Hemofilia y Enfermedad de Von Willebrand en sangrado crítico

Transcripción

1 Hemofilia y Enfermedad de Von Willebrand en sangrado crítico Bioquímico: Emanuel Sueldo Laboratorio de Hemostasia Unidad Asistencial por más Salud Dr. César Milstein emanuelsueldounc@gmail.com

2 Hemofilia Trastorno hemorrágico congénito, recesivo, ligado al sexo Hemofilia A Déficit de FVIII Frecuencia estimada 1/10000 nacimientos de varones Hemofilia B Déficit de FIX Frecuencia estimada 1/30000 nacimientos de varones 30% pacientes, mutaciones esporádicas personas con hemofilia en el mundo Aproximadamente mas de 2000 personas diagnosticadas en Argentina Federación mundial de Hemofilia

3 Clinical severity of haemophilia A: does the classification of the 1950s still stand?, Den Uijl et al, 2011 Hemofilia A Leve: 5 a 40 UI/dl (0,05 a 0,40 UI/ml) o 5 a <40% de actividad del factor, se caracteriza por hemorragias graves ante traumatismos o cirugías importantes, hemorragias ante eventos de estrés hemostáticos mayores. Moderada: 1 a 5 UI/dl (0,01 a 0,05 UI/ml) o 1 a 5% de actividad del factor, se caracteriza por hemorragias espontáneas ocasionales; hemorragias ante eventos de estrés hemostáticos menores; hemorragias prolongadas ante traumatismos o cirugías menores. Pacientes con 1-2% de factor tienen mayor número de eventos de sangrado, sin embargo solo el 40% requiere Infusión del Factor (profiláxis) Severa: < 1 UI/dl (< 0,01 UI/ml) o < 1 % de actividad del factor. Se caracteriza por hemorragias espontáneas en las articulaciones o músculos, en especial ante la ausencia de alteración hemostática identificable.

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5 Diagnóstico de Hemofilia A Fase Pre-analítica controlada Ayuno: evitar la ingesta de alimentos grasos 4 Hrs antes de la extracción Evitar stress físico o mental : reposo antes de la extracción: 10 min Anticoagulante: citrato trisódico di hidratada 3.13%. Punción venosa limpia Transporte: a Tº amb y procesar la muestra dentro de la hora post extracción PPP: doble centrifugación, <10000 plaq/mm3 Descongelar 5 min a 37 C (evita precipitación de crioglobulinas y criofibrinógeno) Pruebas de Coagulación de primera línea APTT: Simple, rápido y reproducible Pruebas de coagulación de segunda línea Dosaje de FVIII:C Método coagulométrico y/o Cromogénico Pruebas Complementarias

6 Laboratorio de Hemostasia APTT-SP(seg) HAS 88,8 +/- 15,7 HAM 52,8 +/- 4,1 HAL 40,0 +/- 4,0

7 Ensayo de Mezcla de APTT con Plasma Normal P Corrige <12% DÉFICIT ÍNDICE DE ROSSNER APTT Mezcla - APTT Normal APTT Paciente N No Corrige 12% INHIBIDOR Prueba HAS HAM HAL APTT Paciente 105,8 55,0 40 Rango de Referencia APTT Normal 26,8 30,3 26,0 APTT - SP APTT Mezcla 32,5 34,6 29, seg I. Rossner 0,05 0,08 0,09 <12%

8 Dosaje de FVIII Medición indirecta (no es una enzima, actúa como cofactor de activación del FX por FIXa) ENSAYO COAGULOMÉTRICO ENSAYO CROMOGÉNICO

9 Ensayo Coagulométrico en una etapa Plasma en estudio Plasma deficiente en FVIII Activador Fosfolípidos Variables pre-analíticas Plasma Congénito Plasma Inmunodepletado Quimicamente depletado Sílica Ácido Ellágico Kaolin Total de Fosfolípidos añadidos % de Fosfatidil Serina +/- vwf Mayor Imprecisión en niveles muy bajos Recalcificación Tiempo de Coagulación Alta variabilidad Interlaboratorio Reactivo- Instrumento El dosaje del Factor por método coagulométrico en una etapa se debe realizar en al menos tres diluciones (100%, 50%, y 25%), disminuye el CV% y permite excluir la presencia de inhibidores de interferencia

10 Método Cromogénico Paso 1 Mezcla Plasma Paciente (altas diluciones) + pool Normal? FX Trombina, FIXa, PL, Ca++, FX FXa Paso 2 FXa Sustrato Cromogénico Péptido + pna La intensidad de pna a 405nm es proporcional a la activ de Fxa y al FVIII Giles y col Blood 1993; Blanco y col Haematologica 2002; Blanco y col Acta Bioquím Clín Latinoam 2007; 41 (3): Moser y col l Am J Hematol 2014; Gentileza Dra. Mirta Arias

11 Heterogeneidad en los patrones de sangrado entre pacientes con Hemofilia A severa 10 15% de los pacientes con Hemofilia A Severa (Actividad del Factor < 1 UI/dl) difieren considerablemente en su tendencia al sangrado, esto puede ser debido a: Variables individuales: Mutaciones protrombóticas Variación inter-individual en la farmacocinética de FVIII. Grupo sanguíneo ABO (vwf:ag 30% más bajos) Defectos genéticos. Datos contradictorios, más estudios son necesarios Variables de Laboratorio: Variaciones en los límites de detección de actividad de FVIII Realizar una curva baja de calibración, aprox 0-10 UI/dl E. Santagostino et al 2010, van den Berg M et al 2008

12 Riesgo de sangrado crítico en Hemofilia Pacientes con niveles < 3% de FVIII, muestran mayor riesgo de sangrado Inhibidor afviii (FVIII Medicación) Falla en el tratamiento Requieren tratamiento con concentrados de FVIII Mayor riesgo de sangrado crítico Tratamiento con agentes bypasseantes

13 Enfermedad de Von Willebrand (vwd) Trastorno hemorrágico congénito, autosómico, Generalmente dominante (1, 2A, 2B, 2M), algunos recesivos (3, 2N) Surge por una alteración cuali o cuantitativa del Factor de Von Willebrand Es una enfermedad frecuente (1/100 individuos) y aún así esta sub-diagnósticada El diagnóstico se realiza en base a la clínica (síntomas y Bleeding Score) y al fenotipo del laboratorio

14 Factor de Von Willebrand Rol fundamental en la hemostasia primaria y además tiene la función de ser transportador del FVIII:C en el plasma. Reactante de fase aguda Edgar Hernández-Zamoraa, et al. Cirugía y Cirujanos. Vol 83. Núm 3, Mayo-Junio 2015

15 Clasificacion de vwd

16 Grado de Sangrado en vwd Moderado: vwf UI/dL ó FVIII:C UI/dL Severo: vwf <10 UI/dL ó FVIII < 20 UI/dL Mayor grado de sangrado Sangrado muco-cutáneo: epistaxis, hematomas, gineco-obstétrico, post exodoncia, post cirugías De Wee EM, et al. Thromb Haemost, B: R1306W, R1308C

17 El Bleeding Score está fuertemente asociado con los niveles de VWF y FVIII En pacientes vwd tipo 3 con niveles de vwf:ag y vwf:act < 5%, el % de FVIII es determinante en el fenotipo de sangrado. Aquellos con %FVIII < 5% tienen más probabilidad de desarrollar hemartrosis De Wee EM, et al. Thromb Haemost, 2012

18 vwd Pruebas de laboratorio Pruebas de screening Tiempo de Sangría (Ivy, Simplate) Recuento de plaquetas Adhesividad Plaquetaria APTT prolongado o N, corrección con plasma normal (Inhibidores?) Pruebas Confirmatorias FVIII:C : Coag una etapa o cromogénico vwf:ag: Laurell, Turbidimetría latex, Elisa Actividad dependiente de plaquetas: vwf:rco : Agregometría Actividad dependiente del colágeno: vwf:cb : Elisa Clasificación final (variantes) Patrón multimérico: Electroforesis gel SDSagarosa, de baja y alta resolución vwf:fviiib Elisa vwf plaquetario Elisa vwf propéptido (vwfpp) Elisa RIPA a baja concentración de ristocetina (<0.7 mg/ml) Respuesta a DDAVP Ensayo de mezclas Búsqueda de mutación

19 Métodos Automatizados para Actividad de Von Willebrand Prueba Reactivos Plataforma vwf:rco Plaquetas + Ristocetina Agregómetro (10-20 U/dL) Coagulómetros Citometría de flujo Plq Risto Plasma Paciente vwf:gpibr Fragmentos R WT de GPIb + MoAb + Ristocetina (Partículas de Latex IL HemosIL Werfen, Partículas magnéticas IL HemosIL- Acustar) ELISA <5 U/dL LIA <2 U/dL Quimioluminiscencia GPIb R WT Partículas Risto vwf:gpibm vwf:ab (vwf:act) GPIb mutada (ganancia de función) + MoAb, Partículas de latex (Siemens Innovance) Ac anti vwf A1 IL, HemosIL-vWF:Act ELISA <2 U/dL LIA <5 U/dL ELISA <2 U/dL LIA <5 U/dL GPIb M (ganancia Función) Partículas

20 Deficiencias cuantitativas: vwf:rco/vwf:ag > 0.6 FVIII/vWF:Ag >0.7

21 Deficiencias cualitativas: vwf:rco/vwf:ag < 0.6 FVIII/vWF:Ag < 0.7

22 Resumiendo.. Pacientes con vwd que tendrán un fenotipo sangrante mas severo Tipo 1 severo, Tipo 3, algunos sub-tipos 2 Bajo nivel de vwf y FVIII:C En vwd tipo 3 el fenotipo depende fuertemente de FVIII:C El laboratorio es fundamental en el correcto diagnóstico y tipificación de la enfermedad de Von Willebrand, lo cual ayudará al médico a predecir el fenotipo de sangrado del paciente y reconocer aquellos con mayor riesgo de sangrado crítico

23 Muchas Gracias!!!!