Plan Rector para el Desarrollo y Mejoramiento de la Infraestructura y los Servicios de Salud del ISSSTE

Transcripción

1 Plan Rector para el Desarrollo y Mejoramiento de la Infraestructura y los Servicios de Salud del ISSSTE 1

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3 CONTENIDO INTRODUCCIÓN 4 CAPÍTULO I: Análisis de la situación actual 7 CAPÍTULO II: Misión y visión 22 CAPÍTULO III: Modelo de Atención a la Salud 24 CAPÍTULO IV: Objetivos Institucionales 38 Objetivo 1. Mejorar la salud de los derechohabientes Fortalecer el Modelo de Medicina Familiar Incrementar la efectividad de los servicios curativos y de rehabilitación 3 Objetivo 2. Ofrecer servicios de salud de calidad Fortalecer la infraestructura Innovar para mejorar la calidad de la atención médica Sensibilizar y capacitar al personal Objetivo 3. Optimizar la utilización de los recursos para ser más efectivos y eficientes CAPÍTULO V: Coordinación institucional con el Sector Salud 53 CAPÍTULO VI: Seguimiento y evaluación del Plan Rector 54

4 INTRODUCCIÓN 4 El Plan Rector para el Desarrollo y Mejoramiento de la Infraestructura y los Servicios de Salud del ISSSTE tiene como propósito enfrentar una serie de retos acumulados que son propios de casi todos los seguros sociales existentes y que se relacionan con una disminución relativa de los trabajadores asalariados activos y un incremento concomitante de los trabajadores pensionados. A estos retos se agregan, en el caso del Instituto, desafíos propios de carácter estructural que también se busca atender con este Plan Rector. Uno de estos problemas es el desequilibrio regional en materia de infraestructura en salud, que se expresa en la coexistencia de entidades federativas con un exceso de unidades de salud y camas censables, y estados con un número insuficiente de estos mismos recursos. En los años veinte del siglo pasado, en el Reino Unido se propuso organizar los servicios de salud siguiendo una estructura piramidal, con una amplia base constituida por centros de salud comunitarios y una cúspide en la que se ubicaban los llamados hospitales de enseñanza o de alta especialidad. Esta propuesta de estratificación de la infraestructura en salud fue eventualmente adoptada por dicho país y se extendió primero a todo el mundo desarrollado y después a los países en vías de desarrollo. Esta forma de organización partía del reconocimiento de que la mayor parte de los eventos de salud/enfermedad puede resolverse en unidades comunitarias de atención ambulatoria y por médicos y enfermeras generales. Un porcentaje pequeño de los casos requiere de atención que puede proporcionarse en lo que hoy se conoce como hospitales generales, que tradicionalmente cuentan con servicios de urgencias, gineco-obstetricia, pediatría, medicina interna y cirugía general. Finalmente, otro muy pequeño porcentaje de los casos requiere de atención de alta especialidad, que se ofrece en los llamados hospitales de tercer nivel o de alta especialidad. A diferencia de lo que sucedió en la mayor parte de los sistemas de salud en el mundo, en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) se privilegió desde sus orígenes, por diversas razones y circunstancias, la atención hospitalaria y de especialidad. Esto dio como resultado que el número de médicos que trabajan en el tercer nivel de atención superara al número de médicos que trabajan en los hospitales generales. Todavía más inquietante es el hecho de que los médicos especialistas superan en número a los médicos familiares y generales. Esto ha dado lugar a una pirámide de infraestructura en salud invertida, que tiende a resolver incluso los problemas de salud más sencillos en el ámbito hospitalario y con recursos humanos especializados, con los consecuentes incrementos en los costos de la atención. Esta situación ha obligado al Instituto a llevar a cabo un gran esfuerzo de ordenamiento y reorganización de la atención médica. Este esfuerzo de reorganización y reordenamiento debe además tomar en consideración el proceso de envejecimiento por el que atraviesa el país, en general, y la población del ISSSTE, en particular. El porcentaje de derechohabientes institucionales mayores de 65 años es dos veces superior al porcentaje correspondiente a nivel nacional. Esto ejerce una enorme presión sobre los servicios de salud, ya que los adultos mayores generan una mayor demanda de atención que el resto de la población y requieren de intervenciones más complejas y costosas. El hecho es que estamos observando el impacto de los resultados de las estrategias de salud. El mejoramiento de los niveles de vida y la ampliación del acceso a servicios integrales de salud abatieron las tasas de mortalidad general e infantil y las tasas de fecundidad en el país, lo que produjo un aumento de la esperanza de vida. Esto condujo, a su vez, a una participación relativamente creciente de los adultos mayores en la estructura poblacional. Esta transición demográfica se ha acompañado de un cambio en las principales causas de muerte y enfermedad. Hoy los padecimientos como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, el cáncer y los accidentes dominan de manera creciente el perfil de salud de la población nacional y, en mayor medida, el perfil de salud de

5 la población derechohabiente del Instituto. Esto lo demuestra de manera muy clara la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2007 del Derechohabiente del ISSSTE (ENSADER 2007). Los resultados de la ENSADER 2007 nos indican que el Instituto tendrá que enfrentar desde el primer nivel las enfermedades que históricamente han afectado a la población, dentro de las que destacan las diarreas y las enfermedades respiratorias agudas. Pero además deberá incorporar a la medicina familiar la atención de las enfermedades no transmisibles más comunes en la población, en particular la diabetes y los problemas cardiovasculares. El nuevo modelo de atención deberá considerar no sólo intervenciones curativas, sino también actividades de promoción de la salud, control de riesgos y detección temprana de enfermedades no transmisibles. Especial atención deberán recibir las actividades dirigidas a promover una nutrición saludable y una mayor actividad física. Esto, además de generar ahorros importantes, evitará sufrimientos a los individuos y sus familias, e incrementará su calidad de vida. La medicina familiar en el ISSSTE también deberá dar respuesta a diversos problemas relacionados con los nuevos estilos de vida, como el estrés, la obesidad, las enfermedades mentales, las adicciones y la violencia, con un claro enfoque de género. En el caso del adulto mayor, el ISSSTE ha puesto en marcha un programa de envejecimiento saludable dirigido a atender no sólo los padecimientos más comunes de este grupo poblacional, sino también los problemas de limitación física, soledad y depresión, que incluye un componente de seguimiento del pensionista y jubilado. Un empeño institucional que es importante destacar es un protocolo para el cuidado del enfermo terminal, que comprende actividades de capacitación de grupos profesionales multidisciplinarios y equipamiento para este fin de diversas áreas de servicio. El Plan Rector para el Desarrollo y Mejoramiento de la Infraestructura y los Servicios de Salud del ISSSTE incluye no sólo acciones de ampliación y equilibrio de la infraestructura; incorpora también acciones de modernización de proceso, como el control de la referencia y contrareferencia, incluyendo los traslados y la atención prehospitalaria, que se efectuará mediante vehículos certificados y bajo el cuidado de paramédicos con entrenamiento especial; la introducción del expediente clínico electrónico; el censo en línea de recursos para la salud, y la automatización de los procedimientos de almacén y farmacia, entre otros. La medicina de familia fortalecerá además su presencia en la comunidad y centros laborales para así contar con información de primera mano sobre las necesidades y expectativas de los derechohabientes. Diversos grupos de médicos y enfermeras ampliarán sus visitas a los trabajadores en sus sitios de trabajo. Estos equipos contarán con aparatos e insumos para la toma de muestras que generan resultados inmediatos. Este personal estará involucrado también en el seguimiento de problemas de obesidad, hipertensión, diabetes y sus complicaciones, y en la detección temprana del cáncer cérvico-uterino, mamario y de próstata. Una línea de política recibirá especial atención: la vinculación permanente con el derechohabiente. Para ello se le dará una mayor difusión a la Carta de los Derechos de los Pacientes. El Instituto ya está explorando la posibilidad de que todo derechohabiente pueda acceder de la forma más simple y sin trámites engorrosos a cualquier servicio en cualquier lugar del país y opciones para hacer efectiva la portabilidad de sus derechos. Se están estudiando asimismo nuevas formas de pago de servicios y ya se trabaja, dentro del concepto de acuerdos de gestión, en el diseño de un sistema de estímulos al buen desempeño para los trabajadores de todos los niveles. Estos estímulos estarán basados en indicadores de cobertura, desempeño técnico y calidad interpersonal. Además se fortalecerá la capacitación profesional y técnica del personal del ISSSTE, en coordinación con diversas instituciones de enseñanza. Destaca en este sentido un programa de capacitación gerencial al que podrán acceder los funcionarios que ocupan puestos directivos en la institución. El Instituto también recoge en este Plan los compromisos sectoriales en materia de guías de práctica clínica, parámetros arquitectónicos para las unidades de atención, expediente clínico y evaluación de tecnologías. 5

6 Por la amplitud y profundidad de las tareas comprendidas en este Plan, se puede afirmar que estamos ante un cambio organizacional mayor y de gran trascendencia para nuestra institución. Las dificultades son múltiples y de gran magnitud. Destacan dentro de ellas la insuficiencia crónica de recursos y las resistencias al cambio debidas a intereses creados y actitudes profesionales arraigadas. El Instituto cuenta a su favor con una sólida red de servicios a lo largo de toda la República, una amplia experiencia de trabajo acumulada, una gran capacidad de gestión y un cuerpo de médicos, enfermeras, técnicos, administradores y personal de apoyo claramente identificado con la misión de nuestra institución. Estos trabajadores, por cierto, nos han manifestado sus ideas e inquietudes en diversos foros de discusión. Como podrá constatarse en las páginas de este documento, sus opiniones han sido tomadas en cuenta. Se debe tener presente, como bien lo señala la buena planeación estratégica, que todo plan rector constituye una guía para la conducción de las acciones. Este Plan debe admitir ajustes producto de la experiencia adquirida en la operación de los servicios y programas, los avances tecnológicos y, sobre todo, los cambios en los retos que enfrenta una institución. Este Plan tiene este hecho presente y surge con la debida flexibilidad para que en el futuro pueda ser objeto de mejoras y perfeccionamientos. 6

7 CAPÍTULO I: ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN ACTUAL 1. Aspectos generales del ISSSTE El ISSSTE es una institución de seguridad social que protege a los trabajadores del Estado y sus familias a través de cuatro seguros obligatorios: a) de salud, b) de riesgos de trabajo, c) de retiro, cesantía en edad avanzada y vejez, y d) de invalidez y vida. Esta población representa alrededor del 10% de la población nacional. Nuestra institución se creó el 1 de enero de 1960, cuando se publicó una ley que transformó la Dirección General de Pensiones Civiles y de Retiro, encargada de los programas de pensiones de los empleados de gobierno, en el ISSSTE. Desde esa fecha ha crecido en infraestructura, recursos humanos y cobertura, hasta contar en la actualidad con una red nacional formada por mil 192 establecimientos o unidades prestadoras de servicios de salud con diferentes niveles de complejidad tecnológica y capacidad resolutiva. Sus actividades en materia de salud incluyen acciones de promoción de la salud, control de riesgos, prevención de enfermedades, y diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. El ISSSTE ofrece además otras prestaciones que contribuyen al mejoramiento del nivel de salud, como las pensiones por vejez e incapacidad, que junto con los apoyos para la vivienda, estancias infantiles, alimentos y otras ayudas, garantizan un bienestar básico e influyen en la calidad de vida. Diversos factores de carácter demográfico y económico amenazaron en el pasado reciente con desestabilizar las finanzas del Instituto. Destacan dentro de ellas el incremento de la esperanza de vida, que junto con la disminución de la edad de jubilación, incrementaron el aumento del número de años de pensión y la tasa de dependencia. Esta situación se veía agravada por la forma de financiamiento del ISSSTE, que era bipartita (contribuían sólo los trabajadores y el gobierno federal en su carácter de empleador) y que limitaba el crecimiento de la afiliación. Esta situación ponía en riesgo no sólo el sistema de seguridad social, sino, por su magnitud, también las finanzas nacionales. La crisis financiera por la que atravesaba el ISSSTE obligó al gobierno federal a adoptar una serie de medidas de gran alcance contenidas en una nueva Ley para el Instituto que se aprobó el 31 de marzo del Destacan dentro de ellas las siguientes: - La asignación de recursos presupuestarios con base en el cumplimiento de metas y objetivos de desempeño asociados a reconocimientos y estímulos para los trabajadores de las áreas prestadoras de servicios de salud. - La portabilidad de los derechos de pensión, lo que implica el reconocimiento de la antigüedad de un trabajador que haya cotizado a cualquier institución de seguridad social. - El establecimiento de un régimen de reservas estricto para así garantizar y fortalecer la operación de los servicios de salud. - El establecimiento de una cuota social por parte del gobierno federal de carácter solidario. - La separación orgánica del financiamiento y la prestación de servicios de salud. - La optimización del uso de los recursos y su monitoreo mediante la implantación de actividades de evaluación financiera. En el marco de los cambios legales y financieros que ha generado la Ley, en este documento se hace una revisión de la situación demográfica y epidemiológica por la que atraviesa la población del ISSSTE, así como de la situación por la que atraviesa su infraestructura y los recursos para la salud en general, con el fin de crear condiciones más favorables para la protección de los derechohabientes. 7

8 8 2. Diagnóstico demográfico Población cubierta por el ISSSTE El ISSSTE cubre a 10 millones 980 mil 931 derechohabientes que representan 10.38% de la población nacional. Sin embargo, no todos los derechohabientes hacen uso de los servicios de nuestra institución. De acuerdo con la ENSADER 2007, 52% de los derechohabientes nunca o casi nunca utilizan los servicios que ofrece el ISSSTE cuando los necesita. Este fenómeno es común en las instituciones de seguridad social y se debe al hecho de que pueden recurrir a otras alternativas de atención, como otras instituciones de seguridad social, los servicios estatales de la Secretaria de Salud o la medicina privada, en este último caso haciendo uso de pagos de bolsillo o de los seguros de gastos médicos mayores. La población asegurada incluye a los trabajadores activos, a los trabajadores pensionados y a sus respectivas familias. La distribución porcentual de estos tres grupos se presenta en el cuadro I. Como puede observarse en dicho cuadro, la relación de dependencia es de 1.4 por trabajador activo. La mayor parte de la población cubierta se concentra en los grupos de 5 a 14 de años y de 15 a 44 años, pero el porcentaje de adultos mayores ya alcanzó 10% y se está incrementando (Cuadro II). Cuadro I Distribución de la población cubierta por el ISSSTE, 2007 Población Amparada Familiares Pensionistas Trabajadores Total % % % % 10,980, Fuente: Anuario Estadístico, ISSSTE 2007 Cuadro II Población cubierta por el ISSSTE por grupo de edad y sexo, 2007 Grupos de Edad Hombres % Mujeres % Total % < 1 año y Totales Fuente: Anuario Estadístico, ISSSTE 2007 Este proceso de envejecimiento es más marcado que en la población nacional. En el nivel nacional 19.8% de la población está en el rango de 45 a 64 años de edad, mientras que en el ISSSTE ese grupo concentra 15% de la población total (Cuadro III). Esta diferencia se acrecienta cuando se compara la población de 65 años y más; a nivel nacional concentra 5.2% del total y en el ISSSTE al 10%. 65 y + Figura 1. Distribución por edad y sexo de la población derechohabiente del ISSSTE, 2007 Fuente: Anuario Estadístico, ISSSTE 2007 La población cubierta por el ISSSTE sigue creciendo. Entre 2006 y 2007 presentó un incremento de 1.7%, para alcanzar la cifra de 10 millones 980 mil 931 derechohabientes. Como puede observarse en el Cuadro II, en esta población hay un predominio de las mujeres. La pirámide poblacional del Instituto, además, corresponde a la de una población envejecida.

9 Cuadro III Distribución por edad de las poblaciones nacional y cubierta por el ISSSTE 2007 Grupos México 2006 ISSSTE 2007 Diferencia de Edad No. % No. % % < 1 año 1,951, , , ,019, ,017, ,976, ,581, ,181, ,388, ,979, ,651, y + 5,683, ,099, Total 105,790, ,980, Fuente: CONAPO 2007 e ISSSTE 2007 Como se muestra en el cuadro IV, la mayor parte de los derechohabientes del ISSSTE vive en áreas urbanas por lo que sus viviendas cuentan con todos los servicios básicos. Cuadro IV Disponibilidad de servicios en viviendas de los derechohabientes del ISSSTE, 2007 Servicios Trabajador disponibles activo Pensionado Total Agua entubada al interior de la vivienda Energía eléctrica Baño o letrina exclusivo para el hogar Paredes de cemento ladrillo, piedra o madera Pisos recubiertos (mosaico, madera u otro) Techos de losa o concreto Fuente: ENSADER 2007 El nivel de escolaridad es otra variable que distingue a la población derechohabiente del ISSSTE. De acuerdo con la ENSADER 2007, sólo 13.8% de esta población tiene una escolaridad menor a la secundaria (Cuadro V). Esto quiere decir que 87 de cada 100 trabajadores del ISSSTE tienen preparatoria o una escolaridad mayor y seis de cada 100 tienen estudios de postgrado. Esta situación representa una enorme oportunidad para los programas de promoción de la salud y control de riesgos. Cuadro V Nivel de escolaridad de los derechohabientes del ISSSTE, 2007 Escolaridad Trabajador Total Pensionado activo (%) Ninguna Preescolar o primaria Secundaria Preparatoria/ vocacional / bachillerato técnico/normal básica/ carrera técnica después de secundaria Licenciatura / normal superior/ carrera técnica o comercial (después de preparatoria) Postgrado Fuente: ENSADER 2007 e ISSSTE 2007 Las otras características demográficas de la población afiliada al ISSSTE son similares a las de la población general. Distribución geográfica de la población cubierta por el ISSSTE Más de tres millones de derechohabientes (24.6% del total de afiliados) residen en la capital del país y casi un millón (12.2%) en el Estado de México. Las entidades que registran más de 300,000 derechohabientes son Guanajuato, Guerrero, México, Jalisco, Tabasco, Michoacán, Oaxaca, Puebla, Sinaloa y Tamaulipas. Las entidades con menor volumen de derechohabientes son Aguascalientes, Colima, Baja California Sur, Campeche y Zacatecas. Algunas de estas entidades cuentan con poblaciones menores a 100,000 derechohabientes, lo que plantea retos en materia de oferta de servicios de salud. Como 9

10 10 Cuadro VI Distribución de derechohabientes del ISSSTE 2007 Entidad % población respecto al total de derechohabientes del ISSSTE % derechohabientes respecto de la población estatal Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Estado de México Michoacán Morelos Nuevo León Nayarit Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas Distrito Federal Total 10'980, '790, Fuente: Anuario Estadístico, ISSSTE 2007 porcentaje de la población total, el Distrito Federal, Baja California Sur y Durango presentan cifras superiores al 20% (Cuadro VI y Figura 2). En conclusión, la población derechohabiente del ISSSTE es en su mayoría urbana; está distribuida por todo el territorio nacional, aunque fuertemente concentrada en la zona metropolitana de la ciudad de Fuente: SIPE-AVC y CONAPO Figura 2. Población derechohabiente como porcentaje de la población total por entidad federativa en México; cuenta con una escolaridad muy superior a la media nacional, y está pasando por un franco proceso de envejecimiento. 3. Diagnóstico epidemiológico La transición demográfica por la que atraviesa la población del ISSSTE está asociada a una transición epidemiológica caracterizada por un predominio creciente de las enfermedades no transmisibles, dentro de las que destacan la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, los padecimientos cerebro-vasculares y el cáncer. Se trata de una transición muy similar a la que presenta el país en su conjunto. Morbilidad El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica da seguimiento a 93 padecimientos en el territorio nacional. En el ISSSTE dicho registro muestra, a partir de 2001, una tendencia a la baja en los casos de enfermedad (Cuadro VII), que es particularmente notable entre 2005 y Este descenso se debe principalmente a una disminución de las infecciones respiratorias agudas (Cuadro VIII).

11 Cuadro VII Registro de casos nuevos en el ISSSTE, Año Casos Tasa * ,341,205 46, ,437,215 47, ,391,340 46, ,183,212 44, ,931,508 37, ,089,823 38, ,737,029 35, ,404,788 31,006.3 *Tasa por 100,000 derechohabientes Fuente: Anuarios Estadísticos del ISSSTE, Como se observa en el Cuadro VIII, 10 de las primeras 15 causas notificadas son enfermedades transmisibles. Sin embargo, algunas no transmisibles, como la gastritis, la duodenitis y las úlceras pasaron a ocupar un lugar prominente. La disminución de los casos notificados de diabetes mellitus tipo II e hipertensión posiblemente se debe a que los derechohabientes acuden a otras instituciones, a la mejora en los registros y a la disminución de la incidencia en la población derechohabiente, debido a que se incrementa la población de mayores de 60 años de edad y ya están como prevalentes. En términos generales, los casos notificados de transmisibles disminuyeron 15% entre 2000 y 2007, mientras que los casos nuevos de no transmisibles se incrementaron 20% en ese mismo periodo (Figura 3). 100% Fuente: Anuarios Estadísticos, ISSSTE Figura 3. Evolución de las enfermedades transmisibles y no transmisibles en el ISSSTE, Cuadro VIII 15 primeras causas de enfermedad en el ISSSTE, Padecimiento 2000 Infecciones respiratorias agudas Infecciones intestinales por otros organismos Infecciones de vías urinarias Amebiasis intestinal Gastritis, duodenitis y úlcera Hipertensión arterial Otitis media aguda Diabetes mellitus tipo II Casos** Tasa* 2,852,700 30, ,721 5, ,331 2, ,287 1, ,700 1,092.2 Padecimiento 2007 Infecciones Respiratorias agudas Infecciones intestinales por otros organismos Infecciones de vías urinarias Gastritis, duodenitis y úlcera Otitis media aguda Casos** Tasa* 2,314,374 21, ,856 4, ,604 2, ,147 1, , ,320 1,024.4 Hipertensión arterial 75, , Diabetes mellitus tipo II 53, , Amebiasis intestinal 49, Ascariasis 36, Conjuntivitis 49, Gingivitis y Conjuntivitis 29, enfermedad mucopurulenta periodontal 45, Asma 26, Asma 34, Varicela 25, Varicela 25, Angina Otras 22, estreptocócica helmintiasis 17, Otras infecciones intestinales 21, Otras infecciones intestinales 17, debidas a protozoarios debidas a protozoario Otras helmintiasis 19, Ascariasis 14, Otras causas 157,955 1,569.2 Otras causas 131,562 1,198.0 Total 4,341,205 46,168.3 Total 3,836,925 35,530.5 *Tasa por 100,000 derechohabientes. **Son casos nuevos de los usuarios de los servicios, no del total de la población amparada Fuente: SUIVE-I-2000 y 2007, Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades, ISSSTE Enfermedades transmisibles. Aunque han disminuido (Cuadro IX), las enfermedades transmisibles son las que generan la mayor demanda de atención en las unidades médicas del Instituto. En 2007, concentraron 88% de los casos notificados y 13 de ellas se ubicaron dentro de las primeras 20 causas de notificación. La disminución se debe sobre todo al descenso en las infecciones respiratorias agudas, que en parte es producto de la mayor cobertura de las vacunas antineumocócica y antiinfluenza. Mientras que el incremento es causado principalmente por infecciones de vías urinarias. 11

12 *Tasa por 100,000 derechohabientes **Porcentaje respecto a las notificaciones de casos nuevos de enfermedad Fuente: Informe de Casos Nuevos de Enfermedad, SUAVE, DGE, Secretaría de Salud ISSSTE Cuadro IX Enfermedades Casos nuevos no de transmisibles. enfermedades La transmisibles demanda de en el atención ISSSTE, por este grupo de enfermedades es mucho menor a la demanda de atención por enfermedades transmisibles, Año y aunque Casos hubo aumento Tasa* importante Porcentaje** en el 2000 número 3,980,675 de casos notificados 42, de estas enfermedades en el 4,037,470 período , 42, en el último año 90.9 disminuyó, como puede observarse en el cuadro X. La gastritis 2002 es la 3,989,991 primera causa 38,977.9 de notificación entre 90.8 las enfermedades ,754,283 no trasmisibles, 36, con cerca de mil casos 2004nuevos 3,490,741 atendidos en 33, con respecto 88.1 a Le siguen, 3,636,573 en ese orden, 34, la hipertensión arterial y 2006 la diabetes 3,294,270 mellitus. 31, ,404,788 31, ,404,788 31, *Tasa por 100,000 derechohabientes **Porcentaje respecto a las notificaciones de casos nuevos de enfermedad Fuente: Informe de Casos Nuevos de Enfermedad, SUAVE, DGE, Secretaría de Salud ISSSTE Enfermedades no transmisibles. La demanda de atención por este grupo de enfermedades es mucho menor a la demanda de atención por enfermedades transmisibles, y aunque hubo aumento importante en el número de casos notificados de estas enfermedades en el período , en el último año disminuyó, como puede observarse en el cuadro X. La gastritis es la primera causa de notificación entre las enfermedades no trasmisibles, con cerca de 80 mil casos nuevos atendidos en 2007 con respecto a Le siguen, en ese orden, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus Cuadro X Casos nuevos de enfermedades no transmisibles en el ISSSTE, Año Casos Tasa* Porcentaje** ,530 3, ,745 4, ,349 3, ,929 4, ,767 4, ,250 4, ,902 4, ,043 4, *Tasa por 100,000 derechohabientes ** Porcentaje respecto al total de notificaciones de casos nuevos de enfermedad Fuente: Anuarios Estadísticos, ISSSTE ,043 4, *Tasa por 100,000 derechohabientes ** Porcentaje respecto al total de notificaciones de casos nuevos de enfermedad Fuente: Anuarios Estadísticos del ISSSTE Diabetes Diabetes mellitus. Si Si bien el número de de casos casos nuevos nuevos de de diabetes diabetes mellitus mellitus tipo tipo II ha II mostrado ha mostrado un ligero un ligero descenso descenso a partir a partir de 2001, de 2001, sigue estando sigue estando por arriba por arriba de 50,000 al año, como se muestra en la de 50 mil al año, como se muestra en la figura 4. 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0 Casos Casos por por 100, ,000 derechohabientes derechohabientes Fuente: Anuarios de de Información Información Epidemiológica, Epidemiológica, ISSSTE ISSSTE Figura 4. Evolución de los casos de diabetes mellitus en la población del ISSSTE, Figura 4. Evolución de los casos de diabetes mellitus Cabe en destacar la población importancia del ISSSTE, que representa la acumulación de casos nuevos que se suman a la prevalencia de este padecimiento. De acuerdo con la ENSADER 2007, la prevalencia de diabetes en la población adulta derechohabiente del ISSSTE es de 10.5%, superior en 2.5 porcentuales a la prevalencia nacional. Esto obliga a redoblar esfuerzos, sobre todo en materia de prevención, ya que esta enfermedad se 12 asocia a complicaciones que afectan de manera muy importante la calidad y esperanza de vida e impacta de manera muy significativa las finanzas de la institución. Destacan dentro de estas complicaciones la insuficiencia vascular en miembros inferiores, las retinopatías y la insuficiencia renal. Enfermedad hipertensiva. La hipertensión arterial ha mostrado una tendencia consistente al descenso desde Sin embargo, se siguen registrando en el ISSSTE más de 80 mil casos nuevos de esta enfermedad por año. En la ENSADER 2007 se identificó una prevalencia en adultos de 38.1%, superior en casi siete puntos porcentuales a la prevalencia nacional, que es de 30.8%.

13 mostrado una tendencia consistente al descenso desde Sin embargo, se siguen registrando en el ISSS- TE más de 80,000 casos nuevos de esta enfermedad por año. En la ENSADER 2007 se identificó una prevalencia en adultos de 38.1%, superior en casi siete puntos porcentuales a la prevalencia nacional, que es de 30.8% , 0 0, 120, , 0 100, , ,000 40,000 20, Fuente: Anuarios de Información Epidemiológica, ISSSTE Figura 5. Evolución de los casos de hipertensión arterial Figura en la población 5. Evolución del ISSSTE, de los casos de hipertensión arterial en la población del ISSSTE, Egresos hospitalarios En México los casos de enfermedades que requieren de hospitalización para su control y tratamiento muestran un incremento anual sostenido de 2% al año desde En la actualidad se registran 32.2 egresos hospitalarios al año por mil derechohabientes. En el ISSSTE, de 2000 a 2007, se registraron en promedio 343 mil egresos hospitalarios por año. Entre 2001 y 2004 se presentó un descenso en el número de egresos, pero a partir de 2005 se empezaron a registrar de nuevo incrementos (Cuadro XI). Cuadro XI Egresos hospitalarios en el ISSSTE, Año Egresos ,279 Cuadro XI ,016 Egresos hospitalarios en el ISSSTE, , Año Egresos 332, , , , , , , , , , ,299 Fuente: Anuarios Estadísticos, ISSSTE En el 2006 comparativo 348,641 de las tendencias en los egresos hospitalarios ,714 en diversas instituciones Anuarios se observa Estadísticos, un incremento ISSSTE sostenido nacio- Fuente: nal, entre 2001 y 2006 (Cuadro XII). En este último el año comparativo se registraron de las tendencias más 500,000 en los egresos egresos En que en el año Los egresos en las instituciones que atienden a la población no asegurada hospitalarios en diversas instituciones se observa un incremento muestran sostenido una tendencia nacional, similar entre 2001 a la y nacional, 2006 (Cuadro aunque XII). más En este marcada, último año mientras se registraron que en más las de instituciones mil egresos de que seguridad en el año social la Los tendencia egresos en es las os- 500 instituciones cilatoria, que con atienden discretas a la alzas población y bajas, no asegurada con excepción de una SEDENA tendencia y similar PEMEX, a la que nacional, muestran aunque una muestran tendencia al alza. más marcada, mientras que en las instituciones de seguridad social la tendencia es oscilatoria, con discretas 13 alzas y bajas, con excepción de SEDENA y PEMEX, que muestran una tendencia al alza. 13 Cuadro XII Egresos hospitalarios por institución, México Institución Nacional 4,127,060 4,228,621 4,353,429 4,416,313 4,539,477 4,658,305 Población no asegurada 1,710,579 1,846,303 1,920,395 2,002,287 2,192,832 2,313,244 Secretaría de Salud 1,490,778 1,635,301 1,707,909 1,795,795 1,980,961 2,099,946 IMSS Oportunidades 219, , , , , ,298 Población asegurada 2,416,481 2,382,318 2,433,034 2,414,026 2,346,645 2,345,061 IMSS 1,926,511 1,948,624 1,942,509 1,916,128 1,923,695 1,906,461 ISSSTE 342, , , , , ,641 PEMEX 60,660 nd 58,350 69,244 69,575 72,953 SEDENA 73,117 85,780 85,674 86,109 nd nd SEMAR 14,177 10,906 15,217 13,770 12,076 17,006 Fuente: SINAIS, Secretaría de Salud

14 Entre 2006 y 2007 los egresos hospitalarios en el ISSSTE se incrementaron 15%, a expensas sobre todo de enfermedades crónico degenerativas (Cuadro XIII). Las causas de egreso que tuvieron mayor incremento fueron la diabetes (10%) y la insuficiencia renal (7%). Las causas obstétricas y ginecológicas siguen concentrando el mayor número de egresos, pero las enfermedades no transmisibles muestran una importancia creciente. Las enfermedades del corazón, por ejemplo, constituyen la tercera causa más frecuente de egreso, seguidas por las colelitiasis y las colecistitis, diabetes y por los tumores malignos. La diabetes mellitus ocupa el quinto lugar, con un impacto muy importante en la ocupación de los servicios de medicina interna, con una estancia promedio por caso de 6.8 días. Cuadro XIII Diez primeras causas de egreso hospitalario en el ISSSTE, Causas 2006 Egresos % Causas 2007 Egresos % Causas Causas obstétricas obstétricas 36, directas (excepto 36, directas aborto) (excepto aborto) Traumatismos, envenenamiento y algunas otras consecuencias de causa externa 22, Traumatismos, envenenamiento y algunas otras consecuencias de causa externa 24, Fracturas 12,365 Fracturas 12,975 3 Enfermedades Enfermedades del 16, del corazón corazón 17, Enfermedades isquémicas del 7,091 Enfermedades isquémicas del 7,134 2,345,061 corazón corazón 4 Colelitiasis y Colelitiasis y 15, colecistitis colecistitis 16, Tumores malignos 15, Diabetes mellitus 15, Parto único espontáneo 14, Tumores malignos 14, Diabetes mellitus 14, Insuficiencia renal 14, Insuficiencia Parto único 13, renal espontáneo 14, Hernia de la cavidad abdominal Enfermedades infecciosas intestinales Fuente: Anuarios Estadísticos, ISSSTE 10, , Hernia de la cavidad abdominal Enfermedades infecciosas intestinales 11, , Otras 182, Otras 191, Total 348, Total 364,

15 año años años años años años Total general 348,641 3,032 12,985 22, ,034 94,093 84,497 Cuadro XIV maternas, Egresos hospitalarios por causa y grupos de edad en perinatales el ISSSTE, y 2006 Grupos de causas Total general Enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y Total 348,641 3,032 12,985 22, ,034 94,093 84,497 90,387 3,032 5,998 5,344 64,991 4,650 6,372 nutricionales Enfermedades Otras causas de contacto con los no 214, ,054 12,259 Servicios 53,919 76,706 66,195 transmisibles de salud Causas externas de Fuente: SINAIS, SSA 22, ,700 6,952 morbilidad y 5,907 6,252 mortalidad Mortalidad Causas mal 7, ,066 1,913 2,075 2,408 definidas La mortalidad en el ISSSTE sólo se registra en el Otras causas ámbito hospitalario. A nivel nacional se observa de contacto 15 discreto incremento en el número absoluto de con los 13, ,259 4,755 3,270 servicios defunciones entre 2000 y 2006 (en promedio, de salud 115,000 muertes anuales) (Figura 6). En el ISSS- TE se observa un incremento menor en el número absoluto de muertes. En ese periodo se regis- Fuente: SINAIS, SSA traron en promedio, en el Instituto, alrededor de 10 mil defunciones hospitalarias anuales. Un dato que refleja la importancia que está 150, adquiriendo el envejecimiento de la población 100, derechohabiente es que en 2006 casi una cuarta ,000 Nacional parte de los egresos se presentaron en el grupo de 65 ISSSTE años y más, y 78.34% de estos egresos estuvieron 0 asociados a enfermedades no transmisibles Mortalidad La mortalidad en el ISSSTE sólo se registra en el ámbito hospitalario. A nivel nacional se observa discreto incremento en el número absoluto de defunciones entre 2000 y 2006 (en promedio, 115,000 muertes anuales) (Figura 6). En el ISSSTE se observa un incremento menor en el número absoluto de muertes. En ese periodo se registraron en promedio, en el Instituto, alrededor de 10 mil defunciones hospitalarias anuales. Enfermedades transmisibles, nutricionales 90,387 3,032 5,998 5,344 64,991 4,650 6,372 Grupos de edad < 1 año 1 a 4 años 5 a Enfermedades 14 años 15 a 44 años 45 a 64 años 65 y más años no transmisibles Causas externas de morbilidad y mortalidad Causas mal definidas 214, ,054 12,259 53,919 76,706 66,195 22, ,700 6,952 5,907 6,252 7, ,066 1,913 2,075 2,408 13, ,259 4,755 3,270 Figura 6. Evolución del número de muertes hospitalarias en el país y en el ISSSTE, Figura 6. Evolución del número de muertes hospitalarias en el En país México, y en el en ISSSTE, 2006, las enfermedades no transmisibles concentraron 73% del total de muertes registradas. En el ISSSTE, ese mismo año, representaron 75% de las muertes (Cuadro XV). Las enfermedades cardiovasculares ocuparon el primer sitio como causa de defunción en nuestra institución, seguidas por las complicaciones de la diabetes y los tumores malignos.

16 16 Cuadro XV Principales causas de muerte hospitalaria en las instituciones públicas, México 2006 Grupos de Secretaría Población asegurada Total causas de Salud Subtotal IMSS ISSSTE Total general 120,522 45,242 75,280 62,518 10,890 Enfermedades transmisibles, maternas, 24,940 13,816 11,124 8,723 2,088 perinatales y nutricionales % Enfermedades no 88,024 27,709 60,315 51,014 8,124 transmisibles % Causas externas de morbilidad y 5,138 2,979 2,159 2, mortalidad % Causas mal definidas 2, , % Fuente: SINAIS, Secretaría de Salud Por lo que se refiere a la mortalidad por grupos de edad en 2006, (Cuadro XVI) en el ISSSTE el grupo que concentra el mayor número de muertes es el de 65 años y más, con 66% de los decesos (7 mil 180 muertes). A nivel nacional el porcentaje correspondiente es 46%, lo cual refleja tanto el mayor envejecimiento relativo de la población derechohabiente del ISSSTE como el menor riesgo que presenta nuestra población de morir en edades tempranas. Transición epidemiológica Una vez descritas y analizadas las estadísticas de morbilidad y mortalidad hospitalaria en el ISSSTE se puede concluir lo siguiente: - Aunque las enfermedades transmisibles están disminuyendo, siguen concentrando un porcentaje muy importante de la demanda de atención. - Las causas de las diarreas y las parasitosis gastrointestinales, en particular, requieren de una mayor atención por parte de nuestro sistema institucional de salud. - Las enfermedades no transmisibles ya constituyen la principal causa de egreso hospitalario y la principal causa de muerte entre la población afiliada al ISSSTE. - Destacan dentro de las causas de egreso y muerte las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y los tumores malignos. - El costo de la atención de las enfermedades no transmisibles es muy alto debido a su carácter crónico y al alto contenido tecnológico que requiere su diagnóstico y tratamiento. Cuadro XVI Mortalidad por causas y grupo de edad ISSSTE, 2006 Grupos de causas Total general Enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales Enfermedades no transmisibles Causas externas de morbilidad y mortalidad Causas mal definidas No especificadas Total 10, ,761 7,180 2, , ,183 5,429 Fuente: SINAIS, Secretaría de Salud Grupos de edad < 1 año 1 a 4 años 5 a 14 años 15 a 44 años 45 a 64 años 65 y más años

17 - Para poder atender de manera efectiva y eficiente los retos que plantea la transición epidemiológica por la que atraviesa la población derechohabiente del ISSSTE es necesario, además de fortalecer los servicios curativos, promover conductas saludables y combatir los riesgos relacionados con las principales causas de enfermedad y muerte en nuestra institución. Destacan dentro de ellos el alto consumo de grasas, el bajo consumo de fibras, el consumo de tabaco, el alto consumo de alcohol y la falta de actividad física. Impacto institucional Los perfiles demográfico y epidemiológico de la población derechohabiente del ISSSTE son producto de un largo proceso de mejora en las condiciones de vida y de acceso a servicios de salud. El incremento en la esperanza de vida asociado a esta mejora y la creciente exposición a riesgos relacionados con estilos de vida poco saludables han generado enormes presiones sobre el sistema institucional de salud, que ahora debe enfrentar padecimientos que requieren de tratamientos crónicos y muy costosos. Por estas razones, el ISSSTE: - Deberá prever que su infraestructura médica, su infraestructura tecnológica y sus recursos humanos sean los apropiados para atender las patologías propias del envejecimiento de la población, ya que se estima que en el año 2030 más del 30% de la población derechohabiente tendrá más de 60 años; - Deberá fortalecer las estrategias y programas de promoción de la salud, de control de riesgos, prevención de enfermedades y tratamiento temprano de los padecimientos; - Deberá tomar en consideración en el diseño de estas estrategias y programas, las patologías emergentes relacionadas con los nuevos estilos de vida, como las enfermedades mentales y las adicciones; - Deberá incorporar a su modelo de atención acciones que garanticen un contacto estrecho con el paciente crónico, faciliten el apego a los tratamientos prescritos, promuevan la adopción de hábitos de vida saludables y permitan la atención oportuna de eventos no previstos; - Deberá hacer más eficientes sus procedimientos administrativos y clínicos, incorporando los avances en materia de toma de muestras, atención prehospitalaria de urgencias, cirugías ambulatorias y expediente clínico electrónico, entre otras cosas. 4. Infraestructura institucional, recursos humanos y tecnología médica La infraestructura de salud es una parte fundamental de todo sistema de salud. Comprende las instalaciones y los equipos que los prestadores de servicios de salud utilizan para atender a la población usuaria. Su disponibilidad y funcionalidad determinan en buena medida la capacidad resolutiva del sistema. La infraestructura de salud en México se ha desarrollado atendiendo a un modelo estratificado con tres niveles de atención. El primer nivel, el más amplio, está formado por unidades de atención ambulatoria que operan bajo el concepto de medicina familiar. Este nivel constituye la puerta de entrada al sistema. Los casos que no pueden resolverse en este nivel se refieren a los niveles superiores. El segundo nivel está formado por los llamados hospitales generales, que ofrecen atención especializada básica, de urgencias, gineco-obstetricia, pediatría, medicina interna y cirugía general. El tercer nivel lo conforman los hospitales de alta especialidad. En México la infraestructura en salud se ha desarrollado de manera muy desigual. La infraestructura para atender a la población no asegurada se ha ampliado conforme a criterios de extensión de cobertura y sobre la base de la densidad demográfica de las regiones a cubrir y con algunas variaciones marginales determinadas por las necesidades de salud. El crecimiento de la infraestructura de las instituciones de seguridad social, por su parte, ha crecido a partir de la ampliación del empleo y cálculos de la demanda y atendiendo a un modelo particular de atención. Ambos procesos han dado lugar a traslapes de cobertura que se explican por la existencia de barreras para acceder a los servicios de salud de instituciones a las que no están afiliados los usuarios. Unidades de primer nivel El Instituto cuenta con 2 mil 385 consultorios de medicina familiar (excluidos los consultorios 17

18 18 auxiliares) para una población de 10 millones 980 mil 931 derechohabientes. Esto arroja una razón de un consultorio por 4 mil 528 derechohabientes, que se apega a los estándares internacionales. Los retos en este nivel de atención son acercar los servicios a la población, ampliar su capacidad resolutiva y evaluar la posibilidad de establecer unidades en todas las localidades en las que residan más de mil 500 derechohabientes. Unidades hospitalarias Por lo que se refiere a la infraestructura hospitalaria, el ISSSTE maneja tres categorías de unidades: clínica hospital con tres subcategorías, hospital general con dos subcategorías y hospitales regionales con dos subcategorías. En total, el Instituto cuenta con 107 unidades hospitalarias (Cuadro XVII). Las clínicas hospital mezclan la atención de primer nivel con la hospitalización a través del uso de consultorios de medicina familiar en sus instalaciones, mientras que en algunos hospitales generales puede haber tanto hospitalizaciones de carácter general como de especialidades. Estas mezclas tienen consecuencias operativas y de costos. Cuadro XVII Unidades de atención médica, ISSSTE 2008 Tipo de Unidad Número % Consultorios auxiliares Unidades de medicina familiar Clínicas de medicina familiar Unidades de especialidades Clínicas de especialidades Clínicas hospital Hospitales generales y de especialidad Total 1, Fuente: Catálogo Único de Unidades Médicas, ISSSTE 2008 Las unidades hospitalarias se encuentran distribuidas por todo el país. Un número importante de hospitales generales y todos los hospitales de alta especialidad están ubicados en los grandes centros urbanos. A ellos se refieren los casos que requieren de atención de especialidad y alta especialidad. Esto en parte explica el desequilibrio regional en el acceso a hospitales generales y de tercer nivel, que tradicionalmente se mide por el número de unidades hospitalarias por unidad de población. Camas censables El Instituto cuenta con 6 mil 823 camas censables. Estas cifras arrojan una razón de una cama por mil 580 derechohabientes, inferior al estándar recomendado de una cama por mil habitantes. Esto debe tomarse con cautela por las siguientes razones: I) la atención especializada ambulatoria está creciendo, con lo que se está evitando un número importante de hospitalizaciones; II) los índices de ocupación en muchos hospitales son muy bajos, y III) una proporción muy importante de derechohabientes no utiliza los servicios del ISSSTE. Quirófanos En 2006 había en México 3 mil 302 quirófanos en las instituciones públicas, la mayor parte de los cuales se concentraban en el IMSS (1486), la Secretaría de Salud (1370) y el ISSSTE (291). La razón de quirófanos por 100 mil habitantes para el país en su conjunto era de 3.2, mientras que para el IMSS y el ISSSTE era de 3.9 y 2.7, respectivamente. La productividad de estas unidades quirúrgicas también es muy variable. En 2006 el promedio de cirugías por quirófano en las instituciones públicas del país fue de 2.6 con variaciones importantes entre instituciones: 3.4 en el IMSS-Oportunidades, 2.6 en el IMSS, 2.5 en la Secretaría de Salud y 2.2 en el ISSSTE. Médicos México cuenta con 1.4 médicos en contacto con el paciente por mil habitantes, cifra inferior a la de Argentina (3), Uruguay (3.6) y el promedio de los países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) (3.0). Hay diferencias importantes entre instituciones. Los servicios médicos de la Secretaría de Marina y PEMEX disponen de 6.2 y 2.8 médicos por mil derechohabientes, respectivamente, mientras que el IMSS dispone de 1.5. Como se observa en el cuadro XVIII, el ISSSTE cuenta con 1.4 médicos por mil derechohabientes. Si sólo se contabilizan los médicos en contacto con el paciente, esta razón disminuye a

19 1.2 por 1000 derechohabientes. Este mismo cuadro muestra que el número de médicos generales se redujo 21% entre 2001 y 2006, mientras que el número de médicos que cumplen con labores administrativas se incrementó 130% en el mismo periodo. El número de especialistas, por su parte, aumentó 4%. Enfermeras La situación de las enfermeras es muy parecida a la de los médicos. La razón de enfermeras por mil habitantes a nivel nacional es de 2.2, por debajo de la razón que Cuadro XVIII Médicos en contacto con el paciente y en otras labores, ISSSTE Médicos en Médicos en contacto con el paciente Año Total otras labores Subtotal Generales % Especialidades % Odontólogos % % ,269 14,302 4, , ,120 12,234 4, , , ,114 12,345 3, , ,848 11,456 3, , , ,322 12,531 3, , , ,361 13,528 3, , , ,281 13,525 3, , , Fuente: SINAIS, Secretaría de Salud e ISSSTE presenta Uruguay, que es de 3.5, y muy por debajo de la razón promedio de los países de la OCDE, que es de 8.9. Noruega cuenta con 15.4 enfermeras por mil habitantes y España con 7.4. En este rubro también existen diferencias entre instituciones. En SEMAR y PEMEX la razón de enfermeras es de 6 y 2.8 por mil derechohabientes, respectivamente, mientras que en el ISSSTE y el IMSS es de 1.9 y 2.2 por mil derechohabientes, r e s p e c t i v a m e n t e (Cuadro XIX). Equipo médico El Instituto cuenta con recursos tecnológicos para diagnóstico y tratamiento en todos los niveles de atención. Cuadro XIX Personal de enfermería, ISSSTE Número de enfermeras Número de derechohabientes (miles) Enfermeras por 1000 derechohabientes Fuente: Anuario Estadístico Destacan dentro de ellos 392 aparatos de rayos X y 124 unidades de ultrasonido. Estos recursos se encuentran distribuidos por todo el territorio nacional, pero un alto porcentaje está concentrado en el Distrito Federal. El Instituto cuenta también con equipo de alta tecnología, que se utiliza sobre todo en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades emergentes. El incremento en su uso explica en buena medida los aumentos en los costos de la atención a la salud en todo el mundo. En este apartado se hace referencia a los tomógrafos, los aceleradores lineales y los mastógrafos. En 2005 México contaba con 360 tomógrafos, para una razón de 3.6 por millón de habitantes. La razón promedio de tomógrafos en los países de la OCDE es de 20.6 por millón de habitantes. En 2007 el ISSSTE cuenta con 34 tomógrafos, para una razón por millón de derechohabientes de 3.1. En 2005 había en México 139 aceleradores lineales (1.3 por millón de habitantes). La mayor parte se concentraba en el sector privado. Los países de la OCDE cuentan en promedio con 6.2 aceleradores por millón de habitantes. En el ISSSTE en el 2007, hay tres aceleradores lineales, para una razón por millón de derechohabientes de 0.2. Por último, en México, en 2005, había 619 mastógrafos (5.9 por millón de habitantes), que ,418 19,887 19,719 19,753 19,835 20,797 10, , , , , ,

20 20 permitieron generar 4.5 mamografías por millón de habitantes, cifra que contrasta con la cifra promedio de los países de la OCDE, que es de 19.9 mamografías por millón de habitantes. En el ISSSTE, en el 2007 hay 64 mastógrafos, para un razón por millón de derechohabientes de 5.9, que le permiten generar 6.3 mamografías por millón de derechohabientes. Medicamentos El gasto en medicamentos en México representa poco más de 20% del gasto total en salud. Casi 90% de este gasto es privado. El gasto público en medicamentos, que representa alrededor del 10% del gasto total en salud, se concentra en el IMSS, el ISSSTE y la Secretaría de Salud. La mayor parte de los medicamentos que se consumen en el mercado privado son medicamentos de marca. En contraste, en el sector público se compran y consumen sobre todo medicamentos genéricos intercambiables. En los últimos años, el Instituto ha incrementado de manera importante su gasto en medicamentos (592 claves) y material de curación (358 claves), hasta alcanzar en 2007 la cifra de 9 mil millones de pesos. Esto ha permitido incrementar de manera considerable su abasto. Las encuestas que miden dicho abasto indican que el porcentaje de surtimiento completo de recetas en las unidades médicas del ISSSTE es superior a 95%. Servicios de primer nivel En 2006 se produjeron en las instituciones públicas de México 274 millones 747 mil 180 consultas externas, de las cuales 69.8% (191 millones 856 mil 517 consultas) fueron consultas generales, 15.3% (42 millones 307 mil 394 fueron consultas especializadas, 9.7% (26 millones 896 mil 26 fueron consultas de urgencias y el resto (13 millones 686 mil 743) fueron consultas odontológicas. De ese total, 8.0% (21 millones 944 mil 349) le correspondieron al ISSSTE y se distribuyeron de la siguiente manera: 65.41% (14 millones 348 mil 554 consultas) fueron consultas generales, 29.07% (6 millones 360 mil 094) fueron consultas especializadas, 3.7% (809 mil 765) fueron consultas de urgencias y 5.6% (un millón 235,701) fueron consultas odontológicas. Las cifras de consultas generales arrojan un razón de 1.3 consultas anuales por derechohabiente. Este tipo de consulta la proporcionan sobre todo médicos generales. Los datos más recientes indican que 83% de los médicos que trabajan en el primer nivel de atención del ISSSTE son médicos generales y sólo 17% son médicos familiares. Además de no haber podido dejar en manos de médicos familiares este nivel de atención, en una alta proporción de las unidades médicas de primer nivel del Instituto no se ha podido implantar el manejo de daños a la salud por núcleo familiar, lo que ha limitado el conocimiento del entorno del área de responsabilidad y la caracterización de su población (número de integrantes por familia, dependientes por trabajador, escolaridad de los miembros de la familia características físicas de la vivienda, número de pacientes con factores de riesgo para enfermedades no transmisibles, como diabetes, hipertensión, padecimientos cardiovasculares y cerebrovasculares y enfermedades mentales). El reto en este nivel es enfocar la atención hacia la promoción de la salud, la detección y control de riesgos, el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno. Esto exige, entre otras cosas, el desarrollo de programas dirigidos a la adopción de estilos de vida saludable, que enfaticen la buena alimentación y la actividad física; un buen abasto de insumos para el desarrollo de estas tareas; el establecimiento de mejores sistemas de recolección y registro de información, y el desarrollo de capacidades para el tratamiento de las enfermedades que ahora dominan el perfil de salud de la población derechohabiente. Servicios hospitalarios Por lo que se refiere a los egresos hospitalarios, en 2006 se registraron en las instituciones públicas del país un total de 4 millones 912 mil 356 egresos, que se distribuyeron de la siguiente manera: 19.6% (964 mil 946 egresos) correspondieron a medicina interna, 23.3% (1 millones 140 mil 657) a cirugía, 38.1% (un millón 876 mil 737) a gineco-obstetricia; 13.4% (659 mil 485) a pediatría y el resto (270 mil 421) a otras especialidades. Del total de egresos, 7.1% (348 mil 641 egresos) correspondieron al ISSSTE y se distribuyeron de la siguiente manera: 29% (101