Tratamiento Antimicrobiano Empírico y Manejo inicial de la Neutropenia Febril en el adulto

Transcripción

1 NEUTROPENIA FEBRIL Editores: Iñigo Olazabal Eizaguirre. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Elena Bereciartua Bastarrica. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Mayo 2014 Periodicidad de la revisión: Bienal Tratamiento Antimicrobiano Empírico y Manejo inicial de la Neutropenia Febril en el adulto septiembre Protocolos de Actuación Participantes: Unidad de Enfermedades Infecciosas Servicio de Hematología y Hemoterapia Servicio de Urgencias Servicio de Urología Página 1 de 13

2 1. JUSTIFICACIÓN 1, 6 Las complicaciones infecciosas son la principal causa de morbilidad y de mortalidad en los pacientes neutropénicos con cáncer, y su número sigue creciendo conforme aumentan los casos tratados con quimioterapia más intensiva y eficaz. Otra consecuencia importante de la neutropenia febril es la limitación de la dosis, con reducción o incumplimiento de los esquemas de administración de los agentes antineoplásicos, con la consecuente disminución de su eficacia. Los pacientes con fiebre y neutropenia son una emergencia médica. Dicha situación ocurre entre el 10 y el 50% de los pacientes con tumores sólidos, y en más del 80% de las neoplasias hematológicas que han recibido tratamiento quimioterápico. En cuanto a términos de mortalidad, recientes estudios estiman que ésta se sitúa entre el 4 y el 30%, elevándose hasta un 70% si no se instaura precozmente el tratamiento antibiótico empírico correcto. La terapia antibiótica empírica ha reducido espectacularmente la mortalidad en los pacientes neutropénicos febriles, por lo que la administración precoz de antibióticos de amplio espectro al comienzo de la fiebre es de vital importancia. 2. OBJETIVO El objetivo de este protocolo es facilitar a los profesionales que tratan a adultos afectados de neutropenia febril, el estado actual del conocimiento sobre la dosis y la duración del tratamiento antibiótico empírico, así como unas medidas basadas en evidencias científicas para que puedan guiar sus actuaciones terapéuticas. Página 2 de 13

3 2, 3, 6 3. CONTENIDO Se define fiebre neutropénica como la determinación aislada de temperatura oral >38,3 C, de 38 C mantenidos durante 1 hora o tres determinaciones >38 C en un periodo de 24 horas, asociada a un recuento de neutrófilos <500 / μl, o un recuento de neutrófilos que se espera <500 / μl en las siguientes 48 horas. La fiebre neutropénica es una emergencia médica que precisa de un tratamiento empírico enérgico y precoz El riesgo de infección en los pacientes neutropénicos viene determinado por la intensidad y duración de la neutropenia, que dependerán del esquema de quimioterapia utilizado y del tipo de neoplasia tratada. De esta manera, son más graves aquellas en las que el paciente no recupera cifras adecuadas de neutrófilos en menos de 7 días. Existen otros factores añadidos que comprometen el diagnóstico y la evolución favorable: escasa sintomatología clínica por alteración de la respuesta inflamatoria (puede ser frecuente y característica la ausencia de pus y aparición de extensa necrosis tisular), amplio abanico de agentes etiológicos, o la rápida progresión a infecciones graves. Por ello, hay que estar alerta ante los signos de infección grave como son la hipotensión, la mala perfusión, la hipoventilación y el dolor localizado. En cambio a priori no existe alteración de los mecanismos de la fiebre, por lo que ésta suele estar presente. Es de vital importancia la obtención de muestras para cultivo: hemocultivos y muestras de otras localizaciones según las manifestaciones clínicas o la sospecha del origen La mortalidad infecciosa precoz se debe principalmente a sepsis fulminante causada por bacterias gram negativas. Por ello, el inicio precoz de una terapia antibacteriana empírica con antibióticos de amplio espectro, incluyendo cobertura para Pseudomonas aeruginosa al comienzo de la fiebre, ha reducido notablemente la morbi-mortalidad infecciosa y se considera la práctica estándar de la neutropenia febril. La mayoría de estos pacientes no suelen presentar un foco identificable del origen de la fiebre ni resultados positivos en los cultivos. Una vez iniciada la terapia empírica, el paciente debe ser monitorizado para detectar de manera precoz la ausencia de respuesta, la aparición de sobreinfecciones y los efectos secundarios. El tratamiento empírico será ajustado en espectro y duración según los resultados microbiológicos, la evolución clínica y la recuperación de la neutropenia. Página 3 de 13

4 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Existen índices de puntuación para valorar el riesgo de complicaciones infecciosas en pacientes neutropénicos, que permiten clasificarlos en pacientes de bajo riesgo y de alto riesgo. En base a esta clasificación se decidirá el tipo de tratamiento antibiótico, su dosificación, frecuencia y vía de administración, así como el lugar de administración (domicilio u hospital) y la duración del tratamiento. El índice MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) se basa en una serie de ítems que suman 26 puntos. Una puntuación >21 predice un riesgo <5% para complicaciones infecciosas graves y una muy baja mortalidad (<1%) en pacientes neutropénicos febriles. 1, 3, 4, 5 Tabla 1. Grupos de riesgo: características del paciente ALTO RIESGO Neutropenia grave <100 / μl o neutropenia esperada >7 días Trasplante de progenitores hematopoyéticos Mal estado general o comorbilidad (diabetes, insuficiencia renal, hepatopatía crónica) Otras causas de inmunodepresión: esplenectomía, corticoterapia... Presentación con shock o infección compleja (meningitis, neumonía, infección asociada a catéter implantado ) Edad > 60 años BAJO RIESGO Neutropenia de corta duración (<7 días) Tumor sólido tratado con quimioterapia convencional Neoplasia no progresiva No ingresos previos por neutropenia febril No mucositis grado 3-4 Sin comorbilidad (diabetes, insuficiencia renal, hepatopatía crónica) Estabilidad clínica y hemodinámica Fiebre de foco desconocido o infección simple (infección urinaria, celulitis simple...) Joven, con buen apoyo social y fácil acceso a hospital 1, 2, 4, 5 Tabla 2. Sistema de puntuación MASCC (*No se suman los dos valores, máximo 26 puntos en total) Característica Valor Dolencias del enfermo* - Sin síntomas o con síntomas leves - Síntomas moderados 5 3 Ausencias de hipotensión (PA sistólica >90 mmhg) 5 Sin EPOC 4 Tumor sólido o ausencia de infección por hongos previa en tumor hematológico 4 Paciente ambulatorio (no ingresado en ese momento) 3 Sin deshidratación 3 Edad <60 años 2 Página 4 de 13

5 Una vez evaluado minuciosamente el paciente y tomadas las muestras adecuadas para estudio microbiológico, se iniciará el tratamiento antibiótico empírico según las siguientes recomendaciones: Paciente de bajo riesgo (Tabla1) e índice MASCC >21 Buen soporte social y fácil acceso al hospital Administrar una primera dosis de antibiótico, observar estado general y de la fiebre durante 4 h y comprobar tolerancia oral Antibioterapia oral, tratamiento ambulatorio y reevaluar al paciente en 48 h Paciente de alto riesgo (Tabla 1) o índice MASCC 21 Ingreso hospitalario Tratamiento antibiótico IV OTRAS MEDIDAS Se solicitará ingreso en una habitación de planta de hospitalización individual y se aplicarán las medidas de precaución estándar en los cuidados del paciente, además del uso de mascarilla en el personal de enfermería, médicos y visitantes. 7, 8 Sólo en el caso de pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos o afectados de leucemias agudas, deberán ser ingresados en habitaciones deberán ser ingresados en habitaciones de presión positiva con medidas de aislamiento protector. Página 5 de 13

6 Tabla 3. Tratamiento antimicrobiano empírico en la neutropenia febril RIESGO BAJO RIESGO (manejo ambulatorio) ALTO RIESGO (ingreso hospitalario) ELECCIÓN Amoxicilina- Clavulánico 875 mg / 8h VO + Ciprofloxacino 750 mg / 12h VO Cefepime 2 2gr / 8h IV o Piperacilina Tazobactam 3 4 gr 500 mg / 6h IV o Meropenem 4 2 gr / 8h IV Asociar AB contra cocos G+ 5 Sepsis grave / shock séptico: triple terapia 6 ALTERNATIVA Alergia a β-lactámicos 1 Clindamicina 300 mg / 6h VO + Ciprofloxacino 750 mg / 12h VO Aztreonam 2gr / 8h IV + Vancomicina 15 mg / Kg / 12h IV o Si alergia anafiláctica a β lactámicos: Tigeciclina 100 mg + 50 mg / 12h IV + Amikacina 15 mg / Kg / 12h IV PERSISTENCIA FEBRIL horas Ingreso hospitalario y tratamiento IV. Pasa a ALTO RIESGO + Vancomicina 7 15 mg / Kg / 12h IV PERSISTENCIA FEBRIL 5º - 7º día + paciente de alto riesgo de Infección Fúngica Invasiva + Anfotericina B lip. 3-5 mg / Kg / 24h IV Alternativa: Caspofungina 70 mg de carga y continuar con 50 mg / 24h IV AFEBRIL horas Sin focalidad: Seguir misma pauta Con focalidad: Tratamiento según localización Sin focalidad: Seguir misma pauta Con focalidad: Tratamiento según localización Valorar paso a VO 1 Antecedente de reacción alérgica a β lactámicos: debido a la mayor efectividad y seguridad de la pauta de elección, es importante asegurar el antecedente de alergia y realizar estudio de confirmación (Servicio de Alergias). 2 Sin focalidad o con focalidad respiratoria. 3 Focalidad abdominal o sospecha de anaerobios (Mucositis necrotizante, Sinusitis, Absceso periodontal, Absceso / celulitis perirectal, Infección intraabdominal o pélvica, Enterocolitis neutropénica (tiflitis)). 4 Sepsis grave / shock séptico / Factores de riesgo para gram- productores de BLEE (ver Anexo 5). 5 Asociar un antibiótico con cobertura para cocos gram+ sólo si (Sospecha clínica de infección de catéter (administrar a través del catéter), Mucositis severa, Infección grave de la piel, Antecedente de infección o colonización por SAMR, Sepsis grave /shock séptico: Tratamiento indicado: Vancomicina 15 mg / Kg / 12h IV Alternativas: - Daptomicina 6 mg / Kg / 24h IV si el paciente presenta insuficiencia renal o antecedentes de SAMR con CMI >1 ug/ml (E- test) para Vancomicina (salvo neumonía). - Linezolid 600 mg / 12h IV o VO si focalidad respiratoria y sospecha de infección por gérmenes Gram+. 6 Si sepsis grave o shock séptico Triple terapia: β lactámico, Vancomicina (o alternativa) y Amikacina y valorar el uso de G-CSF (factor estimulante de colonias de granulocitos) 7 Retirar Vancomicina o alternativas si los hemocultivos no identifican cocos Gram+ a las 48-72h. Página 6 de 13

7 DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO (para los pacientes hospitalizados) La selección y duración del tratamiento antibiótico debe llevarse a cabo según la localización y el aislamiento microbiológico. De lo contrario se realizará empíricamente: Neutrófilos >500 / µl, tras 3 días afebril, sin foco ni identificación de germen Suspender antibioterapia Neutrófilos <500 / µl, tras 5 días afebril, sin complicaciones clínicas: A. Bajo riesgo: suspender antibioterapia B. Alto riesgo: mantener antibioterapia hasta desaparecer todos los signos y síntomas de infección y neutrófilos >500 / µl Si persistencia febril: A. Neutrófilos >500 / µl a los 5 días: reevaluar al paciente, considerar causa no infecciosa y valorar suspender antibioterapia B. Neutrófilos <500 / µl a los 5 días: continuar 1 semana más y reevaluar Página 7 de 13

8 4. BIBLIOGRAFÍA 1. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, Raad II, Rolston KV, Young JA, Wingard JR. Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 52(4): e Marti F, Cullen MH, Roila F et al. Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Recommendations. Ann Oncol 2009; 20-4: iv 166-iv NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Prevention and treatment of cancer-related infections. Version Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, Karten C, Gleason C, Hawley DK, Kuderer NM, Langston AA, Marr KA, Rolston KV, Ramsey SD. Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2013; 31(6): doi: /JCO Epub 2013 Jan Vidal L, Ben Dor I, Paul M, Eliakim-Raz N, Pokroy E, Soares-Weiser K, Leibovici L. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev Oct 9;10:CD doi: / CD pub3. 6. Robbins et al. Fever in the neutropenic adult patient with cancer UpToDate Stoll P et al. Effectiveness of a protective environment implementation for cancer patients with chemotherapy-induced neutropenia on fever and mortality incidence. Am J Infec Control 2013; 41: Schlesinger A, Paul M, Gafter-Gvili A, Rubinovitch B, Leibovici L. Infection-control interventions for cancer patients after chemotherapy: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2009; 9: Página 8 de 13

9 5. ANEXOS ANEXO 1. Método de RECOGIDA y ANÁLISIS de datos Se realizara un estudio prospectivo de los pacientes atendidos en los Servicios de. y con fiebre. Fuente de Información: En el anexo 2, figura la hoja de registro de variables a analizar y que se incluirán en una Base de datos específica NeutropeniaFebril.accdb, creada para la valoración de la adhesión al protocolo. El grupo de trabajo realizará un análisis a los XXX meses de la implantación del protocolo. El informe de conclusiones y propuesta de áreas de mejora se remitirá a los Servicios implicados y a la Comisión de Infecciones. Página 9 de 13

10 ANEXO 2. FORMULARIO con las variables de estudio. Página 10 de 13

11 ANEXO 3. Sistema de COMUNICACIÓN de la elaboración/revisión del documento a los destinatarios. Se remitirá el protocolo a los servicios implicados por CORREO ELECTRONICO. Se realizarán dos sesiones informativas a los Servicios implicados: o En la primera se informará de la puesta en marcha del protocolo o En una segunda se expondrán las conclusiones del informe obtenido tras el análisis de los resultados del trabajo SERVICIO CONTENIDO FECHA Un. de Enfermedades Infecciosas Servicio de Urgencias Servicio de Urología Servicio de Hematología Servicio de Oncología Médica Descripción del protocolo y Solicitud de colaboración Hematología: 15 de abril Enf. Infecciosas: 12 de mayo Urología: 28 de mayo Urgencias (a R1): 13 de junio Un. de Enfermedades Infecciosas Servicio de Urgencias Servicio de Urología Servicio de Hematología Servicio de Oncología Médica Análisis de conclusiones y áreas de mejora Página 11 de 13

12 ANEXO 4. TABLA en la que figura el coste farmacológico del tratamiento. ANTIBIÓTICO DOSIS /día AMOXICILINA-CLAVULÁNICO 875 mg / 8h VO 0,4 CLINDAMICINA 300 mg / 6h VO 0,6 CIPROFLOXACINO 750 mg / 12h VO 0,4 CEFEPIMA 2 gr / 8h IV 14 PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4 gr / 6h IV 6,9 MEROPENEM 2 gr / 8h IV 23,7 VANCOMICINA 15 mg /kg / 12h IV 70 kg: 3,1 DAPTOMICINA 6 mg / kg / 24h IV 70 kg: 96,2 LINEZOLID 600 mg / 12h IV 114,7 AZTREONAM 2 gr / 8h IV 50,4 TIGECICLINA 50 mg / 12h IV 88,5 AMIKACINA 15 mg / Kg / 24h IV 70 kg: 4,2 ANFOTERICINA B LIPOSOMAL 3-5 mg/ kg / 24h IV 70 kg: 341,5-597,6 CASPOFUNGINA 50 mg / 24h IV 323,8 Página 12 de 13

13 ANEXO 5. FACTORES DE RIESGO para SAMR y BLEE FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION POR ESTAFILOCOCO AUREUS METICILIN RESISTENTE Antecedentes de infección o colonización previa por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR) Paciente procedente de hospital de crónicos, residencia o institución sociosanitaria Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses Paciente en tratamiento con hemodiálisis portador de catéter durante más de 3 meses Bibliografía: Clinical Infectious Diseases. 2005; 41: J Mensa, J M Gatell et al. Guías de terapia antimicrobiana FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION POR BACTERIAS RESISTENTES A B-LACTAMICOS Colonización o infección previa por bacterias productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) Paciente procedente de hospital de crónicos, residencia o institución sociosanitaria. Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses Edad > 65 años + Portador de sonda uretral + Infección tracto urinario de repetición (tres / año) Bibliografia: 1. Clinical Infectious diseases. 2009; 49(5): International Journal of Infectious Diseases. 2012; 16(5): e European Journal of Internal Medicine. 2012; 23(2): Página 13 de 13