ALTERACIONS CONGÈNITES DE LA FUNCIÓ PLAQUETÀRIA. Dr. Ginés Escolar, Servei d Hemoteràpia i Hemostàsia Hospital Clínic, Barcelona

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María Alarcón Navarrete
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1 ALTERACIONS CONGÈNITES DE LA FUNCIÓ PLAQUETÀRIA Dr. Ginés Escolar, Servei d Hemoteràpia i Hemostàsia Hospital Clínic, Barcelona

6 FUNCIONES DE LAS PLAQUETAS GPIa-IIIa GPIV GPVI Colágeno GPIb FVW GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa FIB FVW CONTACTO ADHESIÓN AGREGACIÓN Y LIBERACIÓN

7 Disfunción plaquetaria Patología ALTERACIONES CONGÉNITAS PATOLOGÍA MECANISMO AFECTACIÓN FUNCIONAL PREVALENCIA DIÁTESIS S. Bernard-Soulier GPIB-IX-V Contacto/Adhesión <1/ Moderada/ Grave T. Glanzmann GPIIb-IIIa Agregación 1/ Moderada/ Grave Defectos de almacenamiento Alfa/Densos Liberación 1/ Moderada Defectos de liberación COX Metabolismo AA, Señalización 1/ Moderada Otros Receptores Colágeno, ADP, TXA 2 Señalización 1/ Variable von Willebrand FVW Adhesión 1/ Moderada/ Grave

000 Moderada Defectos de liberación COX Metabolismo AA, Señalización 1/1.000.000 Moderada Otros Receptores Colágeno, ADP, TXA 2 Señalización 1/1.

8 Patología E. Bernard-Soulier GPIb-IX-V Reconoce proteínas del subendotelio

9 E. Bernard-Soulier Patología SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER CUADRO CLÍNICO Trombopenia, volúmen aumentado, sintomatología hemorrágica Herencia autosómica recesiva ETIOPATOGENIA Déficit o ausencia de GPIb DIAGNÓSTICO Respuesta de agregación plaquetaria disminuida frente a la ristocetina FISIOPATOLOGÍA La adhesión de las plaquetas sobre el subendotelio mediada a través del GPIb/FVW es defectuosa

ausencia de GPIb DIAGNÓSTICO Respuesta de agregación plaquetaria disminuida frente a la

10 E. Bernard-Soulier Morfología: Microscopía SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER

11 E. Glanzmann Patología GPIIb-IIIa (αiibβ3) Se une a secuencias peptídicas en moléculas de adhesión

12 E. Glanzmann Patología TROMBASTENIA DE GLANZMANN CUADRO CLÍNICO Sintomatología hemorrágica Autosómica recesiva ETIOPATOGENIA GPIIb-IIIa ausente o deficiente DIAGNÓSTICO La agregación plaquetaria mediada a través de la GPIIb-IIIa está disminuida o ausente FISIOPATOLOGIA La formación de agregados que constituyen el tapón hemostático está inhibida

DIAGNÓSTICO La agregación plaquetaria mediada a través de la GPIIb-IIIa está

13 Déficits GPs Patología INTERACCIÓN PLAQUETA-SUBENDOTELIO Control Thrombastenia de Glanzmann Síndrome de Bernard-Soulier

14 Defectos liberación/secreción Patología DEFECTOS ASA-LIKE / ALMACENAMIENTO CUADRO CLÍNICO Sangrado moderado ETIOPATOGENIA Defectos en CLOX/TXA 2 Trastornos en el almacenamiento o liberación de los gránulos DIAGNÓSTICO La agregación mediada a través de la vía del ácido araquidónico y/o GPIIb-IIIa están reducidas FISIOPATOLOGÍA La formación del tapón hemostático está disminuida

liberación de los gránulos DIAGNÓSTICO La agregación mediada a través de la vía del ácido

15 E. von Willebrand Patología ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND CUADRO CLÍNICO Hemorragia predominantemente de mucosas ETIOPATOGENIA Defecto cuantitativo o funcional del FVW CLASIFICACIÓN Tipo 1 (disminuido cuantitativamente) Tipo 2 (variantes funcionales) Tipo 3 (ausente) DIAGNÓSTICO Aglutinación reducida frente a la ristocetina Niveles reducidos de FVW Tiempo de cefalina discretamente prolongado

Tipo 1 (disminuido cuantitativamente) Tipo 2 (variantes funcionales) Tipo 3 (ausente) DIAGNÓSTICO

16 Patología E. von Willebrand TROMBOPATÍA EN LA EVW?

17 E. von Willebrand Patología CARACTERISTICAS DE LA MOLÉCULA FVW GPIb PLAQUETARIA PLAQUETA PLAQUETA (RGDS) FVIII COLÁGENO

18 Disfunción plaquetaria DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA (PRIMARIA) Historia Clínica; Evaluación de Sintomatología Hemorrágica Pruebas Básicas de Coagulación PFA-100 / Tiempo de Sangría Diagnóstico Agregometría Estudios complementarios Estudios Genéticos

Sintomatología Hemorrágica Pruebas Básicas de Coagulación PFA-100

19 E. von Willebrand Patología PUNTUACIÓN: SINTOMATOLOGÍA HEMORRÁGICA Síntomas Epistaxis No o insignificante Presente Taponamiento, cauterización Transfusión de sangre o terapia sustitutiva Cutáneos No o insignificante Petequias o contusiones Hematomas Consulta Sangrado tras heridas leves No o insignificante Presente (1-5 episodios al año) Consulta Hemostasia quirúrgica Cavidad oral No o insignificante Presente Consulta Hemostasia quirúrgica/ transfusión de sangre Hemorragia GI No o insignificante Presente Consulta Cirugía/ transfusión de sangre Extracción dentaria No o insignificante Presente Sutura o vendaje Transfusión de sangre Cirugía No o insignificante Presente Cirugía o reintervención Transfusión de sangre Menorragia No o insignificante Presente Hemorragia postparto Hematomas musculares No o insignificante Si, tratamiento con hierro Consulta, medicación, tratamiento con hierro Transfusión de sangre, dilatación curetaje, sutura Transfusión de sangre, histerectomía, dilatación y curetaje Histerectomía No o insignificante Presente Consulta Transfusión de sangre, cirugía Hemartrosis No o insignificante Presente Consulta Transfusión de sangre, cirugía Gravedad del sangrado Rodeghiero F, et al.: J Thromb Haemost 2005: 3:2619

o insignificante Presente Consulta Hemostasia quirúrgica/ transfusión de sangre Hemorragia GI No o insignificante Presente Consulta Cirugía/ transfusión de sangre Extracción dentaria No o

20 Disfunción plaquetaria PRUEBAS BÁSICAS DE COAGULACIÓN Diagnóstico Factores de Contacto FIX Tromboplastina FVIII FVII Tiempo de cefalina (25-30s) FX FV Tiempo de Quick (12-14s) FII Fibrinógeno Fibrina Recuento de plaquetas: μl

FVII Tiempo de cefalina (25-30s) FX FV Tiempo de Quick

21 Disfunción plaquetaria ANALIZADOR DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA (PFA-100 TM ) Diagnóstico Impresora Pantalla Teclado Contenedor de la solución activadora Cartucho Cassette Carrusel

22 Disfunción plaquetaria Diagnóstico INTERPRETACIÓN DE ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA CON EL PFA-100 Normal Aspirina EVW Diátesis grave COL-ADP Normal Normal Prolongado Muy prolongado COL-EPI Normal Prolongado Prolongado Muy prolongado Gravedad del sangrado Valores de normalidad T. obturación (s) +1 SD +2 SD COL-ADP 87 ± COL-EPI 113 ±

23 Disfunción plaquetaria Diagnóstico AGREGACIÓN PLAQUETARIA

24 Disfunción plaquetaria Diagnóstico Ac. Araquid AGREGACIÓN PLAQUETARIA Col Risto 1.2 ADP 4 Epi Risto 0.8 ADP 2 U 46619

25 Agregometría TROMBASTENIA DE GLANZMANN Diagnóstico ADP GPIIb-IIIa Ristocetina GPIb Ác. Araquidónico Metabolismo PGs CONTROL TROMB. GLANZMANN

26 Agregometría TROMBOPATÍA: S. BERNARD-SOULIER Diagnóstico ADP GPIIb-IIIa Ristocetina GPIb Ác araquidónico metabolismo PGs CONTROL BERNARD- SOULIER

27 Agregometría Diagnóstico TROMBOPATÍAS: ALTERACIONES SECRECIÓN Control ASA-like SPD I SPD II Ac. Araquid ADP 4 ADP 4 ADP 2 ADP 2 Col Col

28 Diagnóstico PRUEBAS ADICIONALES Glicoproteínas de membrana (FACS o PAGE) Ultraestructura plaquetaria Contenido y liberación ATP/ADP Actividad FVW, antígeno y RiCof /Multímeros Estudios de perfusión Transducción de señal (Fosforilación) Estudios genéticos

29 Pruebas adicionales Diagnóstico CITOMETRÍA DE FLUJO Anticuerpos-PE / -FITC Y Y Y Y Y Y Fijación Marcaje Análisis

30 Pruebas adicionales Diagnóstico TROMBASTENIA DE GLANZMANN CITOMETRÍA DE FLUJO VS. ELECTROFORÉSIS GPIb GPIIb CONTROL TROMBASTENIA GLANZMANN GPIIIa GPIIb/IIIa

31 Pruebas adicionales Diagnóstico DEFECTO DE ALMACENAMIENTO Contenido de los Gránulos Densos: ADP/ATP, Ca ++,5-HT. Control: Sección transversal Control: Whole mount S. Hermansky Pudlak

32 Pruebas adicionales Diagnóstico CONTENIDO Y LIBERACIÓN DE NUCLEÓTIDOS CONTROL AA COL ADP DEFECTO DE LIBERACIÓN

34 E. von Willebrand Diagnóstico ELISA: FVW:Ag; FVW:RCo; FVW:CB FVW:Ag FVW:RCo FVW:CB FVW ANTICUERPO GPIb-humana Colágeno humano Estructura multimérica

35 E. von Willebrand Diagnóstico Cuadro Hemorrágico: Leve Tiempo de cefalina: 35 s (30s) Recuento plaquetas: / μl PFA-100 Col ADP: 135 s ( s) PFA-100 Col Epi: 168 s ( s) HMWM FVW:Ag 37% (60-140%) FVW: Co 45% (60-160%) FVIII 45% (60-135%) Enfermedad VW Tipo 1

36 Disfunción plaquetaria TRATAMIENTO Desmopresina (DDAVP) Antifibrinolíticos Concentrados Factor von Willebrand FVIIar Atención a las transfusiones de plaquetas en pacientes Bernard-Soulier o con trombastenia de Glanzmman

37 E. von Willebrand Diagnóstico CONSIDERACIONES Los trastornos congénitos de la función plaquetaria que producen sintomatología hemorrágica grave son raros. Con la excepción de los déficits congénitos de glicoproteínas, la correspondencia entre alteración de las pruebas y significación clínica es irregular. La historia clínica y una buena anamnesis son de gran utilidad en el diagnóstico de las alteraciones de la hemostasia. Es aconsejable la aplicación de sistemáticas para una gradación de la sintomatología hemorrágica. El PFA-100 permite la determinación de tiempos de sangrado in vitro y facilita la orientación diagnóstica de las alteraciones de la hemostasia primaria. Son precisas varias tecnologías para alcanzar un diagnóstico específico de la patología.

38 AGRADECIMIENTOS Carmen Altisent Maribel Díaz-Ricart Marc Pino Juan Monteagudo Juan Carlos Reverter Dolors Tassies

39 Pruebas adicionales Diagnóstico DEFECTO DE ALMACENAMIENTO Síndrome de las plaquetas grises: Déficit gránulos alfa

40 E. von Willebrand Diagnóstico Cuadro Hemorrágico: Grave Tiempo de cefalina: >50 s (30s) Recuento plaquetas: / μl PFA-100 Col ADP: >300 s ( s) PFA-100 Col Epi: >300 s ( s) HMWM FVW:Ag <2% (60-140%) FVW: Co <2% (60-160%) FVIII <5% (60-135%) Enfermedad VW Tipo 3

41 E. von Willebrand Diagnóstico Cuadro Hemorrágico: Moderado Tiempo de cefalina: 36 s (30s) Recuento plaquetas: / μl PFA-100 Col ADP: > 250 s ( s) PFA-100 Col Epi: > 300 s ( s) HMWM FVW:Ag 26% ( % FVW: Co 14% (60-160%) FVIII 12% (60-135%) Enfermedad VW Tipo 2B

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