para hacer los cursos, 2 desconfiaban del sistema "porque siempre comían fuera de casa" y otros 2 recibieron el visto bueno inicial de la educadora pero lo abandonaron a las pocas semanas por no ajustarse la dosificación a lo que parecían ser sus necesidades reales. El grupo A estaba compuesto por 29 pacientes (5 varones y 24 mujeres) de 35,89 años de edad (rango años), mientras que el B estaba constituido por 11 pacientes (5 varones y 6 mujeres) de 43,81 años de edad (rango años). Con la excepción del cálculo del contenido de carbohidratos, el resto de la educación diabetológica y recomendaciones fue idéntica en los dos grupos. Los pacientes del grupo B, aunque no contaban el número exacto de raciones de la dieta, sí introducían pequeñas modificaciones en los bolos según tomaran comidas más o menos ricas en hidratos de carbono, para lo que disponían de tablas de consulta. Se determinó, al principio y al final del período de estudio de un año (desde el inicio del tratamiento con BICI), la hemoglobina glucosilada, el número de determinaciones diarias de glucemia capilar, las unidades de insulina por kilogramo de peso, el número de hipoglucemias por semana y el peso. Para el análisis estadístico, comparando los datos en cada grupo al principio y al final del período de estudio así como la diferencia entre los dos grupos, se emplearon el test t de Student y el test de Wilcoxon. Resultados Los resultados fueron muy similares, sin diferencias significativas entre los grupos A y B, en lo que se refiere al número de determinaciones capilares, al peso (en ambos grupos hubo un pequeño incremento no significativo) y al número de hipoglucemias semanales y la dosis (en este caso, con reducción muy significativa, p < 0,01). En la tabla 1 se ofrecen los resultados de ambos grupos al término del estudio. Sin embargo, sí encontramos diferencias en lo que respecta a la hemoglobina glucosilada: aunque ambos grupos experimentaron mejoría, ésta fue más acusada en el grupo A, donde al comienzo presentaban 8,25 +/- 0,83 % y al final 6,90 +/- 0,45 % (p < 0,0005), que en el B: 8,49 +/- 0,77 % frente a 7,85 +/- 0,78 %. Al comparar la hemoglobina glucosilada de A con la de B se apreciaba una diferencia significativa (p < 0,05) (ver tabla 2). Discusión Los resultados del presente estudio avalan los resultados de otros previos (1-3) y las recomendaciones de sociedades científicas (4,5) sobre la conveniencia de que los pacientes con diabetes tipo 1 se administren sus dosis de insulina previas a las comidas tras haber calculado sus necesidades en función de la cantidad de hidratos de carbono de la dieta. La particularidad de este estudio es que todos los pacientes estaban tratados con BICI y que a todos se les dieron instrucciones para modificar la dosis según la cantidad de carbohidratos, si bien en los que utilizaban la ayuda de bolo se aplicaba una fórmula matemática exacta según el número preciso de raciones y en el HbA1c inicial HbA1c final p Grupo A 8,25 6,90 * < 0,0005 Grupo B 8,49 7,85 * < 0,05 Tabla 2: Hemoglobina glucosilada al inicio y al final del estudio P < 0,05 entre Ay B

4 Page 12 Vol.3 No otro grupo se trataba sólo de modificaciones más groseras según se tratara de comidas más o menos "ricas" en carbohidratos, pero de forma más imprecisa. Los detractores del cálculo exacto de carbohidratos suelen alegar que la composición de un mismo alimento varía mucho según factores como el origen o el grado de madurez. Al mismo tiempo, factores como el tipo de cocción, el tipo de alimentos ingeridos al mismo tiempo o el índice glucémico pueden modificar el impacto del recuento de raciones. Sin embargo, asumiendo como cierto todo lo anterior, ningún otro método ha demostrado mejores resultados que el contar carbohidratos (5). También es frecuente la queja de que es muy difícil calcular raciones sí se come fuera de casa o que muchos alimentos vienen sin un etiquetado con la composición exacta. Ante lo primero cabe decir que si un paciente se familiariza con el recuento en su domicilio, cuando llegue a un restaurante sabrá muy aproximadamente el contenido de su comida. Como lo habitual es que las BICI empleen insulina ultra-rápida, se podría admitir la administración de la insulina no unos pocos minutos antes sino cuando ya han traído el plato y se sabe a ciencia cierta lo que se va a comer. Por lo que concierne al etiquetado, es indudable que es primordial que las autoridades gubernativas obliguen a las empresas a etiquetar adecuadamente sus productos. Llama la atención en nuestros pacientes que no contaban raciones que la excusa más habitual era la falta de tiempo para acudir a las clases. Nuestra población de bombas de insulina es básicamente femenina, lo que no tiene lógica desde el punto de vista que el criterio fundamental es presentar una diabetes inestable, aunque podría haber un sesgo ya que durante la edad fértil somos especialmente exigentes con el control metabólico de cara al embarazo. A pesar de este predominio femenino global, el grupo B estaba compuesto casi a la par por componentes de los dos sexos. Sospechamos que los varones sienten más la presión laboral que les impediría faltar al trabajo mientras que las mujeres están más concienciadas con la importancia del control de su enfermedad. Cabría pensar que disponen de más tiempo libre, pero no es así en nuestras pacientes, que en su práctica totalidad trabajaban o estudiaban fuera de casa. También se puede destacar que los del grupo A eran 8 años de media más jóvenes, lo que tampoco tendría por qué favorecer que fueran más cumplidores. En la tabla 1 podemos observar que los pacientes de ambos grupos se determinaban la glucemia capilar un número muy similar de veces. Entre las ventajas que se citan habitualmente del recuento de hidratos de carbono están el menor número de hipoglucemias y la menor ganancia de peso, lo que no confirman nuestros datos. Sin embargo, no podemos olvidar que los del grupo A perderían menos peso a causa de la glucosuria, ya que su control era notablemente mejor, y que el mismo hecho de estar con valores de glucemia más bajos favorecería la mayor incidencia de hipoglucemias, por lo que el que ambos grupos presenten valores semejantes lo podemos considerar positivo. En conclusión, los resultados del presente estudio demuestran que el conocimiento del contenido de hidratos de carbono de los alimentos para su utilización en la terapia con bombas de infusión continua de insulina supone una mejoría del control metabólico de la diabetes. El esfuerzo que supone su aprendizaje para educadores y pacientes queda sobradamente compensado por dicha mejoría. Bibliografía 1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New England Journal Medicine 1993; 329: Delahanty LM, Halford BN. The role of diet behaviors in achieving improved glycemic control in intensively treated patients in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 1993; 16: DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: Dose Adjustment For Normal Eating (DAFNE) randomised controlled trial. British Medical Journal 2002; 325: Sheard NF, Clark NG, Brand-Miller JC, et al. Dietary carbohydrate (amount and type) in the prevention and management of diabetes: a statement of the American Diabetes Association. 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5 Vol.3 No Page 13 La diabetes inestable es una indicación para intentar un método de administración de insulina alternativo? Jean-Louis Selam, Diabetes Research Center, Tustin, CA., USA Si se emplea la definición estricta, por ejemplo, la vida diaria se ve gravemente obstaculizada por episodios repetidos de hipoglucemia y/o cetoacidosis grave (1) la diabetes insípida es una rareza. Un censo realizado en todo el Reino Unido identificó únicamente unos pocos cientos de pacientes (1). Hasta el último de los diabetólogos tiene o ha tenido en mente a sólo uno o como mucho a dos de sus pacientes que encajen estrictamente en este criterio. El siguiente análisis cubre a sujetos tipo 1 muy poco controlados, hipo o hiperglucémicos. Es posible que una alternativa moderna a las inyecciones de insulina, como un tratamiento con CSII, insulina inhalada, bombas implantables y el transplante de islotes, logren que el control de la diabetes sea más estable, es decir, menos "inestable"? Factores que afectan la estabilidad de la glucosa La mayoría de las diabetes "verdaderamente inestables" tienen origen psicológico (2). Los perfiles psicológicos pueden incluir desórdenes alimentarios, personalidad obsesivo-compulsiva, miedo a sufrir hipo o hiperglucemias, intentos suicidas, etc. Las causas orgánicas clásicas son extremadamente raras, como por ejemplo: gastroparesia, mal absorción, pancreatectomía y contraregulación defectuosa. Hay dos factores más "intrínsecos" que aún son objeto de extensos debates, aunque en mi opinión, ambos son cuestionables: - A menudo se sospecha una resistencia a la insulina subcutánea pero casi nunca es confirmada por pruebas objetivas, por ejemplo: actividad local degradante, reabsorción de insulina tritiada y cinética anormal de la insulina (3). Sin embargo, el grupo EVADIAC, un consorcio francés de centros de bombas implantables que representa a varios miles de pacientes de tipo 1, hace poco reunió 4 casos convincentes que fueron sometidos a la mayoría de las pruebas arriba mencionadas. Se los observó durante más de 3 años con bombas implantables de infusión por vía intraperitoneal, con control satisfactorio y requerimientos normales de insulina, cuando requerían hasta 4000 unidades diarias por vía subcutánea (4). Estos datos no demuestran que los pacientes no estuvieran fingiendo al recibir inyecciones SC. No obstante, muestran que el problema, cualquiera que fuera, podía ser controlado exitosamente con insulina implantable por vía intraperitoneal (IP). - Otro posible factor "intrínseco" es que los pacientes inestables pueden ser más susceptibles que otros ante la privación abrupta de la insulina. Gill y otros descubrieron un aumento de la glucemia levemente más rápido y algunos trastornos metabólicos en un grupo de diabetes "inestable" contra la "normal" del tipo 1, pero no estaban seguros de que dichas anormalidades fueran la causa o la consecuencia de la hiperglucemia crónica. (5). La realidad es que la inestabilidad y lo imprevisible del control del azúcar en sangre es una característica común para la mayoría de las diabetes tipo 1. El servicio demostró que la glucosa SD y MODD (promedio de las diferencias diarias) era 4 a 10 veces más elevada en el tipo 1 que en los sujetos normales. (6). Los factores que afectan la estabilidad de la glucosa son bien conocidos (7). La mayoría

6 Page 14 Vol.3 No (aunque no todos) son exógenos, como por ejemplo, el ejercicio físico, errores en las dosis, alimentación/insulina/ejercicio físico irregular. Y otros son endógenos (edad, obesidad, contraregulación defectuosa, péptido C negativo) o tienen que ver con la insulina (lugar o profundidad de la inyección, marca de insulina, concentración o dosis). A modo de ejemplo, las últimas insulinas de acción prolongada, la glargina y el detemir, tienen el CV de 48 y el 27% para el AUC de la infusión de glucosa, mucho mejor que la NPH (68%), aunque dista de ser satisfactorio. (8). Las insulinas de acción rápida tienen ventajas sobre la insulina común en cuanto a la cinética de la insulina, pero no siempre demostraron ser superiores en cuanto a la fármacodinámica de la glucosa (9). En resumen, se mejoró la variabilidad de la insulina y lo imprevisible de la glucemia con las insulinas modernas y con una mayor frecuencia de inyecciones, pero ciertamente no han desaparecido, lo que lleva a tener sentimientos de frustración, desmotivación y, a la larga, a sufrir diabetes inestable si, además, el paciente tiene el perfil psicológico correcto. Métodos alternativos para administrar insulina Ciertamente no antes de haber sopesado detenidamente los pros y los contras, de haber recibido asesoramiento psicológico exhaustivo y, por qué no, una segunda opinión (similar a los diabetólogos norteamericanos que envían a sus pacientes a la clínica de D. Schade) (3). La otra alternativa mala sería repetir para siempre que el paciente aún necesita más educación y/o apoyo/atención médica, en un esfuerzo por demorar la decisión de dar el siguiente paso en el tratamiento. Este siguiente paso, a menos que el psicólogo o el paciente tenga muchas reservas, debería ser el tratamiento con CSII. Aunque el tema aún es objeto de mucho debate e incluso como un primer meta análisis de ensayos con CSII no ha dado como resultado una superioridad espectacular de las bombas por encima de MDI (10), el SD del azúcar en sangre disminuyó significativamente, sugiriendo una mejor estabilidad glucémica y un menor riesgo de hipoglucemia. La disminución de hipoglucemias graves es más obvia en un meta análisis más reciente, en el que sólo se emplearon bombas modernas y insulinas nuevas (11). Además de los pacientes propensos a sufrir hipoglucemia, el sujeto propenso a la cetosis podría no ser una contraindicación de CSII, como habitualmente se recomienda. De Vries y otros recabaron datos del MDI y CSII de tres centros internacionales. Demostraron que cuanto mayor es el nivel de HbA1c, mayor es la reducción de HbA1c, particularmente en terapias con CSII contra MDI (12). No obstante, aún en las manos de los mejores expertos, la terapia con CSII no siempre es exitosa para eliminar los fluctuaciones diarias de la glucemia (11). Algunos factores desestabilizantes, como por ejemplo problemas con los catéteres, olvidar bolos, las variaciones demoradas e impredecibles de la absorción son inevitables ya que son inherentes al tejido subcutáneo. Segundo a segundo, el ajuste automático de la insulina por BG instantáneo, es decir, "cerrando el ciclo" está siendo evaluado y en desarrollo (13). Sin embargo, esta técnica tiene limitaciones, por ejemplo, la necesidad de contar con un sensor más preciso y predictivo y la necesidad de intervenciones y/o cómputos frecuentes del paciente. Sobre todo, la demora entre la variación de la glucosa y la acción de la insulina es incompatible con un sistema de ciclo cerrado en "piloto Significa esto que corresponde intensificar el tratamiento hacia métodos agresivos e invasivos, como por ejemplo, con implantaciones o transplantes, en cualquier caso de diabetes "inestable" o pacientes "gravemente incontrolado"?

7 Vol.3 No Page 15 automático". Con el uso del Biostator, M. Albisser encontró que el piloto automático de glucosa IV - insulina IV no funciona si el tiempo de demora del Biostator es > 15 minutos (comunicación personal). En el caso de un tratamiento con CSII, la demora incluye 1-5 minutos de detección y minutos para que la insulina SC aparezca en sangre, lo cual explica por qué los pocos intentos publicados por cerrar el ciclo CS no han tenido éxito (13). En un experimento sin precedentes, Wredling ha demostrado que, con la vía intraperitoneal, el CV de insulina AUC después de un bolo de IP, es claramente menor que después de un bolo SC, aunque mayor que con insulina IV (14). Junto con la reducción de la hiperinsulinemia y la mayor motivación de los pacientes, la menor variabilidad de la absorción de insulina al administrar IP podría dar cuenta de la clara reducción de hipoglucemias graves informadas con bombas de insulina implantables (15). Los intentos por cerrar el ciclo con un sensor IV implantable e insulina IP implantable no han tenido mucho éxito, a pesar de los diversos algoritmos de insulina/glucosa y rápida absorción de insulina IP, debido al extremadamente largo tiempo (~ 25 minutos) de reacción de los actuales sensores de - V (16). La dirección que toman las investigaciones actualmente son con un sistema "híbrido" que incluye la detección de SC, administración de IP y activación manual de los bolos por paciente (16). Otro sentido que podrían tomar las los estudios podría ser el de combinar la infusión de insulina basal (por ejemplo, con una simple bomba desechable pequeña) y los bolos administrados con insulina inhalada. Sin embargo, aunque la insulina inhalada tiene ventajas indiscutibles en cuanto a practicidad, la cinética de la insulina y la variabilidad no es mayor que la insulina SC de acción rápida (18), que explica por qué las hipoglucemias no son menos frecuentes que con insulina SC en todos los ensayos publicados con insulina inhalada. Finalmente, los transplantes de células de islotes (IIT) pueden ser la solución definitiva para la diabetes inestable. Por desgracia, a excepción del trabajo de Vantighem (18), no existen comparaciones en el mismo lugar de bombas IP con IIT. En un seguimiento de 6 meses de 12 pacientes con IP y 16 con IIT, este grupo arrojó una clara superioridad de IIT en cuanto a la reducción de hipoglucemias graves (18). No obstante, IIT tiene muchas falencias importantes, como la falta de donantes, la necesidad de tener 2-3 transplantes, los riesgos de inmunosupresión crónica, el riesgo de trombosis portal o hemorragia y requiere de ausentarse del trabajo varias semanas. Por lo tanto, a mi criterio los IIT deberían limitarse a diabetes extremadamente lábiles, que una y otra vez han fallado el tratamiento con CSII y con bombas implantables de IP. En conclusión, se debería encarar el tratamiento de la diabetes inestable con mucho cuidado y de a pasos: optimización de MDI - CSII - IP implantable - IIT, pero sólo después de realizar evaluaciones psicogénicas exhaustivas y en colaboración con un psicólogo, para cumplir con nuestro famoso precepto hipocrático: "primum non nocere". Publiscripts Website En la pagina de internet Publiscripts, usted, encontrara: - ejemplos de los articulos en formato PDF; - instrucciones completas para los autores que desean escribir para nuestra revista; - instrucciones para los annuciantes incluyendo tamano, precio y formato para sus anuncios; - como modificar o cancellar subcripciones; - como recibir copias de las revistas via (PDF) en vez de por correo postal. Por favor visitenos en nuestra pagina de internet y no dude en comunicarnos sus comentarios o sugerencias.

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