GUIAS DE MANEJO ESQUIZOFRENIA

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1 Página 1 de 11 CDS GDM GUIAS DE MANEJO FEBRERO 2009

2 Página 2 de 11 CDS GDM DEFINICIÓN: La esquizofrenia encierra un espectro de síntomas enmarcados dentro de un síndrome que comprende signos positivos y negativos característicos, involucrando alteraciones en el pensamiento, la sensopercepción y las emociones en un paciente con estado de conciencia conservado y sin alteraciones primarias de su esfera cognitiva aunque con el tiempo se puede observar deterioro en este aspecto. Su inicio es por lo común insidioso y ocurre con mayor frecuencia en individuos jóvenes. 2. FISIOPATOLOGIA Dentro de la etiología de la enfermedad se han postulado varias hipótesis entre ellas la temporada del nacimiento, las complicaciones en el parto, edad de los padres, infecciones intrauterinas y neonatales, raza, uso de canabis, origen urbano, así como factores genéticos y biológicos que explican la disfunción principalmente del sistema dopaminérgico pero también del serotoninérgico, gabaérgico, noradrenérgico y del glutamato. Se entiende entonces que la enfermedad es de caracter multifactorial, siendo en unos individuos más importante la carga genética y biológica que dispara la crisis frente a situaciones de estrés en un sujeto vulnerable. Para el diagnóstico de la enfermedad se consideran para esta guía los criterios del DSM-IV: A. Síntomas característicos: dos o más de los siguientes, cada uno de ellos presentes durante una parte significativa de un período de un mes (o menos si han sido tratado con éxito) 1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorganizado 4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado 5. síntomas negativos por ejemplo aplanamiento afectivo, alogia o abulia Nota: solo se requiere un síntoma de criterio A si las ideas delirantes son extrañas, si las alucinaciones son de una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. B. Disfunción social/laboral C. Duración: Persistencia de signos continuos de alteración durante por lo menos seis meses. Este periodo debe incluir al menos un mes de síntomas que cumplan el criterio A y los intervalos de síntomas prodrómicos y residuales D.Exclusión de trastornos esquizoafectivos y del estado de ánimo E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad medica

3 Página 3 de 11 CDS GDM F. relación con una trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia, solo se realizara si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos un mes ( o menos si se han tratado con éxito) Se acepta de manera natural que la esquizofrenia es una enfermedad en donde convergen varias hipótesis para su origen con una interrelación entre factores biológicos y psicosociales. A continuación se describirán los principales factores bioquímicos, genéticos y sociales que se han implicado en la patología: A. FACTORES GENETICOS. El riesgo para la población general a través del curso vital es de 0.8-1%, los hermanos de esquizofrénicos corren un riesgo 10 veces mayor y en los hijos la probabilidad es mucho más alta llegando hasta el 12. 3%; cuando ambos padres presentan la enfermad el riesgo puede aumentar hasta el 40%. Se han realizado estudios en gemelos dicigoticos y monocigoticos intentando establecer la concordancia es decir el número de casos en donde los gemelos estén igualmente afectados por la enfermedad, las primeras investigaciones mostraron índices muy elevados pero estudios más recientes con selección estricta y siguiendo criterios diagnósticos precisos han dado como resultado un índice de concordancia entre el 45-50% en gemelos monocigoticos y de 17% para gemelos dicigoticos. Se desconoce a ciencia cierta qué es lo que se hereda en la esquizofrenia pero se dice que podría ser un factor biológico o bioquímico predisponente o un trastorno psicofisologico en la atención. Existe una discusión en cuanto al modo de transmisión genética y tradicionalmente se han postulado tres corrientes reconocidas, la primera postula la transmisión monogénica que postula la presencia de un solo gen recesivo o dominante con escasa penetración, la segunda es la herencia poligénica que invoca la existencia de varios genes que por efecto de sumacion y en combinación con factores ambientales podrían precipitar la patología; y la tercera es la teoría de la heterogeneidad en donde la esquizofrenia no es algo simple si no una serie de síndromes cada uno de los cuales tiene determinados genes causales y diversas maneras de transmisión. Se acepta con mayor frecuencia que el modo de transmisión de las enfermedades es de carácter poligénico y se ha implicado la región receptora para glucocorticoides del cromosoma 5 como marcador para la esquizofrenia. B. FACTORES BIOLOGICOS: Una de la hipótesis más estudiada en la etiología de la esquizofrenia es la de la dopamina, sustancia que se encuentra distribuida en el sistema nervioso central en sistemas o tractos dopaminergicos de los cuales se mencionan el sistema mesolimbico y mesocortical como comprometidos en la sintomatología de la esquizofrenia. El tracto dopaminérgico mesolímbico-cortical tiene su origen en los cuerpos neuronales del tallo cerebral que envían sus axones a las estructuras denominadas diencefálicas

4 Página 4 de 11 CDS GDM entre las cuales están el núcleo accumbens, el hipotálamo, la corteza cerebral, el cuerpo estriado, el hipocampo y la corteza dorso lateral prefrontal. Los síntomas sicóticos de la enfermedad se correlacionan con una sobreactivación dopaminérgica de estructuras límbicas y corticales por parte de este sistema. El modelo típico considera que el bloqueo de los receptores D2 en esta vía traería como consecuencia la desaparición de las ideas delirant5es, las alucinaciones y la desorganización del pensamiento. El tracto dopaminergico nigroestriado tiene su origen en los cuerpos neuronales en la sustancia nigra, ganglios básales o cuerpo estriado y está encargado de regular el componente extrapiramidal del movimiento que se debe conservar en equilibrio con el componente que deriva del haz piramidal, es por eso que el bloqueo de los receptores D2 en este tracto produce efectos motores como el parkinsonismo, distonías y acatisia. El tracto dopaminérgico tubero-infundibular tiene su origen en núcleos hipotalámicos principalmente el núcleo arcuato, el supraóptico y el paraventricular enviando axones a la hipófisis a través del tallo hipofisiario. Su función es controlar la secreción hormonal hipofisiaria y por ende el funcionamiento endocrino, en donde se destaca el papel de la dopamina como factor inhibidor de la secreción de prolactina; el bloqueo de receptores de dopamina a este nivel trae entonces consecuencias como galactorrea, ginecomastia, hiperprolactinemia con amenorrea, disminución de niveles de estrógenos y progesterona, con bloqueo de la ovulación, disminución de la libido, disfunción eréctil, aumento del apetito y del peso e hipotermia. La dopamina es un neurotransmisor intermediaro en la síntesis de noradrenalina y las neuronas que emplean esta ultima sustancia se encuentran en el tallo cerebral y locus ceruleus difundiendo sus axones a estructuras diencefálicas, límbicas del cerebelo, la medula espinal y la corteza cerebral. Los receptores de noradrenalina se clasifican como Alfa y Beta y su activación tiene diversas consecuencias en las funciones congnoscitivas y viscerales. Los antipsicóticos típicos tienen afinidad por receptores Alfa esencialmente Alfa 1 cuyo bloqueo produce disminución de la agresividad y de la agitación motora, con efectos indeseables como hipotensión arterial de tipo ortostatico. Se ha descrito un sistema histaminergico hipotalamico al que se atribuyen funciones reguladoras del estado de vigilia. Sus receptores H1 son bloqueados por los neurolépticos y su consecuencia obvia es la sedación que puede ser empleada de acuerdo al cuadro clínico presentado por el paciente, pero éste bloqueo también se ha asociado al aumento de peso y de apetito observado. Se ha postulado que el sistema serotoninérgico es un factor que interviene en el comportamiento. La serotonina es un neurotransmisor al que se la ha atribuido función moduladora de la membrana y de la excitabilidad neuronal, sus neuronas están en el tallo cerebral y sus axones se envían a la corteza cerebral y estructuras diencefálicas

5 Página 5 de 11 CDS GDM como bulbo olfatorio, amígdala, hipocampo y tálamo. Se describen cuatro tipos de receptores 5HT1, 5HT2, 5HT3, 5HT4 pero el más importante en el momento es el 5HT2a (con distribución en la corteza cerebral) por que los nuevos antipsicoticos tiene una acción bloqueadora sobre él. La acetil colina tiene actividad excitatoria en el sistema nervioso, las sinapsis colinérgicas periféricas se encuentran en los ganglios del sistema nervioso autónomo y a nivel de los efectores: músculo liso y glándulas de la rama parasimpatica, y en el cerebro se encuentran en los tractos septum-hipocampo, sistema intrínseco del cuerpo estriado y del sistema habénulo-interpeduncular. Los receptores colinérgicos se dividen en muscarínicos y nicotínicos; la mayoría de antipsicóticos no muestran bloqueo de estos receptores pero se presentan en ocasiones efectos indeseables como visión borrosa, boca seca, mareo y estreñimiento. Lo anteriormente descrito ha llevado a pensar que hay un aumento en la producción de dopamina principalmente en los sistemas mesolimbico y mesocortical. Se ha encontrado en el núcleo accumbens en pacientes esquizofrénicos posmorten un porcentaje más alto de dopamina que en sujetos control, se propone también que sean otros neurotransmisores o neuromoduladores los que se afecten previamente y de esta manera influyan en el aumento secundario de dopamina como podría ser un desequilibrio entre la dopamina y la acetilcolina; el GABA (Acido gama-amino-butírico) es un neuromodulador que puede aumentar el nivel de dopamina encontrándose a la vez disminuido (el GABA) a nivel del núcleo accumbens y del área ventral tegmental. Otros datos sugieren que lo que ocurre es un aumento en la sensibilidad de los receptores de dopamina respondiendo exageradamente a la estimulación de la dopamina, esto se ha derivado de la observación de las tasas de acido homovalinico no aumentadas en el liquido cefalorraquídeo de pacientes con esquizofrenia. Se propone otra vía de error metabólico relacionada con la dopamina en la disminución de su transformación en norepinefrina por medio de la enzima Dopamina-Beta -Hidroxilasa ya que en pacientes con esquizofrenia en estudios postmorten encontraron reducción de esta enzima en el puente, diencefalo e hipocampo. Hay estudios dirigidos a establecer los substratos anatómicos de la esquizofrenia basados en métodos cuantitativos-morfométricos y estadísticos, de ahí nace la teoría de que cambios cerebrales (postmorten en TAC y RMNC) reflejan trastornos tempranos del desarrollo cerebral entre los cuales se cuentan alteraciones en la migración neuronal. En estudios morfológicos se encuentra atrofia neocortical difusa, anormalidades en los lóbulos temporales, en la corteza prefrontal y en los núcleos subcorticales, agenesia del cuerpo calloso y atrofia del vermis cerebeloso. Los resultados de los estudios de neuroimágenes apoyan las teorías fundadas en disfunciones complejas de múltiples regiones cerebrales. En la pruebas cognoscitivas se han hallado alteraciones en la memoria de trabajo y en la capacidad de mantener la atención en tareas no automáticas que impliquen un esfuerzo cognoscitivo lo cual ha

6 Página 6 de 11 CDS GDM sido relacionado con disfunción de la corteza prefrontal dorsolateral y las alteraciones en la atención focalizada, memoria de trabajo y en la fluidez verbal se han vinculado a la disfunción de la corteza asociativa heteromodal prefrontal y parietal, estos hallazgos han sido correlacionados con estudios volumétricos de RMN. 3. CLASIFICACION Hay cinco tipos de esquizofrenia: 1. Esquizofrenia paranoide: Se caracteriza por la presencia de ideas delirantes generalmente de tipo persecutorio, con alucinaciones auditivas. Se dice que es la de mejor pronóstico pues se presenta con sintomatología positiva que responde mejor a antipsicóticos 2. Esquizofrenia desorganizada: discurso y comportamiento incoherente, afecto aplanado. 3. Esquizofrenia catatónica: marcadas alteraciones en la actividad motora que pueden ir desde la inmovilidad (estupor o catalepsia) a actividad motora excesiva involuntaria; también pueden presentarse manierismos, y posturas. 4. Esquizofrenia indiferenciada: no reúne criterios para esquizofrenia paranoide, desorganizada ni catatónica 5. Esquizofrenia residual: Continua presencia de síntomas negativos (afecto plano, alogia, abulia, aislamiento) pudiendo hacerse presente dos sintomas positivos atenuados como conducta excéntrica, discurso con tendencia a disgregación o creencias extrañas. 4. EPIDEMILOGIA La prevalencia a nivel mundial de la esquizofrenia es de 0.5% a 1.5 % y afecta en igual manera a hombres como a mujeres. Es un trastorno que involucra alteraciones en el pensamiento, la sensopercepcion y el afecto y su presentación determina perturbaciones en la esfera cognitiva, familiar y social del paciente. La prevalencia de la enfermedad a lo largo de la vida varía, sin embargo la mayor parte de los estudios indican que globalmente la tasa promedio es de 1 caso por cada 100 habitantes y parece tener una distribución uniforme en todo el mundo. El riesgo de tener la enfermedad aumenta si se ha presentado antes en algún familiar de primer grado o si en la familia es más de uno el afectado y se mencionan factores de riesgo como estar soltero, pertenecer a un país industrializado, clase socioeconómica baja, vivir en centro urbano, haber presentado problemas intrauterinos (Incompatibilidad Rh), complicaciones perinatales, o si han experimentado recientemente episodios estresantes en la vida. La esquizofrenia tiene claro predominio en personas jóvenes y aparece generalmente entre los 15 y los 25 años con un comienzo mas precoz en hombres, pero afectando igual a ambos sexos. 5. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCION 5.1 ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO

7 Página 7 de 11 CDS GDM La evaluación del paciente psicótico incluye lógicamente la elaboración adecuada y completa de la historia clínica que comprende: datos de identificación, motivo de consulta, enfermedad actual, revisión por sistemas, antecedentes familiares y personales (especialmente los que tiene que ver con enfermedades mentales y neurológicas), historia personal, historia familiar con familiograma, examen físico completo, examen mental, diagnóstico multiaxial, propuesta de tratamiento que incluye el plan disposicional, el manejo farmacológico, uso racional de medios diagnósticos, aplicación de escalas e interconsultas a otras discplinas. Al terminar esta valoración se estará en capacidad de determinar si el paciente cumple los criterios diagnósticos para la patología, e iniciar el plan de tratamiento inmediato. 5.2 PARACLINICOS No aplica 5.3 CRITERIOS DIAGNOSTICOS Para el diagnóstico de la enfermedad se consideran para esta guía los criterios del DSM-IV: B. Síntomas característicos: dos o más de los siguientes, cada uno de ellos presentes durante una parte significativa de un período de un mes (o menos si han sido tratado con éxito) 1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorganizado 4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado 5. síntomas negativos por ejemplo aplanamiento afectivo, alogia o abulia Nota: solo se requiere un síntoma de criterio A si las ideas delirantes son extrañas, si las alucinaciones son de una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. B. Disfunción social/laboral C. Duración: Persistencia de signos continuos de alteración durante por lo menos seis meses. Este periodo debe incluir al menos un mes de síntomas que cumplan el criterio A y los intervalos de síntomas prodrómicos y residuales D.Exclusión de trastornos esquizoafectivos y del estado de animo E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad medica F. relación con una trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia, solo se realizara si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos un mes ( o menos si se han tratado con éxito)

8 Página 8 de 11 CDS GDM DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1. Trastorno psicótico breve: se presentan ideas delirantes, pensamiento y conducta desorganizada persistente en un espacio de tiempo comprendido entre un día y un mes 2. Trastorno esquizofreniforme: los síntomas descritos para el diagnóstico se presentan de manera continua entre un mes y seis meses 3. Trastorno delirante: los delirios no son bizarros y no se presentan los demás criterios para esquizofrenia, Ej. : Celotipia 4. Enfermedad médica: se presentan los síntomas descritos como respuesta a alteraciones producidas por patologías distintas a las mentales por ejemplo alteraciones hidroelectrolíticas, encefalopatía, hipocalcemia, hipomagnesemia, etc., síntomas que se resuelven una vez la causa primaria se logra estabilizar. 5. Trastornos secundarios a uso de medicamentos. Hay fármacos que potencialmente podrían inducir sintomatología psicótica, dentro de estos se describen: anticolinérgicos, ansiolíticos, digoxina, fenitoína, esteroides etc.. La sintomatología desaparece cuando se discontinúan los medicamentos. 6. Trastornos del afecto con síntomas psicóticos: no se han presentado síntomas depresivos, maniacos o mixtos concomitantes con los síntomas psicoticos o si han ocurrido la duración ha sido breve con relación a los síntomas activos o residuales 7. Trastorno generalizado del desarrollo: el diagnóstico se ha establecido e la infancia y no hay presencia de delirios ni alucinaciones 8. Trastorno de personalidad esquizotipica: Patrones generalizados de déficit personal y social de inicio temprano en la edad adulta, junto con conductas extrañas y distorsiones preceptúales. 5.5 TRATAMIENTO A. La base del tratamiento farmacológico son los antipsicóticos. Todos los antipsicóticos potencialmente podrían servir pero la elección del fármaco se debe hacer tendiendo en cuenta las características individuales y la sintomatología predominante. La selección del fármaco debe incluir condiciones como efectos secundarios, preferencia del paciente o la familia, disponibilidad en el POS, respuesta en episodios anteriores, costos, etc. Es necesario considerar el uso racional del medicamento pensando en las dosis, la titulación si lo requiere y también en lo posible usar el menor número de medicamentos y tendiendo a una sola dosis en el día. Generalmente se hace indispensable el uso adicional de otros medicamentos concomitantes como las benzodiacepinas, o fármacos para el tratamiento de otras patologías, lo cual debe tenerse presente cuando se formule ya que es necesario realizar el ajuste de las dosis y las posibles interacciones. Dentro de los fármacos propuestos para el tratamiento se incluyen: Antipsicóticos típicos:

9 Página 9 de 11 CDS GDM Haloperidol: es un fármaco que se usa en una dosis promedio de 5-15 mg al día repartidos en un intervalo de 12 horas, es un medicamento que tiende a producir efectos extrapiramidales y es necesario vigilar este aspecto así como ajustar dosis en pacientes ancianos y con patologías neurológicas ya que ellos son más sensibles a los efectos secundarios. 2. Levomepromazina: es un fármaco perteneciente al grupo de las fenotiazinas alifáticas con gran potencial sedante. Cotidianamente se usa para manejo de insomnio ya que su uso como y gran sedación. 3. Pipotiazina: es un medicamento de depósito utilizado en pacientes con baja adherencia al tratamiento farmacológico y poca conciencia de su enfermedad. Su aplicación es mensual y la dosis puede ir en un rango de 25 a 100 mg IM cada mes. Antipsicoticos atípicos: 1. Clozapina: Es el único medicamento atípico que esta incluido en el POS, su uso debe ser cuidadoso, con inicio de dosis bajas por su alto potencial sedante e hipotensor. Es ideal aumentar la dosis a razón de 25 mg al día cada cuatro o cinco días, se puede llegar a 300 o 400 mg al día, de preferencia en la noche y requiere toma de cuadro hemático antes de inicio del tratamiento, luego semanal y posteriormente mensual por riesgo de agranulocitosis que cede con La suspensión del tratamiento. 2. Olanzapina. Puede causar menos efectos extrapiramidales que otros antipsicóticos pero causa sensación de mareo y sequedad de la boca, con aumento de peso y riesgo metabólico. Con su presentación oro-dispersable los efectos secundarios principalmente de aumento de peso se pueden reducir. 3.Quetiapina: su eficacia es similar a los antipsicóticos convencionales. Su perfil de efectos secundarios es más benigno en lo que respecta al extrapiramidalismo e hiperprolactinemia. 4. Risperidona: Es un medicamento que tiene efecto sobre sintomatología negativa con pocos efectos secundarios, su amplio perfil de presentaciones hace que sea útil y muy empleado para diferentes grupos etareos ya que ofrece la posibilidad de administrarse oralmente en tabletas, solución, gotas, y en ampollas para aquellos pacientes que se beneficien de terapias de depósito. C. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES: Son de gran importancia en conjunto con la terapia farmacológica, incluyen psico-educación y psicoterapia de apoyo al paciente y su familia. Es necesario hacer entender que esta es una enfermedad crónica con reactivación aguda de síntomas que requiere intervención farmacológica aguda y de mantenimiento, así como terapias de reinserción a la comunidad, facilitación de socialización y apoyo terapéutico continuo del equipo interdisciplinario que involucre al médico psiquiatra, psicólogo, terapia ocupacional y trabajo social. El trabajo continuo y en equipo favorece la mejor

10 Página 10 de 11 CDS GDM evolución de la enfermedad, menos efectos secundarios y menor riesgo de deterioro funcional. 5.6 CRITERIOS DE REMISION Y/O INTERCONSULTA CRITERIOS DE HOSPITALIZACION TOTAL EN UNIDAD DE SALUD MENTAL 1. Paciente agitado 2. Paciente con alucinaciones de voces de comando e ideas delirantes que provoquen reacciones de conducta auto o heteroagresiva habiendo riesgo para el paciente y/o su entorno 3. Paciente con sintomatología activa sin conciencia de enfermedad, no-adherencia al tratamiento y no-red de apoyo 4. Paciente que necesita apoyo total en ABC 5. Paciente resistente al tratamiento que necesite mayor seguimiento y control de factores externos que impidan su adecuada evolución (no toma de medicina, consumo de spa; etc.) 6. Paciente con alto riesgo suicida CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION PARCIAL (CLINICA DIA) 1. Paciente con mejoría parcial de sintomatología aguda, sin riesgo de auto o heteroagresividad y que aun necesite de seguimiento cercano por el equipo interdisciplinario 2. Paciente que necesite iniciar su proceso de rehabilitación y reinserción a al comunidad 3. Paciente con ambiente de alta expresión emocional.

11 Página 11 de 11 CDS GDM ALGORITMO - RIESGO DE HETERO- AUTOAGRESIVIDAD - NO ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. - NO RED DE APOYO HOSPITALIZACION EN UNIDAD DE SALUD MENTAL INICIO DE ANTIPSICÓTICOS TIPICOS ATIPICOS DE DEPOSITO COMORBILIDAD CON ENFERMEDAD MÉDICA AGUDA HOSPITALIZACIÓN EN HOSPITAL GENERAL. - TRATAMIENTO PATOLOGÍA MÉDICA. - PSIQUIATRÍA DE ENLACE. HOSPITALIZACIÓN SALUD MENTAL CONSULTA EXTERNA CLÍNICA DÍA ESTABILIZACION ESTABILIZACION CONSULTA EXTERNA CLINICA DIA REHABILITACION 6. RECOMENDACIONES PARA PACIENTES Favorecer la adecuada relación medico paciente para que haya una buena alianza terapéutica Realizar psico-educación a pacientes y familiares para que conozcan y sepan manejar mejor la enfermedad así como crear conciencia de la necesidad de tratamiento continuo y citas periódicas a psiquiatría En lo posible no poli medicar al paciente para que no aumenten los efectos secundarios y el paciente tolere mejor la medicación Involucrar al paciente y su familia en los grupos de autoayuda de esquizofrenia BIBLIOGRAFÍA Guía basada en las guías médicas de la Policía Nacional adaptada por Colombiana de Salud S.A.; teniendo en cuenta que son regímenes de excepción.