Hemostasia y coagulación Sanguínea. Lic. Maczy González Rincón MSc Escuela de Bioanálisis LUZ

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1 Hemostasia y coagulación Sanguínea Lic. Maczy González Rincón MSc Escuela de Bioanálisis LUZ

2 HEMOSTASIA DEFINICIÓN: DETENCIÓN ESPONTÁNEA DEL SANGRAMIENTO POR UN VASO SANGUÍNEO ROTO.

3 FASES DE LA HEMOSTASIA REACCIONES VASCULARES A LA INJURIA (VASOCONTRICCIÓN) ADHESIÓN PLAQUETARIA A SUPERFICIES EXTRAVASCULARES O COLÁGENO SUBENDOTELIAL AGREGACIÓN PLAQUETARIA CON FORMACIÓN DE UN TAPÓN PLAQUETARIO TEMPORAL FORMACIÓN DEL TAPÓN HEMOSTÁTICO DEFINITIVO POR LA FIBRINA QUE CONSOLIDA EL TAPÓN PLAQUETARIO

4 EQUILIBRIO HEMOSTATICO HEMOSTASIA FACTORES DE LA COAGULACIÓN Hemorragia- Trombosis

5 ESTRUCTURA Y FUNCION DE LAS PLAQUETAS 2. ANATOMIA PLAQUETARIA: Discos biconvexos 3-4 mm de diámetro mayor por mm de diámetro menor Aspecto liso con aberturas de canales intraplaquetarios

6 CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS DE LAS PLAQUETAS

7 Hemostasia Primaria Tapón Plaquetario LESION VASCULAR Vasoconstricción Tapón Plaquetario

8 ADHESIVIDAD PLAQUETARIA

9 Hemostasia Primaria Tapón Plaquetario Lesión vascular

10 Hemostasia Primaria Tapón Plaquetario

11 Hemostasia Primaria Tapón Plaquetario

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13 Vía Lipoxigenasa AMPc Tromboxano Sintetasa (plaqueta) Metabolismo del Ácido Araquidónico Fosfolípidos de Membrana (plaqueta-endotelio) Ácido Araquidónico Endoperóxidos (PGG 2 -PGH 2 ) Vía Ciclooxigenasa Prostaciclina Sintetasa (endotelio vascular) AMPc Tromboxano A 2 Prostaciclina (PGI 2 ) Estímulo(colágeno Trombina, ADP) Receptor Fosfolipasa A 2 Aspirina Tromboxano B 2 6-cetoPGF 1

14 HEMOSTASIA PRIMARIA (Cese provisional del sangrado) HEMOSTASIA LESION VASCULAR 3-5 minutos Vasoconstricción Adhesión y agregación de plaquetas Formación del tapón plaquetario COAGULACION (Cese definitivo del sangrado) 5-10 minutos Polimerización de fibrina Formación del coágulo FIBRINOLISIS horas Disolución del coágulo Función hemostática normal

15 Factores de la Coagulación Factor I: Fibrinógeno Factor II: Protrombina Factor III : Factor Tisular Factor IV: Calcio ++ Factor V : Lábil o Proacelerina Factor VII: Estable o Proconvertina Factor VIII: Antihemofílico A Factor IX: Antihemofílico B Factor X: Stuart-Prower Factor XI: Antihemofílico C (PTA) Factor XII: Hageman Factor XIII: Estabilizante de la Fibrina

16 Factores de Contacto Factor Fletcher o Prekalikreína (Pk) Factor Fitzgerald o Kininógeno de alto peso molecular (HMWK)

17 FACTORES DE LA COAGULACIÓN VITAMINA K DEPENDIENTES COO- COO- COO- CH 2 II, VII, IX y X CH VITAMINA K CH 2 CH 2 Gamma Glutamil Carboxilasa CH COOH CH COOH NH 2 ACIDO GLUTÁMICO NH 2 ACIDO GAMMA CARBOXI GLUTÁMICO

18 A V A N C E S E N C O A G U L A C I Ó N S A N G U Í N E A Citoqueratina-1 QAPM PK XI Cisteinproteasa Zn+ K Zn+ XIa Célula endotelial F a s e d e c o n t a c t o a l t e r n a t i v a

19 HEMOSTASIA: INTERACCIONES MOLECULARES FACTOR XIa PDGF ENDOTELIO VASCULAR LESIONADO FACTOR TISULAR Tromboplastina Extrínseca COMPLEJO FT- VIIa Ca 2+ Ca 2+ FACTOR IX Tromboplastina Intrínseca COMPLEJO VIIIa-IXa PS COLAGENO FACTOR X Ca 2+ FACTOR VIII PLAQUETA COMPLEJO Xa-Va-Protrombina Ca 2+ TROMBINA PS vwf PS Complejo de la Protrombina Factor XIIIa Ca ++ V I A C O M U N PAF FIBRINOGENO FIBRINA ESTABLE FIBRINA

20 Sistema de la Coagulación Tromboplastina Extrínseca Factor tisular VIIa F3P Ca IX IXa X Xa

21 Sistema de la Coagulación Tromboplastina Intrínseca IXa VIIIa F3P Calcio X Xa

22 Sistema de la Coagulación Vía Común Xa + Va + F3p Calcio II TROMBINA XIIIa Fibrina Fibrinógeno Factor I Calcio + Trombina Fibrina Estable

23

24 Vía Intrínseca Subendotelio HMWK PK Factor XII XI IX VIII XIIa VIIIa X Protrombina XIa Fibrinógeno Fibrina Estable Vía Extrínseca Factor Tisular IXa VIIa Xa V Va Trombina XI Fibrina VIII IX XIa VIIIa X IXa Injuria Vascular Xa Fibrinógeno XIIIa II Factor Tisular VII VIIa + F. Tisular V Va Trombina Fibrina Fibrina Estable

25 Inh. C1 Injuria Vascular XI IX XIa 1 antitripsina Factor Tisular VII (-) TFPI VIII VIIIa IXa VIIa-Factor Tisular Proteína C y Proteína S X Z Xa V Antitrombina III 2 Macroglobulina Trombomodulina Protrombina Va Trombina Fibrinógeno Fibrina Cofactor de la Heparina Fibrina Estable

26 Sistema Fibrinolítico Trombina TAFI Activador Tisular Uroquinasa Otras Quinasas Plasminógeno Antiplasminógeno (PAI-1, PAI-2,PAI-3) Activador Plasmático (Pk) V, VIII Plasmina ( circulante) FIBRINA Fibrinógeno PDF Antiplasmina

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29 Pruebas de Laboratorio Perfil de la Coagulación HABITUALES Recuento de Plaquetas Tiempo de Sangría Retracción del Coágulo Tiempo de Protrombina(T.P.) Tiempo de Tromboplastina Parcial (T.T.P.) Tiempo de Trombina (T.T.) Dosificación de Fibrinógeno ( mg/dl) Test de la Úrea (XIII) *Tiempo de la Coagulación ESPECIALES Mezclas de Corrección Agregación Plaquetaria Factor 3 Plaquetario Anticuerpos Plaquetarios Dosificación de los factores: II, V, VIII, IX,XI, XIII. Lisis de la Euglobina Test de Protamina Antitrombina III PDF Dímeros de D

30 Perfil de la Coagulación Recuento de Plaquetas Utilidad Clínica Trombocitopenia Púrpura trombocitopénica Secuestro Esplénico Trombocitemia

31 Tiempo de Sangría Evalúa Cantidad y Calidad de Plaquetas Utilidad Clínica: - * Trombocitopenia - Púrpura Trombocitopènica - Enfermedad de Von Willebrand - * Tromboastenia de Glanzman - Enfermedad de Almacenamiento - Terapia con Aspirina y antiinflamatorios * Retracción del Coágulo

32 Tiempo de Sangría

33 Tiempo de Protrombina (T.P.) Fundamento: Tiempo que tarda en coagular el plasma citratado del paciente luego de adicionar Tromboplastina Tisular calcificada, activándose el mecanismo extrínseco de la coagulación. V. Refs.: 10 a 15 segundos. Utilidad Clìnica: - Déficit factor VII - Déficit de factores Vía Común - Trastornos Hepáticos - C.I.D. - Terapia con anticoagulantes

34 Cálculo de la Proporción Internacional Normalizada (PIN/INR) I.P = T. Protrombina Paciente T. Protrombina Control PIN= IP isi I.P: Índice de Protrombina ISI: Índice de Sensibilidad Internacional

35 Rango Terapéutico Rango de valores en el cual está comprendida la relación de un paciente sometido a tratamiento con drogas cumarinicas para considerarlo bien anticoagulado, sin problemas de trombosis o sangramiento.

36 Valores nominales de INR para la Terapia Oral Anticoagulante CONDICION Patológica MINIMO MAXIMO Pre y Postoperatorio de cadera Profilaxis de Trombosis Venosa Flebitis, embolismo pulmonar Profilaxis de implante de válvulas cardiacas 3 4,5

37 Tiempo de Tromboplastina Parcial Fundamento: Es el tiempo que tarda un plasma citratado en coagular luego de agregar un sustituto plaquetario activado (cefalina + kaolin) activándose la vía intrínseca. V. Refs.: segundos Utilidad Clinica: - Hemofilia A o B - Enfermedad de Von Willebrand - C.I.D. - Enfermedades Hepáticas - Terapia con Anticoagulantes - Tara de Hageman - Déficit de XI - Deficit de los factores de la Vía Común

38 Tiempo de Trombina Fundamento: Es el tiempo que tarda en coagular un plasma citratado luego de adicionar un exceso de Trombina que actúa sobre el Fibrinògeno convirtiéndolo en Fibrina. V. Refs.: 15 a 20 segundos Utilidad Clínica: - Déficit de Fibrinógeno (Hipofibrinogenemia) - Ausencia de Factor I (Afibrinogenemia) - Disfibrinogenemia - C.I.D. - Terapia con Heparina o derivados - Trastornos Hepáticos

39 EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN POR EL LABORATORIO VIA COMUN F3P V X II I TEST DE LA UREA FIBRINA Tiempo de Trombina

40 Pruebas de Laboratorio Especiales Mezclas de Corrección Se mezclan partes iguales de Plasma del Paciente (P.P.) con Plasma Normal (P.N.). Se repite con esta mezcla el Tiempo que esté alargado (Ej.: T.P y T.T.P o T.T.P). Si el tiempo realizado se corrige o se normaliza, se realizan otras 2 nuevas mezclas: P.P + P.A.N (Plasma Adsorbido Normal) y P.P. + S.N ( Suero Normal). Con estas 2 nuevas mezclas se realiza de nuevo el o los tiempos alargados, y se observa con cual de las 2 últimas mezclas corrige, y se interpretan los resultados. P.N: Contiene todos los factores de la coagulación ( con excepción del Calcio). P.A.N: Contiene los factores: I, V, VIII, XIII, XI y XII. S.N: Contiene los factores: II, VII, IX, X, XI y XII.

41 Mezclas en Tiempo de Protrombina (TP) Se hace en caso de que el tiempo de protrombina del paciente resulta mas de 3 de diferencia con el plasma control. Ejemplo: 12,3 control y 16 el paciente Procedimiento: 0,2 cc de PP + 0,2 cc PN. 0,2 cc de PP+ 0,2 cc de PAN 0,2 cc de PP + 0,2 cc de SN De estas mezclas se toma 0,1 cc y se repite el TP Interpretación: PP + PN: Corrige PP + PAN: No corrige PP + SN: Corrige En este caso de un TP alterado sugiere un déficit de factor VII, si no corrige presencia de un inhibidor o anticoagulantes orales

42 Mezclas en Tiempo Tromboplastina Parcial (TTP) Interpretación. Diferencia mayor de 5 entre paciente y control 1- Es hemofilia A o déficit de factor VIII, cuando: PP + PN: Corrige. PP + PAN : Corrige. PP+ SN: No Corrige. 2- Es hemofilia B o déficit de factor IX, cuando: PP + PN: Corrige. PP + PAN: No Corrige. PP + S N: Corrige 3- Es déficit de factor XI o XII, cuando: PP + PN: Corrige. PP + PAN: Corrige. PP + SN: Corrige. 4- Es un inhibidor, Inhibidor esp. o Inhibidor Lúpico, cuando: PP + PN: No Corrige. PP + PAN: No Corrige. PP + SN: No Corrige.

43 Mezclas en TP y TTP Cuando el TP y el TTP en un paciente estén alargados o anormales al mismo tiempo se deben hacer las mezclas y los posibles cuadros patológicos son: DEFICIT DE FACTOR V: PP + PN: Corrige PP + PAN: Corrige PP + SN: No corrige DEFICIT DE LOS FACTORES II o X: PP + PN: Corrige PP + PAN: No corrige PP + SN: Corrige

44 Mezclas en Tiempo Trombina (TT) Esta mezcla se hace cuando el TT del paciente tiene más de 3 de diferencia con respecto a control. Solamente se hace la mezcla de plasma paciente y plasma normal, ya que el único factor involucrado es el fibrinógeno. Ejemplo: Control 13 y Paciente 17 Procedimiento: 0,2 cc de PP + 0,2 cc de PN. Interpretación: Si corrige es un déficit o alteración de fibrinógeno y en este caso hacemos una cuantificación del mismo por cualquier técnica conocida que sea confiable. Si no corrige es un anticoagulante o anticuerpo, fibrinógeno anormal o disfibrinogenemia,pdf,dd,paraproteinemia,s. Nefrótico.

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