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1 Factor von Willebrand- cofactor de la ristocetina INTRODUCCIÓN El factor von Willebrand (FvW) es una glicoproteína plasmática sintetizada por las células endoteliales, el tejido conectivo subendotelial y por los megacariocitos y presente, por tanto, en los gránulos α de las plaquetas. El FvW circula en plasma como un conjunto de moléculas que van de pequeños dímeros a multímeros de muy alto peso molecular, que son los funcionales. Las principales funciones fisiológicas del FvW son las siguientes: 1. Adhesión plaquetar al subendotelio por la unión colágeno-fvwglicoproteína Ib plaquetar cuando se produce una lesión vascular. 2. Mantenimiento de los niveles plasmáticos de factor VIII (FVIII), a través de la formación de un complejo FvW-factor VIII (99% FvW, 1% FVIII). Se cree que el FvW tiene un papel importante en la hemostasia primaria, dado que su déficit o disfunción cursa con diátesis hemorrágica, la enfermedad/síndrome de von Willebrand. El término FvW-cofactor de la ristocetina (Rco) hace referencia a que, para que la ristocetina induzca agregación plaquetar in vitro, es necesaria la presencia de multímeros de alto peso molecular del FvW. Consecuentemente, esta prueba valora la función del FvW, especialmente en la mediación de la adhesión plaquetar. UTILIDAD CLÍNICA La determinación del antígeno de FvW (FvW:Ag) y del Rco son las principales pruebas diagnósticas de la enfermedad/síndrome de von Willebrand. Enfermedad de von Willebrand (EvW) La EvW es una diátesis hemorrágica congénita causada por una anomalía cuali y/o cuantitativa del FvW, que se transmite con carácter autosómico dominante (AD) o, menos frecuentemente, recesivo (AR). 03/03/2008 8:33 1

2 Es el desorden hemorrágico hereditario más frecuente, presentando una prevalencia del 1-3%, con 125 casos relevantes/ habitantes, aunque en realidad la frecuencia real se desconoce debido a la gran variabilidad fenotípica y clínica, por lo que muchos casos pasan desapercibidos. La clínica hemorrágica característica, predominando las formas leves, es la de una diátesis hemorrágica cutáneo-mucosa como menorragias( síntoma más frecuente en mujeres), epistaxis, gingivorragias, equímosis, hematomas, postextracción dental (a menudo 1ª manifestación), post-parto o hemorragias graves tras cirugía mayor. Aunque la menorragia es una manifestación clínica frecuente en mujeres con EvW, en realidad sólo un 1% de las menorragias son atribuibles a esta causa, correspondiéndose el resto a patología local uterina o trastornos hormonales. La clínica sugestiva de EvW, tras descartar trombopenia o alteraciones de la hemostasia secundaria, consiste en la presencia de una diátesis hemorrágica cutáneo-mucosa que cumpla alguno de los siguientes criterios: 1. Dos o más localizaciones diferentes. 2. Una única localización pero que requiere transfusión de concentrados de hematíes. 3. Una única localización con 3 episodios hemorrágicos. Clasificación de la EvW Tipos Definición Frecuencia Tipo 1 Déficit parcial cuantitativo de FvW 70-80% Tipo 2 Déficit cualitativo de FvW 20% Tipo 3 Déficit total cuantitativo de FvW 1-5/10 6 habitantes Diagnóstico TIPO 1 2A 2B 2M 2N 3 Herencia AD AD AD AD AR AR PFA-100 N FVIII:C N o N o N o FvW:Ag ó N ó N ó N Rco ó N ó N Rco/FvW:Ag >0,7 <0,7 TTPa N ó N ó N ó N ó FVIII/FvW:Ag >0,7 >0,7 >0,7 Trombopenia No No Frecuente No No No 03/03/2008 8:33 2

3 Para la exclusión de EvW se necesita una observación repetida de valores normales de FvW:Ag y de Rco, dado que, al comportarse el FvW como un reactante de fase aguda, sus valores pueden normalizarse aisladamente en una persona con EvW cuando esté presente un proceso infeccioso, inflamatorio o neoplásico, por lo que se recomienda la determinación simultánea de la VSG o de la proteína C reactiva. Fisiológicamente, los estrógenos, el embarazo, el ejercicio( maratón de 40 Km) y la adrenalina pueden elevar los niveles de FvW. El nivel de Fvw:Ag en personas del grupo sanguíneo O es un 25% inferior al de sujetos de otros grupos( A, B o AB) por lo que el hallazgo aislado de un FvW 41-50% en una persona de grupo sanguíneo O sin diátesis hemorrágica característica de EvW no implica el diagnóstico de EvW. El diagnóstico de EvW confirmada requiere la presencia de todo lo siguiente: historia familiar y personal significativa de hemorragia y pruebas de laboratorio compatibles( descenso del FvW:Ag y/o Rco). Se considera EvW posible si tiene pruebas de laboratorio compatibles y historia personal significativa ó historia familiar de EvW. Síndrome de von Willebrand (SvW) Presenta las mismas características clínicas y analíticas que la EvW pero se trata de una situación adquirida. Situaciones asociadas a SvW: 1. Estenosis aórtica severa 2. Síndromes linfoproliferativos crónicos 3. Gammapatías monoclonales y mieloma múltiple. 4. Síndromes mieloproliferativos crónicos. MÉTODO Inmunoensayo automatizado y estandarizado para la determinación cuantitativa de la función del FvW por inmunoturbidimetría. Un anticuerpo monoclonal anti-fvw fijado a partículas de látex, dirigido específicamente contra el lugar de unión de las plaquetas en el FvW (glicoproteína Ib), reacciona con el FvW presente en el plasma del paciente. El grado de agregación es directamente proporcional a la actividad funcional del FvW de la muestra y se determina midiendo el descenso de la luz transmitida causada por los agregados. 03/03/2008 8:33 3

4 INTERFERENCIAS ANALÍTICAS Factores que invalidan el resultado: muestra coagulada, hemolizada, diluida, hiperlipémica, exceso de anticoagulante( citrato), sangre total conservada más de 4 horas, pérdida de la cadena de congelación del plasma, bilirrubina>4 mg/dl, triglicéridos>1020 mg/dl, factor reumatoide > 200 UI/ml. PROTOCOLO DE ANÁLISIS En el diagnóstico diferencial de los pacientes con diátesis hemorrágica cutáneomucosa debe tenerse siempre presente que la trombopenia y las alteraciones de la hemostasia secundaria (tiempos de protrombina, de tromboplastina parcial activada y/o fibrinógeno) son una causa mucho más frecuente de diátesis hemorrágica que la EvW. Algoritmo recomendado para la determinación del FvW:Ag y Rco: Diátesis hemorrágica cutáneo-mucosa significativa en ausencia de tratamiento antiagregante plaquetar Normalidad de: Tiempos de protrombina, tromboplastina parcial activada, fibrinógeno, creatinina, bilirrubina, AST, ALT y GGT, plaquetas >100x10 9 /l, hematocrito >0,28% BIBLIOGRAFÍA Determinación de FvW:Ag (CÓDIGO DE PRUEBA 6166) y Rco 1. Hemostasis and Trombosis. Basic Principles & Clinical Practice. En Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Clowes AW, George JN (eds.). 4ª ed. Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia Sadler JE, Budde U, Eikenboom JC, et al. Update on the pathophysiology and classification of von Willebrand disease: a report of the Subcommittee on von Willebrand Factor. J Thromb Haemost 2006; 4: Sadler JE, Rodeghiero F, ISTH SSC subcommittee on von Willebrand factor. Thromb Haemost 2005:3: /03/2008 8:33 4

5 4. Tosetto A, Rodeghiero F, Castaman G et al. A quantitative analysis of bleeding symptoms in type 1 von Willebrand disease: results from a multicenter European study (MCMDM-1 VWD). J Thromb Haemost 2006;4: Mannucci PM. Treatment of von Willebrand s disease. N Engl J Med 2004; 12;351: Federici AB, Berntorp E, Lee CA. The 80th anniversary of von Willebrand s disease: history, management and research. Haemophilia 2006; 12: Sadler JE. von Willebrand factor : two sides of a coin. J Thromb Haemost 2005; 3: Castaman G, Federici AB, Rodeghiero F, Mannucci PM. von Willebrand s disease in the year 2003: towards the complete identification of gene defects for correct diagnosis and treatment. Haematologica 2003; 88: Piñol M, Sales M, Costa M, Tosetto A, Canciani MT, Federici AB. Evaluation of a new turbidimetric assay for von Willebrand factor activity useful in the general screening of von Willebrand disease. Haematologica 2007; 92 (5): /03/2008 8:33 5

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