URGENCIAS GINECOLÓGICAS Y OBSTÉTRICAS. Segovia Noviembre de 2009

Transcripción

1 URGENCIAS GINECOLÓGICAS Y OBSTÉTRICAS Segovia Noviembre de 2009

2 Urgencias ginecológicas y obstétricas Dolor abdominal Con test de gestación (+) Con test de gestación (-) Infecciones ginecológicas Hemorragia genital Otras urgencias ginecológicas Amenorrea Prolapsos Patología obstétrica 1ª mitad de la gestación 2ª mitad de la gestación Puerperio Patología mamaria

3 Dolor abdominal Test de gestación (+) 1ª mitad Aborto Ectópico 2ª mitad Parto Abruptio Infarto hemorrágico del mioma Otros Test de gestación (-) Dismenorrea Enfermedad pélvica inflamatoria Ovulación dolorosa / Folículo hemorrágico Quiste de ovario complicado

4 Aborto Expulsión de un feto < 500 gr y/o < 22 semanas Formas clínicas Amenaza de aborto Aborto en curso Aborto diferido Diagnóstico Existe constancia de gestación intrauterina? pensar ectópico Ecografía Exploración: origen y cuantía del sangrado Manejo: ginecólogo

5 Aborto. Diagnóstico Clínico: cérvix dilatado con expulsión de restos Ecográfico: No progresión entre dos ecografías con intervalo adecuado (7-10 días) Analítico: ß-HCG: debe duplicarse ~ c/ 2 días Progesterona < 15 ng/ml prácticamente descarta un embarazo intrauterino normal

6 Aborto. Tratamiento Aborto completo: Nada Aborto en curso / diferido: el tratamiento estándar es (era) Dilatación y Legrado Otras opciones de tratamiento: Aborto en curso: esperar evolución espontánea hasta aborto completo Diferido o inicial: Misoprostol (Cytotec ): 4 comp vaginales repetibles en 1 semana (hasta desencadenar aborto completo, o como maduración cervical previa a legrado)

7 Embarazo ectópico Implantación de la gestación en cualquier lugar fuera de la cavidad endometrial

8 Embarazo ectópico Clínica variable Dolor leve y/o escaso sangrado Shock hipovolémico con dolor intenso (hombro) Diagnóstico FUNDAMENTAL la sospecha clínica Ecografía (si no gest. intrauterina niveles ß-HCG) Manejo: ginecólogo

9 Emb. ectópico asintomático. Ecografía: Diagnóstico Ausencia de gestación intrauterina Masa anexial (muchas veces no se observa) Niveles de ß-HCG: <2.000 mui/ml: puede existir gestación intrauterina normal inicial repetir c/48 h >2000 mui/ml ver tendencia: Niveles estables o en leve aumento: ectópico Niveles en marcado descenso: probable aborto completo

10 Emb. Ectópico. Tratamiento Médico : Metotrexate 50 mg/m 2 im, repetible en 7 días (controles de ß-HCG). Éxito ~ % Condiciones Paciente asintomática ß-HCG < mui/ml Masa anexial < 35 mm No hemoperitoneo importante No latido cardíaco fetal Quirúrgico: Laparoscopia / Laparotomía Salpinguectomía / Salpingostomía

11 Abruptio placentae Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta. Puede ser total o parcial Clínica: dolor abdominal con/sin sangrado externo; MEG; hipertonía uterina FUNDAMENTAL recordar que existe y pensar en ello: Riesgo materno importante (CID) Mortalidad fetal muy elevada Tratamiento URGENTE por ginecólogo

12 Dolor abdominal. 2ª mitad PARTO Dolor abdominal cíclico intermitente de frecuencia progresiva Con/sin emisión de líquido amniótico por vagina Contracciones uterinas palpables Infarto hemorrágico de mioma Abdomen agudo Suelen referir el antecedente del mioma Tto: Expectante. Analgesia.

13 Otros dolores abdominales de la gestación Dolores obstétricos inespecíficos Ligamentos redondos Roce con parrilla costal Hipersensibilidad uterina Movimientos fetales Dolores no obstétricos (habitualmente presentac. atípica) Apendicitis Colecistitis Pielonefritis Diverticulitis Perforación Pancreatitis Quiste de ovario complicado

14 Dismenorrea Primaria Secundaria DIU Enfermedad pélvica inflamatoria Mioma Póilpos endometriales Tumores ováricos Criptomenorrea Himen imperforado Tabique vaginal transverso Tratamiento: AINEs

15 Ovulación dolorosa Folículo hemorrágico Dolor abdominal periovulatorio uni / bilateral Es un diagnóstico siempre de exclusión Exploración normal salvo dolor con la movilización uterina. Peritonismo mínimo o ausente. Analítica: leucocitosis mínima Tratamiento: Analgesia

16 Enfermedad pélvica inflamatoria Cervicitis endometritis salpingitis abceso tuboovárico Factores de riesgo Relaciones sexuales (casi imprescindible) Inserción de DIU Procedimientos ginecológicos: HSG, biopsia de endometrio Antecedente de EPI Exploración: Leucorrea Dolor abdominal con Blumberg (+) y dolor intenso a la movilización cervical con empastamiento anexial Manejo: Por ginecólogo. Quizás en casos leves (oligosintomática, fiebre<39ºc, no peritonismo, leucocitosis leve): tto antibiótico ambulante

17 EPI. Tratamiento médico AMBULATORIO (vía oral) No peritonitis Temperatura < 38ºC < leucos Tolerancia oral Ceftriaxona 250 mg im monodosis + doxiciclina 100 mg/12 h 14 días Ofloxacino 400 mg/12h + Clindamicina 450 mg/12 h durante 14 días HOSPITALARIO (vía i.v.) Peritonitis o abceso Temperatura > 38ºC EPI + gestación No respuesta tras 48 h de tto oral No posibilidad de vía oral Cefoxitina 2 gr/6h + doxiciclina 100 mg/12 h iv doxiciclina oral 14 días Clindamicina 900mg/8h+ gentamicina 80 mg/8h (1ª opción en caso de abceso, añadiendo además Ampicilina 1gr/8h) Clindamicina oral 14 días

18 EPI. Tratamiento quirúrgico Indicaciones Fracaso de tratamiento médico Abceso > 8 cm Rotura del abceso Técnica Drenaje Salpinguectomía uni/bilateral ± anexectomía uni/bilateral ± histerectomía

19 Quiste de ovario complicado Torsionado / Roto / Infectado / Hemorrágico Dolor abdominal brusco, intenso, intermitente, localizado en una FI y luego generalizado. Exploración Abdomen agudo Exploración ginecológica MUY dolorosa (más que la exploración abdominal) Manejo quirúrgico

20 Infecciones genitales Bartolinitis Vulvovaginitis Candidiásica Trichomonas Vaginosis bacteriana Uretritis / Cervicitis

21 Bartolinitis

22 Vulvovaginitis candidiásica Prurito vaginal intenso. Puede existir dispareunia y disuria Se puede asociar a la toma de antibióticos, diabetes, embarazo. Frecuentemente recidivante. Exploración: Leucorrea con aspecto de requesón Signos inflamatorios intensos, incluyendo edema vulvar en ocasiones ph < 5 Tratamiento: Antifúngicos tópicos. Antiinflamatorios vaginales.

23 Vulvovaginitis candidiásica

24 Vaginosis bacteriana Leucorrea blanco-grisácea muy fétida (el olor aumenta tras el coito) Exploración anodina ph > 5 Cultivo: inespecífico o Gardnerella Tratamiento: Clindamicina vaginal o Metronidazol vaginal u oral

25 Trichomoniasis Leucorrea amarillo-verdosa muy abundante Prurito, dispareunia y coitorragia; en bastantes ocasiones asintomática Exploración: Leucorrea típica ph > 5 Cuello en frambuesa (hemorragias puntiformes) Diagnóstico: examen en fresco Tratamiento: Antiinflamatorio vaginal Metronidazol oral Siempre tratar a la pareja y plantearse estudio completo de ETS

26 Trichomoniasis

27 Vaginitis: Enfoque global Candida prurito Vaginosis olor Trichomona leucorrea El aspecto de la leucorrea candidiásica es inconfundible PH < 5 Cándida > 5-6 Vaginosis o trichomonas Metronidazol oral Tomar cultivo si existen dudas (pero no en todos los casos) Al menos tto. antiinflamatorio vaginal hasta ver resultado del cultivo: Bencidamina (Rosalgin )

28 Cervicitis - Uretritis Etiología: Clamidia o gonococo Cervicitis: Leucorrea purulenta endocervical Sangrado cervical (coitorragia) Uretritis Síndrome miccional intenso S. orina: piuria con nitritos (-) y sin bacteriuria Tratamiento: ceftriaxona (Rocefalin ) 250 mg im + Doxiciclina (Vibracina ) oral 100 mg/12 h 14 días

29 Hemorragia genital EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA!

30 Hemorragia genital EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA!

31 Hemorragia genital EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA!

32 Definición: Amenorrea Primaria: Ausencia de menarquia a los 16 años en presencia de caracteres sexuales secundarios, o a los 14 años cuando no hay desarrollo visible de dichos caracteres Secundaria: Ausencia de la menstruación durante 3 ciclos menstruales normales o durante 6 meses, en mujeres que han reglado con anterioridad. Manejo: Test de gestación Tranquilizar y remitir a la consulta de Ginecología. NUNCA ES UNA PATOLOGÍA URGENTE.

33 Definición: Prolapsos Descenso anatómico (por distensión muscular o ligamentosa) del útero, vejiga o recto, que protuyen más allá de la vagina Manejo: Exploración Corrección / reposición Tranquilizar y remitir a la consulta de Ginecología (si se plantea corrección quirúrgica). NO ES UNA PATOLOGÍA URGENTE. Si atrofia mucosa y/o erosiones promestrieno tópico (Colpotrofin crema )

34 Prolapsos

35 Anticoncepción Intercepción postcoital Test de gestación negativo Levonorgestrel (Postinor, NorLevo ) 1500 µgr unidosis 1ª dosis lo antes posible tras el coito no protegido, y nunca más tarde de 72 horas

36 Anticoncepción Complicaciones del DIU Dolor abdominal Salpingitis EPI Hipermenorrea Embarazo ectópico Embarazo intrauterino: riesgo de aborto del 50% Desplazamiento del DIU (perforación en la inserción)

37 Anticoncepción Complicaciones del DIU

38 Anticoncepción Complicaciones de los ACHO Sangrado intermenstrual Amenorrea Cefaleas Mastodinia TVP TEP TIA

39 Urgencias obstétricas 1ª mitad del embarazo HIPEREMESIS GRAVÍDICA Definición Vómitos intensos y/o persistentes con presencia de pérdida de peso, deshidratación, acidosis (inanición), alcalosis hipoclorémica o hipopotasemia. Manejo Corregir las alteraciones hidroelectrolíticas Antieméticos: Doxilamina (Cariban ), Meclozina (Dramina ), Prometazina (Frinova ), Difenhidramina (Benadryl ), Clorpromacina (Largactil), Metoclopramida (Primperan ), Haloperidol. No olvidar descartar: GEA, pancreatitis, colecistitis, hepatitis, pielonefritis, ulcus, hígado agudo graso

40 Urgencias obstétricas 1ª mitad del embarazo Aborto Ectópico Mola Tumor placentario. No embrión. Vellosidades hidrópicas avasculares Clínica similar a la del aborto, pero el útero puede estar aumentado de tamaño Diagnóstico ecográfico y por niveles de ß-HCG

41 Urgencias obstétricas 2ª mitad del embarazo Parto prematuro! Abruptio Placenta previa Definición: localización placentaria sobre el orificio cervical interno o en su proximidad Clínica: sangrado indoloro que puede ser MUY profuso Diagnóstico: ecográfico (en gestaciones controladas la paciente suele conocer el antecedente) NO REALIZAR NUNCA TACTO VAGINAL! Manejo: Valoración hemodinámica, analítica urgente, vía periférica, reposición de volumen, pruebas cruzadas,... valoración por Ginecólogo

42 Urgencias obstétricas 2ª mitad del embarazo PREECLAMPSIA: CRISIS HTA Manejo a cargo del ginecólogo Tratamiento de la HTA: IECAs contraindicados (riesgo fetal) Nifedipino (Adalat ) 10 mg oral (NUNCA sublingual): En casos leves-moderados y no intraparto Hidralazina iv: bolos de 5-10 mg c/10-20 min y/o perfusión de 5mg/h Labetalol (Trandate ) iv en bolos c/10 min hasta respuesta: 20 mg Urapidilo (Elgadil ): probablemente muy útil, pero poco probado en gestantes Valorar profilaxis de crisis convulsiva

43 Urgencias obstétricas 2ª mitad del embarazo PREECLAMPSIA: CRISIS CONVULSIVA Manejo a cargo del ginecólogo Medidas generales: Mantener vía aérea Oxigenoterapia Vía periférica Tratamiento anticonvulsivante Sulfato de Magnesio (Sulmetin ) iv: Dosis inicial: 4,5 gr (3 ampollas) en 20 min Mantenimiento: 1-2 gr/h (4 amp en 500 cc a 125 ml/h) Controles: frecuencia respiratoria, reflejos, magnesemia (niveles entre 4 y 8 meq/l ó 4,8-9,6 mg/dl)

44 Urgencias obstétricas 2ª mitad del embarazo PREECLAMPSIA: SÍNDROME HELLP Variante de la preeclampsia con criterios de gravedad: Anemia hemolítica microaangiopática (Hemólisis), afectación hepática con elevación de transaminasas (Enzime Liver) y plaquetopenia por consumo (Low Platelets) Puede debutar de forma anodina: MEG, náuseas, vómitos y leve epigastralgia. No siempre aparecen la HTA ni la proteinuria Mortalidad fetal elevada. Mortalidad materna 5% Diagnóstico: Hemograma y proteinuria; sospecha clínica Manejo: siempre por ginecólogo LO MÁS IMPORTANTE: SABER QUE EXISTE

45 Urgencias obstétricas Patología del puerperio FIEBRE PUERPERAL T > 38ºC a partir de las primeras 24 horas postparto (repetida durante 4 horas): Precoz: hasta el 3º-4º día Tardía: entre el 4º día y las 6 semanas Descartar foco no uterino: orina, mamas, ACP (eventual Rx tórax), cicatriz de laparotomía / episiotomía, catéteres, tromboflebitis,...

46 Urgencias obstétricas Patología del puerperio FIEBRE PUERPERAL: ENDOMETRITIS Toda fiebre puerperal sin foco se debe considerar una endometritis Clínica: Fiebre, aumento del sangrado, útero subinvolucionado y doloroso En casos leves (clínica escasa, exploración normal, leucocitosis mínima) intentar tto. antibiótico oral: Endometritis precoz: Augmentine 500/125 1c/8h 7 días Endometritis tardía: Doxiciclina (Vibracina ) 100 mg/12 h días En resto de casos Valoración por ginecólogo (tras descartar otras causas)

47 Endometritis. Tratamiento Tratamiento médico: Clindamicina 900 mg/8h + Gentamicina 80 mg/8h + Ampicilina 1-2 gr/6-8h Legrado: si mala evolución con tto. médico En casos graves y con mala respuesta sospechar tromboflebitis séptica Histerectomía ± doble anexectomía

48 Patología mamaria Mastodinia Dolor mamario uni o bilateral, habitualmente premenstrual y cíclico. Puede asociar aumento del volumen mamario y sensación de tensión Exploración Confirmar que el dolor es mamario Descartar causa orgánica: exploración y estudios radiológicos (mamografía o ecografía, en función de la edad) Tratamiento: TRANQUILIZAR Crema de progesterona tópica (Darstin )

49 Patología mamaria Mastitis Induración dolorosa con signos inflamatorios de intensidad variable (eritema, dolor, aumento local de temperatura y edema). Puede existir fiebre. MASTITIS PUERPERAL Etiología: Staphylococcus aureus Tratamiento: Analgésicos. Antitérmicos. Antibiótico: Cloxacilina (Orbenin ) 500 mg/6h. 2ª elección: cefalosporina de 2ª generación No es preciso retirar la lactancia MASTITIS NO PUERPERAL Etiología: Anaerobios Antibiótico: Clindamicina (Dalacin ) 300 mg/6h Mamografía tras la resolución del proceso

50 Patología mamaria Abceso mamario Mastitis muy evolucionada Tratamiento Analgésicos. Antitérmicos. Antibiótico con la misma pauta que en la mastitis Valorar retirar la lactancia Drenaje quirúrgico

51 Patología mamaria Telorragia Secreción serohemática por el pezón. Habitualmente unilateral Etiología: papiloma intraductal o papilomatosis múltiple Manejo Exploración Mamografía y galactografía Citación en consulta de ginecología No precisa valoración urgente

52 Patología mamaria Nódulo de mama Clasificación Nódulos sólidos Fibroadenoma Tumor Phyllodes Carcinoma de mama Nódulos quísticos Quiste simple / complejo Galactocele Quiste oleoso / necrosis grasa Manejo Exploración: tamaño, adherencia a piel y/o planos profundos, afectación cutánea, secreción por pezón, adenopatías axilares Mamografía y citación a consulta de ginecología preferente No precisa valoración urgente

53 Patología mamaria Nódulo de mama NUNCA VALORACIÓN URGENTE

54 Patología mamaria Nódulo de mama NUNCA VALORACIÓN URGENTE?

55 Patología mamaria Nódulo de mama NUNCA VALORACIÓN URGENTE?

56 CONCLUSIONES Las urgencias ginecológicas también son urgencias Los pacientes con sangrados ginecológicos también son sangrantes Si la patología ginecológica ni siquiera se plantea es imposible diagnosticarla Si no se explora es imposible detectarlo La vagina no tiene dientes