Curso Optativo Curricular

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1 Curso Optativo Curricular CLAVES PARA UN ADECUADO ASESORAMIENTO DIETÉTICO EN LA PRÁCTICA ODONTOLÓGICA Cátedra de Bioquímica General y Bucal Facultad de Odontología Universidad de Buenos Aires Dictantes:Dra. Silvia M. Friedman Dra. Patricia N. Rodriguez Dra. Vanesa E. Macri DIAGNÓSTICO CLÍNICO Registro de dieta Historia clínica Datos personales del paciente Motivo de la consulta Antecedentes personales Historia sistémica Historia odontológica Registro de dieta Exámen bucal Tipo ( sólidos/ líquidos) Frecuencia ( momentos de azúcar) Oportunidad ( con o entre las comidas) Acidez (ph del alimento) Registro de hidratos de carbono Qué desayuna?... Qué come o toma entre el desayuno y el almuerzo?... Qué almuerza?... Qué come o toma entre el almuerzo y la merienda?... Azúcar... Qué merienda?... Qué come o toma entre la merienda y la cena?... Qué cena?... Come o toma algo despues de la cena?... Si se despierta de noche Toma o come algo?... Hay días especiales en la semana con diferente menú?... Azúcar... MOMENTOS DE AZÚCAR DIARIOS TOTALES: MOMENTOS DE ALMIDÓN: MOMENTOS DE AZÚCAR ENTRE COMIDAS: MOMENTOS DE BEBIDAS EROSIVAS: 1

2 Historia de un dulce placer Hombre prehistórico: frutas Cazador-recolector Nómade Carne cruda, pájaros, moluscos, frutos y tubérculos Dieta lípido-proteica Agricultor sedentario Cocción Agricultura Cereales Dieta hidrocarbonada Edad Media: caña de azúcar (poderes curativos) Año 1747: azúcar de remolacha Doscientos años a gran velocidad Curva de Stephan (1940) mostrando la respuesta de la biopelícula dental humana a la sacarosa ph Estudios clásicos que apoyan la evidencia de la relación de los azúcares con la caries dental Tiempo (min) Stephan RM (1940). Two factors of possible importance in relation to the etiology and treatment of dental caries and other dental diseases. Science 20;92(2399):

3 The Vipeholm Study (Lund, Suecia) 436 adultos institucionalizados / 5 años Grupo control Grupos experimentales: sacarosa en bebidas o sólidos durante las comidas, 8 o 24 caramelos pegajosos/día durante y entre comidas Tipo, frecuencia y oportunidad más importantes que la cantidad de HC consumidos Gustafsson B, Ouensel CE, Lanke L, Lundqvist S, Grahnen H, Bonow BE. et al. (1953). The Vipeholm dental caries study. Acta Odontol Scand II : Hopewood House Study (Bowral, Australia) 80 niños de 3 a 14 años dieta lacto-vegetariana agua sin fluoruros Sin caries (aún con higiene deficiente); al salir del internado cambiaron la dieta y desarrollaron caries. Harris R (1963). Biology of the children of Hopewood House, Bowral, Australia. Observations on dental caries experience extending over 5 years ( ). Dent Res 42: Turku Sugar Study (Finlandia) 125 personas / 2 años Grupos experimentales: sacarosa, fructosa, xilitol sacarosa producía mas caries que la fructosa y el xilitol xilitol menos caries que sacarosa y fructosa Scheinin A, Makinen KK (1975). Turku sugar studies. Acta Odontol Scand 33(Suppl 70): Racionalización de la ingesta de azúcares durante la Segunda Guerra Mundial Disminuyeron los índices de caries, pero ascendieron rápidamente después de terminada la guerra, cuando el consumo de azúcares volvió a los valores habituales. Bibby BB (1983). Changing perspectives on dental caries. Storey E (ed), Melbourne, University of Melbourne. Intolerancia hereditaria a la fructosa Hidratos de Carbono Menor incidencia de caries Newbrun E, Hoover C, Mettraux G. Graf H (1980). Comparison of dietary habits and dental health of subjects with hereditary fructose intolerance and control subjects. J Am Dent Assoc 101: SACAROSA 3

4 Biofilm de placa bacteriana Nutrientes Estructura viviente Proveer energía Suministrar materia prima para síntesis de compuestos celulares Mantener la capacidad de multiplicarse Biofilm de placa bacteriana POR QUE? Biofilm de placa bacteriana POR QUE? AYUNO AYUNO ALIMENTACION ALIMENTACION ENDÓGENOS EXÓGENOS SALIVA Y LÍQUIDO GINGIVAL TEJIDO DEL HOSPEDADOR PRODUCTOS METABOLICOS DE MO DIETA Biofilm de placa bacteriana Caries dental Hidratos de carbono Lípidos Proteínas Vitaminas Minerales Agua Aditivos Clase, consistencia y frecuencia Naturaleza del biofilm y potencial cariogénico 4

5 Caries dental Streptococcus mutans Protagonistas: Streptococcus mutans Sacarosa Enzimas extracelulares: GtfB, C y D, Ftf Mecanismos de transporte de azúcares a través de la membrana: 2 dependientes de PEP, 1 no dependientes de PEP, 1 sistema colaborativo para transporte de sacarosa y maltosacáridos Sacarosa Metabolismo del Streptococcus mutans O-α-D-Glucopiranosil (1,2) β-d-fructofuranosa Azúcar fermentable ph neutro St. sanguinis Remineralización Metabolismo del Streptococcus mutans Acido medio ambiente Bajo ph ecológico St. mutans Lactobacilos Desmineralización Enzimas extracelulares: GtfB, C y D, Ftf Mecanismos de transporte de azúcares a través de la membrana: 2 dependientes de PEP, 1 no dependientes de PEP, 1 sistema colaborativo para transporte de sacarosa y maltosacáridos Sacarosa ph neutro St. sanguinis Remineralización En presencia de sacarosa, el almidón actúa como estresor osmótico, estimulando los mecanismos anteriores Acido + PEC medio ambiente y matriz del biofilm Bajo ph en biofilm ecológico y estructural S. Mutans Lactobacilos Porosidad Desmineralización Klein MI et al (2010). Dynamics of Streptococcus mutans transcriptome in response to starch and sucros during biofilm development. PLoS One;5(10):e

6 Glucosa sacarosa Glucosa y sacarosa: fermentación rápida Metabolismo rápido; homofermentación Acido láctico Proceso de desmineralización Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) H + 6 CaHPO H 2 O + 4 Ca 2+ (Hidroxiapatita) (Fosfato monoácido) Bajo ph ph no tan bajo CaHPO 4 + H + Ca 2+ + H 2 PO 4 - Glucosa, maltosa, dextrinas límite amilasa Metabolismo más lento; heterofermentación Mezcla de ácidos: acético, butírico, etc Los H + de los ácidos se disocian en el agua. Los H + disuelven los cristales del diente por combinación con el ión carbonato o fosfato almidón Hidrólisis limita actividad glicolítica Composición Química de los Tejidos Mineralizados Tipos de caries dental Tejido Esmalte Comp. Inorgánica 95% HA Comp. Orgánica 1% enamelinas Agua 4% Caries de superficies libres: sacarosa dependiente Caries proximales, de fosas y fisuras: no son sacarosa dependiente Caries de cemento: no son sacarosa dependiente Dentina 70-75% HA y Fosfato de Calcio amorfo 20% colágeno 5-10% Cemento Hueso 40-50% HA y Fosfato de Calcio amorfo 30% colágeno 8-30% ph crítico esmalte=5.5 ph crítico cemento=6.5 Hidratos de carbono Clasificación de los HC según el interés odontológico Azúcares intrínsecos Cereales Frutas Vegetales Azúcares extrínsecos Azúcares lácteos Azúcares no lácteos Productos lácteos (lactosa) - Agregada a jugos, bebidas, golosinas, galletitas - Miel Department of Health, Dietary sugars and human disease. Report on Health and Social Subjects. Nº37. HMSO, London,

7 Pomos Drupas Azúcares intrínsecos Bayas Hesperidio Azúcares lácteos Frutos tropicales Bayas Drupa Baya Clasificación de los HC según el interés odontológico Oligosacáridos naturales (3 a 10 unidades) : rafinosa (gal-glu-fru), estaquiosa (gal-gal-glu-fru), verbascosa (gal-gal-gal-glu-fru). Fructo-oligosacáridos. Son consumidos en baja cantidad Azúcares intrínsecos Clasificación de los HC según el interés odontológico Hidrolizados del almidón Almidones Azúcares extrínsecos - Glucosa líquida (jarabes de glucosa) - Polímeros de glucosa (maltodextrinas) Muy usados en la industria alimentaria - Bebidas, incluso para bebés y deportivas - Postres - Golosinas - Suplementos energéticos (85%) - Soporte nutricional (35%) Fuente: cereales Composición: polímeros de glucosa. Amilosa (lineal)-amilopectina (ramificada) Localización: en gránulos, varían en tamaño, forma y composición 7

8 Almidones Almidones Gránulos de almidón Calor y agua Ej: fideos, arroz blanco, papa, batata, mandioca polenta bien cocidos, etc. Almidón gelatinizado Almidones Almidones Preparación de alimentos Almidón (gelatinizado) Azúcares extrínsecos? amilasa Maltosa, maltodextrinas Glucosa maltasa salival, bacteriana (PAE) pancreática placa bacteriana?? intestinal En cariología se debe tener en cuenta: Biodisponibilidad (procesado) Capacidad de retención Frecuencia de consumo PSE Efecto del almidón sobre el potencial cariogénico de la sacarosa Fase 1(14 d) Fase 2 (14 d) T1 T3 T2 T4 T2 T4 T1 T3 T1: agua T2: almidón 2% T3: sacarosa 10% T4: sac + almidón 8 veces /día 5 min Ribeiro C et al (2005). Effect of starch on the cariogenic potential of sucrose. Br J Nutr 94(1): Tratamiento Control Almidón Sacarosa Alm + sac ph 5min 7.2 a 6.4 b 5.3 c 5.2 c SM (UFC/mgx10 3 ) L (UFC/mgx10 3 ) Actividad amilasa (U/g x min) P insolubles (µg/mg) Pérdida mineral 0.02 a 0.07 a 8.51 b 7.98 b a 1.1 b 8.2 b 18.1 c 24.2 a 22.4 a 25.3 a 24.1 a 47.5 a 49.8 a b b a a b c C. Ribeiro. Br J Nutr

9 Potencial cariogénico de los alimentos Producto Postre de gelatina Copos de maíz Salchicha Yogur Galletas Donas Chocolate Galletitas salvado Galletitas rellenas Pan blanco Sacarosa Granola Papas fritas Cupcakes CPI Lactosa Glucosa Sacarosa Almidón Proteínas Grasa Potencial cariogénico de los alimentos Sacarosa y almidón gelatinizado correlacionan positivamente con el CPI La combinación de sacarosa y almidón es más cariogénica que la sacarosa sola Las proteínas (lácteas) tienen un efecto protector (película sobre el esmalte) La grasa tendría un efecto protector (película sobre el esmalte) y efecto antimicrobiano Mundorff SA et al (1994). Cariogenic potential of foods. Caries Res; 28: Potencial cariogénico de los alimentos Mundorff SA, Caries Res 2004 IMPORTANTE: a los factores de riesgo cariogénico tradicionales (presencia de placa bacteriana, consumo de azúcar y nivel socioeconómio), actualmente se suma el consumo de snacks entre comidas en los niños. Johansson I et al (2010). Snacking habits and caries in young children.caries Res;44(5): Propiedades físicas de los alimentos y cariología MECANICAS: dureza/ cohesión/ viscosidad/ adhesividad GEOMETRICAS: tamaño y forma de las partículas HUMEDAD CONTENIDO GRASO ACIDEZ: disolución esmalte/erosión química Efecto sobre el barrido, la retención y el flujo salival 9

10 Mamadera y saliva La tetina dificulta el acceso de la saliva a muchas superficies del diente Bowen WH, Lawrence RA (2005). Comparison of the cariogenicity of cola, honey, cow milk, human milk, and sucrose. Pediatrics 116(4): Bowen WH, Lawrence RA (2005). Comparison of the cariogenicity of cola, honey, cow milk, human milk, and sucrose. Pediatrics 116(4): Bebida cola Cola Sacarosa Miel Mamadera 10% sacarosa ph % sacarosa 10% miel ph 3.9 ph 6.8 Leche de vaca ph 6.7 Leche humana Caries de superficies libres Poder cariogénico Miel 10% Agua destilada Sacarosa 10% Leche de vaca 4.8 Bowen WH, Lawrence RA (2005). Comparison of the cariogenicity of cola, honey, cow milk, human milk, and sucrose. Pediatrics 116(4): Bebidas cola Agua Leche humana Miel 30% glucosa 38% fructosa ph 3.9 Acido glucónico Acidos acético, láctico, butírico, fórmico 12% azúcares: sacarosa ph 2.6 Acido fosfórico Bowen WH, Lawrence RA (2005). Comparison of the cariogenicity of cola, honey, cow milk, human milk, and sucrose. Pediatrics 116(4): Bowen WH, Lawrence RA (2005). Comparison of the cariogenicity of cola, honey, cow milk, human milk, and sucrose. Pediatrics 116(4):

11 Mamadera Composición de la leche humana IMPORTANTE: No debemos dar al bebé mamaderas con bebidas azucaradas. No dejarlo dormido con la mamadera en la boca, aún con leche de vaca o fórmulas infantiles. DECLARACION SOBRE LACTANCIA MATERNA OMS / UNICEF 1979 "La lactancia forma parte integrante del proceso reproductivo y es la forma ideal y natural de alimentar al lactante. Constituye una base biológica y psicológica única para el desarrollo del niño".- Composición de la leche humana Componentes Leche humana madura Calostro Leche de vaca Agua (%) Energía (Kcal %) Lactosa (g %) Nitrógeno total (mg %) Nitrógeno proteico (mg %) Nitrógeno no proteico (mg %) Proteínas totales (g %) Caseína (g %) a-lactoalbúmina (g %) b-lactoglobulina (g %) Lactoferrina (g %) Lisozima (g %) Ig A (g %) Grasas totales (g %) Ácido linoleico (% de grasas) Colesterol (mg %) Calcio (mg %) Fósforo (mg %) , ,9 0,25 0,26 0 0,17 0,05 0,14 4,2 8, , ,3 -- 0,16 0 0, ,36 2,9 6, , ,3 2,73 0,11 0,36 Trazas Trazas 0,003 3,8 1, Muchos productos farmacéuticos líquidos poseen un alto contenido de azúcar; esto constituye un riesgo de caries dental, especialmente cuando la medicación se esta tomando durante un largo periodo. Sharma A, Desphande S (2011). Effect of sucrose in different commonly used pediatric medicines upon plaque ph in human subjects. J Indian Soc Prev Dent; 29(2): Sustitutos de la sacarosa IMPORTANTE: Es conveniente pedir al médico o farmacéutico medicamentos sin azúcar, pero si éstos no están disponibles, se recomienda lo siguiente: -Si es posible, administre los medicamentos con azúcar a la hora de las comidas, no entre comidas, y que no sea lo último tomado al acostarse o durante la noche. -Cepillarse con una crema dental con fluoruro después de la medicación Desórdenes del metabolismo de los HC (diabetes, obesidad) Caries 11

12 Sustitutos de la sacarosa- Clasificación Sustitutos de la sacarosa- Polioles Edulcorantes calóricos Edulcorantes no calóricos Azúcares (sacarosa, glucosa, fructosa Jarabes de maíz ricos en fructosa(jmaf) Polioles (xilitol, sorbitol) 4Kcal x gramo Aminosulfonatos (Sacarina, Ciclamato, Acesulfame K) Dipéptidos (aspartame, neotame) Otros (sucralosa, esteviósidos) Usado en alimentos para diabéticos y para obesidad Aceptados como amigables para los dientes Contienen saborizantes y aromatizantes acídicoserosión dental Pueden generar falsa seguridad Nadimi H, Wesamaa H, Janket SJ, Bollu P, Meurman JH (2011). Are sugar-free confections really beneficial for dental health? Br Dent J;211(7):E15. Presentación en el Mercado Sucaryl: dextrosa, maltodextrina, sucralosa Ledesma light: azúcar, esteviósido Hileret 1a10: sacarina, ciclamato Abedul McDonald`s: ciclamato, sacarina Cabrales: HC (87.9%), ciclamato, acesulfamek, aspartamo Chuker: Aspartamo/Sacarina Rondó: Sacarina/ciclamato Semblé: Aspartamo/Sacarina Chicles: Top line: xilitol/sorbitol/aspartamo/acelsulfame K Beldent: xilitol/sorbitol/sacarina/aspartamo Caries Hidratos de Carbono Tipo Cantidad Frecuencia Oportunidad Y entonces.. Qué le digo a mi paciente? 12

13 ASESORAMIENTO DIETETICO ASESORAMIENTO DIETETICO Seleccionar comidas que no disminuyan el ph a su nivel crítico o que si sucede lo anterior que la disminución del ph sea durante un tiempo corto. Reducir la frecuencia DAR LA INFORMACION PERTINENTE acerca de la frecuencia de consumo de carbohidratos y caries ESCUCHAR AL PACIENTE (estilo de vida) ACORDAR LOS CAMBIOS CON EL PACIENTE (reducción de frecuencia) EDUCAR A LA FAMILIA. EMBARAZADAS y MADRES TRABAJAR CON INSTITUCIONES y ESCUELAS EVENTUAL USO DE SUSTITUTOS AAPD, 2002 Muchas gracias! 13